Deelvraag 2

Welke type training draagt het meest bij aan het optimaliseren van het inspanningsvermogen (VO2-piek/VO2-max) bij patiënten met HFpEF?

Conclusies op basis van de literatuur deelvraag 2

Deelvraag 2 is beantwoord op basis van bestaande systematische meta-analyses. 

• Aerobe training resulteert waarschijnlijk in een toename van de VO₂-piek in vergelijking met reguliere zorg.

Toelichting: Er is een klinisch-relevant positief effect van aerobe training op het inspanningsvermogen (VO₂-piek) gevonden (WMD 2,14 ml/kg/min) vergeleken met reguliere zorg. De bewijskracht van deze resultaten is redelijk, op grond waarvan de werkgroep redelijk zeker is van het effect dat uit de literatuur is aangetoond.

• IMT lijkt te resulteren in een toename in de VO₂-piek in vergelijking met reguliere zorg. 

Toelichting: Er is een klinisch-relevant positief effect van inspiratoire ademhalingsspiertraining (WMD 2,46 ml/kg/min gevonden op het inspanningsvermogen (VO₂-piek) vergeleken met reguliere zorg. Echter, de bewijskracht van deze resultaten is laag, op grond waarvan de werkgroep onzeker is van het effect dat uit de literatuur is aangetoond. 

• De evidence is zeer onzeker over het effect van een combinatie van krachttraining en aerobe training op de VO₂-piek in vergelijking met reguliere zorg. 

Toelichting: Er is een klinisch-relevant positief effect van de combinatie krachttraining en aerobe training (WMD 2,27 ml/kg/min) gevonden op het inspanningsvermogen (VO₂-piek) vergeleken met reguliere zorg. Echter, de bewijskracht van deze resultaten is zeer laag, op grond waarvan de werkgroep zeer onzeker is van het effect dat vanuit de literatuur is aangetoond. 

• De evidence is zeer onzeker over het effect van krachttraining op de VO₂-piek in vergelijking met aerobe training. 

Toelichting: In slechts één studie is de vergelijking tussen krachttraining en aerobe training onderzocht op VO₂-piek, waarbij een klein (niet-significant) verschil is aangetoond tussen de groepen (WMD 0,40 ml/kg/min). Dit verschil is niet klinisch-relevant en de bewijskracht is zeer laag, op grond waarvan de werkgroep zeer onzeker is van het effect dat vanuit de literatuur is aangetoond.

• Hoog-intensieve intervaltraining (HIIT) lijkt te resulteren in een toename van de VO₂-piek in vergelijking met aerobe continue training.

Toelichting: Er is een klinisch-relevant positief effect van HIIT op het inspanningsvermogen (VO₂-piek) gevonden vergeleken met matige continue aerobe training (WMD 1,62 ml/kg/min). De bewijskracht wordt als laag beoordeeld, op grond waarvan de werkgroep onzeker is van het effect dat vanuit de literatuur is aangetoond. 

Uitwerking deelvraag 2

De werkgroep heeft besloten om geen systematisch literatuuronderzoek te verrichten voor het beantwoorden van deelvraag 2, maar om hiertoe een oriënterend literatuuronderzoek uit te voeren naar FITT-factoren bij HFpEF, met voorkeur voor een systematisch review met meta-analyse (zie bijlage C.5-1). 

Zoekactie en selectie literatuur deelvraag 2

Deze oriënterende literatuursearch, uitgevoerd op 28 september 2022, leverde 261 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria zijn 237 artikelen geëxcludeerd. Van 24 artikelen is het volledige manuscript gescreend. In overleg met de werkgroep is een systematisch literatuuronderzoek geselecteerd om antwoord te geven op de deelvraag (Boulmpou 2022). Dit systematisch literatuuronderzoek is geanalyseerd volgens de GRADE-ADOLPMENT-systematiek (Schünemann 2017).

Karakteristieken geïncludeerde studies deelvraag 2

De kenmerken van de geïncludeerde studies in de review van Boulmpou (Boulmpou 2022) zijn weergegeven in bijlage C.5-2. Er werden 18 studies geïncludeerd. Drie studies hadden echter betrekking op dezelfde studiepopulatie en bij vier waren er teveel missing data, wat uiteindelijk resulteerde in de inclusie van 11 studies. De 11 ingesloten studies (Adamyan 2013; Angadi 2015; Aniello Ascione A 2013; Brubaker 2020; Donelli da Silveira 2020; Edelmann 2011; Kitzman 2013; Maldonado-Martín 2017; Palau 2019, 2014; Smart 2012) includeerden in totaal 515 patiënten met HFpEF (linkerventrikelfunctie ≥ 50%, geclassificeerd in NYHA-klasse II-IV). De patiënten waren gemiddeld 60 tot 76 jaar oud en het aandeel vrouwen varieerde van 11 tot 85%. In deze review werd fysieke training vergeleken met reguliere zorg. Fysieke training bestond uit verschillende modaliteiten: continue aerobe training, hoogintensieve intervaltraining (HIIT), krachttraining van perifere musculatuur en IMT. Onderling zijn deze verschillende modaliteiten ook met elkaar vergeleken. 
In dit systematisch literatuuronderzoek zijn de volgende inclusiecriteria beschreven die relevant zijn voor het beantwoorden van deelvraag 2:

Individuele studiekwaliteit (RoB) literatuur deelvraag 2

Het risico op vertekening (‘risk of bias’, RoB) van de geïncludeerde studies in het systematisch literatuuronderzoek van Boulmpou is bijgevoegd in bijlage C.5-3 (tabel 1).
De RoB is door DC en RA gescoord met behulp van de AMSTAR-2 (Shea 2017). Het oordeel op de verschillende items is besproken door DC en RA, waarna consensus is bereikt (bijlage C.5-3, (tabel 2)). 

Effectiviteit en bewijskracht literatuur deelvraag 2

Hierna worden de effecten en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven als GRADE-beoordeling van de uitkomst (VO₂-piek). De VO₂-max werd in dit artikel niet beschreven. In bijlage C.5-4 figuur 1 is de forest plot opgenomen voor het verschil tussen fysieke training en reguliere zorg voorafgaande aan en na afloop van de trainingsinterventie. In bijlage C.5-4 figuur 2 staat de forest plot waarbij aerobe training en andere type trainingsvormen vergeleken zijn voorafgaande aan en na afloop van de trainingsinterventie. 
 

Effectiviteit en bewijskracht aerobe training versus reguliere zorg (VO_2-piek)
In vier onderzoeken (n = 225 patiënten) was aerobe inspanning geassocieerd met een grotere toename van de VO₂-piek (WMD 2,14 ml/kg/min, 95%-BI 1,58 tot 2,71, I² 0%; p = 0,88) vergeleken met reguliere zorg (Brubaker 2020; Kitzman 2013; Maldonado-Martín 2017; Smart 2012). 
Dit effect wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met één niveau verlaagd tot redelijk gezien de gevonden onnauwkeurigheid.

Effectiviteit en bewijskracht IMT versus reguliere zorg (VO₂-piek)
In twee onderzoeken (n = 54 patiënten) werd de ademhalingsspiertraining geassocieerd met een grotere toename van de VO₂-piek in vergelijking met de reguliere zorg (WMD 2,46 ml/kg/min, 95%-BI 1,68 tot 3,24, I²-0%; p = 0,36) (Palau 2019; Palau 2014).
Dit effect wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd tot laag gezien het indirecte bewijs en de gevonden onnauwkeurigheid.

Effectiviteit en bewijskracht Krachttraining en aerobe training versus reguliere zorg (VO₂-piek)
In twee onderzoeken (n = 108 patiënten) waarin een combinatie van aerobe training en krachttraining werd vergeleken met reguliere zorg, werd een hogere VO₂-piek gevonden bij de trainingsgroep (WMD 2,27 ml/kg/min, 95%-BI 0,18 tot 4,36, I² 0%; p = 0,68) (Ascione 2013; Edelmann 2011).
Dit effect wordt door de werkgroep als groot een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien de gevonden risico op vertekening en onnauwkeurigheid.

Effectiviteit en bewijskracht krachttraining versus aerobe training (VO₂-piek)
In één onderzoek (n = 47 patiënten) werd het effect van krachttraining versus aerobe training op VO_2-piek gevonden en vond geen significante verschillen tussen groepen (WMD 0,40 ml/kg/min, 95%-BI 6,19 tot 6,99) (Adamyan 2013).
Dit effect wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de gevonden risico op vertekening en voor de gevonden onnauwkeurigheid.

Effectiviteit en bewijskracht hoog-intensieve interval training (HIIT) versus aerobe continue training (VO₂-piek)
In twee onderzoeken (34 patiënten) werd HIIT geassocieerd met een significant grotere verbetering van de VO₂-piek vergeleken met matige continue aerobe training (WMD 1,62 ml/kg/min, 95%-BI 0,96 tot 2,29, I²= 0%, p = 0,82) (Angadi 2015; Donelli da Silveira 2020).
Dit effect wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd tot laag gezien de gevonden onnauwkeurigheid.