Aanleiding

Het uitvoeren van het beweegprogramma, als onderdeel van fase II-hartrevalidatie, in de eerstelijns fysio- of oefentherapiepraktijk, is een vorm van persoonsgerichte zorg binnen de hartrevalidatie. Naast groepsinterventies en individuele begeleiding in een hartcentrum, kunnen onderdelen van het hartrevalidatieprogramma, zoals het beweegprogramma, ook in de eerstelijns praktijk worden aangeboden. Deze vorm van hartrevalidatie was er voor uitzonderlijke gevallen en wordt beschreven in de NVVC-praktijkrichtlijn, echter, de laatste jaren wordt deze vorm van hartrevalidatie frequenter en breder toegepast (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011).
Deze verplaatsing van zorg van de tweede- of derde naar de eerste lijnszorg (substitutie) heeft de afgelopen jaren een vlucht genomen door de behoefte van patiënten om zorg te ontvangen vlakbij of in de thuisomgeving (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport 2022; Taskforce Zorg op de juiste plek 2018).
Substitutie levert ook voordelen op voor de tweede- of derdelijnszorg, die door substitutie ontlast kan worden, aangezien daar het aantal absolute en relatieve indicaties binnen de hartrevalidatie toeneemt. 
Daarnaast neemt transmurale zorg binnen de hartrevalidatie een steeds grotere plaats in, met de eerstelijnszorg als onmisbare schakel in de keten om de participatie van de hartrevalidatie te vergroten (Vromen 2021).
Het beweegprogramma, als onderdeel van fase II-hartrevalidatie in de eerstelijnspraktijk, bestaat uit het begeleiden van de patiënt bij het beweegprogramma onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut die werkzaam is in de eerste lijn. 

 

Uitgangsvraag

Vanwege een toenemende vraag vanuit het werkveld welke patiënten in aanmerking zouden komen voor fase II-hartrevalidatie in de eerste lijn, en onder welke voorwaarden, zijn de volgende uitgangsvragen geformuleerd.

 

Uitgangsvraag 1

Welke patiënten (met coronairlijden of chronisch hartfalen) komen in aanmerking voor een beweegprogramma in de eerste lijn, als onderdeel van de multidisciplinaire fase II-hartrevalidatie in transmurale setting?

Uitgangsvraag 2

Wat zijn voorwaarden voor het aanbieden van een beweegprogramma, als onderdeel van de transmurale multidisciplinaire fase II-hartrevalidatie, in de eerste lijn bij patiënten (met coronairlijden of chronisch hartfalen)?

 

Conclusies op basis van de literatuur

De uitgangsvragen zijn contextspecifiek, namelijk gericht op de eerstelijnszorg in Nederland, uitgewerkt. De werkgroep geeft aan dat er geen literatuur beschikbaar is over de effectiviteit van een beweegprogramma in de eerstelijnszorg. De uitgangsvragen zijn daardoor beantwoord met literatuur die niet-systematisch is verzameld en betrekking heeft op een andere setting, namelijk de thuissituatie (home-based hartrevalidatie). 
Weging vond plaats op basis van de grootte van het effect en de bewijskracht, waarna de resultaten gestandaardiseerd zijn geformuleerd (Langendam 2022). De vertaalslag naar de eerste lijn is gemaakt in het proces van bewijs naar aanbeveling.

 

Coronairlijden

Er is geen gestandaardiseerde formulering van de resultaten opgesteld, aangezien de bewijskracht niet is geformuleerd in de geselecteerde studie. 
Echter, home-based telerevalidatie toont een niet klinisch-relevante verbetering in fysiek functioneren (gemeten op de 6MWT en VO₂-piek) en kwaliteit van leven (SF-36 mentale en fysieke component) in vergelijking met reguliere zorg (zonder een beweegprogramma). Ten opzichte van hartrevalidatie in een hartcentrum werden vergelijkbare, niet klinisch-relevante positieve effecten van home-based hartrevalidatie op alle uitkomsten gevonden. 

 

Chronisch hartfalen

Cruciale uitkomstmaten:

• Home-based hartrevalidatie verhoogt waarschijnlijk het fysiek functioneren (gemeten op de Zes Minuten Wandeltest (6MWT), het piekvolume aan zuurstof (VO_2-piek)) ten opzichte van reguliere zorg zonder een beweegprogramma.

Toelichting: Er is een klinisch-relevant positief effect (36,77 m en 2,69 ml/kg/min) gevonden op het fysiek functioneren (gemeten op de 6MWT en de VO₂-piek) ten opzichte van reguliere zorg zonder een beweegprogramma, waarbij de bewijskracht van deze resultaten redelijk is, waardoor we redelijk zeker zijn van het effect dat vanuit de literatuur is aangetoond. 

• Home-based hartrevalidatie resulteert niet of nauwelijks in een verschil in kwaliteit van leven (gemeten op de 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) mentale en fysieke component) ten opzichte van reguliere zorg zonder een beweegprogramma. 

Toelichting: Er is een niet klinisch-relevant positief effect (1,56 en 3,28 punten) gevonden in het verschil in kwaliteit van leven (gemeten op de SF-36 mentale en fysieke component) ten opzichte van reguliere zorg zonder een beweegprogramma, waarbij de bewijskracht van deze resultaten hoog is, waardoor we zeker zijn van het effect dat vanuit de literatuur is aangetoond. 

• Home-based hartrevalidatie vermindert waarschijnlijk niet de gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit ten opzichte van reguliere zorg zonder een beweegprogramma. 

Toelichting: Er is een niet klinisch-relevant positief effect gevonden (OR 0,34 en OR 0,48) in het verschil in de gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit ten opzichte van reguliere zorg zonder een beweegprogramma, waarbij de bewijskracht van deze resultaten redelijk is, waardoor we redelijk zeker zijn van het effect dat vanuit de literatuur is aangetoond. 

• Home-based hartrevalidatie resulteert waarschijnlijk niet ten opzichte van telerevalidatie, hartrevalidatie in een hartcentrum of een hybride vorm in het effect in fysiek functioneren (gemeten op de 6MWT en de VO₂-piek), kwaliteit van leven (gemeten met de SF-36 mentale en fysieke component), gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit in de netwerkanalyse. 

Toelichting: Voor de overige vergelijkingen in de netwerkanalyse geldt dat er grotendeels een niet klinisch-relevant effect werd gevonden tussen de verschillende revalidatievormen, waarbij de bewijskracht grotendeels redelijk tot hoog was. De effectiviteit van home-based hartrevalidatie is daarmee vergelijkbaar met die van de andere revalidatievormen. 

 

Ongewenste effecten

Er is geen gestandaardiseerde formulering van de resultaten opgesteld, aangezien de bewijskracht niet is geformuleerd in de geselecteerde studie. Echter, home-based hartrevalidatie is een veilig alternatief voor hartrevalidatie en is vergelijkbaar met de aantallen en ernst in het voorkomen van incidenten bij hartrevalidatie in een hartcentrum.

 

Rationale van de aanbeveling

De werkgroep heeft besloten om een conditionele aanbeveling voor het beweegprogramma in de eerste lijn in deze richtlijn op te nemen als antwoord op beide uitgangsvragen. 

De resultaten van het systematisch literatuuronderzoek, gebaseerd op een vergelijkbare setting (home-based hartrevalidatie), laten zien dat er een verbetering optreedt in vergelijking met geen beweegprogramma op het fysiek functioneren. Daarnaast zijn de effecten veelal vergelijkbaar met die van hartrevalidatie in een hartcentrum. 

De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten (positieve effecten op fysiek functioneren en kwaliteit van leven) de ongewenste effecten (cardiale incidenten) lijken te overtreffen. Ook de economische overwegingen, gezondheidsgelijkheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid, implementatie en kosteneffectiviteit, waarden en voorkeuren van patiënten lijken niet bezwaarlijk voor het uitvoeren van een beweegprogramma in de eerste lijn. De werkgroep geeft aan dat het aanbieden van deze persoonsgerichte vorm van hartrevalidatie de participatie en het voltooien van een beweegprogramma kan vergroten. 

Concluderend is de evidence ten aanzien van het effect van het inzetten van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen onzeker, aangezien de evidence op een vergelijkbare setting is gebaseerd. De werkgroep is echter wel van mening dat de gunstige effecten de ongunstige effecten overstijgen, en heeft op grond daarvan een conditionele aanbeveling voor de interventie geformuleerd, op voorwaarde dat de interventie aan specifieke condities voldoet (zie B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’). 

Literatuur

De uitgangsvragen zijn gericht op een specifieke setting, namelijk de eerstelijnszorg in Nederland. Er is bij de werkgroep geen literatuur bekend die zich op deze setting richt. Daarom werd systematisch literatuuronderzoek niet zinvol geacht voor de beantwoording van deze uitgangsvragen. 
De uitgangsvragen zijn onderbouwd vanuit systematische literatuuronderzoeken die zijn vergaard op basis van een oriënterende zoekactie en die betrekking hebben op een andere setting, namelijk het uitvoeren van het beweegprogramma in de thuissituatie (home-based hartrevalidatie) en bestaande nationale en internationale richtlijnen van hoge methodologische kwaliteit. 

 

---

Home-based hartrevalidatie (hartrevalidatie in de thuissituatie)
Home-based hartrevalidatie is fase II-hartrevalidatie in de thuissituatie, onder meer met behulp van e-health. Deze vorm van hartrevalidatie kan bijvoorbeeld bestaan uit fietsen op een hometrainer of bewegen met stappentellers. Het hartrevalidatieprogramma (inclusief beweegprogramma) wordt gecoördineerd en begeleid vanuit een hartcentrum. De begeleiding kan ‘live’ (synchroon) tijdens de uitvoering plaatsvinden, maar ook via een periodieke evaluatie (asynchroon) van de hartrevalidatie (inclusief beweegprogramma) achteraf. Deze begeleiding wordt gedaan door een tweede- of derdelijns fysio- of oefentherapeut op afstand (vanuit het hartcentrum). 
Bij hartrevalidatie in de eerste lijn worden veelal dezelfde interventies toepast als bij home-based hartrevalidatie vanuit een hartcentrum; deze interventies zijn vergelijkbaar op het gebied van effectiviteit en veiligheid. De begeleiding in de eerste lijn in de fysiotherapeutische of oefentherapeutische praktijk wordt echter ter plekke uitgevoerd door een eerstelijns fysio- of oefentherapeut. De fysio- of oefentherapeut staat altijd ‘live’ (synchroon) naast de patiënt. 

---

 

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden, is er een oriënterende zoekactie uitgevoerd naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):

• Wat is het effect van een beweegprogramma dat wordt uitgevoerd in de thuissituatie in de fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen op het fysiek functioneren, de kwaliteit van leven en de veiligheid ten opzichte van het uitvoeren van het beweegprogramma in een hartcentrum of geen beweegprogramma volgen?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep beschouwt fysiek functioneren, kwaliteit van leven, mortaliteit, ziekenhuisopname en grote cardiale incidenten voor de besluitvorming als cruciale uitkomstmaten. 
Per uitkomstmaat:

• Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD): De werkgroep definieert een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) (Sawilowsky 2009). 
• Piekvolume aan zuurstof (VO₂ piek): De werkgroep definieert 1 ml/kg/min als een belangrijk effect voor patiënten (klinisch-relevant verschil) (0-0,5 klein triviaal; 0,5-0,999 klein; > 1ml redelijk; > 2 groot verschil) (Tegegne 2022).
• Score op de 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) fysiek functioneren: De werkgroep definieert 15.00 punten als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen en coronairlijden (klinisch-relevant verschil) (Wyrwich 2005).
• Score op de SF-36 mentaal functioneren: De werkgroep definieert 15.00 punten als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen en coronairlijden (klinisch-relevant verschil) (Wyrwich 2005).
• Zes Minuten Wandeltest (6MWT): De werkgroep definieert 30,10 meters als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen (klinisch-relevant verschil) (Shoemaker 2013; Tegegne 2022). 
• Ongewenste effecten: Alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie worden als ongewenst beschouwd. De werkgroep is van mening dat elk significant verschil ook een klinisch-relevant verschil is (een toename van bijv. 1 sterfgeval is al relevant).

Zoekactie en selectie literatuur 

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er een oriënterend literatuuronderzoek uitgevoerd in PubMed naar home-based hartrevalidatie, waarbij de voorkeur uitging naar een recent (< 5 jaar oud) systematisch review met meta-analyse (zie bijlage C.4-1). Deze oriënterende literatuursearch die werd uitgevoerd op 14 februari 2023, leverde 20 unieke treffers op (Bakhshayesh 2020; Bullard 2019; Castellanos 2019; Figueiredo 2020; Imran 2019; Long 2019; Mamataz 2022; Mares 2018; Oldridge 2019; Ramachandran 2022; Resurrección 2019; Santiago de Araújo Pio 2019; Sotirakos 2022; Stefanakis 2022; Taylor 2019a,b; Tegegne 2022; Xia 2018; Xu 2019; Zhang 2020). Na screening van de titel, het abstract en na lezing van het volledige manuscript, zijn er drie artikelen geselecteerd om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag (Ramachandran 2022; Stefanakis 2022; Tegegne 2022). Om overlap van resultaten tussen verschillende systematische literatuuronderzoeken te beperken, is per indicatie (coronairlijden of chronisch hartfalen) en op de uitkomst veiligheid apart het meest recente literatuuronderzoek geselecteerd in overleg met de werkgroep en beoordeling van de studiekwaliteit uitgevoerd.

Karakteristieken en effectiviteit van de geïncludeerde studies coronairlijden 

In de systematische review van Ramachandran (2022) is een meta-analyse uitgevoerd om de effectiviteit van home-based telerevalidatie en hartrevalidatie in het hartcentrum op belangrijke uitkomstmaten (fysiek functioneren, kwaliteit van leven, ziekenhuisopnames en mortaliteit) te vergelijken met die van reguliere zorg (zonder beweegprogramma). 

In deze systematische review werden 14 RCT’s ingesloten, waarbij 2869 patiënten met coronairlijden werden geïncludeerd. De leeftijd van de patiënten in de gepoolde populatie was 45,8 tot 73,6 jaar, met 21,8% vrouwen (Ramachandran 2022). 
In bijlage C.4-2 zijn de vergelijkingen, effectiviteit en kwaliteit van bewijs weergegeven van deze systematische review. 

Home-based telerevalidatie toont een niet klinisch-relevante verbetering in fysiek functioneren (gemeten op de 6MWT en VO₂-piek) en kwaliteit van leven (SF-36 mentale en fysieke component) in vergelijking met reguliere zorg (zonder een beweegprogramma). Ten opzichte van een hartrevalidatieprogramma in een hartcentrum, werden er vergelijkbare, niet klinisch-relevante positieve effecten van home-based telerevalidatie ten opzichte van hartrevalidatie in een hartcentrum op alle uitkomsten gevonden (Ramachandran 2022). 

Er werd geen bewijskracht geformuleerd. 

Karakteristieken en effectiviteit van de geïncludeerde studies chronisch hartfalen

In de systematische review van Tegegne (2022) is een netwerk meta-analyse uitgevoerd om de effectiviteit tussen het beweegprogramma dat werd uitgevoerd in het hartcentrum, in de thuissituatie (home-based), telerevalidatie, reguliere zorg (zonder beweegprogramma) en een hybride vorm van zorg te vergelijken op belangrijke uitkomstmaten (fysiek functioneren, kwaliteit van leven, ziekenhuisopname en mortaliteit) bij patiënten met chronisch hartfalen. 

In deze systematisch review werden 139 randomized controlled trials (RCT’s) ingesloten, met in totaal 18.670 patiënten met hartfalen met gereduceerde of behouden ejectiefractie. De gemiddelde leeftijd in de gepoolde populatie was 61,1 jaar (range 44-81), met 71,4% mannen. De mediane duur van de interventie was 12 weken (IQR 12-24) en de studie-follow-up bedroeg 16 weken (IQR 12-26) (Tegegne 2022). 
In bijlage C.4-3 zijn de vergelijkingen, effectiviteit en kwaliteit van bewijs weergegeven van deze systematische review. 

Van de 139 RCT’s rapporteerden 12 artikelen adverse events (ongeacht de setting of vorm) (die zich voordeden tijdens of direct na het oefenen, namelijk: verslechtering van hartfalen, ziekenhuisopname door een hartinfarct, acuut coronair syndroom, musculoskeletaal letsel, kortademigheid, hypoglykemie, hartkloppingen, angina pectoris, aritmie, presyncope of syncope, occlusie van perifere bypass, ectopische hartslagen, hypotensie en rugpijn. Er werden geen inspanninggeïnduceerde dodelijke voorvallen gemeld. Op deze uitkomsten zijn geen additionele analyses uitgevoerd (Tegegne 2022). 

Home-based hartrevalidatie resulteert waarschijnlijk in een toename (effectiever) van het fysiek functioneren (gemeten op de 6MWT en de VO₂-piek) ten opzichte van reguliere zorg zonder een beweegprogramma en de effecten op de kwaliteit van leven (gemeten op de SF-36 mentale en fysieke component), gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit zijn vergelijkbaar. 

Daarnaast laat home-based hartrevalidatie bij netwerkanalyse geen significante verschillen zien in vergelijking met telerevalidatie, hartrevalidatie in een hartcentrum of een hybride vorm in fysiek functioneren (gemeten op de 6MWT en de VO₂-piek), kwaliteit van leven (gemeten op de SF-36 mentale en fysieke component), gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit, met uitzondering van het fysiek functioneren (gemeten met de 6MWT in vergelijking met de hybride vorm. De effectiviteit van home-based hartrevalidatie is daarmee vergelijkbaar met die van andere revalidatievormen (Tegegne 2022). 

Veiligheid van home-based hartrevalidatie

De systematische review van Stefanakis (2022) is uitgevoerd om de incidentie en ernst van de ongewenste effecten (cardiale incidenten) van home-based hartrevalidatie te beschrijven. 

In deze systematische review werden vijf studies ingesloten, met in totaal 808 patiënten die in aanmerking kwamen voor hartrevalidatie. Meer dan de helft van de geïncludeerde patiënten behoorde tot een hoog risicogroep. Slechts één studie rapporteerde ernstige neveneffecten die geassocieerd waren met home-based hartrevalidatie. De incidentie van het aantal ernstige neveneffecten uit de steekproef werd geschat op 1 per 23.823 patiënturen. Er werden geen sterfgevallen of ziekenhuisopnames gevonden die verband hielden met home-based hartrevalidatie. 

Home-based hartrevalidatie is een veilig alternatief voor hartrevalidatie en is vergelijkbaar met de aantallen en ernst in het voorkomen van incidenten bij hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum (Stefanakis 2022).

Er werd geen bewijskracht geformuleerd. 

Van bewijs naar aanbeveling

Hierna wordt een samenvatting gegeven van literatuur die niet-systematisch is verzameld, waarbij bestaande nationale en internationale richtlijnen van hoge methodologische kwaliteit zijn geselecteerd. 

Samenvatting literatuur 

Nederlandse praktijkrichtlijn Nederlandse Vereniging voor Cardiologen (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011) 
Het doel van deze praktijkrichtlijn is het waarborgen van de kwaliteit en veiligheid van fase II-hartrevalidatie ten behoeve van professionals die werkzaam zijn binnen de hartrevalidatie in Nederland. 
In deze praktijkrichtlijn is ervoor gekozen om op grond van de complexiteit van verschillende patiëntenpopulaties een onderverdeling te maken in drie verschillende niveaus van hartrevalidatie. Voor elk van deze niveaus zijn afzonderlijke praktijkeisen opgesteld, waarbij onderscheid wordt gemaakt in de patiëntenselectie, locatie, kwaliteit en veiligheid en faciliteiten (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011). 
In deze richtlijn wordt beschreven dat voor niveau 1-hartrevalidatiepatiënten (niet-complexe patiënten, d.w.z. met een laag risico) een uitzonderingsregel geldt als het voor patiënten onmogelijk is om het beweegprogramma uit te voeren in een ziekenhuis of hartrevalidatiecentrum om logistieke redenen, zoals afstand en/of vervoersproblematiek. Zij kunnen het programma volgen in een eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Ook het ontspannings- en leefstijlprogramma kunnen in dit geval buiten het verwijzend centrum worden uitgevoerd, mits begeleid door hiertoe opgeleide professionals; het informatieprogramma dient evenwel altijd in het verwijzende centrum gevolgd te worden. Als voor een dergelijke aanpak wordt gekozen, moet wat betreft het beweegprogramma worden voldaan aan specifieke criteria die staan beschreven in de NVVC-praktijkrichtlijn. Voor de niveau II-hartpatiënten (complexe patiënten) en niveau III (hartrevalidatie in klinische setting) worden geen uitzonderingen gemaakt in deze praktijkrichtlijn (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011). Zie ook bijlage C.4-4 voor specifieke criteria waaraan de praktijk moet voldoen.

Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR)
Deze richtlijn beschrijft de multidisciplinaire samenwerking ten aanzien van Hartrevalidatie in Nederland. 
De werkgroep selecteerde in deze richtlijn de absolute en relatieve indicaties en contra-indicaties voor hartrevalidatie als relevant voor onze uitgangsvraag. De richtlijn wordt mogelijk binnenkort herzien naar aanleiding van nieuwe wetenschappelijke inzichten. 
De richtlijn betreft de tweede- of derdelijnszorg, maar de resultaten zijn mogelijk te generaliseren naar de eerste lijn.

Richtlijn Hartfalen (Nederlands Huisartsen Genootschap 2021)
Deze richtlijn voor huisartsen betreft patiënten met acuut en chronisch hartfalen. 
De werkgroep selecteerde de volgende aanbevelingen als relevant voor onze uitgangsvraag:

• Ga na hoeveel de patiënt beweegt en wat eventuele belemmeringen zijn.
• Adviseer patiënten die stabiel zijn regelmatig te bewegen voor zover de klachten dat toelaten; houd rekening met de mogelijkheden en wensen van de patiënt.
• Overweeg verwijzing naar:
  • multidisciplinaire hartrevalidatie; 
  • een gespecialiseerde fysio- of oefentherapeut voor beweegadviezen en begeleiding.

Hartrevalidatie leidt mogelijk tot een verminderd risico op ziekenhuisopname en verbetering van de kwaliteit van leven, maar hartrevalidatie is beperkt onderzocht onder ouderen, vrouwen en patiënten met hartfalen met een behouden ejectiefractie en naar bewegen in de thuissituatie, zo stelt deze richtlijn. Uit een focusgroeponderzoek kwam naar voren dat het belangrijk is om een vorm van bewegen te vinden die bij de patiënt past. 
De richtlijn betreft de tweede- of derdelijnszorg, maar de resultaten zijn mogelijk te generaliseren naar de eerste lijn. 

2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease (Pelliccia 2021)
Deze richtlijn geeft handvatten voor het oefenen bij patiënten met chronisch hartfalen. 
De werkgroep selecteerde de volgende aanbevelingen als relevant voor onze uitgangsvraag:

• De oefensessie moet voor een aantal weken persoonsgericht individueel ingericht worden, rekening houdend met de symptomen en objectieve bevindingen tijdens inspanningstesten, zoals de maximale inspanningscapaciteit, de hartslagrespons of hartritmestoornissen. Bij atriumfibrilleren (AF) kan inspanning alleen worden gecontroleerd door kracht of de Borg Rating of Perceived Exertion Scale (BORG (RPE) schaal).
• Hoogrisicopatiënten moeten tijdens de behandeling vaker worden geconsulteerd in de eerste fase. Idealiter zou het oefenen onder toezicht moeten plaatsvinden in een beweegprogramma waaraan home-based hartrevalidatie geleidelijk toegevoegd wordt.
• Als de relevante maatregelen worden getroffen, is het algehele risico van lichaamsbeweging laag, zelfs bij oefenen met een hogere intensiteit en bij patiënten met ernstiger chronisch hartfalen. 
• De intervallen tussen de oefensessies moeten afhangen van de ernst van de ziekte en comorbiditeit, de setting van de sessie (onder supervisie vs. thuis), leeftijd en therapietrouw van de patiënt.

Deze richtlijn betreft de tweede- of derdelijnszorg, maar de resultaten zijn mogelijk te generaliseren naar de eerste lijn.

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (McDonagh 2021)
Deze richtlijn betreft het hartrevalidatieprogramma bij patiënten met chronisch hartfalen. 
De werkgroep selecteerde de volgende aanbevelingen als relevant voor onze uitgangsvraag:

• De componenten van hartrevalidatieprogramma’s voor patiënten met hartfalen variëren en kunnen bestaan uit benaderingen die op de kliniek zijn gebaseerd, uit thuisprogramma’s, uit casemanagement en uit hybride vormen hiervan.
• Componenten van hartrevalidatieprogramma’s zoals telemonitoring, kunnen op lokaal, regionaal of nationaal niveau worden toegepast.
• Geen enkele vorm van hartrevalidatie lijkt superieur. 
• De organisatie van een hartrevalidatieprogramma moet worden aangepast aan het zorgstelsel, de beschikbare middelen (infrastructuur, faciliteiten, personeel en financiën), het administratieve beleid en moet zijn afgestemd op de behoeften van de patiënt.

NICE guideline chronic heart failure in adults (NG106) (Real 2018)
Deze richtlijn betreft patiënten met hartfalen en baseert zich op de review van Real (2018), waarin de effectiviteit van home-based hartrevalidatie is vergeleken met die van hartrevalidatie in een hartcentrum op de uitkomstmaten mortaliteit, kwaliteit van leven, adverse events, het volhouden van de interventie en fysiek functioneren. In deze review zijn acht studies geïncludeerd en met Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) beoordeeld. 
De richtlijn doet een aantal aanbevelingen:

• Bied mensen met hartfalen een persoonlijk, op inspanning gebaseerd hartrevalidatieprogramma aan, tenzij hun toestand instabiel is. Het programma: 
  • zou moeten worden voorafgegaan door een beoordeling om er zeker van te zijn dat het geschikt is voor de persoon; 
  • moet worden aangeboden in een vorm en in een omgeving (thuis, in de gemeenschap of in het ziekenhuis) die gemakkelijk toegankelijk is voor de persoon; 
  • moet een psychologische en educatieve component omvatten; 
  • kan worden opgenomen in een bestaand hartrevalidatieprogramma;
  • moet vergezeld gaan van informatie over de beschikbare ondersteuning door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg als de persoon het programma volgt.

NICE Guideline Acute coronary syndromes (NG185) (Corbett 2021)
Deze richtlijn bevat handvatten voor het hartrevalidatieprogramma bij patiënten met coronairlijden. 
De werkgroep selecteerde de volgende aanbevelingen ter bevordering van de participatie van hartrevalidatie als relevant voor onze uitgangsvraag:

• Bied hartrevalidatieprogramma’s aan die bedoeld zijn om mensen te motiveren het programma bij te wonen en af te ronden. Leg uit wat de voordelen zijn van deelname. 
• Bespreek factoren die de patiënt eventueel kunnen tegenhouden om deel te nemen aan een hartrevalidatieprogramma, zoals vervoersproblemen. 
• Bied hartrevalidatieprogramma’s aan op verschillende locaties (incl. bij de persoon thuis, in het ziekenhuis en in de gemeenschap) en op verschillende tijdstippen van de dag, bijvoorbeeld buiten werkuren. Leg de beschikbare opties uit. 
• Maak hartrevalidatie toegankelijk en relevant voor iedereen die een myocard infarct zonder of met ST-elevatie (STEMI/NSTEMI) heeft gehad, met name voor patiënten die minder snel toegang hebben tot deze dienst, zoals mensen uit zwarte, Aziatische en etnische minderheden, ouderen, mensen uit lagere sociaaleconomische groepen, vrouwen, mensen uit plattelandsgemeenschappen, mensen met een verstandelijke beperking en mensen met mentale en fysieke gezondheidsproblemen. 
• Moedig al het personeel, inclusief het senior medisch personeel dat betrokken is bij de zorg voor mensen na een STEMI/NSTEMI aan om hartrevalidatie actief te promoten.

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen

Van bewijs naar aanbeveling    
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Gewenste effecten    
Er is geen literatuur geselecteerd die de bewijskracht of effecten definieert in dezelfde setting (eerstelijnszorg) als de geformuleerde uitgangsvragen. De werkgroep is echter van mening dat de resultaten van de systematische literatuuronderzoeken die een vergelijkbare setting (home-based hartrevalidatie) beschrijven, gegeneraliseerd kunnen worden naar een beweegprogramma dat wordt uitgevoerd in een eerstelijnspraktijk. 
De volgende gewenste effecten worden in de systematische literatuuronderzoeken beschreven:

• De effectiviteit van een home-based hartrevalidatie is vergelijkbaar met die van telerevalidatie, hartrevalidatie in een hartcentrum of een hybride vorm op fysiek functioneren (gemeten met de 6MWT of de VO₂-piek), de kwaliteit van leven (gemeten op de SF-36 mentale en fysieke component), gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit met uitzondering van het fysiek functioneren (gemeten met de 6MWT in vergelijking met de hybride vorm.
• Additioneel resulteert home-based hartrevalidatie waarschijnlijk in een klinisch-relevante verbetering van het fysiek functioneren, gemeten met de 6MWT en de VO₂-piek ten opzichte van reguliere zorg zonder een beweegprogramma en zijn de effecten op de kwaliteit van leven (gemeten op de SF-36 mentale en fysieke component), gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit vergelijkbaar.
• Deze gewenste effecten worden ondersteund door aanbevelingen in (inter)nationale richtlijnen (McDonagh 2021; Real 2018).
• Home-based hartrevalidatie is een veilig alternatief voor hartrevalidatie en de aantallen en ernst van incidenten zijn vergelijkbaar met die bij hartrevalidatie in een hartcentrum. Dat uitvoeren van het beweegprogramma als veilig wordt beschouwd, wordt bevestigd in meerdere studies en richtlijnen, ook als de intensiteit van de oefeningen verhoogd is (Pelliccia 2021; Rognmo 2012; Stefanakis 2022).
• Het uitvoeren van het beweegprogramma in de eerste lijn is een vorm van persoonsgerichte hartrevalidatie. Het aanbieden van nieuwe modellen van persoonsgerichte hartrevalidatie (home-based, telerevalidatie of eerstelijnszorg of een hybride vorm daarvan) heeft de afgelopen jaren (inter)nationaal een grote vlucht genomen, enerzijds door de technologische ontwikkelingen en toename van de digitale vaardigheden van patiënten, anderzijds door de COVID-19-pandemie en de verplaatsing van zorg naar de thuisomgeving (Beatty 2023; Heindl 2022; Taylor 2022; Vromen 2021). 
• De werkgroep is van mening dat het van belang is om de zorg op de persoon af te stemmen, zodat de participatie van de hartrevalidatie wordt vergroot en past bij het uitgangspunt van de juiste zorg op de juiste plek en passende zorg als onderdeel van het Integraal Zorgakkoord (IZA) (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport 2022).
• Ook de vigerende (inter)nationale richtlijnen beschrijven dat hartrevalidatie met name persoonsgericht aangeboden moet worden, en dat daarbij diverse vormen van hartrevalidatie ingezet kunnen worden (Corbett 2021; McDonagh 2021; Nederlands Huisartsen Genootschap 2021; Pelliccia 2021; Real 2018). 

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de gewenste effecten van een beweegprogramma in de eerste lijn ten opzichte van het niet uitvoeren van een beweegprogramma groot zijn. 
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten van een beweegprogramma in de eerste lijn ten opzichte van het uitvoeren van een beweegprogramma in een hartcentrum redelijk zijn.

Ongewenste effecten
Er is geen literatuur geselecteerd die de bewijskracht of effecten definieert in dezelfde setting (eerstelijnszorg) als de geformuleerde uitgangsvragen. De werkgroep is echter tot het oordeel gekomen dat de resultaten van de systematische literatuuronderzoeken die een vergelijkbare setting (home-based hartrevalidatie) beschrijven, gegeneraliseerd kunnen worden naar een beweegprogramma in de eerste lijn. 
Er zijn in de literatuur geen ongewenste effecten gevonden. De aantallen en ernst van de ongewenste cardiale incidenten bij hartrevalidatie in de eerste lijn zijn vergelijkbaar met die in een hartcentrum en beschouwt de werkgroep als acceptabel. 
De werkgroep is van mening dat de ongewenste effecten van een beweegprogramma in de eerste lijn ten opzichte van het niet uitvoeren van een beweegprogramma of het uitvoeren van een beweegprogramma in een hartcentrum redelijk zijn. 

Kwaliteit van bewijs
Er is geen literatuur geselecteerd die de bewijskracht of effecten definieert in dezelfde setting (eerstelijnszorg) als de geformuleerde uitgangsvragen. De werkgroep is echter van mening dat de resultaten van de systematische literatuuronderzoeken die een vergelijkbare setting (home-based hartrevalidatie) beschrijven, gegeneraliseerd kunnen worden naar een beweegprogramma in de eerste lijn. 
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de bewijskracht van de gewenste effecten redelijk is en dat de bewijskracht van de ongewenste effecten redelijk is.

Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep is van mening dat de patiënten grote waarde hechten aan de interventie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten. Dit wordt ondersteund door de oproep vanuit de NVVC in samenwerking met Harteraad en de Hartstichting om hartrevalidatie op afstand in te zetten, en eveneens door het dossier Hartrevalidatie dat is uitgevoerd door deze partijen (Harteraad 2020).

Balans gewenste en ongewenste effecten
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat het aanbieden van persoonsgerichte zorg in de hartrevalidatie het volhouden en voltooien van hartrevalidatie en ook de effecten zal bevorderen op kortere en langere termijn. 
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten zeker de ongewenste effecten overtreffen.

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit
De werkgroep is van mening dat de benodigde middelen voor de interventie verwaarloosbaar zijn. De werkgroep verwacht dat er geen enorme kosten gemaakt zullen worden voor het aanschaffen van benodigde middelen. 
De interventie is waarschijnlijk wel kosteneffectief. Deze aanname is gebaseerd op de literatuur die in deze module is beschreven (andere setting) en het Equalis-rapport (Van Drunen 2021).

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid, omdat de toegankelijkheid van hartrevalidatie vergroot wordt door inzetten van het beweegprogramma in de eerste lijn.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de interventie waarschijnlijk door de meerderheid van de belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd, aangezien dit knelpunt als hoogste was geprioriteerd in de voorbereidende fase. Daarnaast zijn er diverse voorbeelden van initiatieven die deze zorg al succesvol aanbieden, of pogingen daartoe ondernemen. De verwachting is dat zowel artsen, fysio- en oefentherapeuten als patiënten deze interventie zullen accepteren. Aangezien de vergoedingsstructuur nog niet is ingericht, maken andere stakeholders mogelijk bezwaar, denk aan verzekeraars (zie ook het item ‘Haalbaarheid’).

Haalbaarheid
De implementatie van het beweegprogramma in een fysio- of oefentherapeutische praktijk is naar het oordeel van de werkgroep waarschijnlijk wel realistisch, maar ook uitdagend. De voorwaarden die zijn gericht op de praktijkinrichting zijn realiseerbaar.
Het organiseren van een goed regionaal netwerk, waarbij multidisciplinair overleg plaatsvindt, is echter nog niet overal goed geïmplementeerd in de Nederlandse gezondheidszorg. Daarnaast ontbreekt de mogelijkheid voor het elektronisch uitwisselen van gegevens door middels van een elektronisch patiëntendossier. 
Ook de financiële vergoeding van de eerstelijnszorg vanuit de tweede- of derdelijnszorg (substitutie) en het hiermee gepaard gaande multidisciplinair overleg, is in de Nederlandse gezondheidszorg nog niet geborgd. Op dit moment wordt enkel in de tweede of derde lijn de fase II-hartrevalidatie vergoed met het openen van de diagnosebehandelcode voor medisch specialistische zorg door de cardioloog* . Het hartrevalidatietraject, inclusief het beweegprogramma, wordt vanuit deze gelden vergoed. Fase II-hartrevalidatie in de eerste lijn wordt momenteel niet vergoed. Voor de transmurale samenwerkingsverbanden die ten tijde van het schrijven van de richtlijn zijn ingericht, zijn afspraken gemaakt op lokaal niveau en in overleg met de verzekeraars. 
Het implementeren van dit transmurale zorgpad wordt door het ontbreken van financiering bemoeilijkt. Deze belemmeringen zijn niet onbekend bij implementatie van nieuwe zorgpaden in Nederland (Rakers 2023). De afgelopen jaren getroost men zich op beleidsmatig niveau vele inspanningen om de implementatie van nieuwe zorgpaden (waaronder substitutie naar de eerste lijn) te bespoedigen (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport 2022, 2019; Taskforce Zorg op de juiste plek 2018; Zorginstituut Nederland 2023).

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat ook de volgende overwegingen van belang zijn om antwoord te kunnen geven op beide uitgangsvragen:

• Het is belangrijk dat de essentiële onderdelen die beschreven zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’ bij het inzetten van de interventies in overweging genomen worden. 
• In aanvulling op de essentiële onderdelen stelt de fysio- of oefentherapeut, afhankelijk van de lokale samenwerkingsvormen, een additioneel behandelplan op dat is gebaseerd op de context van de eerste lijn.
• Het is belangrijk dat er procesmatig wordt nagegaan: 1) of de patiënt een indicatie heeft voor een beweegprogramma; 2) welke beweegdoelen de patiënt heeft; 3) welke therapievorm en setting hierbij passen.

De werkgroep is van mening dat, in aanvulling op de overige overwegingen, het volgende van belang is om antwoord te kunnen geven op uitgangsvraag 1:

• Het is van belang om aan te sluiten bij de vigerende (inter)nationale richtlijnlijnen. Helaas sluiten de kwaliteitsstandaarden die op het moment van het schrijven van deze richtlijn beschikbaar waren, niet meer aan bij de huidige praktijk en wetenschappelijke bevindingen. De werkgroep doelt op de NVVC-praktijkrichtlijn en de ‘Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie ’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011; Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011). 
• Het is ondoenlijk om een lijst op te stellen van patiënten die in aanmerking komen voor een beweegprogramma in de eerste lijn, omdat bij het stellen van de indicatie voor het beweegprogramma zoveel belemmerende factoren een rol spelen. 
• Bij het uitvoeren van het beweegprogramma in de eerste lijn dient de therapeut rekening te houden met de voorwaarden die gesteld zijn bij uitgangsvraag 2.

De werkgroep is van mening dat in aanvulling op de overige overweging, het volgende van belang is om antwoord te kunnen geven op uitgangsvraag 2:

• Het is van belang om aan te sluiten bij de vigerende (inter)nationale richtlijnlijnen. Helaas sluiten de kwaliteitsstandaarden die op het moment van het schrijven van deze richtlijn beschikbaar waren, niet meer aan bij de huidige praktijk en wetenschappelijke bevindingen. De werkgroep doelt op de NVVC-praktijkrichtlijn en de ‘Richtlijn multidisciplinaire hartrevalidatie’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011; Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011). 
• In deze richtlijn zijn praktijkeisen opgesteld per level (niveau van complexiteit van patiënten), waarbij onderscheid wordt gemaakt in patiëntenselectie, locatie, kwaliteit en veiligheid en faciliteiten. De werkgroep is van mening dat het goed is om aan te sluiten bij deze indeling. De werkgroep heeft hiertoe criteria geselecteerd die relevant zijn voor de eerstelijnszorg (bijlage C.4-4). 
• Het uitvoeren van een beweegprogramma door patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen kan leiden tot overbelasting van het hart, wat zelfs levensbedreigende vormen kan aannemen. Daarom is de werkgroep van mening dat er bij de uitvoer van het beweegprogramma:
  • ten minste één fysio- of oefentherapeut aanwezig moet zijn die bekwaam en bevoegd is in het signaleren van overbelastingsverschijnselen en/of levensbedreigende situaties bij coronairlijden of chronisch hartfalen.
  • ten minste twee teamleden van het hartrevalidatieteam aanwezig moeten zijn die bekwaam en bevoegd zijn in Basic Life Support en het gebruik van een automatische externe defibrillator (AED).
• De competenties en vaardigheden waarover de algemeen fysiotherapeut en de hart-, vaat- en longfysiotherapeut beschikt, staan beschreven in het ‘Beroepsprofiel fysiotherapeut ’ en het ‘Beroepsprofiel hart-, vaat-, en longfysiotherapeut’ (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie 2021) . De werkgroep is van mening dat de fysio- of oefentherapeut die in de eerste lijn patiënten met coronairlijden en chronisch hartfalen behandelt met behulp van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, over dezelfde competenties en vaardigheden moet beschikken als de fysio- of oefentherapeut in de tweede of derde lijn. 
• Er dienen structurele afspraken te worden gemaakt over multidisciplinaire samenwerking en communicatie tussen de eerste- en tweede- of derdelijnszorg. De wijze waarop deze samenwerking en communicatie vorm krijgen is afhankelijk van de lokale afspraken. De structurele afspraken betreffen:
  • een goede multidisciplinaire overdracht van de tweede/derde lijn naar de eerstelijns fysio- of oefentherapeut, waarin staat vermeld aan welke programma’s de patiënt, behalve het beweegprogramma, nog meer deelneemt; 
  • structurele mogelijkheden voor overleg over de lijnen van zorg heen; 
  • een eindrapportage van de eerstelijns fysio- of oefentherapeut voor de cardioloog en de huisarts, waarin staat of de individuele doelstellingen zijn bereikt en waarin staat beschreven welke eventuele complicaties zich hebben voorgedaan.
• Het is wenselijk om een patiënt tussentijds te kunnen evalueren in een multidisciplinair overleg (MDO). Hierover dienen, alvorens te starten met de behandeling, structurele multidisciplinaire afspraken te worden gemaakt. Ook de eindevaluatie dient plaats te vinden in een MDO.
• Het is van belang dat de praktijk een AED heeft op de plek waar het beweegprogramma wordt uitgevoerd.e praktijk dient te beschikken over een geactualiseerd calamiteitenplan, dat aanwezig is op de plek waar het beweegprogramma wordt uitgevoerd, dat bekend is bij alle betrokken teamleden.
• Het is van belang om bij noodsituatie te weten welke maatregelen getroffen moeten en hoe iedereen in veiligheid kan worden gebracht. Als de praktijk zich bevindt in een bedrijfsverzamelgebouw is mogelijk een overkoepelend plan voor het hele pand opgesteld. In het calamiteitenplan moet onder andere zijn opgenomen:
  • namen plus telefoonnummers van bedrijf hulpverleners (BHV’ers) (indien van toepassing);
  • alle alarmnummers;
  • waar de blus- en EHBO-middelen aanwezig zijn;
  • hoe het instrueren van het personeel / overige teamleden in zijn werk gaat;
  • wie de calamiteit meldt bij de hulpinstanties;
  • hoe de vluchtroute is.
• De praktijk dient te voldoen aan de KNGF inrichtings- en service-eisen (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie 2022). In dit document wordt ook beschreven dat de praktijk over adequate materialen ter ondersteuning van onderzoek en behandeling dient te beschikken. Hierbij wil de werkgroep benadrukken dat apparaten voor de bloeddrukmetingen, saturatie- of hartslagmeting bij deze patiëntengroep specifiek van belang zijn.

 

Aandachtspunten voor implementatie

Bij de implementatie van fase II-hartrevalidatie in de eerste lijn speelt haalbaarheid een belangrijke rol. Zie hiervoor bovenstaande overwegingen. 
Andere belangrijke aspecten voor de implementatie van de aanbevelingen zijn: 

• de investeringen die de praktijkhouder moet doen in de praktijkinrichting;
• versterking van de regionale samenwerkingsverbanden; 
• realisering van financiering ten aanzien van de eerstelijnszorg en samenwerking met de tweede- of derdelijnszorg. 

 

Kennislacunes

Er is momenteel geen kennis beschikbaar van de effectiviteit van het uitvoeren van het beweegprogramma, als onderdeel van fase II-hartrevalidatie in de eerste lijn. 
De effectiviteit van de uitvoer van het beweegprogramma is veelvuldig onderzocht in de tweede en de derde lijn. Om te bepalen of deze setting van invloed is op de effectiviteit van de hartrevalidatie in de eerste lijn, moet worden onderzocht in methodologisch goed opgezet wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: 
‘Wat is de (kosten)effectiviteit van het uitvoeren van een beweegprogramma als onderdeel van fase II-hartrevalidatie in de eerstelijns fysio- of oefentherapiepraktijk in de Nederlandse setting bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen? 
 

* De cardioloog is eindverantwoordelijk voor de hartrevalidatie, maar kan ervoor kiezen om bepaalde taken over te dragen aan de hartrevalidatiecoördinator.

• • Bakhshayesh S, Hoseini B, Bergquist R, Nabovati E, Gholoobi A, Mohammad-Ebrahimi S, Eslami S. Cost-utility analysis of home-based cardiac rehabilitation as compared to usual post-discharge care: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020;18(11):761-76.
  • Beatty AL, Beckie TM, Dodson J, Goldstein CM, Hughes JW, Kraus WE, Martin SS, Olson TP, Pack QR, Stolp H, Thomas RJ, Wu WC, Franklin BA. A new era in cardiac rehabilitation delivery: research gaps, questions, strategies, and priorities. Circulation. 2023;147(3):254-66.
  • Bullard T, Ji M, An R, Trinh L, Mackenzie M, Mullen SP. A systematic review and meta-analysis of adherence to physical activity interventions among three chronic conditions: cancer, cardiovascular disease, and diabetes. BMC Public Health. 2019;19(1):636.
  • Castellanos LR, Viramontes O, Bains NK, Zepeda IA. Disparities in cardiac rehabilitation among individuals from racial and ethnic groups and rural communities - a systematic review. J Racial Ethn Health Disparities. 2019;6(1):1-11.
  • Corbett SJ, Ftouh S, Lewis S, Lovibond K. Acute coronary syndromes: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2021;372:m4760.
  • Figueiredo TG, de Souza HCM, Neves VR, do Rêgo Barros AEV, Dornelas de Andrade AF, Brandão DC. Effects of physical exercise on the autonomic nervous system in patients with coronary artery disease: a systematic review. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020;18(11):749-59.
  • Harteraad. Harteraad. Dossier Hartrevalidatie – Samenwerkingsprogramma met de Hartstichting. Harteraad; 2020. Beschikbaar via https://harteraad.nl/dossier-artikelen/dossier-hartrevalidatie-samenwerkingsprogramma-met-de-hartstichting/
  • Heindl B, Ramirez L, Joseph L, Clarkson S, Thomas R, Bittner V. Hybrid cardiac rehabilitation - The state of the science and the way forward. Prog Cardiovasc Dis. 2022;70:175-82.
  • Imran HM, Baig M, Erqou S, Taveira TH, Shah NR, Morrison A, Choudhary G, Wu WC. Home-based cardiac rehabilitation alone and hybrid with center-based cardiac rehabilitation in heart failure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2019;8(16):e012779.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie. KNGF inrichtings- en service eisen. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie; 2022. Beschikbaar via https://nvfk.kngf.nl/article/richtlijnen-en-es/protocollen/richtlijnen-inrichting-praktijk-kft
  • Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Mutsaers JHAM, Ruitenbeek TH, Schmitt MA, Veenhof C, Driehuis F. KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF); 2021. Beschikbaar via https://www.kngf.nl/article/vak-en-kwaliteit/beroepscode/beroepsprofiel-fysiotherapeut
  • Langendam M, Kuijpers T. Toepassen GRADE voor interventies: tool. The Dutch GRADE Network. 2022.
  • Long L, Mordi IR, Bridges C, Sagar VA, Davies EJ, Coats AJ, Dalal H, Rees K, Singh SJ, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):Cd003331.
  • Mamataz T, Uddin J, Ibn Alam S, Taylor RS, Pakosh M, Grace SL. Effects of cardiac rehabilitation in low-and middle-income countries: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Prog Cardiovasc Dis. 2022;70:119-74.
  • Mares MA, McNally S, Fernandez RS. Effectiveness of nurse-led cardiac rehabilitation programs following coronary artery bypass graft surgery: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2018;16(12):2304-29.
  • McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.
  • Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Bestuurlijke afspraken paramedische zorg 2019-2022. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS); 2019. Beschikbaar via https://www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/kwaliteit-van-zorg/programmas/programma-detail/paramedische-zorg-2019-2022/
  • Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Integraal Zorg Akkoord. Den Haag: Samen werken aan gezonde zorg. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS); 2022. Beschikbaar via https://www.rijksoverheid.nl/documenten/publicaties/2022/09/16/samenvatting-integraal-zorgakkoord
  • Nederlands Huisartsen Genootschap, De Boer R, Dieleman-Bij de Vaate A, Isfordink L, Lambermon H, Oud M, Rutten F, Schaafstra A, Strijbis A, Valk M, Van de Pol A, Van den Donk M, Wiersma T. NHG-Standaard Hartfalen (M51). Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Cluster Richtlijnontwikkeling en Wetenschap; 2021. Beschikbaar via https://richtlijnen.nhg.org/
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. NVVC praktijkrichtlijn hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC); 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen.
  • Oldridge N, Pakosh M, Grace SL. A systematic review of recent cardiac rehabilitation meta-analyses in patients with coronary heart disease or heart failure. Future Cardiol. 2019;15(3):227-49.
  • Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, Collet JP, Corrado D, Drezner JA, Halle M, Hansen D, Heidbuchel H, Myers J, Niebauer J, Papadakis M, Piepoli MF, Prescott E, Roos-Hesselink JW, Graham Stuart A, Taylor RS, Thompson PD, Tiberi M, Vanhees L, Wilhelm M. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17-96.
  • Rakers MM, van OS HJA, Recourt K, Mosis G, Chavannes NH, Struijs JN. Perceived barriers and facilitators of structural reimbursement for remote patient monitoring, an exploratory qualitative study. Health Policy Technol. 2023;12:100718.
  • Ramachandran HJ, Jiang Y, Tam WWS, Yeo TJ, Wang W. Effectiveness of home-based cardiac telerehabilitation as an alternative to Phase 2 cardiac rehabilitation of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(7):1017-43.
  • Real J, Cowles E, Wierzbicki AS. Chronic heart failure in adults: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2018;362:k3646.
  • Resurrección DM, Moreno-Peral P, Gómez-Herranz M, Rubio-Valera M, Pastor L, Caldas de Almeida JM, Motrico E. Factors associated with non-participation in and dropout from cardiac rehabilitation programmes: a systematic review of prospective cohort studies. Eur J Cardiovasc Nurs. 2019;18(1):38-47.
  • Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen
  • Rognmo Ø, Moholdt T, Bakken H, Hole T, Mølstad P, Myhr NE, Grimsmo J, Wisløff U. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation. 2012;126(12):1436-40.
  • Santiago de Araújo Pio C, Chaves GS, Davies P, Taylor RS, Grace SL. Interventions to promote patient utilisation of cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2(2):Cd007131.
  • Sawilowsky S. New Effect Size Rules of Thumb. JMASM. 2009;8(2).
  • Shoemaker MJ, Curtis AB, Vangsnes E, Dickinson MG. Clinically meaningful change estimates for the six-minute walk test and daily activity in individuals with chronic heart failure. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24(3):21-9.
  • Sotirakos S, Fouda B, Mohamed Razif NA, Cribben N, Mulhall C, O’Byrne A, Moran B, Connolly R. Harnessing artificial intelligence in cardiac rehabilitation, a systematic review. Future Cardiol. 2022;18(2):154-64.
  • Stefanakis M, Batalik L, Antoniou V, Pepera G. Safety of home-based cardiac rehabilitation: A systematic review. Heart Lung. 2022;55:117-26.
  • Taskforce Zorg op de juiste plek. De juiste zorgt op de juiste plek. Wie durft? Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Taskforce Zorg op de juiste plek; 2018. Beschikbaar via https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/over-ons/
  • Taylor RS, Dalal HM, McDonagh STJ. The role of cardiac rehabilitation in improving cardiovascular outcomes. Nat Rev Cardiol. 2022;19(3):180-94.
  • Taylor RS, Long L, Mordi IR, Madsen MT, Davies EJ, Dalal H, Rees K, Singh SJ, Gluud C, Zwisler AD. Exercise-Based Rehabilitation for Heart Failure: Cochrane Systematic Review, Meta-Analysis, and Trial Sequential Analysis. JACC Heart Fail. 2019a;7(8):691-705.
  • Taylor RS, Sadler S, Dalal HM, Warren FC, Jolly K, Davis RC, Doherty P, Miles J, Greaves C, Wingham J, Hillsdon M, Abraham C, Frost J, Singh S, Hayward C, Eyre V, Paul K, Lang CC, Smith K. The cost effectiveness of REACH-HF and home-based cardiac rehabilitation compared with the usual medical care for heart failure with reduced ejection fraction: A decision model-based analysis. Eur J Prev Cardiol. 2019b;26(12):1252-61.
  • Tegegne TK, Rawstorn JC, Nourse RA, Kibret KT, Ahmed KY, Maddison R. Effects of exercise-based cardiac rehabilitation delivery modes on exercise capacity and health-related quality of life in heart failure: a systematic review and network meta-analysis. Open Heart. 2022;9(1):06.
  • van Drunen P, Hamstra G, van Son D, Boonen L. Het substitutiepotentieel van uitgebreidere inzet fysio- en oefentherapie. Utrecht: Equalis; 2021. Beschikbaar via https://equalis.nl/
  • Vromen T, Brouwers RWM, Jorstad HT, Kraaijenhagen RA, Spee RF, Wittekoek ME, Cramer MJ, van Hal JMC, Hofstra L, Kuijpers PMJC, de Melker EC, Rodrigo SF, Sunamura M, Uszko-Lencer NHMK, Kemps HM. Novel advances in cardiac rehabilitation: Position paper from the Working Group on Preventive Cardiology and Cardiac Rehabilitation of the Netherlands Society of Cardiology. Neth Heart J. 2021;29(10):479-85.
  • Wyrwich KW, Tierney WM, Babu AN, Kroenke K, Wolinsky FD. A comparison of clinically important differences in health-related quality of life for patients with chronic lung disease, asthma, or heart disease. Health Serv Res. 2005;40(2):577-91.
  • Xia TL, Huang FY, Peng Y, Huang BT, Pu XB, Yang Y, Chai H, Chen M. Efficacy of Different Types of Exercise-Based Cardiac Rehabilitation on Coronary Heart Disease: a Network Meta-analysis. J General Int Med. 2018;33(12):2201-9.
  • Xu L, Li F, Zhou C, Li J, Hong C, Tong Q. The effect of mobile applications for improving adherence in cardiac rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):166.
  • Zhang S, Liang C, Zhang J, Yang X, Meng X. The role and effectiveness of self-management in a home-based cardiac rehabilitation program: A protocol for systematic review and meta analysis. Medicine (Baltimore). 2020;99(31):e20972.
  • Zorginstituut Nederland. Advies Passende zorg fysio- en oefentherapie. Den Haag: Zorginstituut Nederland; 2023. Beschikbaar via https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/bewegingsapparaat/advies-passende-zorg-fysio--en-oefentherapie.