Deze module is niet op basis van een geprioriteerd knelpunt in de richtlijn opgenomen. Iedere richtlijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) bevat een module ‘Meetinstrumenten’.

 

Aanleiding

In het diagnostisch proces van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie wordt gestart met een anamnese en lichamelijk onderzoek. Hierbij wordt gebruikgemaakt van meetinstrumenten. In deze module wordt beschreven welke meetinstrumenten bij patiënten met coronairlijden en chronisch hartfalen worden gebruikt, op grond waarvan onderstaande uitgangsvraag is geformuleerd.

 

Uitgangsvraag

Welke meetinstrumenten brengen de domeinen van de ‘International Classification of Functioning Disability and Health’ (ICF) (namelijk: functies en anatomische eigenschappen, activiteiten, participatie, persoonlijke factoren) en individuele fysieke revalidatiedoelen het beste in kaart (aanbevolen en optionele meetinstrumenten) bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen?

 

Conclusies op basis van de literatuur

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag zijn op systematische wijze de vigerende Nederlandse en Europese richtlijnen binnen de hartrevalidatie geraadpleegd. Aanvullend is een niet-systematisch literatuuronderzoek verricht. 
De werkgroep oordeelt dat – onderverdeeld naar ICF-domein – de volgende domeinen relevant zijn:

• functies en anatomische eigenschappen: maximaal inspanningsvermogen, fysieke capaciteit (functioneel inspanningsvermogen), subjectief inspanningsvermogen, spierkracht, ademspierfunctie, subjectief ervaren fysieke belasting, vermoeidheid, dyspnoe, angina pectoris, bloeddruk, zuurstofsaturatie;
• activiteiten en participatie: activiteiten en participatie tijdens het algemeen dagelijks leven (ADL), fysieke activiteiten;
• externe factoren: geen;
• persoonlijke factoren: angst.

 

Rationale van de aanbeveling

Deze vraag is beantwoord door de aanbevolen en optionele meetinstrumenten te beschrijven die tijdens het diagnostisch en therapeutisch proces ingezet kunnen worden. Hierbij is het ‘Raamwerk Klinimetrie voor evidence-based products’ gebruikt (Swinkels 2016). De informatie is op niet-systematische wijze verkregen en narratief uitgewerkt met behulp van de kennis en klinische expertise van de werkgroep. 

 

Maximaal inspanningsvermogen 

Maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (eventueel met ademgasanalyse)
Op indicatie van de cardioloog wordt de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest uitgevoerd, eventueel gecombineerd met ademgasanalyse (spiro-ergometrie) (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011). Deze test wordt afgenomen door een arts, of door een opgeleid professional onder supervisie van een arts en wordt beschouwd als gouden standaard om het maximaal inspanningsvermogen te objectiveren. De inspanningstest wordt veelal diagnostisch ingezet en idealiter gecombineerd met een test voor de evaluatie van de fysieke capaciteit (functioneel inspanningsvermogen). Zie verderop. 
Uit de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest volgt de maximale inspanningscapaciteit van de patiënt in maximaal inspanningsvermogen (in watt). Het inspanningsvermogen kan ook worden uitgedrukt in een percentage van het voorspelde vermogen en eventueel kan het worden omgerekend in MET’s (MET staat voor ‘metabolic equivalent of task’).
Tijdens de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest worden de volgende fysiologische parameters bepaald: de bereikte maximale hartfrequentie, het bloeddrukverloop, de Borgscore (6-20) en de uitslag van het inspanningselektrocardiogram. Op indicatie van de cardioloog wordt de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest gecombineerd te worden met ademgasanalyse (spiro-ergometrie). 
Vanuit de ademgasanalyse kan de piek van het volume aan zuurstof (VO₂-piek) worden bepaald. Daarnaast kan een specifiek submaximaal inspanningsvermogen worden ingeschat door de ventilatoire drempel te bepalen. Bovendien kan een indruk worden verkregen van de ademefficiëntie en het eventueel bestaan van ademinefficiëntie (VE/VCO2-slope, oftewel de ‘oxygen uptake efficiency slope’ en ademoscillaties) of aanwijzingen voor pathologie (chronic obstructive pulmonary disease’ (COPD)).
Ook is het mogelijk om vanuit fysiologische parameters een indruk te krijgen van de reden dat een test wordt beëindigd of afgebroken en wat de mogelijke oorzaak (pulmonaal, cardiaal of perifeer) van de inspanningsbeperking is. Ten slotte is het mogelijk om een indruk te krijgen van de angst voor bewegen.. 
Er zijn meerdere protocollen voor de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest, die verschillen in uitvoering (lopen of fietsen), maar ook in duur, belastingsblokken, progressie van de belasting, de manier waarop de intensiteit wordt verhoogd, wattage, snelheid en percentage van de helling.

 

Fysieke capaciteit (functioneel inspanningsvermogen)

Voor het objectiveren van het functioneel inspanningsvermogen zijn de Zes Minuten Wandeltest (6MWT) de Shuttle Walk Test (SWT), de Steep Ramp Test (SRT) of de Timed Up & Go (TUG) test beoordeeld. Deze vier tests correleren goed met de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (eventueel met ademgasanalyse) en zijn reproduceerbaar en goed uitvoerbaar voor de patiënt en therapeut. De veiligheid van de SRT is niet op grote schaal onderzocht. 

 

Subjectief inspanningsvermogen

Aan de hand van de MET-methode en/of de Specific Activity Scale (SAS) kan de therapeut inschatten of een discrepantie tussen feitelijk en gewenst prestatievermogen met een adequaat beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie te ondervangen is. De MET-methode kent een goede validiteit en betrouwbaarheid. De validiteit van de SAS is niet onderzocht, wel is de betrouwbaarheid goed bij hartpatiënten. Aan de hand van het metabole equivalent wordt de patiënt geclassificeerd. 

 

Spierkracht

Voor het inventariseren en evalueren van kracht-gerelateerde beperkingen zijn de Handheld Dynometer (HDD) en de ‘One-repetition’ maximum test (1RM) geanalyseerd. De validiteit, inclusief de differentiatie tussen lage en hoge spierkracht van de 1RM en van een submaximale variant daarvan is lager dan die van de objectievere methoden, zoals de HHD. Er zijn normwaarden en referentieformules beschikbaar voor de HHD-meting. Er zijn geen normwaarden voor de 1RM-tests en de gemeten waarden zijn in sterke mate afhankelijk van de gebruikte apparatuur, waardoor deze tests niet diagnostisch gebruikt kunnen worden. 

 

Ademspierfunctie

Een ‘Maximal Inspiratory Pressure’ (MIP) meting kan met een ademspierfunctiemeter betrouwbaar worden bepaald als drie herhalingen minder dan 10% van elkaar verschillen. Deze meting wordt bij patiënten met coronairlijden en een ventilatoire beperking (bijvoorbeeld na een bypassoperatie of bij ‘chronic obstructive pulmonary disease’ (COPD)) of chronisch hartfalen aanbevolen.

 

Subjectief maat voor geleverde inspanning 

De ‘Borg Rating of Perceived Exertion’ (RPE) schaal (6-20) kan worden gebruikt om de subjectief ervaren belasting van een beweegactiviteit door de patiënt te monitoren. De Borgschaal is betrouwbaar en kan helpen bij het inschatten van bijvoorbeeld de ervaren inspanning, de belastingsgraad en de mate van vermoeidheid van de hartpatiënt. 
 

Kortademigheid

Met de Dyspnoeschaal kan de gewaarwording van kortademigheid worden gekwantificeerd. Kortademigheid is een vaak gehoorde klacht bij patiënten met chronisch hartfalen of patiënten met als comorbiditeit COPD. Als er kortademigheid optreedt, kan deze schaal tijdens training worden ingezet. De patiënt kan in vier graden aangeven in welke mate hij de klachten ervaart. Bij iedere graad wordt een beschrijving gegeven. 

 

Angina pectoris

De Angina Pectoris (AP) schaal is praktisch goed bruikbaar gebleken en kan worden ingezet om te monitoren of er klachten zijn die het gevolg zijn van (rest)ischemie van de hartspier.

 

Bloeddruk

Voor het monitoren van de bloeddruk, in rust of tijdens inspanning zijn diverse gevalideerde bloeddrukmeters in omloop. De digitale bloeddrukmeters zijn makkelijk in gebruik.

 

Zuurstofsaturatie

Bij patiënten met een ventilatiebeperking kan het meten van de zuurstofsaturatie (SpO2) geïndiceerd zijn, zoals patiënten met coronairlijden en COPD of patiënten met chronisch hartfalen (met COPD). De vingersaturatiemeter is betrouwbaar en handig in gebruik. 

 

Activiteiten en participatie in ADL 

Voor het meten van activiteiten en participatie in ADL zijn de Patiënt Specifieke Klachten (PSK) en de Patiënt Specifieke ‘Goal-setting’ methode (PSG) beoordeeld op hanteerbaarheid en klinimetrische kwaliteit. De PSK is eenvoudig in gebruik. Afname neemt niet veel tijd in beslag, vraagt nagenoeg geen aanvullende expertise of ervaring van de therapeut en vergt bovendien minimale inspanning van de patiënt. De PSG is de vernieuwde versie van de PSK. De PSG is vooral geschikt om samen met de patiënt revalidatiedoelen op te stellen. Voor juiste toepassing van het instrument in de praktijk is scholing noodzakelijk. Naar de validiteit, responsiviteit en reproduceerbaarheid van de Nederlandse versie van de PSK is geen onderzoek gedaan bij hartpatiënten. Bij patiënten met artrose van de heup of knie is de Engelse variant valide, betrouwbaar en responsief bevonden. Er is geen onderzoek bekend naar de klinimetrische kwaliteit van de PSG.

 

Fysieke activiteit

Voor het in kaart brengen van het beweeggedrag zijn de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) vragenlijst, de ‘International Physical Activity Questionnaire’ (IPAQ), de ‘Short Questionnaire to Assess Health-enhancing physical activity’ (SQUASH) en een ‘Assessment of Physical Activity and Energy Expenditure’ (PAEE) beoordeeld. Het objectiveren van het beweeggedrag van hartpatiënten is niet ideaal met vragenlijsten, maar lijkt het best uitvoerbaar met de SQUASH. Er is steeds meer onderzoek naar de klinimetrische kwaliteit van activiteitenmeters om PAEE in kaart te brengen, zoals applicaties op smartphones. Toch lijken de onnauwkeurigheid, beperkte klinische validiteit, een gebrek aan gestandaardiseerd regelgevend beleid en bezorgdheid over de privacy van patiënten nog steeds de wijdverbreide toepassing van slimme draagbare technologieën in de klinische praktijk te beperken. Daarentegen is gebruiksvriendelijkheid en het maatschappelijk draagvlak voor activiteitenmeters, zoals stappentellers, aanwezig, en heeft deze ontwikkeling potentie om bij te dragen aan het beweeggedrag van de hartpatiënt.

 

Angst (cardiaal en bewegen)

Voor het meten van angst zijn de ‘Hospital Anxiety and Depression Scale’ (HADS), de ‘Cardiac Anxiety Questionnaire’ (CAQ) en de Tampaschaal voor Kinesiofobie (TSK NL-heart) beoordeeld op hanteerbaarheid en klinimetrische kwaliteit. De HADS en TSK NL-heart hebben een goede validiteit, reproduceerbaarheid en responsiviteit en zijn goed hanteerbaar voor de patiënt en therapeut. De CAQ heeft een goede validiteit en reproduceerbaarheid, echter de afkapwaarden en responsiviteit zijn onbekend. 

Literatuur

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag zijn op systematische wijze de vigerende Nederlandse en Europese richtlijnen binnen de hartrevalidatie geraadpleegd. De prioritering van de meetinstrumenten staat beschreven in stap 3. Daarnaast is aanvullend een niet-systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. 

In de richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen (een) aanbevolen meetinstrument(en) en optionele meetinstrumenten. 

De gevonden literatuur is geanalyseerd volgens de methodiek van het ‘Raamwerk Klinimetrie voor evidence-based products’ (Swinkels 2016). In dit raamwerk wordt een stappenplan beschreven waarmee in acht stappen via een iteratief proces doelgericht proces, meetinstrumenten kunnen worden geselecteerd. 
Het betreft de volgende stappen:

• Stap 1 Wat wil je meten?
• Stap 2 Waarom wil je meten?
• Stap 3 Met welk soort meetinstrument wil je meten?
• Stap 4 Hoe vind je een meetinstrument?
• Stap 5 Wat is de hanteerbaarheid?
• Stap 6 Wat is de klinimetrische kwaliteit?
• Stap 7 Zijn er normwaarden beschikbaar?
• Stap 8 Hoe bereken en interpreteer je de gegevens?

 

Stap 1 ‘Wat wil je meten?’

In het kader van persoonsgerichte zorg dient bij de keuze van meetinstrumenten rekening te worden gehouden met het taalbegrip of de cognitie van de patiënt, maar ook met zijn fysieke belastbaarheid. 

De volgende relevante domeinen zijn geformuleerd, onderverdeeld naar de ‘International Classification of Functioning Disability and Health’ (ICF):

• functies en anatomische eigenschappen: maximaal inspanningsvermogen, fysieke capaciteit (functioneel inspanningsvermogen), spierkracht, ademspierfunctie, subjectief ervaren maat voor geleverde inspanning, dyspnoe, angina pectoris, bloeddruk, zuurstofsaturatie;
• activiteiten en participatie: activiteiten en participatie tijdens het algemeen dagelijks leven (adl) en fysieke activiteiten;
• externe factoren: geen;
• persoonlijke factoren: angst.

 

Stap 2 ‘Waarom wil je meten?’

Alle genoemde domeinen in stap 1 kunnen met zowel een diagnostisch doel als een evaluatief doel (inclusief monitoren) gemeten worden. Hierbij staat de evaluatie van de individuele hartrevalidatiedoelen centraal. Er zijn geen domeinen die expliciet met een prognostisch doel worden gemeten. De maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest wordt veelal diagnostisch ingezet en idealiter gecombineerd met een test voor de evaluatie van de fysieke capaciteit (functioneel inspanningsvermogen). Op deze wijze kan de therapeut de dosering van de training instellen en het effect van de training evalueren.

 

Stap 3 ‘Met welk soort meetinstrument wil je meten?’

In bijlage B.6-1 staan de meetinstrumenten uit relevante Nederlandse hartrevalidatierichtlijnen en richtlijnen en ‘position statements’ van de European Society of Cardiology (ESC). In bijlage B.6.-2 staan meetinstrumenten per individueel revalidatiedoel, beschreven door Achttien en Vromen (2015) (Achttien 2015). Deze meetinstrumenten zijn grotendeels gebaseerd op de prioritering die is beschreven in bijlage B.6-1. De werkgroep heeft besloten de meetinstrumenten uit deze bijlagen te analyseren, en aan te vullen met een analyse van meetinstrumenten die zijn gevonden middels een narratieve zoektocht per domein in verschillende databanken. 
Uit dit aanvullend literatuuronderzoek zijn de volgende meetinstrumenten naar voren gekomen: 

• de ‘Patient Specific Goal setting’ (PSG) methode; 
• de Tampaschaal voor Kinesiofobie (TSK NL-heart) en de ‘Cardiac Anxiety Questionnaire’ (CAQ);
• de ‘Steep Ramp Test’ (SRT); 
• de ‘Short Questionnaire to Assess Health-enhancing physical activity’ (SQUASH).

Maximaal inspanningsvermogen
Het inspanningsvermogen kan worden geobjectiveerd als maximaal en als functioneel inspanningsvermogen. Voor het objectiveren van het maximale inspanningsvermogen wordt de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (eventueel met ademgasanalyse) aanbevolen. Op indicatie van de cardioloog wordt de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest uitgevoerd, eventueel gecombineerd met ademgasanalyse (spiro-ergometrie) (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011). 

Fysieke capaciteit (functioneel inspanningsvermogen)
Voor het objectiveren van het functioneel inspanningsvermogen is een analyse uitgevoerd van de Zes Minuten Wandeltest (6MWT) (Du 2009), de (gemodificeerde) ‘Shuttle Walk Test’ (SWT) (Morales 1999), de Steep Ramp Test (SRT) (Meyer 1996), en bij ouderen (Bellet 2013) en laagbelastbare patiënten met chronisch hartfalen (Hwang 2016) de ‘Timed Up & Go’ test (TUG).

Subjectief inspanningsvermogen
Voor het inschatten van het subjectief inspanningsvermogen zijn de metabole equivalent (MET) methode (Ainsworth 2011, 1993) en/of de Specific Activity Scale (SAS) (Goldman 1981) geanalyseerd. 

Spierkracht
Om de spierkracht te objectiveren, zijn de ‘Hand-Held dynamometer’ (HHD), de ‘One-repetition’ maximumtest (1RM), en de 6RM of de 10RM submaximaaltest geanalyseerd.

Ademspierfunctie
Om de ademspierfunctie bij patiënten met chronisch hartfalen te objectiveren, is de ‘Maximal Inspiratory Pressure’ (MIP) geanalyseerd.

Subjectieve maat voor geleverde inspanning 
Om subjectief ervaren maat voor geleverde inspanning tijdens training te objectiveren, is de Borgschaal RPE (6-20) ‘Vermoeidheid’ geanalyseerd (Borg 1982). 

Kortademigheid
Om kortademigheid in kaart te brengen is de Dyspnoe-schaal geanalyseerd (Roitman 2001). 

Angina pectoris
Om cardiale (rest)ischemie in te schatten is de Angina Pectoris (AP) schaal geanalyseerd (Christensen 2006). 

Bloeddruk
Om de bloeddruk te meten zijn verschillende bloeddrukmeters geanalyseerd.

Zuurstofsaturatie
Bij patiënten met een ventilatiebeperking kan het meten van de zuurstofsaturatie (SpO2) geïndiceerd zijn, zoals patiënten met coronairlijden en COPD als comorbiditeit of patiënten met chronisch hartfalen (met COPD). Door de SpO2 te bepalen kan worden besloten om de training te starten, de intensiteit gedurende de inspanning aan te passen of de inspanning te stoppen. Ook wordt de SpO2 gemeten om het herstel van de saturatie na inspanning te bepalen. De transcutane niet-invasieve meting van de SpO2 via een vinger, oorlel of het voorhoofd met een saturatiemeter is geanalyseerd (Garvey 2016). 

Activiteiten en participatie in ADL 
Om activiteiten en participatie in ADL te objectiveren, zijn de Patiënt Specifieke Klachten (PSK) en de (Patiënt Specifieke Goal-setting methode (PSG) geanalyseerd.

Fysieke activiteit 
Om het beweeggedrag te objectiveren zijn activiteitenmeters en de volgende vragenlijsten geanalyseerd: de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) vragenlijst / TNO-monitor, de ‘International Physical Activity Questionnaire’ (IPAQ), de ‘Short Questionnaire to Assess Health-enhancing physical activity’ (SQUASH) en de ‘Assessment of Physical Activity and Energy Expenditure’ (PAEE). 

Angst (cardiaal en bewegingsangst) 
Om angst te objectiveren, zijn de ‘Hospital Anxiety and Depression Scale’ (HADS), de ‘Cardiac Anxiety Questionnaire’ (CAQ) en de Tampaschaal voor Kinesiofobie (TSK NL-heart) geanalyseerd.

 

Stap 4 ‘Hoe vind je een meetinstrument?’

Alle genoemde meetinstrumenten in deze richtlijn zijn beschikbaar, of kunnen beschikbaar gesteld worden, via www.meetinstrumentenzorg.nl.

 

Stap 5 ‘Wat is de hanteerbaarheid?’

Maximaal inspanningsvermogen
De maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (eventueel met ademgasanalyse) is betrouwbaar in het bepalen van het maximaal inspanningsvermogen. Op indicatie van de cardioloog wordt de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest uitgevoerd, eventueel gecombineerd met ademgasanalyse (spiro-ergometrie). De indicaties worden beschreven in de ‘Multidisciplinaire richtlijn Hartrevalidatie ’ (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011). 

Fysieke capaciteit (functioneel inspanningsvermogen)
De 6MWT is een simpele test die bij hartpatiënten kan worden ingezet om het submaximale inspanningsvermogen te bepalen (Du 2009; Pollentier 2010). De 6MWT is een ‘self-paced’ test en is in Nederland in de praktijk de meest gebruikte test. De test wordt als goed hanteerbaar beschouwd.
De SWT is een submaximale inspanning test die gebruikt kan worden om de functionele capaciteit of inspanningstolerantie van hartpatiënten te bepalen (Keell 1998; Morales 1999, 2000). De SWT heeft vaak de voorkeur bij patiënten die van zichzelf al een hogere loopsnelheid hebben. De gemodificeerde SWT is gevalideerd bij hartpatiënten, en vangt aan met een startloopsnelheid van 3,0 km/h (kilometer per uur). Deze startsnelheid is niet haalbaar voor alle patiënten met chronisch hartfalen. Om die reden kan ook worden gekozen voor het protocol dat start met een loopsnelheid van 1,8 km/h. De keuze van de startsnelheid ligt bij de patiënt in overleg met de therapeut (wel dient deze snelheid bij de voor- en nameting hetzelfde te zijn). 
De SRT is een korte maximale inspanningstest op een geijkte fietsergometer om de aerobe capaciteit te meten. De belasting wordt tijdens deze test in een korte tijd snel opgevoerd (standaard 25 W/10 sec.) tot uitputting van de patiënt (Meyer 1996). Vanuit het testresultaat kan een schatting worden verkregen van de VO₂-max (maximale zuurstofopname) en de Wmax (maximale inspanningsvermogen) zoals gemeten bij een reguliere maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (eventueel met ademgasanalyse), met behulp van een regressievergelijking. Deze test kan worden gebruikt om de trainingsintensiteit te bepalen. Echter, onderzoek van voldoende kwaliteit naar de veiligheid bij hartpatiënten is niet uitgevoerd.
De TUG is praktisch en simpel uit te voeren en dient twee keer te worden herhaald (Mesquita 2016). Het meetinstrument is ADL-specifiek en kan gebruikt worden om functioneel inspanningsvermogen te meten indien andere inspanningstesten niet mogelijk zijn, bijvoorbeeld vanwege beperkte belastbaarheid bij kwetsbare ouderen (Bellet 2013) en bij patiënten met chronisch hartfalen (Hwang 2016) of bijvoorbeeld in de thuissituatie (Mesquita 2016). Ook geeft de TUG inzicht in de activiteiten ‘opstaan uit een stoel’ en ‘lopen’. De TUG wordt als goed hanteerbaar beschouwd.

Subjectief inspanningsvermogen
Aan de hand van de MET-methode (Ainsworth 2011, 1993) en/of de SAS (Goldman 1981) kan de therapeut inschatten of een discrepantie tussen feitelijk en gewenst prestatievermogen met een adequaat beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie te ondervangen is. De SAS scoort op vier vragen over de functionele status van patiënten met cardiale aandoeningen en leidt tot een indeling in vier groepen. De vragenlijst kan in 3 minuten worden afgenomen. De MET-methode biedt de mogelijkheid om de metabole belasting van motorische activiteiten aan te geven, onafhankelijk van iemands lichaamsafmetingen. Voor een persoon staat 1 MET gelijk aan het basaalmetabolisme in rust voor die persoon. Het aantal MET’s voor een bepaalde motorische activiteit is de verhouding tussen de energiewisseling voor die activiteit en de energiewisseling in rust. Beide meetinstrumenten zijn goed te hanteren.

Spierkracht
Voor het in kaart brengen van perifere spierkracht bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen is het meten van het krachtuithoudingsvermogen van grote spiergroepen van belang. De afnameduur van de HDD is kort. In de dagelijkse praktijk is de HHD een draagbaar klein instrument, dat eenvoudig is in het gebruik voor een snelle meting. Het instrument is relatief goedkoop ten opzichte van isokinetische dynamometers die worden beschouwd als de gouden standaard, maar waarvoor speciale kennis, vaardigheid en apparatuur vereist zijn (Schrama 2014). Er wordt geen HHD-meting van de bovenste extremiteit (bijv. schouderabductie) aanbevolen; deze wordt als minder relevant beschouwd dan HDD-meting van de onderste extremiteit. De HHD wordt als voldoende hanteerbaar beschouwd.
Het maximale gewicht dat eenmalig correct kan worden verplaatst over een specifiek bewegingstraject (1RM) is een veelgebruikte maat bij het berekenen van de weerstand bij krachttraining. Aangezien een 1RM-bepaling een te grote belasting is voor hartpatiënten kan met behulp van de piramidecurve een schatting worden gemaakt van de (maximale) spierkracht zonder dat een patiënt een 1RM hoeft uit te voeren. Aan de hand van de piramidecurve kan het aantal herhalingen worden gerelateerd aan de (maximale) spierkracht. Het bepalen van het RM hangt af van de soort oefening, de uitvoeringssnelheid en de leeftijd van de patiënt. 
De 1RM test heeft eveneens een korte afnameduur (Kaelin 1999). Er hoeft voor de meting geen extra apparatuur te worden aangeschaft als de therapeut al beschikt over nauwkeurig in te stellen krachtapparatuur. In tegenstelling tot de HHD kan de 1RM niet diagnostisch ingezet worden. Met behulp van de 1RM kan wel de trainingsintensiteit bepaald worden voor training op dezelfde krachtapparatuur als waarop de meting werd uitgevoerd (Morree 2006). De 1RM wordt als voldoende hanteerbaar beschouwd.

Ademspierfunctie
Voor een MIP-meting bij de chronisch-hartfalenpatiënt is de aanschaf van een ademspierfunctiemeter noodzakelijk (Basso-Vanelli 2018). Een meting is betrouwbaar als drie herhalingen minder dan 10% van elkaar verschillen. Indien een ademspierfunctiemeter al aanwezig is in het hartrevalidatiecentrum, wordt dit meetinstrument als hanteerbaar beschouwd. Tijdens de inspiratoire ademhalingstraining, die bij deze patiënten geïndiceerd kan zijn, kan het ‘threshold device’ worden gebruikt (Dall'Ago 2006; Mello 2012).

Subjectieve maat voor geleverde inspanning 
De RPE-schaal is een 15-puntsschaal (6-20) die gebruikt wordt om subjectieve ervaringen tijdens fysieke belasting te beoordelen (Borg 1982). Deze subjectieve belastingsschaal kan helpen bij het inschatten van de mate van inspanning, de belastingsgraad en de vermoeidheid van de patiënt. De Borgschaal kan onder andere hartpatiënten ondersteunen bij het verantwoord bewegen. Het is een eenvoudige schaal, die zeer veel wordt gebruikt door therapeuten in Nederland. De Borgschaal wordt als goed hanteerbaar beschouwd. 

Kortademigheid
De kortademigheid kan tijdens de training in kaart worden gebracht met de Dyspnoe-schaal (Roitman 2001). De patiënt kan in vier graden aangeven in welke mate hij de klachten ervaart. Bij iedere graad wordt een beschrijving gegeven. De patiënt kan van 1+ tot en met 4+ scoren. Hierbij wordt de volgende onderverdeling gehanteerd: 1) ‘mild, merkbaar voor de patiënt, maar niet voor observeerder’, 2) ‘mild, lichte problemen, merkbaar voor observeerder’, 3) ‘matige problemen, maar kan doorgaan’, en 4) ‘ernstige problemen, patiënt moet stoppen’.

Angina pectoris
De AP-schaal is praktisch goed bruikbaar (Austen 1975; Campeau 2002, 1976). Angina pectoris is een absolute, of in sommige gevallen een relatieve contra-indicatie (bij patiënten met rest-ischemische klachten) om deel te nemen aan beweegactiviteiten.

Bloeddruk
Er zijn diverse gevalideerde bloeddrukmeters. De Hartstichting publiceert op haar website  een lijst met betrouwbare bloeddrukmeters  (bezocht d.d. 11-1-2022). De digitaal af te lezen bloeddrukmeters zijn makkelijk in gebruik. 

Zuurstofsaturatie
De transcutane SpO2 kan eenvoudig en snel in de praktijk worden gemeten aan de vinger of de oorlel. Er moet een zuurstofsaturatiemeter voor worden aangeschaft, maar de kosten daarvan zijn beperkt. De zuurstofsaturatiemeter wordt op grond hiervan als goed hanteerbaar beschouwd.

Activiteiten en participatie in ADL 
De PSK wordt toegepast als meetinstrument om de functionele status van de individuele patiënt te bepalen. De patiënt selecteert de drie tot vijf belangrijkste klachten op het gebied van fysieke activiteiten. Deze activiteiten moeten relevant (belangrijk) zijn, de patiënt moet hinder ondervinden bij de uitvoering en de uitvoering moet regelmatig (wekelijks) plaatsvinden (Beurskens 1999). 
De PSG is de vernieuwde versie van de PSK. De PSG kan als meetinstrument, maar tegelijkertijd als methode worden ingezet om samen met de patiënt doelen te stellen (Stevens 2013, 2017). Bij de PSG wordt meteen de PSK afgenomen, waardoor het stellen van doelen meer geïntegreerd is in het therapeutisch methodisch handelen (Stevens 2018). Benodigdheden zijn alleen de – vrij verkrijgbare – vragenlijst en een pen. Afhankelijk van de doelgroep en de tijd die het kost om activiteiten te selecteren, is de afnameduur van de PSG gemiddeld 5 tot 15 minuten (Beurskens 1999). Omdat de PSG onderdeel is van het methodisch handelen, kost afnemen ervan geen extra tijd en de PSG is daardoor zeer goed hanteerbaar (Stevens 2017). 

Fysieke activiteit 
De Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) vragenlijst (Douwes 2000) en de ‘International Physical Activity Questionnaire’ (IPAQ) (Treskes 2017), de ‘Short Questionnaire to Assess Health-enhancing physical activity’ (SQUASH) (Wendel-Vos 2003) en activiteitenmeters, zoals beweegmeters, stappentellers en smartwatches, en de ‘Assessment of Physical Activity and Energy Expenditure’ (PAEE) (Hills 2014)) kunnen worden gebruikt om beweegactiviteit te scoren. De TNO monitor (NNGB) is opgenomen in de Beslisboom indicatiestelling poliklinische hartrevalidatie (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2012). De IPAQ wordt gebruikt voor het inschatten van het fysieke activiteitenniveau. De vragenlijst bestaat uit 31 vragen verdeeld over vijf deelgebieden, en kost ongeveer 8 minuten om in te vullen. De SQUASH is gebaseerd op de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Deze vragenlijst bevat 11 items die door de respondent zelf ingevuld dienen te worden. PAEE-methoden zijn divers, waarbij de keuze afhangt van de voorkeur en de revalidatiedoelen van de patiënt. 

Angst (cardiaal en bewegingsangst)
Met de HADS kan depressie en generieke angst worden gemeten in zowel een ziekenhuissetting als in de dagelijkse praktijk bij verschillende doelgroepen (Zigmond 1983). De vragenlijst bestaat uit 14 items die gelijkelijk zijn verdeeld over de subschalen ‘Angst’ (HADS-A) en ‘Depressie’ (HADS-D). De HADS detecteert de aanwezigheid van specifieke angst- of depressieve stoornissen niet adequaat en is geen medisch-diagnostisch gereedschap of een goede voorspeller van een specifieke diagnose, maar geeft wel aanwijzingen voor gegeneraliseerde symptomen van angst en depressie (Julian 2011). De HADS is gemakkelijk in het gebruik. Het is een korte vragenlijst met een invultijd van 2 tot 5 minuten. De HADS is een veel gebruikte vragenlijst voor het snel en gemakkelijk in kaart brengen van psychologische klachten en wordt als goed hanteerbaar beschouwd. 
De CAQ is een betrouwbaar en valide instrument om hartangst te beoordelen bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met acuut coronair syndroom (Eifert 2000; Van Beek 2012). De CAQ is een zelfrapportagemaatstaf met 18 items die angst in verband met hartsymptomen beoordeelt.
De TAMPA kan worden gebruikt om kinesiofobie in kaart te brengen (Acar 2016; Kese 2022; Monticone 2015). De TSK NL-heart is specifiek ontwikkeld en gevalideerd voor de hartpopulatie (Keessen 2020). Met deze vragenlijst kan worden geïnventariseerd of het activiteitenniveau van de hartpatiënt beïnvloed wordt door vrees voor hartletsel/weefselschade met vermijdingsgedrag als gevolg. De vragenlijst bestaat uit 13 items waarbij een hogere score staat voor een hogere mate van bewegingsvrees (Keessen 2020).

 

Stap 6 ‘Wat is de klinimetrische kwaliteit?’

Maximaal inspanningsvermogen
De maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (eventueel met ademgasanalyse) is een instrument dat geschikt is voor het meten van het maximale inspanningsvermogen en wordt hiervoor dan ook als gouden standaard beschouwd (Hansen 2015; Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011). De test-hertestbetrouwbaarheid van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (eventueel met ademgasanalyse) voor het meten van de VO₂-max bij mensen met coronairlijden of chronisch hartfalen is goed. 

Fysieke capaciteit (functioneel inspanningsvermogen)
Zowel de 6MWT (Du 2009; Pollentier 2010) als de (gemodificeerde) SWT (Keell 1998; Morales 1999, 2000) blijken geschikt voor het meten van de submaximale inspanningscapaciteit en zijn valide, betrouwbare en responsieve meetinstrumenten. De klinimetrische kwaliteit van de 6MWT en de (gemodificeerde) SWT wordt als goed beschouwd.
De SRT is valide en betrouwbaar voor het bepalen van de VO₂-max en het trainingswattage. Er is een goede correlatie met de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (eventueel met ademgasanalyse) (Chura 2012; Meyer 1996; Takken 2008). Echter, deze onderzoeken hebben geen hartpatiënten geïncludeerd.
De TUG is geschikt voor het meten van de functionele belastbaarheid bij laag belastbare hartpatiënten, chronisch-hartfalenpatiënten (Hwang 2016) en oudere patiënten (Bellet 2013). Een significante correlatie is aangetoond tussen de TUG en de 6MWT (Bellet 2013). De test-hertestbetrouwbaarheid is goed. 

Subjectief inspanningsvermogen
De validiteit van de SAS is niet onderzocht, wel is de betrouwbaarheid goed bij hartpatiënten (Goldman 1981; Lee 1988). Aan de hand van het metabole equivalent wordt de patiënt geclassificeerd. De MET-methode kent een goede validiteit en betrouwbaarheid (Ainsworth 1993).

Spierkracht
De validiteit, inclusief de differentiatie tussen lage en hoge spierkracht van de 1RM en van een submaximale variant daarvan is lager dan die van objectievere methoden, zoals de HHD (Schrama 2014). Uit een systematische literatuurstudie bleek de HHD valide (Stark 2011). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de HDD bij meting van de bovenste extremiteit is goed (Schrama 2014). 
Het indirect bepalen van de 1RM is gevalideerd binnen de hartpatiëntenpopulatie (Barnard 1999; Ellis 2019; Reynolds 2006). De 4-6RM is betrouwbaar; 1-3RM geeft een te zware belasting, en de >7RM is minder betrouwbaar bij goed belastbare patiënten met coronairlijden. Bij laag belastbare patiënten, zoals patiënten met ernstige comorbiditeit, kan de 10RM betrouwbaar worden bepaald. 

Ademspierfunctie
De MIP-meting is geschikt voor het bepalen en evalueren van de maximale inademingsspierkracht (Basso-Vanelli 2018). De meting is betrouwbaar bij patiënten wanneer meerdere metingen gedaan worden en de meting wordt uitgevoerd door een ervaren zorgprofessional. De betrouwbaarheid kan negatief beïnvloed worden wanneer er sprake is van hyperinflatie en/of een ernstige obstructie (bijvoorbeeld bij patiënten met COPD). De klinimetrische eigenschappen van de MIP-meting worden op grond hiervan als voldoende beschouwd.

Subjectieve maat voor geleverde inspanning 
De Borg RPE-schaal (6-20) is valide en correleert goed met de hartfrequentie  (Chen 2002; Scherr 2013). Het is niet duidelijk wat de invloed is van medicatie op de correlatie van de Borg RPE-schaal met de hartfrequentie.

Bijna alle hartpatiënten krijgen bètablokkers waardoor de correlatie met hartfrequentie niet van toepassing is, wel neemt de hartfrequentie onder bètablokkade lineair toe met de inspanning.

Kortademigheid
De Dyspneu-schaal vertoont veel overlap met de classificatie van de New York Heart Association (NYHA).

Angina pectoris
De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de AP-schaal is goed en de validiteit is voldoende (Christensen 2006).

Bloeddruk
Er zijn diverse gevalideerde bloeddrukmeters met elk zijn eigen specifieke handelingsprotocol. Voor de klinimetrische eigenschappen van bloeddrukmeters wordt verwezen naar de lijst van de Hartstichting  (Hartstichting website bezocht op 11-11-2022). 

Zuurstofsaturatie
De nauwkeurigheid van de zuurstofsaturatiemeter is met ongeveer 4% (Amalakanti 2016) voldoende voor de detectie van een significante daling in zuurstofspanning. Hoewel er aanwijzingen zijn dat de meting bij patiënten met COPD de SpO2-waarde overschat (Amalakanti 2016), is de saturatiemeter aan de vinger geaccepteerd als een betrouwbaar instrument (Hess 2016; Nitzan 2014). De meting kan onbetrouwbaar zijn bij een abnormaal hemoglobinegehalte, tijdens beweging en bij het dragen van nagellak of als de vinger koud is (verminderde perifere doorbloeding) (Hess 2016; Nitzan 2014). Dan kan de meting elders op het lichaam herhaald worden, zoals via de oorlel of via een plaksensor op het voorhoofd. Er zijn ook praktische overwegingen bij het kiezen van een bepaalde meetlocatie. Meting via het voorhoofd lijkt dichter bij de arteriële zuurstofsaturatie (SaO2) te liggen dan via de vinger, maar beide sensoren detecteren inspanningsgerelateerde desaturatie (Wilson 2013). De klinimetrische kwaliteit van de saturatiemeter wordt als voldoende beschouwd.

Activiteiten en participatie in ADL en fysieke activiteit
De methodologische kwaliteit van de PSK is goed bevonden, maar werd vooral onderzocht bij andere doelgroepen dan hartpatiënten (Berghmans 2015; Hall 2011; Rollman 2010). De validiteit en responsiviteit van de vragenlijst zijn voldoende (Beurskens 1999). De betrouwbaarheid wisselt, afhankelijk van de gekozen activiteit (Nijkrake 2009). Wanneer bij de vragenlijst de ‘Visual Analogue Scale’ (VAS) wordt gebruikt in plaats van de ‘Numeric Rating Scale’ (NRS) is de betrouwbaarheid van de PSK voldoende (Rollman 2010). Op basis van de klinimetrische eigenschappen van de PSK, wordt ook de klinimetrische kwaliteit van de PSG als voldoende beschouwd.

Fysieke activiteit 
De klinimetrische kwaliteit van vragenlijsten (TNO-monitor, IPAQ) is te beperkt om inzicht in beweeggedrag van patiënten te krijgen. Het invullen van vragenlijsten of dagboekjes leidt tot overschatting van de meeste activiteiten, terwijl laagintensieve activiteiten erdoor worden onderschat (Ainsworth 2011; Helmerhorst 2012). De SQUASH daarentegen lijkt valide en betrouwbaar voor het objectiveren van beweeggedrag (Campbell 2016; Makabe 2015; Sorensen 2018; Wagenmakers 2008; Wendel-Vos 2003).
Er is nog te weinig onderzoek gedaan naar de klinimetrische kwaliteit van applicaties op smartphones, zoals activiteitenmeters, die de PAEE inzichtelijk kunnen maken (Johnston 2021). Uit onderzoeken waarin dit soort applicaties zijn bestudeerd, blijkt dat de validiteit van dergelijke applicaties bij hartpatiënten, maar ook bij andere patiëntengroepen, wisselend is (Larsen 2022). Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar activiteitenmeters, en steeds meer activiteitenmeters worden valide en betrouwbaar bevonden (Case 2015; Patel 2020). Toch werd recentelijk geconcludeerd door Bayoumy et al (2020) dat de nauwkeurigheid, klinische validiteit, een gebrek aan gestandaardiseerd regelgevend beleid en bezorgdheid over de privacy van patiënten nog steeds de wijdverbreide toepassing van slimme draagbare technologieën in de klinische praktijk beperkt (Bayoumy 2021).

Angst 
Zowel de interne consistentie van de subschalen, als de test-hertestbetrouwbaarheid van de HADS is hoog (Bjelland 2002; Christensen 2020; Hunt-Shanks 2010; Roberts 2001). In vergelijking met andere veel gebruikte (maar langere) vragenlijsten voor het in kaart brengen van depressieve gevoelens en angst is de validiteit van de HADS goed tot zeer goed (Bjelland 2002; Julian 2011). Het discriminerend vermogen van de HADS is matig tot hoog en vergelijkbaar met die van andere screeningsvragenlijsten (Bjelland 2002; Brennan 2010). De klinimetrische kwaliteit van de HADS wordt hiermee als goed beoordeeld. De CAQ (Eifert 2000; Van Beek 2012) en de TSK NL-heart (Keessen 2020) zijn gevalideerd bij hartpatiënten. De TSK NL-heart is betrouwbaar in te zetten, heeft voldoende responsiviteit en kan verandering in de tijd detecteren (Ter Hoeve 2022). Bovendien is tussen de TSK NL-heart, de CAQ en de HADS er een sterk positieve correlatie gevonden (Keessen 2020). De klinimetrische eigenschappen van zowel de CAQ als de TSK NL-heart worden als voldoende beschouwd. 

 

Stap 7 en 8 ‘Zijn er normwaarden beschikbaar en hoe bereken en interpreteer je de gegevens?’

Voor de normwaarden en de interpretatie van optionele meetinstrumenten wordt verwezen naar www.meetinstrumentenzorg.nl.

Maximaal inspanningsvermogen
Voor de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (eventueel met ademgasanalyse) zijn normwaarden beschikbaar (Hansen 2015). 

Fysieke capaciteit (functioneel inspanningsvermogen)
Er zijn normwaarden beschikbaar voor de 6MWT (Beekman 2014; Mylius 2016) en verschillende uitvoeringen van de SWT (Lima 2019; Neves 2015). Ten aanzien van de 6MWT is het belangrijk dat de normwaarden worden gebruikt die horen bij de manier waarop de test is afgenomen, zoals parcourslengte en de manier van aanmoedigen, en dat de normwaarden passen bij het land of de regio waar de geteste persoon vandaan komt (Mylius 2016). Voor zowel de SRT (Meyer 1996) als de TUG (Podsiadlo 1991) zijn normgegevens beschikbaar. Echter de normwaarden van de SRT zijn niet specifiek voor de hartpatiënt. 

Subjectief inspanningsvermogen
Zowel de MET-methode als de SAS (Lee 1988) worden uitgedrukt als metabolische equivalenten. Aan de hand van het metabolische equivalent wordt de patiënt geclassificeerd, wat kan worden afgezet tegen de uitkomst op de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (eventueel met ademgasanalyse).

Spierkracht
Er zijn normwaarden en referentieformules beschikbaar voor de HHD-meting.(Andrews 1996; Bohannon 1997; McKay 2017; Van der Ploeg 1991). Er zijn geen normwaarden voor de 1RM-tests en de gemeten waarden zijn in sterke mate afhankelijk van de gebruikte apparatuur, waardoor deze tests niet diagnostisch gebruikt kunnen worden.

Ademspierfunctie
Van de MIP zijn normwaarden beschikbaar voor het vaststellen van een verminderde ademspierfunctie bij patiënten (Laveneziana 2019; Rodrigues 2017). 

Subjectief maat voor geleverde inspanning 
Hoe hoger de patiënt op de schaal scoort, des te zwaarder is de lichamelijke inspanning die hij ervaart (Borg 1982). 

Kortademigheid
Hoe hoger de patiënt op de schaal scoort, des te kortademiger de patiënt is tijdens de training (Roitman 2001). 

Angina pectoris
Hoe hoger de patiënt scoort, des te meer angina pectoris hij ervaart tijdens beweegactiviteiten (Austen 1975; Campeau 2002, 1976). 

Bloeddruk
In de ‘Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (CVRM) ’ staan normwaarden voor de bloeddruk (Federatie Medisch Specialisten 2019). De bloeddruk kan afhankelijk zijn van het type en dosering van de bloeddrukverlager en de getraindheid van de hartpatiënt, en beïnvloed worden door bijvoorbeeld emotionele stress. 

Zuurstofsaturatie
Ten aanzien van de zuurstofsaturatie zijn aanbevelingen geformuleerd voor de situatie waarin de training (tijdelijk) onderbroken moet worden vanwege desaturatie bij patiënten met COPD .

Activiteiten en participatie in ADL
Er zijn normgegevens beschikbaar voor de klinisch-relevante verbetering op de PSK en PSG (Beurskens 1999; Stevens 2017).

Fysieke activiteit 
Het totale beweegvolume is gerelateerd aan een reductie van (cardiale) mortaliteit. In de WHO-richtlijn bewegen wordt aanbevolen dat hartpatiënten ten minste 150 tot 300 minuten per week matig tot intensief bewegen (World Health Organisation 2020). Veel onderzoek richt zich op het tellen van stappen. Er is consensus dat er bij 7500 tot 10.000 stappen per dag kan worden gesproken van een actieve gezonde leefstijl (Del Pozo Cruz 2022; Hancock 2012; Lee 2019; Tudor-Locke 2004, 2009). Bij patiënten met hart- en vaatziekten is een levenslange actieve leefstijl geassocieerd met een 50% lagere kans op vroegtijdige sterfte in vergelijking met inactiviteit. De gezondheidswinst was iets lager bij patiënten die eerst inactief waren maar later actief werden (45% reductie) evenals bij patiënten die eerst actief waren maar later inactief werden (20% reductie) (Gonzalez-Jaramillo 2022). Een andere overzichtsstudie laat zien dat vanaf 3000 stappen per dag het risico op cardiale mortaliteit gradueel afneemt, en dat de maximale risicoreductie wordt bereikt bij 10.000 stappen per dag (Paluch 2022). Hoewel voor het behalen van gezondheidswinst een bescheiden toename van stappen per dag al relevant is (Jayedi 2022), beweegt een gezond persoon gemiddeld slechts 5500 tot 6000 stappen per dag en mensen met een chronische aandoening zelfs maar 3500 tot 5500 stappen per dag (Lee 2019; Tudor-Locke 2004, 2009). In een recentelijk Nederlands onderzoek is gekeken naar het aantal stappen van ruim 110.000 mensen (Stens 2023). Zij concludeerden dat er vanaf zo’n 2500 stappen gezondheidsvoordelen te meten zijn. En elke 500 stappen extra zorgen voor een vermindering van de kans op vroegtijdig overlijden of hart- en vaatziekten van 8%. De kans op hart- en vaatziekten is al maximaal verkleind bij 7126 stappen en bij overlijden 8763 stappen. Om de kans op andere ziektebeelden (zoals het voorkomen van ontstekingen) te voorkomen is het nodig nog extra stappen bovenop de 7126 stappen te maken. Het advies is daarom om 8800 stappen te hanteren. Daarnaast is het advies om deze rustig op te bouwen met 500 stappen. 

Angst (cardiaal en bewegingsangst)
Er zijn normgegevens beschikbaar van de HADS en TSK NL-heart, maar niet van de CAQ (Eifert 2000; Keessen 2020; Snaith 2003; Van Beek 2012; Zigmond 1983).

 

Van bewijs naar aanbeveling

De werkgroep heeft in deze module enkel ‘overige overwegingen’ opgesteld. 

 

Overige overwegingen

De werkgroep is van mening dat het belangrijk is om de optionele meetinstrumenten te richten op de hulpvraag van de patiënt en het monitoren van de behandeling. 

De werkgroep is van mening dat er idealiter een combinatie van vragenlijsten geselecteerd wordt voor het in kaart brengen van de domeinen en adviseert op basis van de uitkomsten van de vragenlijsten een aanvullende (bewegings)analyse of functietests uit te voeren.

De werkgroep is van mening dat een manuele bloeddrukbepaling dient te worden aangeraden bij patiënten met een abnormaal ritme (zoals bijvoorbeeld atriumfibrilleren), aangezien digitale bloeddrukmeters onvoldoende betrouwbaar zijn. 

Als optioneel meetinstrument voor de fysieke capaciteit (functioneel inspanningsvermogen) selecteert de werkgroep de 6MWT of de SRT. Als de 6MWT of de SRT te zwaar is voor de patiënt, kan de TUG een alternatief zijn. Als de 6MWT te licht is voor de patiënt, kan de SWT een alternatief zijn. De therapeut schat de belastbaarheid in op basis van zijn klinische expertise en houdt hierbij rekening met de voorkeur van de patiënt. 

Als optioneel meetinstrument voor het subjectief inspanningsvermogen selecteert de werkgroep de MET-methode. De SAS wordt door de werkgroep als een te globaal meetinstrument ervaren en daardoor afgeraden. 

Als optioneel meetinstrument voor de spierkracht selecteert de werkgroep de 1RM-methode. Deze methode wordt het meeste toegepast in de klinische praktijk. Het bepalen van het RM hangt af van de soort oefening, de uitvoeringssnelheid van de test en de leeftijd van de patiënt. Een directe 1RM-bepaling wordt afgeraden, omdat deze bepaling een te zware belasting is voor de patiënt. De werkgroep adviseert het 4-6RM te bepalen bij goed belastbare patiënten met coronairlijden. Bij laag belastbare patiënten, zoals patiënten met ernstige comorbiditeit, adviseert de werkgroep een 10RM te gebruiken omwille van de veiligheid. De inschatting van de belastbaarheid vindt plaats op basis van klinische expertise. 

Als aanbevolen meetinstrument voor activiteiten en participatie in ADL selecteert de werkgroep de PSG. De werkgroep is van mening dat de additionele goalsetting bijdraagt aan de motivatie van de patiënt van het voortzetten van de hartrevalidatie. De werkgroep is zich bewust dat voor het gebruik van de PSG aanvullende scholing nodig is, maar geeft desondanks de voorkeur aan de PSG.

Als optioneel meetinstrument voor fysieke activiteit selecteert de werkgroep de SQUASH als vragenlijst en geeft de aanbeveling om ook activiteitmeters, zoals beweegmeters, stappentellers en smartwatches in te zetten. De werkgroep geeft aan dat het inzetten van vragenlijsten vaak complex is, waardoor de betrouwbaarheid hierdoor afneemt. De SQUASH lijkt het meest klinisch toepasbaar. Ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing van activiteitenmeters, welke wel toeneemt in de tijd, ziet de werkgroep maatschappelijk draagvlak en gebruiksvriendelijkheid van deze technologie en heeft daarmee potentie om het beweeggedrag te stimuleren (zie ook de KNGF-richtlijn ‘Zorg op afstand’)  .

De werkgroep oordeelt dat het een sterke voorkeur heeft om een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest uit te voeren om persoonsgericht zorg te waarborgen voor het:

• bepalen van het maximaal inspanningsvermogen;
• bepalen van de bloeddruk en hartslagfrequentierespons voor de hartrevalidatie; 
• bepalen van de trainingsintensiteit voor de harrevalidatie;
• bepalen van de respons van de hartrevalidatie (aanvangs- en evaluatiemeting).

Het afnemen van een test, gericht op de fysieke activiteit (functioneel inspanningsvermogen), zoals de 6MWT of SRT heeft als doel dat de therapeut zelf in staat is om de training te kunnen doseren of de effecten van de training te kunnen evalueren. 
In de ‘Multidisciplinaire richtlijn Hartrevalidatie ’ worden deze indicaties verder beschreven (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011).

Als optioneel meetinstrument voor angst selecteert de werkgroep de TSK (NL-heart) en CAQ. De werkgroep geeft aan dat de HADS alleen generieke angst meet, terwijl de subcategorieën (cardiale angst en bewegingsangst) met name voor fysio- en oefentherapeuten van belang zijn om in kaart te brengen. In de huidige praktijk wordt daarnaast de generieke angst veelal al multidisciplinair uitgevraagd d.m.v. de HADS of een ander meetinstrument. Hierdoor gaat de voorkeur uit naar de TSK (NL-heart) en CAQ.

Voor deze module zijn de primaire domeinen geselecteerd door de werkgroep. Echter de werkgroep oordeelt dat de fysio- of oefentherapeut ook werkzaam kan zijn op andere domeinen, zoals depressie. De werkgroep geeft aan dat een belangrijke interventie bij het verminderen van een depressie het bewegen is. 
Ook is de signalerende functie, zie A.3 ‘Organisatie van Zorg’ van de fysio- of oefentherapeut is van belang voor het signaleren van bijvoorbeeld psychosociale, arbeidsgerelateerde of cognitieve klachten. 
 

• • Acar S, Savci S, Keskinoglu P, Akdeniz B, Ozpelit E, Ozcan Kahraman B, Karadibak D, Sevinc C. Tampa Scale of Kinesiophobia for Heart Turkish Version Study: cross-cultural adaptation, exploratory factor analysis, and reliability. J Pain Res. 2016;9:445-51.
  • Achttien RJ, Vromen T, Staal JB, Peek N, Spee RF, Niemeijer VM, Kemps HM, multidisciplinary expert p. Development of evidence-based clinical algorithms for prescription of exercise-based cardiac rehabilitation. Neth Heart J. 2015;23(12):563-75.
  • Ainsworth B, Haskell W, Herrmann S, et al. The compendium of physical activities tracking guide. Tempe AZ, VS: Arizona State University, Healthy Lifestyles Research Center, College of Nursing & Health Innovation; 2011.
  • Ainsworth BE, Haskell WL, Leon AS, Jacobs DR, Jr., Montoye HJ, Sallis JF, Paffenbarger RS, Jr. Compendium of physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Med Sci Sports Exerc. 1993;25(1):71-80.
  • Amalakanti S, Pentakota MR. Pulse oximetry overestimates oxygen saturation in COPD. Respir Care. 2016;61(4):423-7.
  • Andrews AW, Thomas MW, Bohannon RW. Normative values for isometric muscle force measurements obtained with hand-held dynamometers. Phys Ther. 1996;76(3):248-59.
  • Austen WG, Edwards JE, Frye RL, Gensini GG, Gott VL, Griffith LS, McGoon DC, Murphy ML, Roe BB. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association. Circulation. 1975;51(4 Suppl):5-40.
  • Barnard KL, Adams KJ, Swank AM, Mann E, Denny DM. Injuries and muscle soreness during the one repetition maximum assessment in a cardiac rehabilitation population. J Cardiopulm Rehabil. 1999;19(1):52-8.
  • Basso-Vanelli RP, Di Lorenzo VAP, Ramalho M, Labadessa IG, Regueiro EMG, Jamami M, Costa D. Reproducibility of inspiratory muscle endurance testing using PowerBreathe for COPD patients. Physiother Res Int. 2018;23(1).
  • Bayoumy K, Gaber M, Elshafeey A, Mhaimeed O, Dineen EH, Marvel FA, Martin SS, Muse ED, Turakhia MP, Tarakji KG, Elshazly MB. Smart wearable devices in cardiovascular care: where we are and how to move forward. Nat Rev Cardiol. 2021;18(8):581-99.
  • Beekman E, Mesters I, Gosselink R, Klaassen MP, Hendriks EJ, Van Schayck OC, de Bie RA. The first reference equations for the 6-minute walk distance over a 10 m course. Thorax. 2014;69(9):867-8.
  • Bellet RN, Francis RL, Jacob JS, Healy KM, Bartlett HJ, Adams L, Morris NR. Timed up and go tests in cardiac rehabilitation: reliability and comparison with the 6-Minute Walk Test. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2013;33(2):99-105.
  • Berghmans DD, Lenssen AF, van Rhijn LW, de Bie RA. The patient-specific functional scale: its reliability and responsiveness in patients undergoing a total knee arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(7):550-6.
  • Beurskens AJ, de Vet HC, Köke AJ, Lindeman E, van der Heijden GJ, Regtop W, Knipschild PG. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 1999;22(3):144-8.
  • Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. J Psychosom Res. 2002;52(2):69-77.
  • Bohannon RW. Reference values for extremity muscle strength obtained by hand-held dynamometry from adults aged 20 to 79 years. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(1):26-32.
  • Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14(5):377-81.
  • Brennan C, Worrall-Davies A, McMillan D, Gilbody S, House A. The Hospital Anxiety and Depression Scale: a diagnostic meta-analysis of case-finding ability. J Psychosom Res. 2010;69(4):371-8.
  • Campbell N, Gaston A, Gray C, Rush E, Maddison R, Prapavessis H. The short questionnaire to assess health-enhancing (SQUASH) physical activity in adolescents: a validation using doubly labeled water. J Phys Act Health. 2016;13(2):154-8.
  • Campeau L. The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years later. Can J Cardiol. 2002;18(4):371-9.
  • Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Circulation. 1976;54(3):522-3.
  • Case MA, Burwick HA, Volpp KG, Patel MS. Accuracy of smartphone applications and wearable devices for tracking physical activity data. JAMA. 2015;313(6):625-6.
  • Chen MJ, Fan X, Moe ST. Criterion-related validity of the Borg ratings of perceived exertion scale in healthy individuals: a meta-analysis. J Sports Sci. 2002;20(11):873-99.
  • Christensen AV, Dixon JK, Juel K, Ekholm O, Rasmussen TB, Borregaard B, Mols RE, Thrysoe L, Thorup CB, Berg SK. Psychometric properties of the Danish Hospital Anxiety and Depression Scale in patients with cardiac disease: results from the DenHeart survey. Health Qual Life Outcomes. 2020;18(1):9.
  • Christensen HW, Haghfelt T, Vach W, Johansen A, Hoilund-Carlsen PF. Observer reproducibility and validity of systems for clinical classification of angina pectoris: comparison with radionuclide imaging and coronary angiography. Clin Physiol Funct Imaging. 2006;26(1):26-31.
  • Chura RL, Marciniuk DD, Clemens R, Butcher SJ. Test-retest reliability and physiological responses associated with the steep ramp anaerobic test in patients with COPD. Pulm Med. 2012;2012:653831.
  • Dall'Ago P, Chiappa GR, Guths H, Stein R, Ribeiro JP. Inspiratory muscle training in patients with heart failure and inspiratory muscle weakness: a randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):757-63.
  • Del Pozo Cruz B, Gallardo-Gomez D, Del Pozo-Cruz J, Ding D. How many steps a day to reduce the risk of all-cause mortality? A dose-response meta-analysis. J Intern Med. 2022;291(4):519-21.
  • Douwes M HV. Questions on the amount of physical activity. Geneeskunde en Sport. 2000;33(1):9-16.
  • Du H, Newton PJ, Salamonson Y, Carrieri-Kohlman VL, Davidson PM. A review of the six-minute walk test: its implication as a self-administered assessment tool. Eur J Cardiovasc Nurs. 2009;8(1):2-8.
  • Eifert GH, Thompson RN, Zvolensky MJ, Edwards K, Frazer NL, Haddad JW, Davig J. The cardiac anxiety questionnaire: development and preliminary validity. Behav Res Ther. 2000;38(10):1039-53.
  • Ellis R, Holland AE, Dodd K, Shields N. Reliability of one-repetition maximum performance in people with chronic heart failure. Disabil Rehabil. 2019;41(14):1706-10.
  • Federatie Medisch Specialisten. Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Federatie Medisch Specialisten.; 2019. Beschikbaar via https://richtlijnendatabase.nl/
  • Garvey C, Bayles MP, Hamm LF, Hill K, Holland A, Limberg TM, Spruit MA. Pulmonary rehabilitation exercise prescription in chronic obstructive pulmonary disease: review of selected guidelines: an official statement from the American association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2016;36(2):75-83.
  • Goldman L, Hashimoto B, Cook EF, Loscalzo A. Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale. Circulation. 1981;64(6):1227-34.
  • Gonzalez-Jaramillo N, Wilhelm M, Arango-Rivas AM, Gonzalez-Jaramillo V, Mesa-Vieira C, Minder B, Franco OH, Bano A. Systematic review of physical activity trajectories and mortality in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):1690-700.
  • Hall AM, Maher CG, Latimer J, Ferreira ML, Costa LO. The patient-specific functional scale is more responsive than the Roland Morris disability questionnaire when activity limitation is low. Eur Spine J. 2011;20(1):79-86.
  • Hancock C. The benefits of regular walking for health, well-being and the environment. Londen: Collaborating for Health; 2012.
  • Hansen J, Rassouli F, Brutsche MH. [Cardiopulmonary exercise testing (CPET) - indication and clinical impact]. Ther Umsch. 2015;72(5):321-6.
  • Hartstichting. Betrouwbare bloeddrukmeters in Nederland. Geraadpleegd op 11-11-2022. Beschikbaar via https://www.hartstichting.nl/risicofactoren/gids-bloeddruk/bloeddrukmeter-kopen/betrouwbare-bloeddrukmeters
  • Helmerhorst HJ, Brage S, Warren J, Besson H, Ekelund U. A systematic review of reliability and objective criterion-related validity of physical activity questionnaires. Int J Behav Nutr Phys Act. 2012;9:103.
  • Hess RMN, Galvin WF, Mishoe SC. Chapter 2 Respiratory monitoring. Respiratory care: principles and practice. Burlington, MA, VS: Jones and Bartlett Publishers; 2016.
  • Hills AP, Mokhtar N, Byrne NM. Assessment of physical activity and energy expenditure: an overview of objective measures. Front Nutr. 2014;1:5.
  • Hunt-Shanks T, Blanchard C, Reid R, Fortier M, Cappelli M. A psychometric evaluation of the Hospital Anxiety and Depression Scale in cardiac patients: addressing factor structure and gender invariance. Br J Health Psychol. 2010;15(Pt 1):97-114.
  • Hwang R, Morris NR, Mandrusiak A, Mudge A, Suna J, Adsett J, Russell T. Timed up and go test: a reliable and valid test in patients with chronic heart failure. J Card Fail. 2016;22(8):646-50.
  • Jayedi A, Gohari A, Shab-Bidar S. Daily step count and all-cause mortality: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Sports Med. 2022;52(1):89-99.
  • Johnston W, Judice PB, Molina Garcia P, Muhlen JM, Lykke Skovgaard E, Stang J, Schumann M, Cheng S, Bloch W, Brond JC, Ekelund U, Grontved A, Caulfield B, Ortega FB, Sardinha LB. Recommendations for determining the validity of consumer wearable and smartphone step count: expert statement and checklist of the Interlive Network. Br J Sports Med. 2021;55(14):780-93.
  • Julian LJ. Measures of anxiety: state-trait anxiety inventory (STAI), beck anxiety inventory (BAI), and hospital anxiety and depression scale-anxiety (HADS-A). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11:S467-72.
  • Kaelin ME, Swank AM, Adams KJ, Barnard KL, Berning JM, Green A. Cardiopulmonary responses, muscle soreness, and injury during the one repetition maximum assessment in pulmonary rehabilitation patients. J Cardiopulm Rehabil. 1999;19(6):366-72.
  • Keell SD, Chambers JS, Francis DP, Edwards DF, Stables RH. Shuttle-walk test to assess chronic heart failure. Lancet. 1998;352(9129):705.
  • Keessen P, den Uijl I, Visser B, van den Berg-Emons H, Latour CHM, Sunamura M, Jorstad HT, Ter Riet G, Scholte Op Reimer WJM, Kraaijgenhagen RA, Ter Hoeve N. Fear of movement in patients attending cardiac rehabilitation: A validation study. J Rehabil Med. 2020;52(2):jrm00021.
  • Kese B, Salci Y, Yilmaz OT. Validity and reliability of the tampa kinesiophobia-fatigue scale in patients with multiple sclerosis. Ir J Med Sci. 2022.
  • Larsen RT, Wagner V, Korfitsen CB, Keller C, Juhl CB, Langberg H, Christensen J. Effectiveness of physical activity monitors in adults: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2022;376:e068047.
  • Laveneziana P, Albuquerque A, Aliverti A, Babb T, Barreiro E, Dres M, Dube BP, Fauroux B, Gea J, Guenette JA, Hudson AL, Kabitz HJ, Laghi F, Langer D, Luo YM, Neder JA, O'Donnell D, Polkey MI, Rabinovich RA, Rossi A, Series F, Similowski T, Spengler CM, Vogiatzis I, Verges S. ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. Eur Respir J. 2019;53(6).
  • Lee IM, Shiroma EJ, Kamada M, Bassett DR, Matthews CE, Buring JE. Association of step volume and intensity with all-cause mortality in older women. JAMA Intern Med. 2019;179(8):1105-12.
  • Lee TH, Shammash JB, Ribeiro JP, Hartley LH, Sherwood J, Goldman L. Estimation of maximum oxygen uptake from clinical data: performance of the specific activity scale. Am Heart J. 1988;115(1 Pt 1):203-4.
  • Lima LP, Leite HR, Matos MA, Neves CDC, Lage V, Silva GPD, Lopes GS, Chaves MGA, Santos JNV, Camargos ACR, Figueiredo PHS, Lacerda ACR, Mendonca VA. Cardiorespiratory fitness assessment and prediction of peak oxygen consumption by incremental shuttle walking test in healthy women. PLoS One. 2019;14(2):e0211327.
  • Makabe S, Makimoto K, Kikkawa T, Uozumi H, Ohnuma M, Kawamata T. Reliability and validity of the Japanese version of the short questionnaire to assess health-enhancing physical activity (SQUASH) scale in older adults. J Phys Ther Sci. 2015;27(2):517-22.
  • McKay MJ, Baldwin JN, Ferreira P, Simic M, Vanicek N, Burns J, Norms Project C. Normative reference values for strength and flexibility of 1,000 children and adults. Neurology. 2017;88(1):36-43.
  • Mello PR, Guerra GM, Borile S, Rondon MU, Alves MJ, Negrao CE, Dal Lago P, Mostarda C, Irigoyen MC, Consolim-Colombo FM. Inspiratory muscle training reduces sympathetic nervous activity and improves inspiratory muscle weakness and quality of life in patients with chronic heart failure: a clinical trial. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2012;32(5):255-61.
  • Mesquita R, Wilke S, Smid DE, Janssen DJ, Franssen FM, Probst VS, Wouters EF, Muris JW, Pitta F, Spruit MA. Measurement properties of the timed up & go test in patients with COPD. Chron Respir Dis. 2016;13(4):344-52.
  • Meyer K, Samek L, Schwaibold M, Westbrook S, Hajric R, Lehmann M, Essfeld D, Roskamm H. Physical responses to different modes of interval exercise in patients with chronic heart failure - application to exercise training. Eur Heart J. 1996;17(7):1040-7.
  • Monticone M, Ferrante S, Ambrosini E, Rocca B, Secci C, Foti C. Development of the Tampa Scale of Kinesiophobia for Parkinson's disease: confirmatory factor analysis, reliability, validity and sensitivity to change. Int J Rehabil Res. 2015;38(2):113-20.
  • Morales FJ, Martinez A, Mendez M, Agarrado A, Ortega F, Fernandez-Guerra J, Montemayor T, Burgos J. A shuttle walk test for assessment of functional capacity in chronic heart failure. Am Heart J. 1999;138(2 Pt 1):291-8.
  • Morales FJ, Montemayor T, Martinez A. Shuttle versus six-minute walk test in the prediction of outcome in chronic heart failure. Int J Cardiol. 2000;76(2-3):101-5.
  • Morree JJ, Jongert T, van der Poel G. Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006.
  • Mylius CF, Paap D, Takken T. Reference value for the 6-minute walk test in children and adolescents: a systematic review. Expert Rev Respir Med. 2016;10(12):1335-52.
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie 2012. Utrecht: Commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie (NVVC-CCPH), Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie (LMDO-H); 2012. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen
  • Neves CD, Lacerda AC, Lage VK, Lima LP, Fonseca SF, de Avelar NC, Teixeira MM, Mendonca VA. Cardiorespiratory responses and prediction of peak oxygen uptake during the shuttle walking test in healthy sedentary adult men. PLoS One. 2015;10(2):e0117563.
  • Nijkrake MJ, Keus SH, Quist-Anholts GW, Overeem S, De Roode MH, Lindeboom R, Mulleners W, Bloem BR, Munneke M. Evaluation of a Patient-Specific Index as an outcome measure for physiotherapy in Parkinson's disease. Eur J Phys Rehabil Med. 2009;45(4):507-12.
  • Nitzan M, Romem A, Koppel R. Pulse oximetry: fundamentals and technology update. Med Devices (Auckl). 2014;7:231-9.
  • Paluch AE, Bajpai S, Bassett DR, Carnethon MR, Ekelund U, Evenson KR, Galuska DA, Jefferis BJ, Kraus WE, Lee IM, Matthews CE, Omura JD, Patel AV, Pieper CF, Rees-Punia E, Dallmeier D, Klenk J, Whincup PH, Dooley EE, Pettee Gabriel K, Palta P, Pompeii LA, Chernofsky A, Larson MG, Vasan RS, Spartano N, Ballin M, Nordstrom P, Nordstrom A, Anderssen SA, Hansen BH, Cochrane JA, Dwyer T, Wang J, Ferrucci L, Liu F, Schrack J, Urbanek J, Saint-Maurice PF, Yamamoto N, Yoshitake Y, Newton RL, Jr., Yang S, Shiroma EJ, Fulton JE, Steps for Health C. Daily steps and all-cause mortality: a meta-analysis of 15 international cohorts. Lancet Public Health. 2022;7(3):e219-e28.
  • Patel MS, Polsky D, Kennedy EH, Small DS, Evans CN, Rareshide CAL, Volpp KG. Smartphones vs wearable devices for remotely monitoring physical activity after hospital discharge: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2020;3(2):e1920677.
  • Podsiadlo D, Richardson S. The timed “up & go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-8.
  • Pollentier B, Irons SL, Benedetto CM, Dibenedetto AM, Loton D, Seyler RD, Tych M, Newton RA. Examination of the six minute walk test to determine functional capacity in people with chronic heart failure: a systematic review. Cardiopulm Phys Ther J. 2010;21(1):13-21.
  • Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen
  • Reynolds JM, Gordon TJ, Robergs RA. Prediction of one repetition maximum strength from multiple repetition maximum testing and anthropometry. J Strength Cond Res. 2006;20(3):584-92.
  • Roberts SB, Bonnici DM, Mackinnon AJ, Worcester MC. Psychometric evaluation of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) among female cardiac patients. Br J Health Psychol. 2001;6(Part 4):373-83.
  • Rodrigues A, Da Silva ML, Berton DC, Cipriano G, Jr., Pitta F, O’Donnell DE, Neder JA. Maximal inspiratory pressure: does the choice of reference values actually matter? Chest. 2017;152(1):32-9.
  • Roitman J, ed. ACSM’s resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. 4e druk. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
  • Rollman A, Naeije M, Visscher CM. The reproducibility and responsiveness of a patient-specific approach: a new instrument in evaluation of treatment of temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 2010;24(1):101-5.
  • Scherr J, Wolfarth B, Christle JW, Pressler A, Wagenpfeil S, Halle M. Associations between Borg’s rating of perceived exertion and physiological measures of exercise intensity. Eur J Appl Physiol. 2013;113(1):147-55.
  • Schrama PP, Stenneberg MS, Lucas C, van Trijffel E. Intraexaminer reliability of hand-held dynamometry in the upper extremity: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(12):2444-69.
  • Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Health Qual Life Outcomes. 2003;1:29.
  • Sorensen L, Mikkelsen LR, Jacobsen JS, Tjur M, Mechlenburg I. Reliability of the Danish version of the short questionnaire to assess health-enhancing physical activity (SQUASH). Physiother Theory Pract. 2018;34(8):637-42.
  • Stark T, Walker B, Phillips JK, Fejer R, Beck R. Hand-held dynamometry correlation with the gold standard isokinetic dynamometry: a systematic review. PM R. 2011;3(5):472-9.
  • Stens NA, Bakker EA, Mañas A, Buffart LM, Ortega FB, Lee DC, Thompson PD, Thijssen DHJ, Eijsvogels TMH. Relationship of daily step counts to all-cause mortality and cardiovascular events. J Am Coll Cardiol. 2023;10;82(15):1483-94.
  • Stevens A, Beurskens A, Koke A, van der Weijden T. The use of patient-specific measurement instruments in the process of goal-setting: a systematic review of available instruments and their feasibility. Clin Rehabil. 2013;27(11):1005-19.
  • Stevens A, Koke A, van der Weijden T, Beurskens A. The development of a patient-specific method for physiotherapy goal setting: a user-centered design. Disabil Rehabil. 2018;40(17):2048-55.
  • Stevens A, Koke A, van der Weijden T, Beurskens A. Ready for goal setting? Process evaluation of a patient-specific goal-setting method in physiotherapy. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):618.
  • Swinkels R, Meerhof GA, Beekman E, Beurskens AJHM. Raamwerk Klinimetrie voor evidence based products. Amersfoort: Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie; 2016.
  • Takken T. The steep ramp test: questions about sensitivity and reliability. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(8):1625.
  • Ter Hoeve N, Keessen P, Den Uijl I, Visser B, Kraaijenhagen RA, Sunamura M, Scholte Op Reimer WJM, Latour CHM, Jorstad HT, Van den Berg-Emons HJG. Assessing changes in fear of movement in patients attending cardiac rehabilitation: responsiveness of the TSK-NL heart questionnaire. J Rehabil Med. 2022;54:jrm00328.
  • Treskes RW, van Winden LA, van Keulen N, Atsma DE, van der Velde ET, van den Akker-van Marle E, Mertens B, Schalij MJ. Using smart technology to improve outcomes in myocardial infarction patients: rationale and design of a protocol for a randomized controlled trial, the box. JMIR Res Protoc. 2017;6(9):e186.
  • Tudor-Locke C, Bassett DR, Jr. How many steps/day are enough? Preliminary pedometer indices for public health. Sports Med. 2004;34(1):1-8.
  • Tudor-Locke C, Hart TL, Washington TL. Expected values for pedometer-determined physical activity in older populations. Int J Behav Nutr Phys Act. 2009;6:59.
  • van Beek MH, Voshaar RC, van Deelen FM, van Balkom AJ, Pop G, Speckens AE. The cardiac anxiety questionnaire: cross-validation among cardiac inpatients. Int J Psychiatry Med. 2012;43(4):349-64.
  • van der Ploeg RJ, Fidler V, Oosterhuis HJ. Hand-held myometry: reference values. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54(3):244-7.
  • Wagenmakers R, van den Akker-Scheek I, Groothoff JW, Zijlstra W, Bulstra SK, Kootstra JW, Wendel-Vos GC, van Raaij JJ, Stevens M. Reliability and validity of the short questionnaire to assess health-enhancing physical activity (SQUASH) in patients after total hip arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:141.
  • Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Saris WH, Kromhout D. Reproducibility and relative validity of the short questionnaire to assess health-enhancing physical activity. J Clin Epidemiol. 2003;56(12):1163-9.
  • Wilson S, Cecins N, Jenkins S, Melang M, Singh B, Hill K. Comparing finger and forehead sensors to measure oxygen saturation in people with chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2013;18(7):1143-7.
  • World Health Organisation. Every move counts towards better health – says WHO. World Health Organisation (WHO); 2020. Beschikbaar via: https://www.who.int/news/item/25-11-2020-every-move-counts-towards-better-health-says-who.
  • Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361-70.