Aanleiding

Telerevalidatie is een vorm van persoonsgerichte zorg binnen de hartrevalidatie. Naast groepsinterventies en individuele begeleiding, uitgevoerd in een hartcentrum, kunnen onderdelen van het hartrevalidatieprogramma ook op afstand worden aangeboden (telerevalidatie), waarbij gezondheidsgegevens op afstand worden gemonitord ten behoeve van coaching en feedback door de zorgverlener en educatie op maat (Frederix 2015d; Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).
De effectiviteit van telerevalidatie bij hartpatiënten is in het verleden meermaals onderzocht, zowel ten opzichte van geen revalidatie als reguliere hartrevalidatie die is uitgevoerd in een hartcentrum (Anderson 2017; Frederix 2015d; Neubeck 2009; Rawstorn 2016). Deze systematische literatuuronderzoeken rapporteerden dat telerevalidatie minstens zo effectief lijkt als hartrevalidatie die is uitgevoerd in een hartcentrum voor het bevorderen van de functionele capaciteit en het beïnvloeden van cardiovasculaire risicofactoren (Frederix 2015d; Neubeck 2009; Rawstorn 2016). Ook is er in 2018 een Addendum Telerevalidatie ontwikkeld bij de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ van de NVVC met aanbevelingen die zijn gericht op telerevalidatie (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).
Telerevalidatie heeft de afgelopen jaren een hoge vlucht genomen, enerzijds door de technologische ontwikkelingen en toename van de digitale vaardigheden van patiënten, anderzijds door COVID-19 en de verplaatsing van zorg naar de thuisomgeving. 

---

Telerevalidatie bestaat uit:

• Telemonitoring: het op afstand monitoren van een patiënt. De monitoring vindt plaats door het verzamelen en interpreteren van klinische gegevens die de patiënt vanuit de thuissituatie meet en verstrekt aan de zorgverlener.
• Telebegeleiding: het op afstand begeleiden van een patiënt, waarbij bi-directionele interactie/communicatie mogelijk is op verschillende momenten tijdens het behandeltraject, uitgevoerd met behulp van fysieke ofwel e-consulten (telefonisch, schriftelijk of screen-to-screenconsult). (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).

Deze vormen van telerevalidatie kunnen gedurende het gehele of een gedeelte (hybride) van het hartrevalidatieprogramma worden uitgevoerd.

---

Om een update te kunnen geven van de huidige stand van zaken ten aanzien van de effectiviteit van telerevalidatie in een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie en zorg bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen, is de volgende uitgangsvraag geformuleerd: 

 

Uitgangsvraag

Wat is het effect van telerevalidatie met als doel het fysiek functioneren te bevorderen in een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen ten opzichte van reguliere hartrevalidatie en zorg?

 

Conclusies op basis van de literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, heeft de werkgroep de resultaten uit de geselecteerde literatuur gewogen. Weging vond plaats op basis van de grootte van het effect en de bewijskracht, waarna de resultaten gestandaardiseerd zijn geformuleerd. Deze gestandaardiseerd formuleringen zijn internationaal geaccepteerd en doen een uitspraak over de zekerheid van het bewijs dat in een bepaald onderzoek is gevonden (Langendam 2022). 

 

Coronairlijden 

Cruciale uitkomstmaat:

• De evidence is zeer onzeker over het effect van telerevalidatie op het fysiek functioneren (gemeten als piekvolume zuurstof (VO₂-piek)) bij patiënten met coronairlijden in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie in vergelijking met hartrevalidatie in het hartcentrum zelf. 

Toelichting: Het geselecteerde systematische literatuuronderzoek beschrijft dat telerevalidatie een vergelijkbaar effect heeft als hartrevalidatie in het hartcentrum zelf. Beide leidden tot positieve effecten op fysiek functioneren. Er is een niet klinisch-relevant positief effect (SMD 0,29 hoger) gevonden op fysiek functioneren (gemeten als VO₂-piek) in het voordeel van telerevalidatie ten opzichte van hartrevalidatie in het hartcentrum bij patiënten met coronairlijden in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie. Echter, de bewijskracht van deze resultaten is zeer laag, op grond waarvan de werkgroep zeer onzeker is van het effect dat vanuit de literatuur is aangetoond. 

Belangrijke uitkomstmaten:

• De evidence is zeer onzeker over het effect van telerevalidatie op de kwaliteit van leven (gemeten met de 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) voor fysiek functioneren en EuroQol 5D (EQ-5D)) bij patiënten met coronairlijden in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie in vergelijking met hartrevalidatie in een hartcentrum zelf. 

Toelichting: Het geselecteerde systematische literatuuronderzoek beschrijft dat telerevalidatie een vergelijkbaar effect heeft als hartrevalidatie in het hartcentrum zelf. Van beide zijn positieve effecten gevonden op de kwaliteit van leven. Er is een niet klinisch-relevant positief effect (SMD 0,21) (gemeten met de SF-36 fysiek functioneren) en een niet klinisch-relevant positief effect ( SMD 0,49) (gemeten met de EQ-5D) gevonden op de kwaliteit van leven in het voordeel van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie. Echter, de bewijskracht van deze resultaten is zeer laag, op grond waarvan de werkgroep zeer onzeker is van het effect dat vanuit de literatuur is aangetoond.

• Hartrevalidatie die wordt uitgevoerd in een hartcentrum resulteert bij patiënten met coronairlijden in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie waarschijnlijk in toename van de kwaliteit van leven (gemeten met de SF-36 voor mentaal functioneren) ten opzichte van telerevalidatie.

Toelichting: Het geselecteerde systematische literatuuronderzoek beschrijft dat telerevalidatie een vergelijkbaar effect heeft als hartrevalidatie die wordt uitgevoerd in het hartcentrum zelf. Van beide zijn positieve effecten gevonden op de kwaliteit van leven. Er is een niet klinisch-relevant positief effect (SMD 0,27 lager) gevonden op kwaliteit van leven (gemeten met de SF-36 mentaal functioneren) in het voordeel van hartrevalidatie, uitgevoerd in een hartcentrum, ten opzichte van telerevalidatie bij patiënten met coronairlijden in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie. De bewijskracht van deze resultaten is redelijk, op grond waarvan de werkgroep redelijk zeker is van het effect dat vanuit de literatuur is aangetoond. 

• Er zijn geen studies gevonden die resultaten hebben beschreven van telerevalidatie op de overige belangrijke uitkomstmaten: therapietrouw of voltooien van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, patiënttevredenheid en grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie.

 

Chronisch hartfalen

Cruciale uitkomstmaten:

• De evidence is zeer onzeker over het effect van telerevalidatie op fysiek functioneren (gemeten als VO₂-piek) bij patiënten met chronisch hartfalen in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie in vergelijking met hartrevalidatie en zorg in een hartcentrum.

Toelichting: Het geselecteerde systematische literatuuronderzoek beschrijft dat telerevalidatie een vergelijkbaar effect heeft als hartrevalidatie in het hartcentrum zelf. Van beide zijn positieve effecten gevonden op fysiek functioneren. Er is een klinisch-relevant positief effect (MD 1,85 hoger) gevonden op fysiek functioneren (gemeten als VO₂-piek) in het voordeel van telerevalidatie ten opzichte van hartrevalidatie en zorg in het hartcentrum zelf bij patiënten met chronisch hartfalen in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie. De bewijskracht van deze resultaten is echter zeer laag, op grond waarvan de werkgroep zeer onzeker van het effect dat vanuit de literatuur is aangetoond.

• Telerevalidatie lijkt bij patiënten met chronisch hartfalen in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie niet of nauwelijks te resulteren in een verschil van het fysiek functioneren (gemeten met de Zes Minuten Wandeltest (6MWT)) in vergelijking met reguliere hartrevalidatie en zorg. 

Toelichting: Het geselecteerd systematische literatuuronderzoek beschrijft dat telerevalidatie een vergelijkbaar effect heeft als reguliere hartrevalidatie. Zowel telerevalidatie, als reguliere hartrevalidatie vonden positieve effecten op fysiek functioneren. Er is een niet klinisch-relevant positief effect (MD 15.86 hoger) gevonden op fysiek functioneren (gemeten met de 6MWT) in het voordeel van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie en zorg bij patiënten met chronisch hartfalen in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, echter de bewijskracht van deze resultaten zijn laag. Hierdoor zijn we onzeker over het effect dat vanuit de literatuur is aangetoond.

Belangrijke uitkomstmaten:

• De evidence is zeer onzeker over het effect van telerevalidatie op de kwaliteit van leven (gemeten met SF-36 fysiek functioneren en mentaal functioneren) in vergelijking met hartrevalidatie in een hartcentrum of reguliere zorg. 

Toelichting: Het geselecteerde systematische literatuuronderzoek beschrijft dat telerevalidatie een vergelijkbaar effect heeft als reguliere hartrevalidatie. Van beide zijn positieve effecten op de kwaliteit van leven gevonden. Er zijn niet klinisch-relevante positief effecten (MD 0,24 en MD 0,38 hoger) gevonden op kwaliteit van leven (gemeten met SF-36 fysiek functioneren en mentaal functioneren) in het voordeel van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie en zorg bij patiënten met chronisch hartfalen in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie. De bewijskracht van deze resultaten is zeer laag, op grond waarvan de werkgroep zeer onzeker is van het effect dat vanuit de literatuur is aangetoond.

• De geïncludeerde studies vonden geen grote cardiale incidenten.
• Er zijn geen studies gevonden die resultaten hebben beschreven op de overige belangrijke uitkomstmaten: therapietrouw of voltooien van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie of patiënttevredenheid.

 

Rationale van de aanbeveling

De werkgroep heeft besloten om een conditionele aanbeveling voor telerevalidatie in deze richtlijn op te nemen. 

De resultaten van het systematisch literatuuronderzoek laten zien dat telerevalidatie gelijkwaardige effecten op het fysiek functioneren en kwaliteit van leven op korte termijn (< 1 jaar) heeft als reguliere hartrevalidatie of zorg in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie voor patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen. De werkgroep concludeert hieruit dat telerevalidatie niet onderdoet voor de reguliere hartrevalidatie en een goed alternatief kan zijn binnen de hartrevalidatie. Echter, gezien de veelal zeer lage bewijskracht is dit nog wel met onzekerheid omgeven.

De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten (positieve effecten op fysiek functioneren en kwaliteit van leven) de ongewenste effecten lijken te overtreffen. De economische overwegingen, gezondheidsgelijkheid en kosteneffectiviteit, waarden en voorkeuren van patiënten lijken gelijk aan reguliere hartrevalidatie of zorg. De overige criteria waarop de literatuur beoordeeld is in het proces van het bewijs naar aanbeveling (aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie) als niet-bezwaarlijk of in voordeel van telerevalidatie, bevonden, met uitzondering van de additionele overwegingen. 

Concluderend stelt de werkgroep dat het op basis van de literatuur onzeker is of het inzetten van telerevalidatie in fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen leidt tot een groter effect op de geselecteerde uitkomstmaten dan hartrevalidatie in het hartcentrum zelf. De werkgroep is echter wel van mening dat de gunstige effecten van telerevalidatie overheersen, waardoor er een conditionele aanbeveling voor de interventie is geformuleerd. De werkgroep geeft wel dat de telerevalidatie dan wel onder specifieke condities moet worden uitgevoerd (zie B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’. 
 

Literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag:

• Wat is het effect van telerevalidatie in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen op het fysiek functioneren ten opzichte van reguliere hartrevalidatie in een hartcentrum

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat fysiek functioneren voor de besluitvorming een cruciale uitkomstmaat is en dat voor de besluitvorming kwaliteit van leven, therapietrouw, voltooiing van de hartrevalidatie, patiënttevredenheid en ongewenste effecten die zijn gerelateerd aan de interventie, belangrijke uitkomstmaten zijn.

Per uitkomstmaat:

• Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD): de werkgroep definieerde een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) (Sawilowsky 2009). 
• Piekvolume zuurstof (VO₂-piek): de werkgroep definieerde 1 ml/kg/min als een belangrijk effect voor patiënten (klinisch-relevant verschil) (0-0,5 klein triviaal; 0,5-0,999 klein; > 1ml redelijk; >;2 groot) (Tegegne 2022).
• 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) fysiek functioneren: de werkgroep definieerde 15.00 punten als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen en coronairlijden (klinisch-relevant verschil) (Wyrwich 2005);
• SF-36 mentaal functioneren: de werkgroep definieerde 15.00 punten als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen en coronairlijden (klinisch-relevant verschil) (Wyrwich 2005);
• Score op de Zes Minuten Wandeltest (6MWT): de werkgroep definieerde 30,10 meter als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen (klinisch-relevant verschil) (Shoemaker 2013; Tegegne 2022); 
• Ongewenste effecten: alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie worden als ongewenst beschouwd (Bosco 2021). Hierbij is de werkgroep van mening dat als er een significant verschil is, dit ook een klinisch-relevant verschil is (toename van bijvoorbeeld 1 sterfgeval is al relevant).

Zoekactie van de literatuur

Op 9 september 2022 is door een informatiespecialist H.W.J. Deurenberg een systematische zoekactie uitgevoerd in MEDLINE en Embase (zie bijlage C.6-1). De systematische zoekactie leverde 151 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria zijn 137 artikelen geëxcludeerd. 
 

Van 14 artikelen is het volledige artikel gescreend. Uiteindelijk leverde de zoekactie vijf studies op (Cavalheiro 2021; Huang 2015; Jin Choo 2022; Rawstorn 2016; Tegegne 2022). Zie bijlage C.6-2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.6-3 (Anderson 2014; Antoniou 2022; Blasco-Peris 2022; Cordeiro 2022; Harwood 2021; Kebapci 2020; Oldridge 2019; Wongvibulsin 2021; Xia 2018).
Om overlap van resultaten tussen verschillende systematische literatuuronderzoeken te beperken, is in overleg met de werkgroep, per indicatie (coronairlijden of chronisch hartfalen) het meest recente literatuuronderzoek geselecteerd dat de hoogste methodologische kwaliteit had volgens de AMSTAR 2-score (gescoord door DC en RA), in overleg met de werkgroep (Shea 2017).

 

Aanvullende zoekactie

Om de meest recente randomized controlled trials (RCT’s) te kunnen includeren, is deze zoekactie aangevuld met RCT’s die zijn geïdentificeerd in de ‘KNGF-richtlijn Zorg op afstand ’. Van 16 artikelen is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie twee studies op (Batalik 2020; Nagatomi 2022). Voor de zoekactie, de inclusie- en selectieprocedure van de studies die relevant zijn voor deze richtlijn, zie bijlage C.6-4. 

 

Karakteristieken geïncludeerde studies 

De kenmerken van de geïncludeerde systematische literatuuronderzoeken zijn weergegeven in bijlage C.6-5. 

 

Individuele studiekwaliteit (RoB) 

Het risico op vertekening (RoB) van de systematische literatuuronderzoeken zijn door DC en RA gescoord met behulp van de AMSTAR-2 (Shea 2017). Inconsistentie in het oordeel op de verschillende items is besproken met DC en RA, waarna consensus is bereikt. Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) van de systematische literatuuronderzoeken is weergegeven in bijlage C.6-6. 
De RoB van de studies (coronairlijden) die Jin Choo includeerde is bijgevoegd in bijlage C.6-7. De RoB van de studies (chronisch hartfalen) die Cavalheiro includeerde is bijgevoegd in bijlage C.6-8.

 

Karakteristieken studies coronairlijden

Studies systematisch literatuuronderzoek
Het systematisch literatuuronderzoek van Jin Choo bevat acht studies met in totaal 750 patiënten met coronairlijden. (Arthur 2002; Avila 2020; Batalik 2021; Frederix 2015c; Gordon 2002; Kraal 2014; Maddison 2019; Varnfield 2014). De zoekactie includeerde studies tot 3 juni 2020. De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde tussen de 54,9 en 64,2 jaar. De studies zijn uitgevoerd in Canada, België, Tsjechië, USA, Nieuw-Zeeland en Australië. Ze betreffen een verscheidenheid aan tele-interventies, waaronder zowel telemonitoring als telebegeleiding (zie bijlage C.6-5), die werden vergeleken met het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie in een hartcentrum.
De GRADE-bewijskracht van de studies is ten behoeve van deze richtlijn opnieuw beoordeeld (zie bijlage C.6-9 voor de forestplots van de uitkomsten op VO₂-piek, de SF-36 en de EQ-5D). 

Hierna worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.
 
Fysiek functioneren (VO₂-piek)
In zeven studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum, gemeten als VO₂-piek (Arthur 2002; Avila 2020; Batalik 2021; Frederix 2015c; Gordon 2002; Kraal 2014; Maddison 2019). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen (telerevalidatie n = 339; hartcentrum n = 335) was 0,29 punten (95%-BI -0,08 tot 0,66) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect wordt door de werkgroep als niet klinisch-relevant beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met vier niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (SF-36 fysiek functioneren)
In twee studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum, gemeten op de SF-36 fysiek functioneren (Arthur 2002; Avila 2020). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen (interventiegroep n = 139; controlegroep (n = 138) was 0,21 punten (95%-BI -0,024 tot 0,45) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect wordt door de werkgroep als niet klinisch-relevant beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van de gevonden onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (SF-36 mentaal functioneren)
In twee studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum, gemeten op de SF-36 mentaal functioneren (Arthur 2002; Avila 2020). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen (interventiegroep n = 139; controlegroep n = 138) was 0,27 punten (95%-BI -0,51 tot -0,04) in het voordeel van de hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum. 
Dit effect wordt door de werkgroep als niet klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met één niveau verlaagd tot redelijk gezien de gevonden onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (EQ-5D)
In twee studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum, gemeten op de EQ-5D (Maddison 2019; Varnfield 2014). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen (interventiegroep n = 96; controlegroep n = 120) was 0,49 punten (95%-BI -1,27 tot 2,26) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect wordt door de werkgroep als niet klinisch-relevant beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met vijf niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Overige belangrijke uitkomstmaten
In geen van de studies zijn resultaten beschreven op de andere belangrijke uitkomstmaten: therapietrouw of voltooien van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, patiënttevredenheid en grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie.

Ongewenste effecten 
Er zijn geen ongewenste effecten beschreven die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie.

Studie aanvullende zoekactie 
Bij de aanvullende zoekactie werd de RCT van Batalik (Tsjechië) geselecteerd. Deze studie includeerde 56 patiënten die een percutane coronaire interventie (PCI) of bypass- of omleidingsoperatie (CABG) ondergingen. De interventiegroep (n = 25, leeftijd 56, ± 6,9 jaar, 80% man) trainde thuis met een polshorloge die hartslag, tijd, trainingsmodus, duur en afstand kon monitoren. De patiënten hadden wekelijks telefonisch contact met een fysiotherapeut voor feedback. De controlegroep (n = 26, leeftijd 57,7± 7,6 jaar, 85% man) trainde onder toeziend oog van een fysiotherapeut in een hartcentrum met een polshorloge die de hartslag kon monitoren (alleen door de fysiotherapeut afgelezen). Beide groepen trainden drie keer per week gedurende 12 weken (Batalik 2020). 
Hierna worden de effectiviteit en bewijskracht van de uitkomstmaat van deze studie beschreven.

Fysiek functioneren (VO2-piek)
In beide groepen werd een significante verbetering gevonden op van de VO2-piek: bij trainen in een hartcentrum van 23,4 ± 3,3 tot 25,9 ± 4,1ml/kg/min (p < 0,001) en met telerevalidatie van 23,7 ± 4,1 tot 26,5 ± 5,7ml/kg/min (p < 0,01), zonder een significant verschil tussen beide groepen na 12 weken. De therapietrouw in beide groepen was gelijk. 

Ongewenste effecten 
Batalik (2020) vond geen grote ongewenste effecten (Batalik 2020). 

De bevindingen van deze RCT bevestigen de bevindingen van het systematisch literatuuronderzoek.

 

Karakteristieken geïncludeerde studies chronisch hartfalen

Studies systematisch literatuuronderzoek
Het systematisch literatuuronderzoek van Cavalheiro bevat 17 studies met in totaal 2206 patiënten met chronisch hartfalen. Het includeerde artikelen die verschenen tussen 1 januari 1990 en 8 oktober 2021. De studies werden uitgevoerd in India, Italië, Taiwan, Australië, Schotland, Brazilië, Turkije, Canada, Polen, België, China, UK en Polen. Ze betreffen een verscheidenheid aan interventies (zie bijlage C.6-5) die werden vergeleken met het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie in een hartcentrum of met gebruikelijke zorg.
Het effect van telerevalidatie op de cruciale en belangrijke uitkomstmaten vergeleken met hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum of de reguliere zorg is beschreven in twaalf studies (Babu 2016; Bernocchi 2018; Chen 2018; Cowie 2014; Frederix 2015b; Hwang 2017; Karapolat 2009; Keast 2013; Piotrowicz 2010, 2020, 2015; Servantes 2012). 
De GRADE-bewijskracht is ten behoeve van deze richtlijn opnieuw beoordeeld (zie bijlage C.6-10 voor de forestplots van de uitkomsten op de 6MWT, de VO₂piek, de SF-36 en de EQ-5D. 
 

Hierna worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Fysiek functioneren (VO₂-piek)
In acht studies is de effectiviteit van telerevalidatie met hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum of reguliere zorg vergeleken, gemeten op de VO₂-piek (Chen 2018; Frederix 2015b; Karapolat 2009; Keast 2013; Piotrowicz 2010; Piotrowicz 2020; Piotrowicz 2015; Servantes 2012). Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen (interventiegroep n = 736; controlegroep n = 672) was 1,85 punten (95%-BI 0,16 tot 3,53) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie (MCID van 1 ml/kg/min) en wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd. 
De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Fysiek functioneren (6MWT)
In tien studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum of reguliere zorg, gemeten met de 6MWT (Babu 2016; Bernocchi 2018; Chen 2018; Frederix 2015b; Hwang 2017; Karapolat 2009; Keast 2013; Piotrowicz 2010; Piotrowicz 2020; Piotrowicz 2015). Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen (interventiegroep n = 785; controlegroep n = 724) was 15,86 meter (95%-BI 7,23 tot 24,49) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie (MCID van 30,10 punten) en wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd. 
De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd tot laag op grond van het de gevonden heterogeniteit. 

Kwaliteit van leven (SF-36 fysiek functioneren)
In vier studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum of reguliere zorg, gemeten op de SF-36 fysiek functioneren (Babu 2016; Cowie 2014; Karapolat 2009; Piotrowicz 2010). Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen (interventiegroep n = 136; controlegroep n = 120) was 0,24 punten (95%-BI -5,79 tot 6,26) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie (MCID van 15,00 punten) en wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd. 
De bewijskracht is met vier niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van het de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (SF-36 mentaal functioneren)
In vier studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum of reguliere zorg, gemeten op de SF-36 mentaal functioneren (Babu 2016; Cowie 2014; Karapolat 2009; Piotrowicz 2010). Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen (interventiegroep n = 136; controlegroep n = 120) was 0,38 punten (95%-BI -4,93 tot 5,70) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie (MCID van 15,00 punten) en wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd. 
De bewijskracht is met vier niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van het de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (EQ-5D)
In twee studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum, gemeten op de EQ5D. Er werden echter geen verschillen gemeten (Frederix 2015b; Hwang 2017). 

Therapietrouw en voltooien hartrevalidatie
In zes studies is therapietrouw beschreven als ‘het volhouden van alle sessies’ (Babu 2016; Hwang 2017; Karapolat 2009; Piotrowicz 2015; Servantes 2012; Zielinska 2006). In deze studies varieerde het percentage van therapietrouw in de interventiegroep van 70 tot 100%; de controlegroep werd niet beschreven.
In vier studies is therapietrouw gedefinieerd als het volhouden van meer dan 80% van de sessies, waarbij percentages van 71 tot 95% werden behaald in de interventiegroep; de controlegroep werd niet beschreven is (Chen 2018; Cowie 2014; Lang 2018; Piotrowicz 2020).
Als gevolg van de verschillende definities die gerapporteerd zijn in de studies, is er geen meta-analyse uitgevoerd. 

Overige uitkomstmaten
Er zijn geen studies gevonden die resultaten hebben beschreven op de uitkomstmaat patiënttevredenheid. 

Ongewenste effecten 
De geïncludeerde studies vonden geen grote cardiale incidenten, maar rapporteerden wel kleine cardiale incidenten of ongewenste effecten gedurende het oefenen, zoals: angina pectoris, palpitaties, diaforese, toename hartfalen, pijnklachten in de enkel, voetulcera, huidreactie op de elektroden, in-stent-restenose, atypische thoracale pijn, ritmestoornissen, pericarditis en perifere arteriële aandoeningen.

Studie aanvullende zoekactie 

Nagatomi (Japan) (2022) beschrijft 30 patiënten met chronisch hartfalen (New York Heart Association klasse II-III). De interventiegroep (n = 15, leeftijd 59,8 ± 10 jaar, 60% man) trainde thuis met een polshorloge (Fitbit©). De patiënten werd geleerd de bloeddruk, gewicht en hartslag te monitoren en kregen wekelijks feedback via de Fitbit©-applicatie of hadden telefonisch contact met een fysiotherapeut. De interventiegroep voerde 3 tot 5 keer een aerobe en 2 tot 3 keer een weerstandstraining uit. De controlegroep (n = 15, leeftijd 67,6 ± 8,9 jaar, 47% man) trainde in een hartcentrum onder toeziend oog van een fysiotherapeut volgens de reguliere hartrevalidatie. Beide groepen voerden de programma’s drie maanden uit. 
Hierna worden de effectiviteit en bewijskracht van de uitkomstmaat in deze studie beschreven.

Fysiek functioneren (6MWT)
Nagatomi vond een significante verbetering (p < 0,001) op de 6MWT in de interventiegroep (52,1 ± 43,9 m) ten opzichte van reguliere zorg (-4,3 ± 38,8 m). 

Ongewenste effecten 
In geen van beide groepen werden grote ongewenste effecten gevonden. 

De bevindingen van deze RCT bevestigen de resultaten van het systematisch literatuuronderzoek. 

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen

Van bewijs naar aanbeveling    
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

 

Coronairlijden

Een overzicht van de effecten en bewijskracht van de studies naar coronairlijden per uitkomstmaat is opgenomen in de volgende tabel.
 

Gewenste effecten
De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten op het fysiek functioneren en kwaliteit van leven van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie, uitgevoerd in een hartcentrum, door patiënten met coronairlijden in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, als niet klinisch-relevant. 
Telerevalidatie toont hier minstens een gelijkwaardige, maar vaak (m.u.v. SF-36 mentaal) ook betere klinische uitkomsten (op het fysiek functioneren en kwaliteit van leven) als de reguliere hartrevalidatie en zorg, alhoewel de verschillen dus niet klinisch-relevant zijn. 

Ook in de Nederlandse context zijn onderzoeken gedaan naar het effect van telerevalidatie bij patiënten met coronairlijden. Zo laat Brouwers zien dat zowel hartrevalidatie, uitgevoerd in een hartcentrum en telerevalidatie een significante toename van het niveau van fysieke activiteit geeft op korte termijn (< 1 jaar), maar dat op langere termijn deze effecten voor beide interventies niet blijven bestaan (Brouwers 2022, 2021). Den Uijl bevestigt dit beeld in een onderzoek waarbij de kwaliteit van leven bij reguliere hartrevalidatie in een hartcentrum is vergeleken met die bij telerevalidatie tot zes maanden na de start van de hartrevalidatie. Beide interventies bleken te leiden tot een toename van de kwaliteit van leven, waarbij geen van de interventies inferieur was aan de ander (den Uijl 2022). De studie van Kraal laat eenzelfde beeld zien op de VO2-piek (Kraal 2014).

Snoek beschrijft oudere patiënten (≥ 65 jaar) die in eerste instantie deelname aan hartrevalidatie hadden geweigerd, maar wel konden worden geïncludeerd in de telerevalidatiegroep, ten opzichte van geen hartrevalidatie. Deze studie laat bij follow-up (1 jaar) zien dat de VO₂-piek bij de ouderen die aan de telerevalidatie deelnamen, toeneemt en significant verschilt ten opzichte van geen hartrevalidatie (Snoek 2021). 

In het ‘Addendum telerevalidatie’ van de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ zijn vergelijkbare conclusies opgenomen voor het gehele hartrevalidatieprogramma (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).

Ongewenste effecten
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de ongewenste effecten van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie of zorg voor patiënten met coronairlijden in een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie klein zijn.
Alhoewel de geselecteerde literatuur in deze richtlijn hier geen duidelijkheid over geeft, is de werkgroep van mening dat het uitvoeren telerevalidatie voor niet-complexe patiënten (level I-praktijkrichtlijn NVVC) veilig is (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011). Dit wordt bevestigd door onderzoeken die in de Nederlandse context zijn uitgevoerd (Kraal 2014; Snoek 2021).

Kwaliteit van bewijs
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de bewijskracht van de gewenste effecten overwegend zeer laag zijn voor patiënten met coronairlijden op de uitkomsten fysiek functioneren en kwaliteit van leven, met uitzondering van de kwaliteit van leven (gemeten met de SF-36 mentaal functioneren); deze bewijskracht wordt als redelijk beschouwd. 
Het is hierbij van belang om in ogenschouw te nemen dat deze bewijskracht met name is afgewaardeerd als gevolg van de gevonden heterogeniteit in de studies en de kleine onderzoekspopulaties. Dit is mogelijk te verklaren doordat telerevalidatie nog een redelijk nieuw vakgebied is en de interventies nog moeilijk met elkaar te vergelijken zijn door de diversiteit in telerevalidatie-interventies.

Waarden en voorkeuren patiënten
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de patiënten grote waarde hechten aan de telerevalidatie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten.
Dit oordeel wordt ondersteund door de oproep van de NVVC in samenwerking met Harteraad en Hartstichting om hartrevalidatie op afstand in te zetten en door het dossier Hartrevalidatie dat is uitgevoerd door deze partijen (Harteraad 2020).

Balans gewenste en ongewenste effecten
De gewenste effecten overtreffen zeker de ongewenste effecten. Dit is gebaseerd op het volgende:

• Telerevalidatie is een geschikt alternatief voor reguliere hartrevalidatie of vervanger van reguliere hartrevalidatie met vergelijkbare gewenste effecten zonder relevante ongewenste effecten. 
• Er zijn geen aanwijzingen dat telerevalidatie onveiliger is dan reguliere hartrevalidatie of zorg bij niet- complexe patiënten met coronairlijden.
• De bevindingen komen overeen met de aanbevelingen in het Addendum Telerevalidatie van de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit 
De literatuur is niet op dit criterium beoordeeld. 

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de telerevalidatie door alle belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd.

[plat cursief]Haalbaarheid
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat implementatie van telerevalidatie realistisch is.

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat de volgende overwegingen ook van belang zijn bij het vormgeven van telerevalidatie als onderdeel van fase II-hartrevalidatie:

• De essentiële onderdelen die genoemd zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’ bij het inzetten van de interventies moeten in overweging genomen worden. 
• Telerevalidatie (als aanvulling of vervanging van de reguliere hartrevalidatie of zorg) kan op verschillende manieren aangeboden worden; onder begeleiding van een eerstelijns fysio- of oefentherapeut of in de thuisomgeving (home-based) aangestuurd vanuit de tweedelijns fysio- of oefentherapeut vanuit het hartcentrum. Zie voor het trainen in de eerste lijn C.4 ‘Het beweegprogramma in de eerste lijn’. 
• Het is van belang om de digitale vaardigheid van de patiënt te beoordelen, bijvoorbeeld aan de hand van een Quickscan (Pharos. Landelijk expertisecentrum sociaal-economische en etnische gezondheidsverschillen). 
• De geselecteerde literatuur lijkt geen richting te geven aan de specifieke indicaties van telerevalidatie. De werkgroep is van mening dat het van groot belang is om de complexiteit van het ziektebeeld bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen of contra-indicaties mee te laten wegen bij het aanbieden van telerevalidatie.
• Als gevolg van de grote heterogeniteit in de gevonden literatuur ten aanzien van frequentie, intensiteit, type en tijdsduur van de onderzochte interventies is er geen richting te geven aan de invulling van de interventie. 
• Een beschrijving van de inhoud van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie met telesessies of het monitoren van beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie wordt weergegeven in het ‘Addendum telerevalidatie’ bij de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).
• Het is verstandig om naast de hier beschreven aanbevelingen ook de algemene aanbevelingen voor digitale Zorg   op afstand in overweging te nemen vanuit de generieke richtlijn ‘Zorg op Afstand’.

 

Chronisch hartfalen

Een overzicht van de effecten en bewijskracht van de studies naar chronisch hartfalen per uitkomstmaat is opgenomen in de volgende tabel.

 

 

Gewenste effecten
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten op het fysiek functioneren en kwaliteit van leven van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie of zorg door patiënten met chronisch hartfalen in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie veelal niet klinisch-relevant zijn, met uitzondering van het fysiek functioneren (gemeten als VO₂-piek), waarbij een klinisch-relevant effect wordt gevonden.
Telerevalidatie toont hier minstens een gelijkwaardige, maar ook betere klinische uitkomsten (op het fysiek functioneren en kwaliteit van leven) dan de reguliere hartrevalidatie en zorg, alhoewel de verschillen vaak dus niet klinisch-relevant zijn. Het fysiek functioneren (gemeten als VO₂-piek) vertoont zelfs een klinisch-relevant verschil ten opzichte van reguliere hartrevalidatie en zorg. 

Deze bevindingen sluiten niet aan bij de aanbevelingen voor telerevalidatie in het ‘Addendum Telerevalidatie’ van de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie) voor het gehele hartrevalidatieprogramma. De NVVC beschrijft dat het wetenschappelijk bewijs nog onvoldoende beschikbaar is om tot een aanbeveling te komen (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018). Deze KNGF-richtlijn berust echter op geactualiseerde wetenschappelijke onderbouwing. 

Daarnaast geeft de werkgroep aan dat het inzetten van telerevalidatie ook een duurzamere vorm van zorg is, aangezien de patiënt niet fysiek aanwezig hoeft te zijn op het hartrevalidatiecentrum. Omdat de patiënt in de thuissituatie aan het revalideren is, is het niet meer noodzakelijk dat de patiënt van en naar het hartcentrum zich verplaatst, wat een duurzaam effect is. 

Ongewenste effecten 
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de ongewenste effecten van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie of zorg voor patiënten met chronisch hartfalen in een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie klein zijn.
Er zijn door de geïncludeerde studies geen grote cardiale incidenten gerapporteerd (wel kleine ongewenste effecten). Er moet rekening gehouden worden met het kleine aantal wetenschappelijke publicaties waar dit op gebaseerd is (12 RCT’s), waarbij hoofdzakelijk de NYHA-klasse ≤ 3 is aangehouden en slechts één studie de HFpEF beschrijft. 
Recente studies laten eenzelfde beeld zien, waarbij er geen grote cardiale incidenten worden gerapporteerd (Batalik 2020).

Kwaliteit van bewijs
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de bewijskracht van de gewenste effecten voor patiënten met chronisch hartfalen op de uitkomsten fysiek functioneren en kwaliteit van leven, met uitzondering van het fysiek functioneren (gemeten met de 6MWT) zeer laag is; deze bewijskracht wordt als laag beschouwd. 
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de bewijskracht van de ongewenste effecten voor patiënten met chronisch hartfalen zeer laag is. 
Het is hierbij van belang om in ogenschouw te nemen dat deze bewijskracht met name is afgewaardeerd als gevolg van de gevonden heterogeniteit in de studies en de kleine studiepopulaties. Dit is mogelijk te verklaren doordat telerevalidatie nog een redelijk nieuw vakgebied is en de interventies nog moeilijk met elkaar te vergelijken zijn door de diversiteit in telerevalidatie-interventies.

Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan de telerevalidatie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten.
Dit oordeel wordt ondersteund door de oproep van de NVVC in samenwerking met Harteraad en Hartstichting om hartrevalidatie op afstand in te zetten en door het dossier Hartrevalidatie dat is uitgevoerd door deze partijen (Harteraad 2020).

Balans gewenste en ongewenste effecten 
De gewenste effecten overtreffen zeker de ongewenste effecten. De motivatie hiervoor is:

• Dat telerevalidatie een geschikt alternatief is voor reguliere hartrevalidatie of vervanger van reguliere hartrevalidatie met vergelijkbare gewenste effecten zonder relevante ongewenste effecten. 
• Er zijn geen aanwijzingen zijn dat telerevalidatie onveiliger is dan reguliere hartrevalidatie of zorg bij niet- complexe patiënten met chronisch hartfalen.

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de benodigde middelen voor de interventie gelden als besparingen.
De interventie is wel kosteneffectief. Er zijn studies uitgevoerd naar de kosteneffectiviteit van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden met een gunstig effect voor de telerevalidatie (Kraal 2017; Maddison 2019).
Ook naar de kosteneffectiviteit van telerevalidatie ten opzichte van regulier hartrevalidatie of zorg bij patiënten met chronisch hartfalen zijn studies uitgevoerd. In die studies is een positief effect voor de telerevalidatie gevonden (Dalal 2019; Frederix 2015a; Hwang 2017). Het systematisch literatuuronderzoek van Shields (2018) ondersteunt deze resultaten. 

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de telerevalidatie door alle belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd.

Haalbaarheid
De werkgroep acht implementatie van telerevalidatie realistisch.

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat de volgende overwegingen ook van belang zijn bij het vormgeven van telerevalidatie als onderdeel van fase II-hartrevalidatie:

• De essentiële onderdelen die genoemd zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’ bij het inzetten van de interventies moeten in overweging genomen worden. In deze module wordt beschreven dat de interventie aan moet sluiten bij de zorgvraag, individuele kenmerken, mogelijkheden, wensen, behoeften, leerstrategie en context van de patiënt. De werkgroep is van mening dat patiënten met verminderde digitale vaardigheden beter geen telerevalidatie kunnen krijgen. 
• Het is bezwaarlijk dat de gewenste effecten van telerevalidatie bij patiënten met chronisch hartfalen ten opzichte van reguliere hartrevalidatie of zorg niet overeenkomen met de aanbevelingen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie in het addendum bij de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018). De werkgroep is van mening dat er bij laag-complexe patiënten met chronisch hartfalen mogelijk telerevalidatie aangeboden kan worden in fase II-hartrevalidatie. Hierbij moet echter rekening gehouden worden met het feit dat de verwijzend cardioloog zich aan de vigerende richtlijnen dient te houden en slechts met onderbouwing af kan wijken van deze richtlijn. 
• Telerevalidatie (als aanvulling of vervanging van de reguliere hartrevalidatie of zorg) kan op verschillende manieren aangeboden worden; onder begeleiding van een eerstelijns fysio- of oefentherapeut of in de thuisomgeving (home-based) aangestuurd vanuit de tweedelijns fysio- of oefentherapeut vanuit het hartcentrum. Zie voor het trainen in de eerste lijn C.4 ‘Het beweegprogramma in de eerste lijn’. 
• Het is van belang om de digitale vaardigheid van de patiënt te beoordelen, bijvoorbeeld aan de hand van een Quickscan (Pharos. Landelijk expertisecentrum sociaaleconomische en etnische gezondheidsverschillen). 
• De geselecteerde literatuur lijkt geen richting te geven aan de specifieke indicaties van telerevalidatie. De werkgroep is van mening dat het van groot belang is om de complexiteit van het ziektebeeld bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen of contra-indicaties mee te laten wegen bij het aanbieden van telerevalidatie.
• Als gevolg van de grote heterogeniteit in de gevonden literatuur ten aanzien van frequentie, intensiteit, type en tijdsduur van de onderzochte interventies is er geen richting te geven aan de invulling van de interventie. 
• Een beschrijving van de inhoud van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie met telesessies of het monitoren van beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie wordt weergegeven in het ‘Addendum telerevalidatie’ bij de ‘Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie ’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).
• Na het uitvoeren van de literatuursearch is recentere literatuur aangedragen door de werkgroep, zoals de studie van Isernia (2022) over telerevalidatie bij chronisch hartfalen, die de bevindingen uit het literatuuronderzoek onderschrijft. 
• Het is verstandig om naast de hier beschreven aanbevelingen ook de algemene aanbevelingen voor digitale Zorg   op afstand in overweging te nemen vanuit de generieke richtlijn ‘Zorg op Afstand’.

 

Aandachtspunten voor implementatie

Er zijn geen aandachtspunten voor implementatie geformuleerd. 

 

Kennislacunes

De kwaliteit van bewijs is grotendeels op zeer lage kwaliteit van bewijs uitgekomen ten gevolge van de grote heterogeniteit en te kleine onderzoekspopulaties. Dit is te verklaren door de diversiteit van de interventies, en ook de diversiteit van de geïncludeerde studiepopulaties. Om gericht een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit zal er meer onderzoeken moeten worden gedaan naar telerevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen die deelnemen aan het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, met specifieke aandacht voor de evaluatie van de FITT factoren. Ook ontbreekt er nog wetenschappelijk bewijs om antwoord te geven op de vraag of het aanbieden van telerevalidatie veilig en effectief is bij complexe patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen.

• • Anderson L, Sharp GA, Norton RJ, Dalal H, Dean SG, Jolly K, Cowie A, Zawada A, Taylor RS. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):Cd007130.
  • Anderson L, Taylor RS. Cardiac rehabilitation for people with heart disease: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014(12):CD011273.
  • Antoniou V, Davos CH, Kapreli E, Batalik L, Panagiotakos DB, Pepera G. Effectiveness of Home-Based Cardiac Rehabilitation, Using Wearable Sensors, as a Multicomponent, Cutting-Edge Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(3772).
  • Arthur HM, Smith KM, Kodis J, McKelvie R. A controlled trial of hospital versus home-based exercise in cardiac patients. Med Sci Sports Exerc. 2002;34(10):1544-50.
  • Avila A, Claes J, Buys R, Azzawi M, Vanhees L, Cornelissen V. Home-based exercise with telemonitoring guidance in patients with coronary artery disease: Does it improve long-term physical fitness? Eur J Prev Cardiol. 2020;27(4):367-77.
  • Babu AS, Desai CV, Maiya AG, Guddattu V, Padmakumar R. Changes in derived measures from six-minute walk distance following home-based exercise training in congestive heart failure: A preliminary report. Indian Heart J. 2016;68(4):527-8.
  • Batalik L, Dosbaba F, Hartman M, Batalikova K, Spinar J. Benefits and effectiveness of using a wrist heart rate monitor as a telerehabilitation device in cardiac patients: A randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2020;99(11):e19556.
  • Batalik L, Dosbaba F, Hartman M, Konecny V, Batalikova K, Spinar J. Long-term exercise effects after cardiac telerehabilitation in patients with coronary artery disease: 1-year follow-up results of the randomized study. Eur J Phys Rehabil Med. 2021;57(5):807-14.
  • Bernocchi P, Vitacca M, La Rovere MT, Volterrani M, Galli T, Baratti D, Paneroni M, Campolongo G, Sposato B, Scalvini S. Home-based telerehabilitation in older patients with chronic obstructive pulmonary disease and heart failure: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2018;47(1):82-8.
  • Blasco-Peris C, Fuertes-Kenneally L, Vetrovsky T, Sarabia JM, Climent-Paya V, Manresa-Rocamora A. Effects of Exergaming in Patients with Cardiovascular Disease Compared to Conventional Cardiac Rehabilitation: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Environmental Research & Public Health [Electronic Resource]. 2022;19(6):15.
  • Bosco E, Hsueh L, McConeghy KW, Gravenstein S, Saade E. Major adverse cardiovascular event definitions used in observational analysis of administrative databases: a systematic review. BMC Med Res Methodol. 2021;21(1):241.
  • Brouwers RWM, Kemps HMC, Herkert C, Peek N, Kraal JJ. A 12-week cardiac telerehabilitation programme does not prevent relapse of physical activity levels: long-term results of the FIT@Home trial. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(7):e255-e7.
  • Brouwers RWM, Kraal JJ, Regis M, Spee RF, Kemps HMC. Effectiveness of Cardiac Telerehabilitation With Relapse Prevention: SmartCare-CAD Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol. 2021;77(21):2754-6.
  • Cavalheiro AH, Silva Cardoso J, Rocha A, Moreira E, Azevedo LF. Effectiveness of Tele-rehabilitation Programs in Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. Health Services Insights. 2021;14:11786329211021668.
  • Chen YW, Wang CY, Lai YH, Liao YC, Wen YK, Chang ST, Huang JL, Wu TJ. Home-based cardiac rehabilitation improves quality of life, aerobic capacity, and readmission rates in patients with chronic heart failure. Medicine (Baltimore). 2018;97(4):e9629.
  • Cordeiro ALL, da Silva Miranda A, de Almeida HM, Santos P. Quality of Life in Patients With Heart Failure Assisted By Telerehabilitation: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Telerehabilitation. 2022;14(1):e6456.
  • Cowie A, Moseley O. Home- versus hospital-based exercise training in heart failure: an economic analysis. The British Journal of Cardiology. 2014;21(76).
  • Dalal HM, Taylor RS, Jolly K, Davis RC, Doherty P, Miles J, van Lingen R, Warren FC, Green C, Wingham J, Greaves C, Sadler S, Hillsdon M, Abraham C, Britten N, Frost J, Singh S, Hayward C, Eyre V, Paul K, Lang CC, Smith K. The effects and costs of home-based rehabilitation for heart failure with reduced ejection fraction: The REACH-HF multicentre randomized controlled trial. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(3):262-72.
  • den Uijl I, Ter Hoeve N, Sunamura M, Stam HJ, Boersma E, Lenzen MJ, Brouwers RWM, Tenbült-van Limpt N, Ista E, van den Berg-Emons RJG. Cardiac rehabilitation designed for patients with obesity: OPTICARE XL RCT results on health-related quality of life and psychosocial well-being. Disabil Rehabil. 2022:1-10.
  • Frederix I, Hansen D, Coninx K, Vandervoort P, Van Craenenbroeck EM, Vrints C, Dendale P. Telerehab III: a multi-center randomized, controlled trial investigating the long-term effectiveness of a comprehensive cardiac telerehabilitation program--rationale and study design. BMC Cardiovasc Disord. 2015a;15:29.
  • Frederix I, Hansen D, Coninx K, Vandervoort P, Vandijck D, Hens N, Van Craenenbroeck E, Van Driessche N, Dendale P. Medium-Term Effectiveness of a Comprehensive Internet-Based and Patient-Specific Telerehabilitation Program With Text Messaging Support for Cardiac Patients: Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2015b;17(7):e185.
  • Frederix I, Van Driessche N, Hansen D, Berger J, Bonne K, Alders T, Dendale P. Increasing the medium-term clinical benefits of hospital-based cardiac rehabilitation by physical activity telemonitoring in coronary artery disease patients. Eur J Prev Cardiol. 2015c;22(2):150-8.
  • Frederix I, Vanhees L, Dendale P, Goetschalckx K. A review of telerehabilitation for cardiac patients. J Telemed Telecare. 2015d;21(1):45-53.
  • Gordon NF, English CD, Contractor AS, Salmon RD, Leighton RF, Franklin BA, Haskell WL. Effectiveness of three models for comprehensive cardiovascular disease risk reduction. Am J Cardiol. 2002;89(11):1263-8.
  • Harteraad. Harteraad. Dossier Hartrevalidatie – Samenwerkingsprogramma met de Hartstichting. Harteraad; 2020. Beschikbaar via: https://harteraad.nl/dossier-artikelen/dossier-hartrevalidatie-samenwerkingsprogramma-met-de-hartstichting/.
  • Harwood AE, Russell S, Okwose NC, McGuire S, Jakovljevic DG, McGregor G. A systematic review of rehabilitation in chronic heart failure: evaluating the reporting of exercise interventions. ESC Heart Failure. 2021;8:3458-71.
  • Huang K, Liu W, He D, Huang B, Xiao D, Peng Y, He Y, Hu H, Chen M, Huang D. Telehealth interventions versus center-based cardiac rehabilitation of coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis. Eu J Prev Cardiol. 2015;22(8):959-71.
  • Hwang R, Bruning J, Morris NR, Mandrusiak A, Russell T. Home-based telerehabilitation is not inferior to a centre-based program in patients with chronic heart failure: a randomised trial. J Physiother. 2017;63(2):101-7.
  • Isernia S, Pagliari C, Morici N, Toccafondi A, Banfi PI, Rossetto F, Borgnis F, Tavanelli M, Brambilla L, Baglio F. Telerehabilitation Approaches for People with Chronic Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022;12(1).
  • Jin Choo Y, Chang MC. Effects of telecardiac rehabilitation on coronary heart disease: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine. 2022;101(28):e29459.
  • Karapolat H, Demir E, Bozkaya YT, Eyigor S, Nalbantgil S, Durmaz B, Zoghi M. Comparison of hospital-based versus home-based exercise training in patients with heart failure: effects on functional capacity, quality of life, psychological symptoms, and hemodynamic parameters. Clin Res Cardiol. 2009;98(10):635-42.
  • Keast ML, Slovinec D'Angelo ME, Nelson CR, Turcotte SE, McDonnell LA, Nadler RE, Reed JL, Pipe AL, Reid RD. Randomized trial of Nordic walking in patients with moderate to severe heart failure. Can J Cardiol. 2013;29(11):1470-6.
  • Kebapci A, Ozkaynak M, Lareau SC. Effects of eHealth-Based Interventions on Adherence to Components of Cardiac Rehabilitation: A Systematic Review. The Journal of cardiovascular nursing. 2020;35:74-85.
  • Kraal JJ, Peek N, Van den Akker-Van Marle ME, Kemps HM. Effects of home-based training with telemonitoring guidance in low to moderate risk patients entering cardiac rehabilitation: short-term results of the FIT@Home study. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(2 Suppl):26-31.
  • Kraal JJ, Van den Akker-Van Marle ME, Abu-Hanna A, Stut W, Peek N, Kemps HM. Clinical and cost-effectiveness of home-based cardiac rehabilitation compared to conventional, centre-based cardiac rehabilitation: Results of the FIT@Home study. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(12):1260-73.
  • Lang CC, Smith K, Wingham J, Eyre V, Greaves CJ, Warren FC, Green C, Jolly K, Davis RC, Doherty PJ, Miles J, Britten N, Abraham C, Van Lingen R, Singh SJ, Paul K, Hillsdon M, Sadler S, Hayward C, Dalal HM, Taylor RS. A randomised controlled trial of a facilitated home-based rehabilitation intervention in patients with heart failure with preserved ejection fraction and their caregivers: the REACH-HFpEF Pilot Study. BMJ Open. 2018;8(4):e019649.
  • Langendam M, Kuijpers T. Toepassen GRADE voor interventies: tool. The Dutch GRADE Network. 2022.
  • Maddison R, Rawstorn JC, Stewart RAH, Benatar J, Whittaker R, Rolleston A, Jiang Y, Gao L, Moodie M, Warren I, Meads A, Gant N. Effects and costs of real-time cardiac telerehabilitation: randomised controlled non-inferiority trial. Heart. 2019;105(2):122-9.
  • Nagatomi Y, Ide T, Higuchi T, Nezu T, Fujino T, Tohyama T, Nagata T, Higo T, Hashimoto T, Matsushima S, Shinohara K, Yokoyama T, Eguchi A, Ogusu A, Ikeda M, Ishikawa Y, Yamashita F, Kinugawa S, Tsutsui H. Home-based cardiac rehabilitation using information and communication technology for heart failure patients with frailty. ESC Heart Fail. 2022;9(4):2407-18.
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Commissie Cardiovasculaire Preventie (NVVC-CCPH), Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie (LMDO-H). NVVC praktijkrichtlijn hartrevalidatie 2011. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), Commissie Cardiovasculaire Preventie (NVVC-CCPH) en Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie (LMDO-H) 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen.
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, NVVC werkgroep CPH, Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie. Addendum telerevalidatie bij de multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), Werkgroep CPH en Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie; 2018. Beschikbaar via: https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen.
  • Neubeck L, Redfern J, Fernandez R, Briffa T, Bauman A, Freedman SB. Telehealth interventions for the secondary prevention of coronary heart disease: a systematic review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16(3):281-9.
  • Oldridge N, Pakosh M, Grace SL. A systematic review of recent cardiac rehabilitation meta-analyses in patients with coronary heart disease or heart failure. Future Cardiology. 2019;15(3):227-49.
  • Pharos. Landelijk expertisecentrum sociaaleconomische en etnische gezondheidsverschillen. Quickscan digitale vaardigheden van je patiënten. Pharos, landelijk expertisecentrum sociaaleconomische en etnische gezondheidsverschillen; Beschikbaar via: https://www.pharos.nl/kennisbank/quickscan-digitale-vaardigheden-van-uw-patienten/.
  • Piotrowicz E, Baranowski R, Bilinska M, Stepnowska M, Piotrowska M, Wójcik A, Korewicki J, Chojnowska L, Malek LA, Klopotowski M, Piotrowski W, Piotrowicz R. A new model of home-based telemonitored cardiac rehabilitation in patients with heart failure: effectiveness, quality of life, and adherence. Eur J Heart Fail. 2010;12(2):164-71.
  • Piotrowicz E, Pencina MJ, Opolski G, Zareba W, Banach M, Kowalik I, Orzechowski P, Szalewska D, Pluta S, Glówczynska R, Irzmanski R, Oreziak A, Kalarus Z, Lewicka E, Cacko A, Mierzynska A, Piotrowicz R. Effects of a 9-Week Hybrid Comprehensive Telerehabilitation Program on Long-term Outcomes in Patients With Heart Failure: The Telerehabilitation in Heart Failure Patients (TELEREH-HF) Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2020;5(3):300-8.
  • Piotrowicz E, Zieliński T, Bodalski R, Rywik T, Dobraszkiewicz-Wasilewska B, Sobieszczańska-Małek M, Stepnowska M, Przybylski A, Browarek A, Szumowski Ł, Piotrowski W, Piotrowicz R. Home-based telemonitored Nordic walking training is well accepted, safe, effective and has high adherence among heart failure patients, including those with cardiovascular implantable electronic devices: a randomised controlled study. Eur J Prev Cardiol. 2015;22(11):1368-77.
  • Rawstorn JC, Gant N, Direito A, Beckmann C, Maddison R. Telehealth exercise-based cardiac rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2016;102(15):1183-92.
  • Sawilowsky S. New Effect Size Rules of Thumb. Journal of Modern Applied Statistical Methods. 2009;8(2).
  • Servantes DM, Pelcerman A, Salvetti XM, Salles AF, de Albuquerque PF, de Salles FC, Lopes C, de Mello MT, Almeida DR, Filho JA. Effects of home-based exercise training for patients with chronic heart failure and sleep apnoea: a randomized comparison of two different programmes. Clin Rehabil. 2012;26(1):45-57.
  • Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. Bmj. 2017;358:j4008.
  • Shields GE, Wells A, Doherty P, Heagerty A, Buck D, Davies LM. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation: a systematic review. Heart. 2018;104(17):1403-10.
  • Shoemaker MJ, Curtis AB, Vangsnes E, Dickinson MG. Clinically meaningful change estimates for the six-minute walk test and daily activity in individuals with chronic heart failure. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24(3):21-9.
  • Snoek JA, Prescott EI, van der Velde AE, Eijsvogels TMH, Mikkelsen N, Prins LF, Bruins W, Meindersma E, González-Juanatey JR, Peña-Gil C, González-Salvado V, Moatemri F, Iliou MC, Marcin T, Eser P, Wilhelm M, Van't Hof AWJ, de Kluiver EP. Effectiveness of Home-Based Mobile Guided Cardiac Rehabilitation as Alternative Strategy for Nonparticipation in Clinic-Based Cardiac Rehabilitation Among Elderly Patients in Europe: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2021;6(4):463-8.
  • Tegegne TK, Rawstorn JC, Nourse RA, Kibret KT, Ahmed KY, Maddison R. Effects of exercise-based cardiac rehabilitation delivery modes on exercise capacity and health-related quality of life in heart failure: a systematic review and network meta-analysis. Open Heart. 2022;9(1):06.
  • Varnfield M, Karunanithi M, Lee CK, Honeyman E, Arnold D, Ding H, Smith C, Walters DL. Smartphone-based home care model improved use of cardiac rehabilitation in postmyocardial infarction patients: results from a randomised controlled trial. Heart. 2014;100(22):1770-9.
  • Wongvibulsin S, Habeos EE, Huynh PP, Xun H, Shan R, Porosnicu Rodriguez KA, Wang J, Gandapur YK, Osuji N, Shah LM, Spaulding EM, Hung G, Knowles K, Yang WE, Marvel FA, Levin E, Maron DJ, Gordon NF, Martin SS. Digital health interventions for cardiac rehabilitation: Systematic literature review. Journal of Medical Internet Research. 2021;23.
  • Wyrwich KW, Tierney WM, Babu AN, Kroenke K, Wolinsky FD. A comparison of clinically important differences in health-related quality of life for patients with chronic lung disease, asthma, or heart disease. Health Serv Res. 2005;40(2):577-91.
  • Xia TL, Huang FY, Peng Y, Huang BT, Pu XB, Yang Y, Chai H, Chen M. Efficacy of Different Types of Exercise-Based Cardiac Rehabilitation on Coronary Heart Disease: a Network Meta-analysis. Journal of General Internal Medicine. 2018;33(12):2201-9.
  • Zielinska D, Rynkiewicz A, Zajt- Kwiatkowska J, Bellwon J, Bakula S. The impact of cardiac rehabilitation on exercise capacity and quality of life in patients with impaired left ventricle function. Folia Cardiol. 2006;13(3):208-17.