Aanleiding

De Nederlandse zorg verandert snel. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft in 2018 het rapport ‘De juiste zorg op de juiste plek’ gepubliceerd om de Nederlandse zorg toekomstbestendiger te maken. In dit rapport wordt het functioneren van mensen als vertrekpunt genomen, waarbij de term ‘functioneren’ betrekking heeft op het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren. Hierbij ligt het eigenaarschap voor het functioneren primair bij de mensen zelf, waarbij de omgeving, alsmede zorgverleners kunnen helpen (Taskforce Zorg op de juiste plek 2018). 
Termen als ‘persoonsgerichte zorg’, ‘samen beslissen’ en ‘zorg op maat’ sluiten aan bij deze centrale positie van de patiënt in de gezondheidszorg. Ook ‘zelfmanagement’, ‘eigen regie’ en ‘patiëntempowerment’ worden veelvuldig in deze context gebruikt. De termen kennen een lange historie in beleids- en onderzoeksrapporten (Ouwens 2012). 
Ook in de huidige gezondheidszorg speelt samen beslissen een prominente rol. Zo wordt deze term in zowel het ’Bestuurlijk akkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022’ als de ‘Bestuurlijke afspraken paramedische zorg 2019-2022’ benoemd (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport 2018; Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport 2019). Ook is er in 2021 gestart met een grootscheepse campagne vanuit de overheid en de Patiëntenfederatie Nederland ‘Samen Beslissen’ (Patiëntenfederatie Nederland 2021). 
Om de juiste zorg op de juiste plek te kunnen geven aan patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen is het van belang om deze termen te kunnen interpreteren. Ouwens (2012) voerde een literatuuronderzoek uit naar de begripsbepaling van deze termen en de onderlinge samenhang van de concepten, welke in deze module wordt beschreven (Ouwens 2012). Hiertoe is de volgende uitgangsvraag geformuleerd. 

Uitgangsvraag

Hoe worden de begrippen ‘persoonsgerichte zorg’, ‘samen beslissen’ en ‘zorg op maat’ in het klinisch redeneren binnen het beweegprogramma in het diagnostisch, therapeutisch en afsluitend proces vormgegeven bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen?

Rationale van de aanbevelingen

In overleg met de werkgroep is besloten om geen systematische zoekactie uit te voeren, maar de informatie die nodig is voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag op niet-systematische wijze te vergaren en narratief uit te werken met behulp van de kennis en klinische expertise van de werkgroep.

Persoonsgerichte zorg en samen beslissen in de hartrevalidatie

Bij het therapeutisch handelen staat de patiënt met diens specifieke hulpvraag in de eigen leefomgeving centraal. Samen met de patiënt bepaalt de therapeut de behandeldoelen die passen bij de zorgvraag, mogelijkheden en vaardigheden van de patiënt en gezondheidsvaardigheden (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie 2021; Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck 2019). Dit alles geldt ook voor het therapeutisch handelen binnen de hartrevalidatie.

Het aantal patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen dat start met fase II-hartrevalidatie is suboptimaal (Conijn 2022; van Engen-Verheul 2013), evenals het aantal patiënten dat de hartrevalidatie volhoudt en voltooit. Van de aangemelde patiënten voltooit, in specifieke subpopulaties, 80% de hartrevalidatie (Sunamura 2017; Vonk 2021). Een belangrijke oplossing bij het starten, volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie wordt gezien in het aanbieden van persoonsgerichte zorg (zie C.2 ‘Volhouden en voltooien van de hartrevalidatie’) (Gevaert 2020). 

Klinisch redeneren

Het kunnen aanbieden van persoonsgerichte zorg vraagt van de therapeut dat hij middels klinisch redeneren en voortdurend in samenspraak met de patiënt beslist welke behandeling bij de patiënt past en deze behandeling ook evalueert. Dit is zowel van belang tijdens het diagnostisch proces (anamnese, lichamelijk onderzoek en opstellen van behandelplan), het therapeutisch proces als tijdens het afsluitend proces. 
Een strategie die hierbij handvatten kan geven, is de i3-strategie.

De i3-strategie

Deze strategie bestaat uit: 1) inventarisatie van de comorbiditeit; 2)inventarisatie van de (contra-)indicaties en restricties; 3) inventarisatie van de mogelijke aanpassingen op de behandeldoelen en 4) de synthese (Dekker 2016). 
Deze stappen heeft de werkgroep uitgewerkt voor de behandeling van patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen.

Stap 1. Inventarisatie van nevenpathologie en risicofactoren
Bij deze stap wordt een inventarisatie gemaakt van de nevenpathologie, en de risicofactoren van de patiënt. 
Deze betreffen bij deze patiëntengroep met name CVA, perifeer arterieel vaatlijden, hypertensie, kleplijden, ritme- en geleidingsstoornissen, diabetes mellitus, obesitas, cachexie, cognitieve stoornissen, kanker, psychische of slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen (McDonagh 2021; Nederlands Huisartsen Genootschap 2021, 2022).

Stap 2. Inventarisatie van de (contra-)indicaties en restricties
Bij deze stap inventariseert de therapeut de belangrijkste (contra-)indicaties en restricties van de patiënt. Zie voor de belangrijkste B.7 ‘Indicatiestelling’.

Stap 3. Inventarisatie van de mogelijke aanpassingen van de behandeldoelen
Bij deze stap maakt de therapeut een inventarisatie van de mogelijke aanpassingen van de behandeldoelen. Zie voor de behandeldoelen B.5 ‘Lichamelijk onderzoek en behandelplan’.

Stap 4. Synthese
Het is van belang om alle informatie uit de voorgaande stappen te integreren met de zorgvraag, voorkeuren of mogelijkheden van de patiënt, en dit alles in samenspraak met de patiënt. Zie voor het vaststellen van de behandeldoelen B.5 ‘Lichamelijk onderzoek en behandelplan'. De behandeldoelen vormen steeds het uitgangspunt van de synthese. Er zal ook een keuze moeten worden gemaakt over de wijze waarop de gekozen behandeldoelen bereikt worden. Zie voor de aanbevelingen die betrekking hebben op interventies die het volhouden en voltooien van hartrevalidatie bevorderen C.2 ‘Volhouden en voltooien van de hartrevalidatie’. 

Er is geen verantwoording bij deze module.

• • Conijn D, de Lind van Wijngaarden RAF, Vermeulen HM, Vliet Vlieland TPM, Meesters JJL. Referral to and enrolment in cardiac rehabilitation after open-heart surgery in the Netherlands. Neth Heart J. 2022;30(4):227-36.
  • Dekker J, de Rooij M, van der Leeden M. Exercise and comorbidity: the i3-S strategy for developing comorbidity-related adaptations to exercise therapy. Disabil Rehabil. 2016;38(9):905-9.
  • Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, Cording E, Tomson D, Dodd C, Rollnick S, Edwards A, Barry M. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012;27(10):1361-7.
  • Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196(4286):129-36.
  • Federatie Medisch Specialisten. Visiedocument: Samen beslissen. Utrecht: Federatie Medisch Specialisten (FMS); 2019. Beschikbaar via https://demedischspecialist.nl/
  • Gevaert AB, Adams V, Bahls M, Bowen TS, Cornelissen V, Dörr M, Hansen D, Kemps HM, Leeson P, Van Craenenbroeck EM, Kränkel N. Towards a personalised approach in exercise-based cardiovascular rehabilitation: How can translational research help? A ‘call to action’ from the section on secondary prevention and cardiac rehabilitation of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(13):1369-85.
  • Kantar. Samen beslissen. Doelgroepenonderzoek onder zorgverleners en zorggebruikers. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS); 2020. Beschikbaar via https://open.overheid.nl/
  • Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie. De Fysiotherapeut. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF). Beschikbaar via https://defysiotherapeut.com/
  • Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Mutsaers JHAM, Ruitenbeek TH, Schmitt MA, Veenhof C, Driehuis F. KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF); 2021. Beschikbaar via https://www.kngf.nl/article/vak-en-kwaliteit/beroepscode/beroepsprofiel-fysiotherapeut
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Mutubuki EN, van Doormaal MCM, Conijn D, Toonders S, Ostelo RWJG. KNGF-richtlijn Zelfmanagement. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM); 2022. Beschikbaar via https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/zelfmanagement
  • McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.
  • Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Bestuurlijk akkoord medisch-specialistische zorg 2019 t/m 2022. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS); 2018.Beschikbaar via https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_regering/detail?id=2018Z10368&did=2018D31922
  • Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Bestuurlijke afspraken paramedische zorg 2019-2022. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS); 2019. Beschikbaar via https://www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/kwaliteit-van-zorg/programmas/programma-detail/paramedische-zorg-2019-2022/
  • Nederlands Huisartsen Genootschap, Auwerda A, Bouma M, Bruins Slot M, Cohen M, Damman P, de Roy van Zuiijderwijn F, Greving J, Rutten F, van Casteren B, Wichers I, Willemsen R, Woudstra P. NHG-standaard acuut coronair syndroom (M80). Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG); 2022. Beschikbaar via https://richtlijnen.nhg.org/
  • Nederlands Huisartsen Genootschap, de Boer R, Dieleman-Bij de Vaate A, Isfordink L, Lambermon H, Oud M, Rutten F, Schaafstra A, Strijbis A, Valk M, van de Pol A, van den Donk M, Wiersma T. NHG-standaard Hartfalen (M51). Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Cluster Richtlijnontwikkeling en Wetenschap; 2021. Beschikbaar via https://richtlijnen.nhg.org/
  • Nederlandse Federatie van Kanker patiënten organisaties. Samen beslissen. Een handreiking voor patiëntbelangenbehartigers. Nederlandse Federatie van Kanker patiënten organisaties; 2018. Beschikbaar via https://nfk.nl/
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap. Dossier persoonsgerichte zorg. Utrecht: Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG); 2021. Beschikbaar via https://www.nhg.org/actueel/dossiers/dossier-persoonsgerichte-zorg-0
  • Ouwens M, van der Burg S, Faber M, van der Weijden T. Shared decision making & zelfmanagement. Literatuuronderzoek naar begripsbepaling. Nijmegen: Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare); 2012. Beschikbaar via https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2013/06/20/achtergrondstudie-shared-decisionmaking-en-zelfmanagement
  • Patiëntenfederatie Nederland. Samen beslissen met behulp van Consultkaarten. Patiëntenfederatie Nederland (PFN). Beschikbaar via https://consultkaart.nl/
  • Patiëntenfederatie Nederland. Samen beslissen. Patiëntenfederatie Nederland (PFN); 2021. Beschikbaar via https://begineengoedgesprek.nl/
  • Stiggelbout AM, Pieterse AH, De Haes JC. Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns. 2015;98(10):1172-9.
  • Sunamura M, ter Hoeve N, Geleijnse ML, Steenaard RV, van den Berg-Emons HJG, Boersma H, van Domburg RT. Cardiac rehabilitation in patients who underwent primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: determinants of programme participation and completion. Neth Heart J. 2017;25(11):618-28.
  • Taskforce Zorg op de juiste plek. De juiste zorgt op de juiste plek. Wie durft? Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Taskforce Zorg op de juiste plek; 2018. Beschikbaar via https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/over-ons/
  • van Engen-Verheul M, de Vries H, Kemps H, Kraaijenhagen R, de Keizer N, Peek N. Cardiac rehabilitation uptake and its determinants in the Netherlands. Eur J Prev Cardiol. 2013;20(2):349-56.
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Post MHT, Buis G. Beroepsprofiel Oefentherapeut. Utrecht: Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM); Utrecht/Amersfoort: 2019. Beschikbaar via https://vvocm.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-en-protocollen.
  • Vonk T, Nuijten MAH, Maessen MFH, Meindersma EP, Koornstra-Wortel HJJ, Waskowsky MM, Snoek JA, Eijsvogels TMH, Hopman MTE. Identifying reasons for nonattendance and noncompletion of cardiac rehabilitation: insights from Germany and the Netherlands. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2021;41(3):153-8.