Aanleiding

Het aantal patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen dat fase II-hartrevalidatie start, volhoudt en voltooit, is in Nederland suboptimaal (Sunamura 2017; Vonk 2021); (Conijn 2022; Van Engen-Verheul 2013). De praktijkvariatie in de uitvoer van de hartrevalidatie kan een van de oorzaken zijn van verminderde therapietrouw en uitval (drop-outs) binnen de hartrevalidatie. Het is belangrijk dat de fysio- en oefentherapeutische zorg aansluit bij de behoeftes van de patiënt om de therapietrouw (volhouden) en het percentage dat fase II-hartrevalidatie voltooit te verhogen en hiermee de positieve effecten van de hartrevalidatie te kunnen realiseren (zie A.2 ‘Achtergrond’). 
In B.2 ‘Belemmerende en bevorderende factoren’ zijn de factoren geïdentificeerd die het volhouden (de therapietrouw) en voltooien van hartrevalidatie belemmeren. 
In deze module wordt ingegaan op interventies die ingaan op de factoren die het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie belemmeren. 

 

Uitgangsvragen

Voor dit knelpunt zijn twee uitgangsvragen opgesteld 

Uitgangsvraag 1

Welke interventies zijn effectief om het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen te bevorderen?

Uitgangsvraag 2

Hoe wordt het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie vormgegeven op basis van de belemmerende factoren bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen om de therapietrouw (volhouden) en het voltooien te bevorderen?

De factoren die in B.2 ‘Belemmerende en bevorderende factoren’ geïdentificeerd zijn, zijn:

• Cardiovasculaire risicofactoren en/of comorbiditeit. Het hebben van cardiovasculaire risicofactoren en/of comorbiditeit kan een relatie hebben met het niet kunnen volhouden en voltooien van hartrevalidatie.
• Leefsituatie. Het alleenstaand, gescheiden of weduwe/weduwnaar zijn, kan een relatie hebben met het niet kunnen volhouden en voltooien van hartrevalidatie.
• Fysiek functioneren. Een verminderd fysiek functioneren kan een relatie hebben met het niet kunnen volhouden en voltooien van hartrevalidatie.
• Toegankelijkheid. Een verminderde toegankelijkheid tot een hartrevalidatieprogramma kan een relatie hebben met het niet kunnen volhouden en voltooien van hartrevalidatie.
• Sociaal-economische status (SES) en/of gezondheidsvaardigheden. Het hebben van een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden kan een relatie hebben met het niet kunnen volhouden en voltooien van hartrevalidatie.
• Werkzaamheden/dagbesteding. Het werkend zijn kan een relatie hebben met het niet kunnen volhouden en voltooien van hartrevalidatie.
• Psychosociale factoren. Het hebben van angst, depressie of stress kan een relatie hebben met het niet kunnen volhouden en voltooien van hartrevalidatie.
• Anderstalig, doof of slechthorend zijn. Het anderstalig, doof of slechthorend zijn, kan een relatie hebben met het niet kunnen volhouden en voltooien van hartrevalidatie.

 

Conclusies op basis van de literatuur uitgangsvraag 1

Om de eerste uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er niet-systematisch gezocht naar literatuur. Op basis van deze oriënterende zoekactie is één systematisch literatuuronderzoek geïdentificeerd dat de effectiviteit van hartrevalidatie-interventies beschrijft op het voltooien en volhouden van hartrevalidatie. 
Weging vond plaats op basis van de grootte van het effect en de bewijskracht, waarna de resultaten gestandaardiseerd zijn geformuleerd. Deze gestandaardiseerd formuleringen zijn internationaal geaccepteerd en doen een uitspraak over de zekerheid van het bewijs dat in een bepaald onderzoek gevonden is (Langendam 2022). 

 

Cruciale uitkomstmaten 

• Interventies die zich richten op de toename van het volhouden van hartrevalidatie, met name de thuisrevalidatie-interventies, resulteren waarschijnlijk nauwelijks in een toename van het volhouden van hartrevalidatie ten opzichte van de reguliere hartrevalidatie. 

Toelichting: Er is een niet klinisch-relevant effect (SMD 0,38) gevonden op het volhouden van hartrevalidatie in het voordeel van de interventies die zich richten op het volhouden van hartrevalidatie, ten opzichte van reguliere hartrevalidatie, bij patiënten met coronairlijden en chronisch hartfalen in fase II-hartrevalidatie, waarbij de bewijskracht van deze resultaten redelijk is, waardoor we redelijk zeker zijn van dit effect dat vanuit de literatuur is aangetoond. 

• Interventies die zich richten op de toename van het voltooien van hartrevalidatie, met name die slechts in één hartrevalidatie-locatie uitgevoerd en geëvalueerd werden, resulteren waarschijnlijk in enige toename van het voltooien van hartrevalidatie ten opzichte van de reguliere hartrevalidatie.

Toelichting: Er is een niet klinisch-relevant effect (RR 1,13) gevonden op het volhouden van hartrevalidatie in het voordeel van de interventies die zich richten op het voltooien van hartrevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden en chronisch hartfalen in fase II-hartrevalidatie, waarbij de bewijskracht van deze resultaten redelijk is, waardoor we redelijk zeker zijn van dit effect dat vanuit de literatuur is aangetoond. 

 

Belangrijke uitkomstmaten

Er zijn geen ongewenste effecten in de studies gerapporteerd. 

 

Conclusies op basis van de literatuur uitgangsvraag 2

De tweede uitgangsvraag is beantwoord op basis van literatuur die niet-systematisch is verzameld. De resultaten uit de geselecteerde literatuur heeft de werkgroep gewogen en een vertaalslag gemaakt in het ‘Van bewijs naar aanbeveling’ proces. 

 

Rationale van de aanbeveling

De werkgroep heeft besloten om een conditionele aanbeveling voor interventies gericht op het volhouden en voltooien van hartrevalidatie in deze richtlijn op te nemen, als antwoord op beide uitgangsvragen. 

De resultaten van de geselecteerde literatuur laten zien dat interventies gericht op het volhouden en voltooien van hartrevalidatie niet klinisch-relevante positieve effecten hebben op het volhouden en voltooien van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie voor patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen. Gezien de redelijke bewijskracht, resulteren interventies die zijn gericht op het volhouden en voltooien van hartrevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie waarschijnlijk in een toename van het aantal patiënten dat de hartrevalidatie volhoudt of voltooit. 

De werkgroep is echter van mening dat de gewenste effecten (positieve effecten op volhouden en voltooien van beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie) de ongewenste effecten (het voorkomen van ‘major adverse cardiovascular events’) overtreffen. Ook de economische overwegingen en kosteneffectiviteit, waarden en voorkeuren van patiënten, en gezondheidsgelijkheid lijken in het voordeel te zijn van deze interventies ten opzichte van reguliere hartrevalidatie of zorg. De overige criteria waarop beoordeeld is in het proces van het bewijs naar aanbeveling (aanvaardbaarheid, haalbaarheid, implementatie) worden als niet-bezwaarlijk of ten gunste van de interventies bevonden. 

Concluderend is er redelijk zeker bewijs voor het effect van het inzetten van de interventies ter bevordering van het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen. De werkgroep is echter van mening dat de gunstige effecten de ongunstige effecten overstijgen en heeft op grond daarvan een conditionele aanbeveling voor de interventies geformuleerd, op voorwaarde dat de interventie aan specifieke condities voldoet (zie B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’). 
 

Literatuur

Om uitgangsvraag 1 te kunnen beantwoorden, is in overleg met de werkgroep op niet-systematische wijze gezocht naar literatuur met behulp van de volgende onderzoeksvraag (PICO):

• Welke andere interventies zijn effectief voor het verbeteren van het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen ten opzichte van reguliere hartrevalidatie?

Op grond van de antwoorden op deze onderzoeksvraag kunnen effectieve interventies worden geïdentificeerd met een oplossingsrichting voor meerdere belemmerende factoren. Daarnaast is de literatuur gebruikt die geselecteerd is voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag  in B.2 ‘Belemmerende en bevorderende factoren’), waarmee vervolgens een antwoord kan worden geformuleerd op uitgangsvraag 2. 
Dit identificatieproces staat beschreven in de sectie ‘Van bewijs naar aanbeveling’. 

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep is van mening dat het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten zijn.  
De werkgroep is van mening dat ongewenste effecten die zijn gerelateerd aan de interventie voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten zijn.

Per uitkomstmaat: 

• Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD). De werkgroep definieert een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) (Sawilowsky 2009). 
• Volhouden van fase II-hartrevalidatie. De werkgroep hanteert dezelfde definitie voor therapietrouw (volhouden) als die in de geselecteerde literatuur, namelijk: het percentage van het totaal aantal afgeronde voorgeschreven sessies. 
• Voltooien van fase II-hartrevalidatie. De werkgroep definieert dezelfde definitie voor het voltooien van de hartrevalidatie als die in de geselecteerde literatuur, namelijk dat patiënten minimaal een deel van de hartrevalidatie-interventiecomponenten voltooien en een formele herbeoordeling door het hartrevalidatieteam aan het einde van het programma ondergingen (dichotoom, ja/nee).
• Voltooien van fase II-hartrevalidatie. De werkgroep definieert een toename van 10 personen (per 100 personen) die de hartrevalidatie voltooien als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil).
• Ongewenste effecten. De werkgroep beschouwt alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie als ongewenste incidenten (Bosco 2021). Hierbij is de werkgroep van mening dat elk significant verschil ook een klinisch-relevant verschil is (een toename van bijv. 1 sterfgeval is al relevant).

 

Zoekactie en selectie literatuur 

Op basis van een oriënterende zoekactie is in overleg met de werkgroep het systematisch literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio (2019) geselecteerd om antwoord te geven op uitgangsvraag 1. Dit systematisch literatuuronderzoek is volgens de GRADE-ADOLPMENT-systematiek geanalyseerd (Schünemann 2017). 

 

Karakteristieken van de geïncludeerde studie

In dit systematisch literatuuronderzoek zijn de volgende inclusiecriteria beschreven voor het beantwoorden van uitgangsvraag 1.
 

 

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage C.2-1. De 13 ingesloten studies includeerden in totaal 2406 patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde tussen 52 en 68 jaar. Het aandeel vrouwen varieerde van 0 tot 100%, omdat er ook studies waren die alleen mannen of alleen vrouwen includeerden. De studies zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten, Denemarken, Canada, Australië en Nederland en beschrijven een verscheidenheid aan interventies om de therapietrouw of voltooiing te vergroten, zoals een preventieve interventie gericht op terugval van de motivatie, hartrevalidatie onder hetzelfde geslacht, motivational interviewing, inzet van eerstelijnszorg, verkort programma, cognitief beweeggedragsprogramma, thuisrevalidatie, telerevalidatie, voorlichting en gespreksvoering en copingsinterventies, ontspanningstechnieken, zelfmanagementtechnieken, dagboeken en een vroegtijdige afspraak voor start hartrevalidatie (< 10 dagen). 
Deze interventies worden in het systematisch literatuuronderzoek vergeleken met een basisvoorlichting over beweging, hartrevalidatie in de gemeenschap of reguliere hartrevalidatie.

 

Individuele studiekwaliteit (RoB) 

Het risico op vertekening (Risk of Bias, RoB) van het systematisch literatuuronderzoek is door DC en RA gescoord met behulp van de AMSTAR-2 (Shea 2017). Het oordeel op de verschillende items is besproken met DC en RA, waarna consensus is bereikt. Zie voor een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit) van dit systematische literatuuronderzoek bijlage C.2-2. Er werd een laag risico op vertekening van de resultaten van het systematisch literatuuronderzoek gevonden.

Het risico op vertekening (Risk of Bias, RoB) van het systematisch literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio (2019) geïncludeerde RCT’s is bijgevoegd in bijlage C.2-3 ‘Risk-of-biastabel’. Er werd een laag risico op vertekening van resultaten van de RCT’s gevonden. 

 

Effectiviteit en bewijskracht

Een overzicht van de resultaten wordt weergegeven in de volgende tabel.
 

 

Effectiviteit en bewijskracht van hartrevalidatie-interventies ter bevordering van het volhouden van hartrevalidatie

Het effect van het volhouden van hartrevalidatie-programma’s vergeleken met reguliere hartrevalidatie is beschreven in 11 studies, waarbij er acht studies (negen vergelijkingen) in een meta-analyse gepooled konden worden (Ashe 1993; Beckie 2010; Farias-Godoy 2013; Focht 2004; Grace 2016; Hwang 2017; Kraal 2014; Lynggaard 2017). In de studies die niet gepooled zijn, liet Pack geen verschil zien in het volhouden van hartrevalidatie bij het vroegtijdig starten van hartrevalidatie ten opzichte van de gebruikelijke start van de revalidatie (Pack 2013). Bertelsen (2017) toonde ook geen verbetering in het volhouden met een eerstelijns model versus reguliere ziekenhuis hartrevalidatie. Als laatste liet McGrady (2014) zien dat aanvullende motivational interviewing en stress management / ontspanning resulteerde in minder uitval (gemiddeld aantal bijgewoonde sessies (interventie 30,8 vs. controle 28,1; p < 0,001) ten opzichte van reguliere hartrevalidatie. 

Volhouden van hartrevalidatie
In acht studies (9 vergelijkingen) is de effectiviteit van hartrevalidatie-interventies vergeleken met de effectiviteit van reguliere hartrevalidatie gemeten aan de therapietrouw (volhouden) van hartrevalidatie (Ashe 1993; Beckie 2010; Farias-Godoy 2013; Focht 2004; Grace 2016; Hwang 2017; Kraal 2014; Lynggaard 2017). 
Deze studies beschrijven een verscheidenheid aan interventies om de therapietrouw of voltooiing te vergroten, zoals een preventieve interventie gericht op terugval van de motivatie, hartrevalidatie onder hetzelfde geslacht, motivational interviewing, inzet van eerstelijnszorg, verkort hartprogramma, cognitief beweeggedragsprogramma, thuisrevalidatie, telerevalidatie, verduidelijkende gesprekken en copinginterventies, ontspanningstechnieken en een vroegtijdige afspraak voor de start van de hartrevalidatie (< 10 dagen). De studies vergeleken deze interventies met een basisvoorlichting over beweging en de reguliere hartrevalidatie.

Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil in het volhouden van hartrevalidatie tussen de interventie de reguliere hartrevalidatie is (SMD) 0,38 punten (95%-BI 0,20 tot 0,55; n = 1654) in het voordeel van de hartrevalidatieprogramma-interventies. Zie bijlage C.2-4 voor de forestplots. Dit effect wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met één niveau verlaagd (GRADE) vanwege de heterogeniteit van de gepoolde interventies en komt hiermee uit op redelijk. 
Onze GRADE-beoordeling wijkt af van die in het systematisch literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio (2019). Deze onderzoeker heeft afgewaardeerd op indirectheid, met als argument dat de populatie in de studie met name uit witte mannen bestond. Voor de KNGF-richtlijn is dit vertaald naar de Nederlandse context, waarbij de hartrevalidatie ook overwegend wordt gegeven aan witte mannen, ten gevolge van onderpresentatie van vrouwen of het hebben van een niet-witte huidskleur. Hierdoor is er besloten niet af te waarderen voor indirect bewijs in de GRADE-beoordeling. 

Subgroep-analyses voor het volhouden van hartrevalidatie
In dit systematisch literatuuronderzoek zijn ook vooraf vastgestelde subgroepanalyses op de uitkomstmaten uitgevoerd (de uitvoerder van de interventie, het interventieformat, de hartrevalidatiesetting, de risk of bias, een op theorie gebaseerde interventie, een multicenterstudie, een cardiale indicatie en de regio).
In de subgroepanalyses werd een verschil tussen de subgroepen gevonden; deze bevindingen moeten echter niet overschat worden, gezien het lage aantal geïncludeerde studies. 
In de subgroepanalyse naar setting (5 studies) is gekeken naar gesuperviseerde (onder toeziend oog van een therapeut) versus ongesuperviseerde settings en de therapietrouw (volhouden) van hartrevalidatie. Onder ongesuperviseerd wordt het afbouwen in contactmomenten met de therapeut, dan wel het trainen op afstand verstaan. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen was 0,56 punten (95%-BI 0,37 tot 0,76; n = 451) in het voordeel van de hartrevalidatieprogramma-interventies die voor een deel ongesuperviseerd waren.

Effectiviteit en bewijskracht van hartrevalidatie-interventies ter bevordering van voltooien van hartrevalidatie
Het effect van het voltooien van hartrevalidatieprogramma’s vergeleken met reguliere hartrevalidatie is beschreven in zeven studies (Ashe 1993; Focht 2004; Grace 2016; Lynggaard 2017; Oldridge 1983; Pack 2013; Varnfield 2014). Zie bijlage C.2-4 voor de forestplots van de uitkomsten op het voltooien van hartrevalidatie.

Voltooien van hartrevalidatie
In zeven studies (8 vergelijkingen) is de effectiviteit van hartrevalidatie-interventies vergeleken met die van reguliere hartrevalidatie gemeten aan de voltooiing van hartrevalidatie (Ashe 1993; Focht 2004; Grace 2016; Lynggaard 2017; Oldridge 1983; Pack 2013; Varnfield 2014). Het relatieve verschil (RR) tussen de groepen was 1,13 punten (95 %-BI 1,02 tot 1,25; n = 1565) in het voordeel van de hartrevalidatie-interventies. 
De studies beschrijven een verscheidenheid aan interventies om de therapietrouw of voltooiing te vergroten, zoals een preventieve interventie gericht op terugval van de motivatie, hartrevalidatie onder hetzelfde geslacht, een cognitief beweeggedragsprogramma, thuisrevalidatie, telerevalidatie, verduidelijkende gesprekken en copinginterventies, ontspanningstechnieken, zelfmanagementtechnieken, dagboeken en een vroegtijdige afspraak voor de start van hartrevalidatie (< 10 dagen). Deze interventies worden in de meta-analyse vergeleken met een basisvoorlichting over beweging in de gemeenschap, hartrevalidatie in de leefgemeenschap of reguliere hartrevalidatie.
Dit effect beschouwt de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect.
De bewijskracht is met één niveau verlaagd vanwege de heterogeniteit van de gepoolde interventies en komt hiermee uit op redelijk. 
Onze GRADE-beoordeling wijkt af van die in het systematisch literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio. Deze onderzoeker heeft afgewaardeerd op indirectheid, met als argument dat de populatie in de studie met name uit witte mannen bestond. Voor de KNGF-richtlijn is dit vertaald naar de Nederlandse context, waarbij de hartrevalidatie ook overwegend aan witte mannen wordt gegeven, ten gevolge van onderpresentatie van vrouwen of het hebben van een niet-witte huidskleur. Hierdoor is er besloten niet af te waarderen voor indirect bewijs in de GRADE-beoordeling. 

Subgroep-analyses voor het voltooien van hartrevalidatie
In dit systematisch literatuuronderzoek zijn ook vooropgestelde subgroepanalyses op de uitkomstmaten uitgevoerd (de uitvoerder van de interventie, het interventieformat, de hartrevalidatiesetting, de risk of bias, een op theorie gebaseerde interventie, een multicenterstudie, een cardiale indicatie en de regio).
In twee subgroepanalyses (risk of bias en multicenter/unicenter) werd een verschil tussen de subgroepen gevonden; deze bevindingen moeten echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, gezien het lage aantal geïncludeerde studies. 
In de subgroepanalyse naar multicenter studies (7 studies) is gekeken naar multicenter versus unicenter uitgevoerde hartrevalidatie op de therapietrouw (volhouden) van hartrevalidatie. Het relatieve verschil (RR) tussen de groepen was 1,46 punten (95%-BI 1,17 tot 1,82; n = 388) in het voordeel van de hartrevalidatieprogramma-interventies die op 1 locatie uitgevoerd waren. Hierdoor is de generaliseerbaarheid van de multicenter studies in twijfel te trekken.

 

Ongewenste effecten 

Er zijn geen ongewenste effecten in de studies gerapporteerd. 

 

Overige literatuur

Voor de beantwoording van uitgangsvraag 2 is in overleg met de werkgroep de literatuur gebruikt die is geïncludeerd op basis van de systematische zoekactie naar belemmerende en bevorderende factoren (zie B.2 ‘Belemmerende en bevorderende factoren’)  (Brouwers 2021a; Gaalema 2017; González-Salvado 2021; Nakayama 2020; Rao 2021; Sunamura 2017; Wittmer 2012). Deze literatuur is aangevuld met informatie uit evidence based (inter)nationale richtlijnen voor coronairlijden of chronisch hartfalen (zie verderop). De resultaten zijn op een narratieve wijze geanalyseerd en descriptief verwerkt. Tot slot is op basis van het antwoord op uitgangsvraag 1 de vertaalslag gemaakt naar het antwoord op uitgangsvraag 2. 

Geïncludeerde studies belemmerende en bevorderende factoren

In totaal zijn in de zeven studies 23.596 patiënten (gemiddelde leeftijd 57-71 jaar, 15-50% vrouw) geïncludeerd met de diagnose coronairlijden of chronisch hartfalen. De populatie was in te delen naar de volgende subdiagnoses: acuut coronair syndroom (ACS), aortische aandoening, chronisch hartfalen, postoperatieve revascularisatie (CABG) of percutane revascularisatie PCI), gedocumenteerde kransslagaderziekte zonder revascularisatie, klepvervanging of -reparatie, cardiovasculaire risicofactoren. Alle zeven studies suggereerden zowel richting als vorm van de hartrevalidatie om het aantal patiënten dat de fase II-hartrevalidatie volhoudt of voltooit te laten toenemen. De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage B.2-4 en B.2-5.
Hierna zijn per geïncludeerde studie de suggesties uit de discussies van de studies beschreven. 

Gaalema (2016)
Deze studie beschrijft dat jongere patiënten of patiënten met een laag inkomen mogelijk problemen ervaren om de hartrevalidatie meermaals per week of overdag bij te wonen. Als oplossing wordt gegeven dat op één dag per week de hartrevalidatie buiten de reguliere werkuren wordt aangeboden. 
Ten aanzien van patiënten die van mening zijn dat ze geen voordeel halen uit het bijwonen van de hartrevalidatie, met name als dit patiënten betreft die roken of een lage inspanningstolerantie hebben, wordt voorgesteld om meer voorlichting te geven.

González (2021)
González beschrijft dat ook oudere patiënten mogelijk weinig verbetering denken te behalen door deelname aan de hartrevalidatie. Zij raden aan om de voorlichting op het juiste moment aan te bieden, waarbij voorlichting spoedig na een cardiaal incident afgeraden wordt. 
Ook  beschrijft González dat het aanbieden van thuis- en telerevalidatie mogelijk bijdraagt aan de optimalisatie van hartrevalidatie (Anderson 2017; Kraal 2017; Pratesi 2019; Rawstorn 2016). 

Nakayama (2020)
In deze studie wordt aangegeven dat alternatieve modellen, zoals thuisrevalidatie, aangeboden zouden moeten worden aan patiënten die moeite hebben om de afstand tot aan het hartrevalidatiecentum te overbruggen. Ook suggereert Nakayama dat een verwijzing naar een lokale aanbieder de optimalisatie van hartrevalidatie kan bevorderen. 

Rao (2021)
In deze studie wordt beschreven dat bij obese of depressieve patiënten beter een toename van de fysieke activiteit en beweging gestimuleerd kan worden dan de maximale inspanningscapaciteit te bevorderen ter optimalisatie van de hartrevalidatie. Ook het persoonlijk contact met het hartrevalidatiepersoneel is van belang om de motivatie en gedragsverandering te stimuleren. 
Vroege integratie van programma’s die zijn gericht op de risicofactoren, en ook vermindering van de sociale isolatie kunnen wellicht gunstig zijn voor de optimalisatie van hartrevalidatie. 
Rao beschrijft het in kaart brengen van de dagelijkse omstandigheden en met name het persoonsgericht inzetten van de hartrevalidatie als stimulans voor het volhouden en voltooien van de hartrevalidatie. 
Er wordt in deze studie ook gesproken van alternatieve modellen van hartrevalidatie, zoals thuis- en telerevalidatie of een persoonsgericht gesubsidieerd sportschoollidmaatschap (Desveaux 2020; Maddison 2015; Santiago de Araújo Pio 2019; Xu 2019).
Het verbeteren van de multidisciplinaire samenwerking zal met name bijdragen aan therapietrouw van patiënten met psychosomatische klachten (Karmali 2014). 

Sunamura (2017)
In deze studie worden alternatieve hartrevalidatieprogramma’s voorgesteld ten opzichte van de reguliere hartrevalidatie als suggestie voor patiënten met logistieke problemen en een lagere sociaal-economische status (SES). Ook het vroegtijdig contact zoeken met een patiënt na opname uit een ziekenhuis (uitnodigingsgesprekken) gevolgd door het inzetten van zelfmanagementtechnieken zou de participatie kunnen bevorderen (Beswick 2004; Karmali 2014; Pack 2013).
Daarnaast wordt de inzet van gesuperviseerde of ongesuperviseerde oefentherapie, in combinatie met zelfmanagement technieken voorgesteld ter bevordering van de voltooiing van de hartrevalidatie (Arrigo 2008; Moore 2006).
Naast de bovengenoemde interventies wordt in dit artikel nog gesproken over interventies die van invloed zijn op gezinsondersteuning, patiëntvriendelijke openingstijden en persoonsgerichte zorg (Clark 2013).

Wittmer (2021)
Wittmer ondersteunt het in kaart brengen van de factoren die de hartrevalidatie bevorderen en belemmeren waarop de interventies persoonsgericht afgestemd kunnen worden. 

(Inter)nationale richtlijnen
Hierna worden de belangrijkste (inter)nationale richtlijn(en) weergegeven die een aanbeveling doen over de wijze waarop hartrevalidatie wordt ingericht voor coronairlijden of chronisch hartfalen en een antwoord kunnen geven op de uitgangsvraag.
 
NICE Guideline Acute coronary syndromes (NG185) (Corbett 2021)
Deze richtlijn doet een aantal aanbevelingen ter bevordering van de participatie van hartrevalidatie:

• Lever hartrevalidatie op een niet-oordelende, respectvolle en cultureel sensitieve manier. Overweeg om tweetalige peer-educators of hartrevalidatieassistenten in dienst te nemen die de diversiteit van de lokale bevolking weerspiegelen. 
• Bepaal de gezondheidsopvattingen van mensen en hun specifieke ziektepercepties alvorens gepast leefstijladvies te geven en moedig deelname aan een hartrevalidatieprogramma aan.
• Bied hartrevalidatieprogramma’s aan die bedoeld zijn om mensen te motiveren het programma bij te wonen en af te ronden. Leg uit wat de voordelen zijn van deelname. 
• Bespreek welke factoren een belemmering zouden kunnen zijn voor deelname aan een hartrevalidatieprogramma, zoals transportproblemen. 
• Bied hartrevalidatieprogramma’s aan op verschillende locaties (inclusief bij de patiënt thuis, maar ook in het ziekenhuis en in de wijk) en op verschillende tijdstippen van de dag, bijvoorbeeld sessies buiten werkuren. Leg de beschikbare opties uit. 
• Zorg voor een diversiteit aan oefeningen om tegemoet te komen aan de behoeften van alle leeftijdsgroepen of in geval van significante comorbiditeit. Sluit een patiënt niet uit van het hele programma als die ervoor kiest bepaalde onderdelen niet bij te wonen. 
• Bied bij voldoende vraag het hartrevalidatieprogramma aan voor groepen van hetzelfde geslacht. 
• Schrijf patiënten die een myocard infarct met of zonder ST-elevatie (STEMI/NSTEMI) hebben gehad in bij het vigerende systeem van gestructureerde zorg, zodat er duidelijke verantwoordelijkheidslijnen zijn voor het regelen van de vroege start van de hartrevalidatie. 
• Nodig de patiënt zo snel mogelijk na ontslag uit het ziekenhuis uit voor een hartrevalidatiesessie. Er moet binnen tien dagen na ontslag uit het ziekenhuis worden begonnen met de hartrevalidatie. 
• Neem contact op met mensen die niet starten of niet doorgaan met het hartrevalidatieprogramma door een herinnering, zoals:
  • een motiverende brief;
  • een vooraf afgesproken bezoek van een lid van het hartrevalidatieteam;
  • een telefoongesprek;
  • een combinatie van bovenstaande. 
• Vraag feedback aan gebruikers van hartrevalidatieprogramma’s en probeer deze feedback te gebruiken om het aantal mensen dat het programma start en bijwoont te vergroten. 
• Wees je bewust van de bredere gezondheids- en sociale zorgbehoeften van een persoon die een myocard infarct (MI) heeft gehad. Bied informatie en hulpbronnen aan over:
  • economische problemen;
  • welzijnsrechten;
  • vraagstukken op het gebied van huisvesting en maatschappelijke ondersteuning.
• Maak hartrevalidatie toegankelijk en relevant voor alle mensen na een STEMI/NSTEMI, met name mensen uit groepen die minder snel toegang hebben tot deze dienst. Dit betreft patiënten uit zwarte, Aziatische en etnische minderheden, ouderen, mensen uit lagere sociaal-economische groepen, vrouwen, mensen uit plattelandsgemeenschappen, mensen met een verstandelijke beperking en mensen met mentale en fysieke gezondheidsproblemen. 
• Moedig al het personeel, inclusief het senior medisch personeel, dat betrokken is bij de zorg voor mensen na een STEMI/NSTEMI aan om hartrevalidatie actief te promoten. 

 

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen

Van bewijs naar aanbeveling    
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Gewenste effecten        
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat er ten opzichte van gebruikelijke zorg een niet klinisch-relevant effect is van interventies die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie ten aanzien van de uitkomstmaten volhouden en voltooien van hartrevalidatie. 

 

Ongewenste effecten
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de ongewenste effecten van interventies gericht op toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie ten opzichte van gebruikelijke zorg onbekend zijn.

Kwaliteit van bewijs
De werkgroep is tot het oordeel gekomen de bewijskracht van de gewenste effecten redelijk zijn. 

Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de patiënten grote waarde hechten aan de interventie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten. Dit wordt ondersteund door het dossier Hartrevalidatie, een onderzoek dat is uitgevoerd door Harteraad en door het knelpunt dat is aangedragen door Harteraad (2020).

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten (positieve effecten op volhouden en voltooien van beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie) de ongewenste effecten (het voorkomen van ‘major adverse cardiovascular events’) overtreffen. 

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de benodigde middelen voor de interventie moeilijk in te schatten zijn. De voorgestelde interventies zijn wisselend van aard, waardoor deze interventies een wisselende impact hebben op de kosten. 
De interventie is wel kosteneffectief. In het systematisch literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio (2019) worden twee studies aangehaald die de kosteneffectiviteit van de interventies hebben vergeleken met die van reguliere zorg, waarbij deze gelijk of in het voordeel van de interventies was.

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de interventie door alle belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd.

Haalbaarheid
De implementatie van een groot gedeelte van de voorgestelde interventies wordt door de werkgroep als realistisch beoordeeld. Echter, het uitvoeren van een individueel programma op maat is voor de hartrevalidatiecentra wel een organisatorische uitdaging, waarbij in ogenschouw genomen moet worden dat hier beperkingen aan kunnen zitten. 

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat de volgende overwegingen ook van belang zijn bij het vormgeven van een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie op basis van de belemmerende en bevorderende factoren:

• Het aanbieden van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie in de thuissituatie zonder begeleiding/supervisie (home-based hartrevalidatie) draagt mogelijk ten aanzien van meerdere factoren bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van de hartrevalidatie. Dit wordt bevestigd door de gevonden literatuur in deze module, waarin ook interventies in de thuissituatie zijn onderzocht, en ook door andere aangedragen literatuur (Anderson 2017; Ramachandran 2022; Terbraak 2022). 
• Het aanbieden van een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie bij de fysio- of oefentherapeut in de eerste lijn draagt mogelijk ten aanzien van meerdere factoren bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie. Zie ook C.4 ‘Het beweegprogramma in de eerste lijn’. 
• Het aanbieden van telerevalidatie draagt mogelijk ten aanzien van meerdere factoren bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie. Dit wordt bevestigd door de gevonden literatuur in deze module, waarin ook telerevalidatie als interventie is onderzocht, en ook door andere aangedragen literatuur (Brouwers 2020; Cavalheiro 2021; Jin Choo 2022; Veen 2017). Zie ook C.6 ‘Telerevalidatie’.
• Het aanbieden van hartrevalidatie op verschillende locaties (hartrevalidatiecentrum en thuis) en tijdstippen draagt mogelijk ten aanzien van meerdere factoren bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie.
• Het vroegtijdig contact opnemen met de patiënt (na ontslag uit het ziekenhuis of bij aanmelding) om de behoeftes en verwachtingen van de individuele patiënten te inventariseren, draagt mogelijk bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie. Hierbij is het van belang dat de zorgverlener de hartrevalidatie zorgvuldig afstemt op de voorkeuren en waarden van de patiënt, maar ook checkt of de patiënt al openstaat voor een consult. Er kan gedacht worden aan het geven van voorlichting, ondersteuning in het bewegen of wegnemen van de angst voor bewegen en voorlichting over de hartrevalidatie. Dit geldt met name voor patiënten die van mening zijn dat ze geen voordeel halen uit het volgen van de hartrevalidatie.
• Het aanbieden van hartrevalidatie in verschillende oefenvormen en met verschillende types oefeningen draagt bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie. De oefenvormen en types oefeningen dienen te worden afgestemd op de voorkeuren en dagelijkse activiteiten van de patiënt. Immers, een patiënt die nooit fietst, kun je beter niet op een hometrainer laten trainen, maar een passendere trainingsvorm (bijv. loopband) aanbieden.
• Het op tijd bespreken en in kaart brengen van de belemmerende en bevorderende factoren draagt bij aan de optimalisatie van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie. Zo kan het in kaart brengen van angst en depressieve symptomen of het signaleren van cognitieve problemen bij de aanvang van de hartrevalidatie bijdragen aan het beter volhouden van hartrevalidatie en het signaleren van patiënten die behoefte hebben aan een psycholoog (Rao 2020; Sumner 2018). Zie ook B.2 ‘Belemmerende en bevorderende factoren’.
• Het is van belang om aan te sluiten bij de mate waarin de patiënt liever individueel traint of in groepsverband. Uit onderzoek van Mulderij (2022) blijkt dat groepstherapie kan bijdragen aan motivatie, ondersteuning en uitwisselen van kennis.
• Aanvullende motivational interviewing en stressmanagement/ontspanning kunnen bijdragen aan de voltooiing van hartrevalidatie op basis van de gevonden literatuur (McGrady 2014). Daarom dienen psychosociale factoren vroegtijdig in kaart gebracht te worden. Zie B.2 ‘Belemmerende en bevorderende factoren’. Hierop kunnen interventies ingezet worden, echter deze interventies zijn geen onderdeel van het beweegprogramma (zie C.1 ‘Inleiding hartrevalidatieprogramma’), waardoor hier geen aanbeveling voor is opgesteld. Deze interventies zijn wel onderdeel van de overige behandeldoelen van de hartrevalidatie. 
• Het volhouden en voltooien van de hartrevalidatie als uitkomstmaat is wel van belang, maar het behalen van de individuele revalidatiedoelen is relevanter. 
• Ook in de Nederlandse context zijn er al meerdere onderzoeken uitgevoerd naar diverse interventies die gericht zijn op bevordering van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie of die een vorm van persoonsgerichte zorg evalueren (Brouwers 2022, 2021b, 2021c; Jepma 2021; Keessen 2022; Kraal 2014, 2017; Snoek 2021; Terbraak 2022). Deze onderzoeken laten zien dat deze interventies toepasbaar en veelal vergelijkbaar zijn met hartrevalidatie die wordt uitgevoerd in een hartcentrum in de Nederlandse context.
• Het is belangrijk dat de essentiële onderdelen die beschreven zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’ bij het inzetten van de interventies in overweging genomen worden. Het is hierbij tevens van belang om goed na te denken over de vorm van de therapie (groep/individueel). Voor een aantal patiëntencategorieën lijkt het wenselijk (bv. patiënten met psychosociale klachten) om in groepsverband te trainen. 

 

Aandachtspunten voor implementatie

Zie haalbaarheid.

 

Kennislacunes

De Kwaliteit van bewijs is grotendeels op redelijke kwaliteit van bewijs uitgekomen ten gevolge van de grote heterogeniteit van de interventies. Om gericht een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit zouden er daarom meerdere studies uitgevoerd moeten naar de specifieke werkzame elementen van hartrevalidatie op maat. 

• • Anderson L, Sharp GA, Norton RJ, Dalal H, Dean SG, Jolly K, Cowie A, Zawada A, Taylor RS. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):Cd007130.
  • Arrigo I, Brunner-LaRocca H, Lefkovits M, Pfisterer M, Hoffmann A. Comparative outcome one year after formal cardiac rehabilitation: the effects of a randomized intervention to improve exercise adherence. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(3):306-11.
  • Ashe ED. The effects of a relapse prevention program on adherence to a phase II cardiac exercise program. PhD Dissertation. Tallahassee FL, VS: The Florida State University; 1993.
  • Beckie TM, Beckstead JW. Predicting cardiac rehabilitation attendance in a gender-tailored randomized clinical trial. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2010;30(3):147-56.
  • Bertelsen JB, Refsgaard J, Kanstrup H, Johnsen SP, Qvist I, Christensen B, Christensen KL. Cardiac rehabilitation after acute coronary syndrome comparing adherence and risk factor modification in a community-based shared care model versus hospital-based care in a randomised controlled trial with 12 months of follow-up. Eur J Cardiovasc Nurs. 2017;16(4):334-43.
  • Beswick AD, Rees K, Griebsch I, Taylor FC, Burke M, West RR, Victory J, Brown J, Taylor RS, Ebrahim S. Provision, uptake and cost of cardiac rehabilitation programmes: improving services to under-represented groups. Health Technol Assess. 2004;8(41):iii-iv, ix-x, 1-152.
  • Bosco E, Hsueh L, McConeghy KW, Gravenstein S, Saade E. Major adverse cardiovascular event definitions used in observational analysis of administrative databases: a systematic review. BMC Med Res Methodol. 2021;21(1):241.
  • Brouwers RWM, Houben VJG, Kraal JJ, Spee RF, Kemps HMC. Predictors of cardiac rehabilitation referral, enrolment and completion after acute myocardial infarction: an exploratory study. Netherlands Heart Journal. 2021a;29(3):151-7.
  • Brouwers RWM, Kemps HMC, Herkert C, Peek N, Kraal JJ. A 12-week cardiac telerehabilitation programme does not prevent relapse of physical activity levels: long-term results of the FIT@Home trial. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(7):e255-e7.
  • Brouwers RWM, Kraal JJ, Regis M, Spee RF, Kemps HMC. Effectiveness of Cardiac Telerehabilitation With Relapse Prevention: SmartCare-CAD Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol. 2021b;77(21):2754-6.
  • Brouwers RWM, van der Poort EKJ, Kemps HMC, van den Akker-van Marle ME, Kraal JJ. Cost-effectiveness of cardiac telerehabilitation with relapse prevention for the treatment of patients with coronary artery disease in the Netherlands. JAMA Netw Open. 2021c;4(12):e2136652.
  • Brouwers RWM, van Exel HJ, van Hal JMC, Jorstad HT, de Kluiver EP, Kraaijenhagen RA, Kuijpers P, van der Linde MR, Spee RF, Sunamura M, Uszko-Lencer N, Vromen T, Wittekoek ME, Kemps HMC. Cardiac telerehabilitation as an alternative to centre-based cardiac rehabilitation. Neth Heart J. 2020;28(9):443-51.
  • Cavalheiro AH, Silva Cardoso J, Rocha A, Moreira E, Azevedo LF. Effectiveness of Tele-rehabilitation Programs in Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. Health Services Insights. 2021;14:11786329211021668.
  • Clark AM, King-Shier KM, Spaling MA, Duncan AS, Stone JA, Jaglal SB, Thompson DR, Angus JE. Factors influencing participation in cardiac rehabilitation programmes after referral and initial attendance: qualitative systematic review and meta-synthesis. Clin Rehabil. 2013;27(10):948-59.
  • Conijn D, de Lind van Wijngaarden RAF, Vermeulen HM, Vliet Vlieland TPM, Meesters JJL. Referral to and enrolment in cardiac rehabilitation after open-heart surgery in the Netherlands. Neth Heart J. 2022;30(4):227-36.
  • Corbett SJ, Ftouh S, Lewis S, Lovibond K. Acute coronary syndromes: summary of updated NICE guidance. Bmj. 2021;372:m4760.
  • Desveaux L, Saragosa M, Russell K, McCleary N, Presseau J, Witteman HO, Schwalm JD, Ivers NM. How and why a multifaceted intervention to improve adherence post-MI worked for some (and could work better for others): an outcome-driven qualitative process evaluation. BMJ Open. 2020;10(9):e036750.
  • Farias-Godoy AF. Design, implementation and evaluation of a reduced cardiac rehabilitation program. PhD dissertation. Burnaby, Canada: Simon Fraser University; 2013.
  • Focht BC, Brawley LR, Rejeski WJ, Ambrosius WT. Group-mediated activity counseling and traditional exercise therapy programs: effects on health-related quality of life among older adults in cardiac rehabilitation. Ann Behav Med. 2004;28(1):52-61.
  • Gaalema DE, Savage PD, Rengo JL, Cutler AY, Elliott RJ, Priest JS, Higgins ST, Ades PA. Patient Characteristics Predictive of Cardiac Rehabilitation Adherence. J Cardiopulm Rehab Prev. 2017;37(2):103-10.
  • González-Salvado V, Pena-Gil C, Lado-Baleato O, Cadarso-Suarez C, Prada-Ramallal G, Prescott E, Wilhelm M, Eser P, Iliou MC, Zeymer U, Ardissino D, Bruins W, van der Velde AE, Van't Hof AWJ, de Kluiver EP, Kolkman EK, Prins L, Gonzalez Juanatey JR. Offering, participation and adherence to cardiac rehabilitation programmes in the elderly: a European comparison based on the EU-CaRE multicentre observational study. European Journal of Preventive Cardiology. 2021;28(5):558-68.
  • Grace SL, Midence L, Oh P, Brister S, Chessex C, Stewart DE, Arthur HM. Cardiac rehabilitation program adherence and functional capacity among women: a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc. 2016;91(2):140-8.
  • Harteraad. Harteraad. Dossier Hartrevalidatie – Samenwerkingsprogramma met de Hartstichting. Utrecht: Harteraad; 2020. https://harteraad.nl/dossier-artikelen/dossier-hartrevalidatie-samenwerkingsprogramma-met-de-hartstichting/
  • Hwang R, Bruning J, Morris NR, Mandrusiak A, Russell T. Home-based telerehabilitation is not inferior to a centre-based program in patients with chronic heart failure: a randomised trial. J Physiother. 2017;63(2):101-7.
  • Jepma P, Verweij L, Buurman BM, Terbraak MS, Daliri S, Latour CHM, Ter Riet G, Karapinar-Çarkit F, Dekker J, Klunder JL, Liem SS, Moons AHM, Peters RJG, Scholte Op Reimer WJM. The nurse-coordinated cardiac care bridge transitional care programme: a randomised clinical trial. Age Ageing. 2021;50(6):2105-15.
  • Jin Choo Y, Chang MC. Effects of telecardiac rehabilitation on coronary heart disease: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine. 2022;101(28):e29459.
  • Karmali KN, Davies P, Taylor F, Beswick A, Martin N, Ebrahim S. Promoting patient uptake and adherence in cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2014(6):Cd007131.
  • Keessen P, van Duijvenbode IC, Latour CH, Kraaijenhagen RA, Janssen VR, Jørstad HT, Scholte Op Reimer WJ, Visser B. Design of a remote coaching program to bridge the gap from hospital discharge to cardiac rehabilitation: Intervention Mapping Study. JMIR Cardio. 2022;6(1):e34974.
  • Kraal JJ, Peek N, van den Akker-Van Marle ME, Kemps HM. Effects of home-based training with telemonitoring guidance in low to moderate risk patients entering cardiac rehabilitation: short-term results of the FIT@Home study. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(2 Suppl):26-31.
  • Kraal JJ, Van den Akker-Van Marle ME, Abu-Hanna A, Stut W, Peek N, Kemps HM. Clinical and cost-effectiveness of home-based cardiac rehabilitation compared to conventional, centre-based cardiac rehabilitation: Results of the FIT@Home study. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(12):1260-73.
  • Langendam M, Kuijpers T. Toepassen GRADE voor interventies: tool. The Dutch GRADE Network. 2022.
  • Lynggaard V, Nielsen CV, Zwisler AD, Taylor RS, May O. The patient education - Learning and Coping Strategies - improves adherence in cardiac rehabilitation (LC-REHAB): A randomised controlled trial. Int J Cardiol. 2017;236:65-70.
  • Maddison R, Pfaeffli L, Whittaker R, Stewart R, Kerr A, Jiang Y, Kira G, Leung W, Dalleck L, Carter K, Rawstorn J. A mobile phone intervention increases physical activity in people with cardiovascular disease: Results from the HEART randomized controlled trial. Eur J Prev Cardiol. 2015;22(6):701-9.
  • McGrady A, Burkes R, Badenhop D, McGinnis R. Effects of a brief intervention on retention of patients in a cardiac rehabilitation program. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2014;39(3-4):163-70.
  • Moore SM, Charvat JM, Gordon NH, Pashkow F, Ribisl P, Roberts BL, Rocco M. Effects of a CHANGE intervention to increase exercise maintenance following cardiac events. Ann Behav Med. 2006;31(1):53-62.
  • Mulderij LS. Care to move. A mixed -methods evaluation of care-physical ativity initiatives for citizens with a low socioeconomic status. PhD Thesis. Wageningen: Wageningen University; 2022.
  • Nakayama A, Nagayama M, Morita H, Kawahara T, Komuro I, Isobe M. The use of geographical analysis in assessing the impact of patients' home addresses on their participation in outpatient cardiac rehabilitation: a prospective cohort study. EHPM. 2020;25(1):76.
  • Oldridge NB, Jones NL. Improving patient compliance in cardiac exercise rehabilitation: effects of written agreement and selfmonitoring. J Cardiac Rehabil. 1983;3:257-62.
  • Pack QR, Johnson LL, Barr LM, Daniels SR, Wolter AD, Squires RW, Perez-Terzic CM, Thomas RJ. Improving cardiac rehabilitation attendance and completion through quality improvement activities and a motivational program. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2013;33(3):153-9.
  • Pratesi A, Baldasseroni S, Burgisser C, Orso F, Barucci R, Silverii MV, Venturini S, Ungar A, Marchionni N, Fattirolli F. Long-term functional outcomes after cardiac rehabilitation in older patients. Data from the Cardiac Rehabilitation in Advanced aGE: EXercise TRaining and Active follow-up (CR-AGE EXTRA) randomised study. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(14):1470-8.
  • Ramachandran HJ, Jiang Y, Tam WWS, Yeo TJ, Wang W. Effectiveness of home-based cardiac telerehabilitation as an alternative to Phase 2 cardiac rehabilitation of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(7):1017-43.
  • Rao A, Zecchin R, Byth K, Denniss AR, Hickman LD, DiGiacomo M, Phillips JL, Newton PJ. The role of lifestyle and cardiovascular risk factors in dropout from an Australian Cardiac Rehabilitation Program. A longitudinal cohort study. Heart Lung Circ. 2021;30(12):1891-900.
  • Rao A, Zecchin R, Newton PJ, Phillips JL, DiGiacomo M, Denniss AR, Hickman LD. The prevalence and impact of depression and anxiety in cardiac rehabilitation: A longitudinal cohort study. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(5):478-89.
  • Rawstorn JC, Gant N, Direito A, Beckmann C, Maddison R. Telehealth exercise-based cardiac rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2016;102(15):1183-92.
  • Santiago de Araújo Pio C, Chaves GS, Davies P, Taylor RS, Grace SL. Interventions to promote patient utilisation of cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2(2):Cd007131.
  • Sawilowsky S. New Effect Size Rules of Thumb. JMASM. 2009;8(2).
  • Schünemann HJ, Wiercioch W, Brozek J, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Mustafa RA, Manja V, Brignardello-Petersen R, Neumann I, Falavigna M, Alhazzani W, Santesso N, Zhang Y, Meerpohl JJ, Morgan RL, Rochwerg B, Darzi A, Rojas MX, Carrasco-Labra A, Adi Y, AlRayees Z, Riva J, Bollig C, Moore A, Yepes-Nuñez JJ, Cuello C, Waziry R, Akl EA. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for adoption, adaptation, and de novo development of trustworthy recommendations: GRADE-ADOLOPMENT. J Clin Epidemiol. 2017;81:101-10.
  • Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017;358:j4008.
  • Snoek JA, Meindersma EP, Prins LF, Van't Hof AW, de Boer MJ, Hopman MT, Eijsvogels TM, de Kluiver EP. The sustained effects of extending cardiac rehabilitation with a six-month telemonitoring and telecoaching programme on fitness, quality of life, cardiovascular risk factors and care utilisation in CAD patients: The TeleCaRe study. J Telemed Telecare. 2021;27(8):473-83.
  • Sumner J, Böhnke JR, Doherty P. Does service timing matter for psychological outcomes in cardiac rehabilitation? Insights from the National Audit of Cardiac Rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2018;25(1):19-28.
  • Sunamura M, Ter Hoeve N, Geleijnse ML, Steenaard RV, van den Berg-Emons HJG, Boersma H, van Domburg RT. Cardiac rehabilitation in patients who underwent primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: determinants of programme participation and completion. Neth Heart J. 2017;25(11):618-28.
  • Terbraak M, Verweij L, Jepma P, Buurman B, Jørstad H, Scholte Op Reimer W, van der Schaaf M. Feasibility of home-based cardiac rehabilitation in frail older patients: a clinical perspective. Physiother Theory Pract. 2022:1-16.
  • van Engen-Verheul M, de Vries H, Kemps H, Kraaijenhagen R, de Keizer N, Peek N. Cardiac rehabilitation uptake and its determinants in the Netherlands. Eur J Prev Cardiol. 2013;20(2):349-56.
  • Varnfield M, Karunanithi M, Lee CK, Honeyman E, Arnold D, Ding H, Smith C, Walters DL. Smartphone-based home care model improved use of cardiac rehabilitation in postmyocardial infarction patients: results from a randomised controlled trial. Heart. 2014;100(22):1770-9.
  • Veen EV, Bovendeert JFM, Backx FJG, Huisstede BMA. E-coaching: New future for cardiac rehabilitation? A systematic review. Patient Educ Couns. 2017;100(12):2218-30.
  • Vonk T, Nuijten MAH, Maessen MFH, Meindersma EP, Koornstra-Wortel HJJ, Waskowsky MM, Snoek JA, Eijsvogels TMH, Hopman MTE. Identifying Reasons for Nonattendance and Noncompletion of Cardiac Rehabilitation: INSIGHTS FROM GERMANY AND THE NETHERLANDS. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2021;41(3):153-8.
  • Wittmer M, Volpatti M, Piazzalonga S, Hoffmann A. Expectation, satisfaction, and predictors of dropout in cardiac rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(5):1082-8.
  • Xu L, Li F, Zhou C, Li J, Hong C, Tong Q. The effect of mobile applications for improving adherence in cardiac rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):166.