Aanleiding

Een belangrijk individueel revalidatiedoel dat een therapeut veelal nastreeft, is het optimaliseren van het inspanningsvermogen (maximale zuurstofverbruik per minuut (VO₂-max) of het piekvolume aan zuurstof (VO₂-piek)) van de patiënt met chronisch hartfalen. Een hoger inspanningsvermogen leidt tot een beter ervaren kwaliteit van leven bij patiënten met chronisch hartfalen (McDonagh 2021; Real 2018). Om het inspanningsvermogen (VO_2-piek/VO₂-max) te verbeteren dienen de FITT-factoren (frequentie, intensiteit, type en tijd) patiëntspecifiek te worden ingevuld. Uit onderzoek blijkt dat er veel praktijkvariatie bestaat bij het uitvoeren van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, en dat er gemiddeld vaak ‘onderbelast’ wordt getraind (Vromen 2013). Van patiënten met chronisch hartfalen met een verminderde ejectiefractie (HFrEF) of behouden ejectiefractie (HFpEF) is onvoldoende bekend welke invulling van de FITT-factoren wordt aanbevolen bij een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie om het inspanningsvermogen (VO₂-piek/VO₂-max) te verbeteren. 

Uitgangsvraag

Welke FITT-factoren worden aanbevolen bij welke patiënten met chronisch hartfalen (hetzij HFrEF, hetzij HFpEF) in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie om het inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek) te optimaliseren? 

Om de uitgangsvraag te beantwoorden zijn drie deelvragen geformuleerd.

Deelvraag 1

Wat is de bijdrage van de FITT-factoren bij patiënten met chronisch hartfalen voor het optimaliseren van het inspanningsvermogen (VO₂-piek/VO₂-max)? 

Deelvraag 2

Welke type training draagt het meest bij aan het optimaliseren van het inspanningsvermogen (VO₂-piek/VO₂-max) bij patiënten met HFpEF?

Deelvraag 3

Wat is de invloed van de verschillende trainingsvariabelen voor continue* aerobe training bij het optimaliseren van het inspanningsvermogen (VO₂-piek/VO₂-max) bij patiënten met HFrEF? 

Conclusies op basis van de literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, heeft de werkgroep de resultaten uit de geselecteerde literatuur. Weging vond plaats op basis van het effect en de richting van de bewijskracht, waarna de resultaten gestandaardiseerd zijn geformuleerd. Deze gestandaardiseerde formuleringen zijn internationaal geaccepteerd en doen een uitspraak over de zekerheid van het bewijs dat in een bepaald onderzoek gevonden (Langendam 2022). 
 

De conclusies op basis van de literatuur zijn uitgewerkt voor:

• Deelvraag 1;
• Deelvraag 2;
• Deelvraag 3.

Rationale van de aanbeveling

De werkgroep heeft besloten om voor een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie een conditionele aanbeveling op te nemen ten aanzien van fysieke training die is gericht op het optimaliseren van het inspanningsvermogen bij patiënten met HFrEF of HFpEF. 
De resultaten van het literatuuronderzoek laten zien dat HIIT meer lijkt bij te dragen aan het verbeteren van het inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek) dan aerobe continue training. De FITT-factoren voor het optimaliseren van het inspanningsvermogen zijn gebaseerd op vigerende (inter)nationale hartrevalidatierichtlijnen en ‘position statements’, die niet op systematische wijze zijn onderbouwd met wetenschappelijke evidentie, dan wel zijn opgesteld op basis van de visie van experts.
Het totale energieverbruik draagt waarschijnlijk het meest bij aan een toename van het inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek), maar voor die toename is ook een voldoende hoge trainingsintensiteit noodzakelijk. 

Er is lage bewijskracht voor het toevoegen van IMT en/of krachttraining aan aerobe training bij patiënten met HFpEF, met als doel het inspanningsvermogen (VO₂-max/VO_2-piek) te verbeteren. De werkgroep is echter van mening dat onder bepaalde condities de toevoeging van krachttraining en IMT wel degelijk overwogen moet worden. IMT kan worden ingezet bij patiënten met verminderde inspiratoire ademhalingsspierkracht (Pi-max ≤ 70 van voorspeld), een ventilatoire beperking en/of dyspneuklachten als aanvulling op aerobe training ter optimalisatie van het inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek). Krachttraining lijkt met name bij patiënten die door beperkte perifere spierkracht de aerobe training niet kunnen volhouden tot een hoger inspanningsvermogen.

De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten (positieve effecten op inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek)) de ongewenste effecten overtreffen. Ook de economische overwegingen, gezondheidsgelijkheid en kosteneffectiviteit, waarden en voorkeuren van patiënten en gezondheidsgelijkheid lijken in het voordeel van het aanbieden van een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie ten opzichte van reguliere zorg. De overige criteria die worden gehanteerd tijdens het proces van het bewijs naar aanbeveling (aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie) vindt de werkgroep niet-bezwaarlijk of vallen uit in het voordeel van het aanbieden van een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie in de eerste lijn, met uitzondering van de additionele overwegingen. De werkgroep geeft aan dat er specifieke condities zijn waaronder het programma uitgevoerd kan worden (zie B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’).

* Continue training omvat intensiteitsniveaus die tijdens de sessie constant worden gehouden.

Literatuur

In deze verantwoording zijn de bevindingen vanuit de literatuur per deelvraag uitgewerkt op basis van de relevante uitkomstmaten. Het proces van bewijs naar aanbeveling is doorlopen op basis van de combinatie van deze deelvragen.

Relevante uitkomstmaten 

De werkgroep is van mening dat het maximale zuurstofverbruik per minuut (VO₂-max) of de piekvolume aanzuurstof (VO₂-piek) voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten zijn.  
De werkgroep is van mening dat ongewenste effecten die zijn gerelateerd aan de interventie belangrijke uitkomstmaten zijn.

Per uitkomstmaat: 

• Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD): De werkgroep definieert een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) (Sawilowsky 2009). 
• VO₂-piek of VO₂-max: De werkgroep definieert 1 ml/kg/min als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen (klinisch-relevant verschil) (0-0,5 klein-triviaal; 0,5-0,999 klein; > 1 ml redelijk; > 2 groot) (Tegegne 2022).
• Ongewenste effecten: Alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie beschouwt de werkgroep als ongewenst (Bosco 2021). De werkgroep is van mening dat elk significant verschil ook een klinisch-relevant verschil is (toename van bijvoorbeeld 1 sterfgeval is al relevant).

G a naar de uitwerking van deelvraag 1
Ga naar de uitwerking van deelvraag 2
Ga naar de uitwerking van deelvraag 3
 

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen deelvraag 1, 2 en 3 

Van bewijs naar aanbeveling
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Dit leverde negen overwegingen op. Deze overwegingen, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling. 
De gewenste en ongewenste effecten en de balans daartussen, evenals de kwaliteit van het bewijs, zijn per deelvraag beschreven. Bij de andere criteria zijn de deelvragen samengenomen. 

Gewenste effecten 

Deelvraag 1.

Er is geen literatuur geselecteerd die direct de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Hierdoor heeft de werkgroep geen gewenste effecten geformuleerd.

Deelvraag 2. 
De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van fysieke training gericht op het verbeteren van het inspanningsvermogen (VO2-max) ten opzichte van gebruikelijke zorg als klinisch-relevant voor de uitkomstmaten VO2-piek, m.u.v. krachttraining versus aerobe training. In de volgende tabel staan de vergelijkingen. 

Deelvraag 3. 
De werkgroep is van mening dat een toename van het totale energieverbruik waarschijnlijk de belangrijkste FITT-factor is voor een kleine verbetering in VO_2-piek bij patiënten met HFrEF. De vergelijking wordt gepresenteerd in de volgende tabel.

Voor het behalen van de gewenste effecten merkt de werkgroep het volgende op: 

• Deze gewenste effecten worden bevestigd in vigerende richtlijnen en position statements, welke bijna uitsluitend onderzoeken met HFrEF-patiënten includeerden. 
• Patiënten met een hogere kwetsbaarheid behalen een grotere winst op het inspanningsvermogen met fysieke training (aerobe en krachttraining) in vergelijking met patiënten die minder kwetsbaar zijn (Pandey 2023). 
• Krachttraining lijkt vooral bij te dragen aan het aerobe inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek) bij patiënten met HFrEF of HFpEF die door beperkte perifere spierkracht/spierkrachtuithoudingsvermogen de aerobe training niet kunnen volhouden (Ambrosetti 2020). 
• Bij cachectische patiënten of bij patiënten met ernstige beperkingen in perifere doorbloeding en/of sterk verminderd perifeer spieruithoudingsvermogen is het nog onzeker wat het effect is van gecombineerde training (krachttraining en aerobe (interval)training).
• IMT lijkt bij patiënten met verminderde inspiratoire ademhaling kracht (Pi-max ≤ 70 van voorspeld), een ventilatoire beperking en/of dyspneuklachten ook bij te dragen aan het inspanningsvermogen (Palau 2019; Palau 2014). 
• IMT lijkt ook zinvol als er een disfunctioneel adempatroon aanwezig is. 
• Een kortere of minder intensieve belasting tijdens intervaltraining kan gunstig zijn voor het patiëntcomfort en het voortzetten van beweegactiviteiten op langere termijn (Guiraud 2012). Het is dus van belang om dit goed op de individuele patiënt af te stemmen.
• Voor HIIT lijk een actief herstelinterval van 40 tot 60% van de VO₂-piek een gunstiger effect te hebben op het verbeteren van de inspanningscapaciteit dan een herstelinterval van 40 tot 50% van de VO₂-piek (Ballesta Garcia 2018).
• Behalve het totale trainingsvolume, lijkt een hogere trainingsintensiteit (zowel continue training als HIT) een belangrijke FITT-factor voor het vergroten van het inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek) (Uddin 2016). 

Ongewenste effecten 

Deelvraag 1.

Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Op grond hiervan heeft de werkgroep geen ongewenste effecten geformuleerd. 

Deelvraag 2.

De werkgroep formuleerde de volgende ongewenste effecten: 

• HIIT kan mogelijk leiden tot verminderde therapietrouw (Ellingsen 2017).
• Wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van HIT is vooral bij goed belastbare mannelijke chronisch hartfalen patiënten uitgevoerd (Franklin 2022). 
• De effectiviteit van HIT is bij patiënten met een implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD) niet aangetoond, en er is onzekerheid over de veiligheid bij deze trainingsvorm. 
• Wetenschappelijk onderzoek, aangevuld op aerobe training naar de effecten van krachttraining is uitgevoerd bij gezonde individuen en ouderen, waarbij dynamische krachttraining tegen hogere weerstand meer effect heeft op spierkracht dan dynamische krachttraining tegen lagere weerstand (Borde 2015; Raymond 2013; Schoenfeld 2017). 
• De risico’s op cardiale complicaties lijkt hoger te zijn bij HIIT dan bij matig-intensieve continue training, maar beide trainingsvormen worden als veilig beschouwd (Ellingsen 2017a; Rognmo 2012). 

Deelvraag 3.

Ten aanzien van deelvraag 3 zijn geen ongewenste effecten geformuleerd.

Kwaliteit van bewijs 
De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten zoals hiervoor genoemd bij de gewenste effecten. 

Deelvraag 1.

Er is geen literatuur gevonden die direct de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Hierdoor heeft de werkgroep geen kwaliteit van bewijs geformuleerd. 

Deelvraag 2.

De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de effecten van oefentherapie op de VO₂-piek vergeleken met reguliere zorg als laag. 
Waarbij geldt dat de bewijskracht van: 

• aerobe training versus reguliere zorg wordt beoordeeld als redelijk;
• inspiratoire ademhalingsmusculatuur training versus reguliere zorg wordt beoordeeld als laag;
• gecombineerde training (krachttraining en aerobe training) versus reguliere zorg wordt beoordeeld als zeer laag.

De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de effecten van verschillende trainingsvormen op de VO₂-piek als laag, waarbij geldt dat de bewijskracht van:

• aerobe training versus krachttraining wordt beoordeeld als zeer laag;
• hoogintensieve intervaltraining versus aerobe continue training wordt beoordeeld als laag.

Deelvraag 3.

De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten van het vergroten van het trainingsvolume/energieverbruik op de VO2-piek als redelijk. 

Waarden en voorkeuren van patiënten 
De werkgroep is van mening dat patiënten redelijke waarde hechten aan het inzetten van fysieke trainingen en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten onderling. Het is met name van belang om aan te sluiten bij de doelstellingen, waarde, voorkeuren en verwachtingen van de patiënt. Deze bevinding wordt ondersteund door het dossier Hartrevalidatie dat is uitgevoerd door deze partijen, en ook het aangedragen knelpunt vanuit de Harteraad (Harteraad). 

Balans gewenste en ongewenste effecten 
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten de ongewenste effecten zeker overtreffen voor fysieke training bij patiënten met HFrEF of HFpEF. De motivatie hiervoor is dat de effecten van fysieke training leiden tot een verbetering van het inspanningsvermogen.

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit 
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de mate waarin middelen nodig zijn voor de interventie verwaarloosbaar tot matig is. De werkgroep geeft aan dat er door de therapeut geen additionele middelen aangeschaft hoeven te worden om deze in te zetten. 
De werkgroep geeft aan dat door de aanpassing van de FITT-factoren, het beweegprogramma meer persoonsgericht kan worden ingezet, leidt mogelijk tot kostenbesparing, al is de specifieke bijdrage van een FITT-factor op de kosteneffectiviteit onbekend. 

Gezondheidsgelijkheid 
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van de gezondheidsgelijkheid. Het aanbieden van de fysieke training gericht op het individu, zal de mogelijk positieve effecten van de hartrevalidatie gelijker trekken. 

Aanvaardbaarheid 
De werkgroep verwacht dat de interventie door de meerderheid van alle belangrijke stakeholders wordt geaccepteerd. Fysieke training wordt momenteel al aangeboden in de hartrevalidatie. 

Haalbaarheid 
De implementatie van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie wordt door de werkgroep als realistisch beoordeeld. Fysieke training wordt momenteel al aangeboden in de hartrevalidatie.

Overige overwegingen 

• ‘Onderbelast’ trainen lijkt frequent voor te komen in de klinische praktijk. Het is van belang persoonsgerichte zorg te kunnen geven en de trainingsintensiteit af te kunnen stemmen aan de hand van een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse. Zie B.6 ‘Meetinstrumenten’.
• De keuze voor FITT-factoren wordt beïnvloed door de mogelijkheden, voorkeuren en doelstelling van de patiënt, waarbij rekening wordt gehouden met comorbiditeit, ernst van de aandoening, risicofactoren, kinesiofobie, limiterende factoren, medicatie, tekenen van cardiale overbelasting/AP, ICD-instellingen, etc.
• De uitgangsvraag heeft enkel betrekking op het verbeteren van het inspanningsvermogen, echter dit behandeldoel is niet voor alle patiënten haalbaar gezien het verschil in trainbaarheid. Er worden ook andere doelen met de fase II-hartrevalidatie nagestreefd, zoals het verbeteren van het krachtuithoudingsvermogen bij patiënten met krachtgerelateerde beperkingen in het algemeen dagelijks leven. De werkgroep verwijst naar de FITT-factoren in het artikel van Achttien (2015).
• Er is in deze module niet afgewaardeerd binnen GRADE voor indirectheid. De werkgroep oordeelt dat de uitkomstmaat die geselecteerd is, direct gerelateerd is tot het fysiek functioneren, als onderdeel van de uitgangsvraag. Indien er een patiëntgerelateerde uitkomstmaat geselecteerd zou worden (bijv. kwaliteit van leven) zou dit geen antwoord kunnen geven op de uitgangsvraag. Wel is er vanuit de literatuur bekend dat toename van de VO₂-piek geassocieerd is met een lager risico op cardiovasculaire mortaliteit of ziekenhuisopname (Swank 2012).
• Krachttraining die leidt tot uitputting, of waarbij met vasalva kracht gezet wordt of > 80% 1 RM bij chronisch hartfalen is ongeschikt. De patiënt dient binnen 2 tot 3 uur na de training hersteld zijn.
• Vlak na de oriënterende zoekactie die in deze richtlijn werd uitgevoerd voor deelvraag 2, verscheen een review met een meta-analyse (Edwards 2023), waarin geconcludeerd werd dat HIIT effectiever is dan matig-intensieve aerobe continue training voor het verbeteren van het inspanningsvermogen bij patiënten met HFrEF of HFpEF.
• De werkgroep is van mening dat symmetrische functionele bewegingen binnen de pijngrens (op souplesse met ademcontrole) binnen 6 weken postoperatief gestart kan worden in overleg met de cardioloog (Ennis 2022).
• Dat gestart dient te worden met trainingsprincipes die zijn gerelateerd aan de meest beperkende pathologie/aandoening (bij patiënten met comorbiditeiten). Bij onzekerheid wordt geadviseerd om laag-matig-intensief te starten. Borg < 12-13.
• Dat pre-training wenselijk is zoals te starten met krachttraining met een geschatte weerstand van < 30% van het 1RM, met 2-3 series van 10 herhalingen, voordat het RM wordt bepaald. Voor HITT geldt 2 weken pre-training waarbij gekozen kan worden voor een lagere intensiteit, met kortere blokken (2-3 min)met hoge intensiteit en/ of langere blokken (≥ 4 min) met laag-matige intensiteit.
• De essentiële onderdelen die genoemd zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’ bij het inzetten van de interventies moeten in overweging genomen worden. 
• Alvorens het beweegprogramma aan te bieden, moet worden nagegaan of deze vorm van hartrevalidatie past bij het behalen van de gekozen revalidatiedoelen (zie B.4 ‘Anamnese’ en B.5 ‘Lichamelijk onderzoek en behandelplan’).
• Alvorens het beweegprogramma aan te bieden moet worden nagegaan of hartrevalidatie aansluit bij zorgvraag, individuele kenmerken, mogelijkheden, wensen, behoeften, leerstrategie en context van de patiënt (zie B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’).
• Alvorens het beweegprogramma aan te bieden moet worden nagegaan of de hartrevalidatie uitgevoerd kan worden, rekening houdend met de (relatieve) contra-indicaties en comorbiditeit (zie B.7 ‘Indicatiestelling’) en de complexiteit van het ziektebeeld.
• De cardioloog is eindverantwoordelijk voor de hartrevalidatie en de verwijzing. De cardioloog kan er echter voor kiezen om bepaalde taken (zoals de coördinatie) over te dragen aan de hartrevalidatiecoördinator of verpleegkundig specialist.
• Gedurende het gehele hartrevalidatieprogramma wordt samen met de patiënt beoordeeld of het gekozen beweegprogramma nog voldoende op de patiënt is afgestemd of dat het bijgesteld dient te worden. Er dient, indien nodig, overlegd te worden met het multidisciplinair hartrevalidatieteam, zodat een aanpassing van het hartrevalidatieprogramma overwogen kan worden. Zie hiervoor ook C.7 ‘Evaluatie, stopcriteria en afsluiting van de behandeling’.

Aandachtspunten voor implementatie 

Er zijn geen aandachtspunten geformuleerd.

Kennislacunes 

De Kwaliteit van bewijs voor fysieke training bij patiënten met HFpEF hartfalen op de uitkomstmaat VO₂-piek is grotendeels op laag tot redelijke kwaliteit van bewijs uitgekomen ten gevolge van de risico op vertekening en onnauwkeurigheid. Om gericht een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit zouden er daarom meerdere studies uitgevoerd moeten worden naar de specifieke FITT-factoren, waarbij vooral een cohort van voldoende omvang moet worden geïncludeerd.
 

• • Achttien RJ, Vromen T, Staal JB, Peek N, Spee RF, Niemeijer VM, Kemps HM. Development of evidence-based clinical algorithms for prescription of exercise-based cardiac rehabilitation. Neth Heart J. 2015;23(12):563-75.
  • Adamyan KG, Chilingaryan AL, Tumasyan LR, Tunyan LG. Comparative efficacyof resistance and aerobic training on functional status and cardiac parametersin hypertensive patients with diastolic heart failure with preserved ejectionfraction. Eur Heart J 2013;34(184).
  • Ambrosetti M, Abreu A, Corra U, Davos CH, Hansen D, Frederix I, Iliou MC, Pedretti RF, Schmid JP, Vigorito C, Voller H, Wilhelm M, Piepoli MF, Bjarnason-Wehrens B, Berger T, Cohen-Solal A, Cornelissen V, Dendale P, Doehner W, Gaita D, Gevaert AB, Kemps H, Kraenkel N, Laukkanen J, Mendes M, Niebauer J, Simonenko M, Zwisler AO. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2021 May 14;28(5):460-95.
  • Angadi SS, Mookadam F, Lee CD, Tucker WJ, Haykowsky MJ, Gaesser GA. High-intensity interval training vs. moderate-intensity continuous exercise training in heart failure with preserved ejection fraction: a pilot study. J Appl Physiol (1985). 2015;119(6):753-8.
  • Aniello Ascione A, Aversa M, Attena E, al. Benefits of exercise training in type 2 diabetic patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Prev Cardiology. 2013;20(1 Suppl. 1):S100.
  • Antunes-Correa LM, Nobre TS, Groehs RV, Alves MJ, Fernandes T, Couto GK, Rondon MU, Oliveira P, Lima M, Mathias W, Brum PC, Mady C, Almeida DR, Rossoni LV, Oliveira EM, Middlekauff HR, Negrao CE. Molecular basis for the improvement in muscle metaboreflex and mechanoreflex control in exercise-trained humans with chronic heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2014;307(11):H1655-66.
  • Araujo BTS, Leite JC, Fuzari HKB, Pereira de Souza RJ, Remigio MI, Dornelas de Andrade A, Lima Campos S, Cunha Brandao D. Influence of high-intensity interval training versus continuous training on functional capacity in individuals with heart failure: a systematic review and meta-analysis. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2019;39(5):293-8.
  • Beer M, Wagner D, Myers J, Sandstede J, Kostler H, Hahn D, Neubauer S, Dubach P. Effects of exercise training on myocardial energy metabolism and ventricular function assessed by quantitative phosphorus-31 magnetic resonance spectroscopy and magnetic resonance imaging in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2008;51(19):1883-91.
  • Bjarnason-Wehrens B, Mayer-Berger W, Meister ER, Baum K, Hambrecht R, Gielen S, German Federation for Cardiovascular P, Rehabilitation. Recommendations for resistance exercise in cardiac rehabilitation. Recommendations of the German Federation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11(4):352-61.
  • Borde R, Hortobagyi T, Granacher U. Dose-response relationships of resistance training in healthy old adults: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2015;45(12):1693-720.
  • Boulmpou A, Theodorakopoulou MP, Boutou AK, Alexandrou ME, Papadopoulos CE, Bakaloudi DR, Pella E, Sarafidis P, Vassilikos V. Effects of different exercise programs on the cardiorespiratory reserve in HFpEF patients: a systematic review and meta-analysis. Hellenic J Cardiol. 2022;64:58-66.
  • Boyde M, Rankin J, Whitty JA, Peters R, Holliday J, Baker C, Hwang R, Lynagh D, Korczyk D. Patient preferences for the delivery of cardiac rehabilitation. Patient Educ Couns. 2018;101(12):2162-9.
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L, Consortium ANS. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. J Clin Epidemiol. 2010;63(12):1308-11.
  • Brubaker PH, Avis T, Rejeski WJ, Mihalko SE, Tucker WJ, Kitzman DW. Exercise training effects on the relationship of physical function and health-related quality of life among older heart failure patients with preserved ejection fraction. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2020;40(6):427-33.
  • Brubaker PH, Moore JB, Stewart KP, Wesley DJ, Kitzman DW. Endurance exercise training in older patients with heart failure: results from a randomized, controlled, single-blind trial. J Am Geriatr Soc. 2009;57(11):1982-9.
  • Donelli da Silveira ABdL, J. da Silva Piardi, D. dos Santos Macedo D, Zanini M, Rosane Nery, A Laukkanen J, Stein R. High-intensity interval training is effective and superior to moderate continuous training in patients with heart failure with preserved ejection fraction: a randomized clinical trial. Eur J Prev Cardiol. 2020 Nov;27(16):1733-43.
  • Edelmann F, Gelbrich G, Dungen HD, Frohling S, Wachter R, Stahrenberg R, Binder L, Topper A, Lashki DJ, Schwarz S, Herrmann-Lingen C, Loffler M, Hasenfuss G, Halle M, Pieske B. Exercise training improves exercise capacity and diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction: results of the Ex-DHF (Exercise training in Diastolic Heart Failure) pilot study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(17):1780-91.
  • Edwards J, Shanmugam N, Ray R, Jouhra F, Mancio J, Wiles J, Marciniak A, Sharma R, O’Driscoll J. Exercise mode in heart failure: a systematic review and meta-analysis. Sports Med Open. 2023;9(1):3.
  • Eleuteri E, Mezzani A, Di Stefano A, Vallese D, Gnemmi I, Delle Donne L, Taddeo A, Della Bella S, Giannuzzi P. Aerobic training and angiogenesis activation in patients with stable chronic heart failure: a preliminary report. Biomarkers. 2013;18(5):418-24.
  • Ellingsen Ø, Halle M, Conraads V, Støylen A, Dalen H, Delagardelle C, Larsen AI, Hole T, Mezzani A, Van Craenenbroeck EM, Videm V, Beckers P, Christle JW, Winzer E, Mangner N, Woitek F, Höllriegel R, Pressler A, Monk-Hansen T, Snoer M, Feiereisen P, Valborgland T, Kjekshus J, Hambrecht R, Gielen S, Karlsen T, Prescott E, Linke A. High-intensity interval training in patients with heart failure with reduced ejection fraction. Circulation. 2017a;135(9):839-49.
  • Ellingsen O, Halle M, Conraads V, Stoylen A, Dalen H, Delagardelle C, Larsen AI, Hole T, Mezzani A, Van Craenenbroeck EM, Videm V, Beckers P, Christle JW, Winzer E, Mangner N, Woitek F, Hollriegel R, Pressler A, Monk-Hansen T, Snoer M, Feiereisen P, Valborgland T, Kjekshus J, Hambrecht R, Gielen S, Karlsen T, Prescott E, Linke A, Group SHFS. High-intensity interval training in patients with heart failure with reduced ejection fraction. Circulation. 2017b;135(9):839-49.
  • Ennis S, Lobley G, Worrall S, Evans B, Kimani PK, Khan A, Powell R, Banerjee P, Barker T, McGregor G. Effectiveness and safety of early initiation of poststernotomy cardiac rehabilitation exercise training: the SCAR randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2022;7(8):817-24.
  • Erbs S, Hollriegel R, Linke A, Beck EB, Adams V, Gielen S, Mobius-Winkler S, Sandri M, Krankel N, Hambrecht R, Schuler G. Exercise training in patients with advanced chronic heart failure (NYHA IIIb) promotes restoration of peripheral vasomotor function, induction of endogenous regeneration, and improvement of left ventricular function. Circ Heart Fail. 2010;3(4):486-94.
  • Gevaert AB, Adams V, Bahls M, Bowen TS, Cornelissen V, Dörr M, Hansen D, Kemps HM, Leeson P, Van Craenenbroeck EM, Kränkel N. Towards a personalised approach in exercise-based cardiovascular rehabilitation: How can translational research help? A ‘call to action’ from the Section on Secondary Prevention and Cardiac Rehabilitation of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(13):1369-85.
  • Gomes Neto M, Duraes AR, Conceicao LSR, Saquetto MB, Ellingsen O, Carvalho VO. High intensity interval training versus moderate intensity continuous training on exercise capacity and quality of life in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2018;261:134-41.
  • Hansen D, Abreu A, Ambrosetti M, Cornelissen V, Gevaert A, Kemps H, Laukkanen JA, Pedretti R, Simonenko M, Wilhelm M, Davos CH, Doehner W, Iliou MC, Krankel N, Voller H, Piepoli M. Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(1):230-45.
  • Hansen D, Abreu A, Doherty P, Voller H. Dynamic strength training intensity in cardiovascular rehabilitation: is it time to reconsider clinical practice? A systematic review. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(14):1483-92.
  • Hansen D, Niebauer J, Cornelissen V, Barna O, Neunhauserer D, Stettler C, Tonoli C, Greco E, Fagard R, Coninx K, Vanhees L, Piepoli MF, Pedretti R, Ruiz GR, Corra U, Schmid JP, Davos CH, Edelmann F, Abreu A, Rauch B, Ambrosetti M, Braga SS, Beckers P, Bussotti M, Faggiano P, Garcia-Porrero E, Kouidi E, Lamotte M, Reibis R, Spruit MA, Takken T, Vigorito C, Voller H, Doherty P, Dendale P. Exercise prescription in patients with different combinations of cardiovascular disease risk factors: a consensus statement from the EXPERT Working Group. Sports Med. 2018;48(8):1781-97.
  • Ismail H, McFarlane JR, Dieberg G, Smart NA. Exercise training program characteristics and magnitude of change in functional capacity of heart failure patients. Int J Cardiol. 2014;171(1):62-5.
  • Kitzman DW, Brubaker PH, Herrington DM, Morgan TM, Stewart KP, Hundley WG, Abdelhamed A, Haykowsky MJ. Effect of endurance exercise training on endothelial function and arterial stiffness in older patients with heart failure and preserved ejection fraction: a randomized, controlled, single-blind trial. J Am Coll Cardiol. 2013;62(7):584-92.
  • Kulcu DG, Kurtais Y, Tur BS, Gulec S, Seckin B. The effect of cardiac rehabilitation on quality of life, anxiety and depression in patients with congestive heart failure. A randomized controlled trial, short-term results. Eura Medicophys. 2007;43(4):489-97.
  • Laoutaris I, Dritsas A, Brown MD, Manginas A, Alivizatos PA, Cokkinos DV. Inspiratory muscle training using an incremental endurance test alleviates dyspnea and improves functional status in patients with chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11(6):489-96.
  • Liguori G. ACSM's Guidelines for ExerciseTesting and Prescription. 11e druk. Indianapolis: Wolters Kluwer Health; 2021.
  • Maiorana AJ, Naylor LH, Exterkate A, Swart A, Thijssen DH, Lam K, O’Driscoll G, Green DJ. The impact of exercise training on conduit artery wall thickness and remodeling in chronic heart failure patients. Hypertension. 2011;57(1):56-62.
  • Maldonado-Martín SD, Brubaker, H. Eggebeen, Stewart KP, Kitzman DW. Association between 6-minute walk test distance and objective variables of functional capacity after exercise training in elderly heart failure patients with preserved ejection fraction: a randomized exercise trial.  Arch Phys Med Rehabil. 2017 Mar;98(3):600-3.
  • Malfatto G, Branzi G, Osculati G, Valli P, Cuoccio P, Ciambellotti F, Parati G, Facchini M. Improvement in left ventricular diastolic stiffness induced by physical training in patients with dilated cardiomyopathy. J Card Fail. 2009;15(4):327-33.
  • Mandic S, Hodge C, Stevens E, Walker R, Nye ER, Body D, Barclay L, Williams MJ. Effects of community-based cardiac rehabilitation on body composition and physical function in individuals with stable coronary artery disease: 1.6-year followup. Biomed Res Int. 2013;2013:903604.
  • McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Bohm M, Burri H, Butler J, Celutkiene J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A, Group ESCSD. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.
  • Mehra VM, Gaalema DE, Pakosh M, Grace SL. Systematic review of cardiac rehabilitation guidelines: Quality and scope. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(9):912-28.
  • Mezzani A, Grassi B, Jones AM, Giordano A, Corra U, Porcelli S, Della Bella S, Taddeo A, Giannuzzi P. Speeding of pulmonary VO2 on-kinetics by light-to-moderate-intensity aerobic exercise training in chronic heart failure: clinical and pathophysiological correlates. Int J Cardiol. 2013a;167(5):2189-95.
  • Mezzani A, Hamm LF, Jones AM, McBride PE, Moholdt T, Stone JA, Urhausen A, Williams MA, European Association for Cardiovascular P, Rehabilitation, American Association of C, Pulmonary R, Canadian Association of Cardiac R. Aerobic exercise intensity assessment and prescription in cardiac rehabilitation: a joint position statement of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Canadian Association of Cardiac Rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2013b;20(3):442-67.
  • Mitchell BL, Lock MJ, Davison K, Parfitt G, Buckley JP, Eston RG. What is the effect of aerobic exercise intensity on cardiorespiratory fitness in those undergoing cardiac rehabilitation? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(21):1341-51.
  • Myers J, Hadley D, Oswald U, Bruner K, Kottman W, Hsu L, Dubach P. Effects of exercise training on heart rate recovery in patients with chronic heart failure. Am Heart J. 2007;153(6):1056-63.
  • Nederlands Huisartsen Genootschap, De Boer R, Dieleman-Bij de Vaate A, Isfordink L, Lambermon H, Oud M, Rutten F, Schaafstra A, Strijbis A, Valk M, van de Pol A, van den Donk M, Wiersma T. NHG-Standaard Hartfalen (M51). Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Cluster Richtlijnontwikkeling en Wetenschap; 2021.
  • Beschikbaar via https://richtlijnen.nhg.org/
  • Nichols S, Taylor C, Goodman T, Page R, Kallvikbacka-Bennett A, Nation F, Clark AL, Birkett ST, Carroll S, Ingle L. Routine exercise-based cardiac rehabilitation does not increase aerobic fitness: A CARE CR study. Int J Cardiol. 2020;305:25-34.
  • O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ, Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS, Miller NH, Fleg JL, Schulman KA, McKelvie RS, Zannad F, Pina IL, Investigators H-A. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(14):1439-50.
  • Oberman A, Fletcher GF, Lee J, Nanda N, Fletcher BJ, Jensen B, Caldwell ES. Efficacy of high-intensity exercise training on left ventricular ejection fraction in men with coronary artery disease (the Training Level Comparison Study). Am J Cardiol. 1995;76(10):643-7.
  • Palau P, Dominguez E, Lopez L, Ramon JM, Heredia R, Gonzalez J, Santas E, Bodi V, Minana G, Valero E, Mollar A, Bertomeu Gonzalez V, Chorro FJ, Sanchis J, Lupon J, Bayes-Genis A, Nunez J. Inspiratory muscle training and functional electrical stimulation for treatment of heart failure with preserved ejection fraction: the TRAINING-HF Trial. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2019;72(4):288-97.
  • Palau P, Dominguez E, Nunez E, Schmid JP, Vergara P, Ramon JM, Mascarell B, Sanchis J, Chorro FJ, Nunez J. Effects of inspiratory muscle training in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(12):1465-73.
  • Pandey A, Kitzman DW, Nelson MB, Pastva AM, Duncan P, Whellan DJ, Mentz RJ, Chen H, Upadhya B, Reeves GR. Frailty and effects of a multidomain physical rehabilitation intervention among older patients hospitalized for acute heart failure: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2023.
  • Passino C, Del Ry S, Severino S, Gabutti A, Prontera C, Clerico A, Giannessi D, Emdin M. C-type natriuretic peptide expression in patients with chronic heart failure: effects of aerobic training. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(2):168-72.
  • Pattyn N, Beulque R, Cornelissen V. Aerobic Interval vs. Continuous training in patients with coronary artery disease or heart failure: an updated systematic review and meta-analysis with a focus on secondary outcomes. Sports Med. 2018;48(5):1189-205.
  • Patwala AY, Woods PR, Sharp L, Goldspink DF, Tan LB, Wright DJ. Maximizing patient benefit from cardiac resynchronization therapy with the addition of structured exercise training: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol. 2009;53(25):2332-9.
  • Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Back M, Borjesson M, Caselli S, Collet JP, Corrado D, Drezner JA, Halle M, Hansen D, Heidbuchel H, Myers J, Niebauer J, Papadakis M, Piepoli MF, Prescott E, Roos-Hesselink JW, Stuart AG, Taylor RS, Thompson PD, Tiberi M, Vanhees L, Wilhelm M. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2021;74(6):545.
  • Piepoli MF, Conraads V, Corra U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T, McMurray J, Pieske B, Piotrowicz E, Schmid JP, Anker SD, Solal AC, Filippatos GS, Hoes AW, Gielen S, Giannuzzi P, Ponikowski PP. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail. 2011;13(4):347-57.
  • Raymond MJ, Bramley-Tzerefos RE, Jeffs KJ, Winter A, Holland AE. Systematic review of high-intensity progressive resistance strength training of the lower limb compared with other intensities of strength training in older adults. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(8):1458-72.
  • Real J, Cowles E, Wierzbicki AS. Chronic heart failure in adults: summary of updated NICE guidance. Bmj. 2018;362:k3646.
  • Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen
  • Ribeiro JP, Chiappa GR, Neder JA, Frankenstein L. Respiratory muscle function and exercise intolerance in heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2009;6(2):95-101.
  • Rognmo O, Hetland E, Helgerud J, Hoff J, Slordahl SA. High intensity aerobic interval exercise is superior to moderate intensity exercise for increasing aerobic capacity in patients with coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11(3):216-22.
  • Rognmo Ø, Moholdt T, Bakken H, Hole T, Mølstad P, Myhr NE, Grimsmo J, Wisløff U. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation. 2012;126(12):1436-40.
  • Sandri M, Kozarez I, Adams V, Mangner N, Hollriegel R, Erbs S, Linke A, Mobius-Winkler S, Thiery J, Kratzsch J, Teupser D, Mende M, Hambrecht R, Schuler G, Gielen S. Age-related effects of exercise training on diastolic function in heart failure with reduced ejection fraction: the Leipzig Exercise Intervention in Chronic Heart Failure and Aging (LEICA) Diastolic Dysfunction Study. Eur Heart J. 2012;33(14):1758-68.
  • Sawilowsky S. New effect size rules of thumb. JMASM. 2009;8(2).
  • Schoenfeld BJ, Grgic J, Ogborn D, Krieger JW. Strength and hypertrophy adaptations between low- vs. high-load resistance training: a systematic review and meta-analysis. J Strength Cond Res. 2017;31(12):3508-23.
  • Schünemann HJ, Wiercioch W, Brozek J, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Mustafa RA, Manja V, Brignardello-Petersen R, Neumann I, Falavigna M, Alhazzani W, Santesso N, Zhang Y, Meerpohl JJ, Morgan RL, Rochwerg B, Darzi A, Rojas MX, Carrasco-Labra A, Adi Y, AlRayees Z, Riva J, Bollig C, Moore A, Yepes-Nuñez JJ, Cuello C, Waziry R, Akl EA. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for adoption, adaptation, and de novo development of trustworthy recommendations: GRADE-ADOLOPMENT. J Clin Epidemiol. 2017;81:101-10.
  • Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017;358:j4008.
  • Smart NA, Haluska B, Jeffriess L, Leung D. Exercise training in heart failure with preserved systolic function: a randomized controlled trial of the effects on cardiac function and functional capacity. Congest Heart Fail. 2012;18(6):295-301.
  • Swank AM, Horton J, Fleg JL, Fonarow GC, Keteyian S, Goldberg L, Wolfel G, Handberg EM, Bensimhon D, Illiou MC, Vest M, Ewald G, Blackburn G, Leifer E, Cooper L, Kraus WE, Investigators H-A. Modest increase in peak VO2 is related to better clinical outcomes in chronic heart failure patients: results from heart failure and a controlled trial to investigate outcomes of exercise training. Circ Heart Fail. 2012;5(5):579-85.
  • Tegegne TK, Rawstorn JC, Nourse RA, Kibret KT, Ahmed KY, Maddison R. Effects of exercise-based cardiac rehabilitation delivery modes on exercise capacity and health-related quality of life in heart failure: a systematic review and network meta-analysis. Open Heart. 2022;9(1):06.
  • Terziyski KV, Marinov BI, Aliman OI, St Kostianev S. Oxygen uptake efficiency slope and chronotropic incompetence in chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease. Folia Med (Plovdiv). 2009;51(4):18-24.
  • Uddin J, Zwisler AD, Lewinter C, Moniruzzaman M, Lund K, Tang LH, Taylor RS. Predictors of exercise capacity following exercise-based rehabilitation in patients with coronary heart disease and heart failure: A meta-regression analysis. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(7):683-93.
  • Vasiliauskas D, Benetis R, Jasiukeviciene L, Grizas V, Marcinkeviciene J, Navickas R, Leimoniene L. Exercise training after coronary angioplasty improves cardiorespiratory function. Scand Cardiovasc J. 2007;41(3):142-8.
  • Vromen T, Kraal JJ, Kuiper J, Spee RF, Peek N, Kemps HM. The influence of training characteristics on the effect of aerobic exercise training in patients with chronic heart failure: A meta-regression analysis. Int J Cardiol. 2016;208:120-7.
  • Vromen T, Spee RF, Kraal JJ, Peek N, van Engen-Verheul MM, Kraaijenhagen RA, Gijsbers HJ, Kemps HM. Exercise training programs in Dutch cardiac rehabilitation centres. Neth Heart J. 2013;21(3):138-43.
  • Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo O, Haram PM, Tjonna AE, Helgerud J, Slordahl SA, Lee SJ, Videm V, Bye A, Smith GL, Najjar SM, Ellingsen O, Skjaerpe T. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007;115(24):3086-94.