Aanleiding

Het aantal patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen dat fase II-hartrevalidatie start, volhoudt en voltooit, is in Nederland suboptimaal (Sunamura 2017; Vonk 2021; Conijn 2022; Van Engen-Verheul 2013). De praktijkvariatie in de uitvoer van de hartrevalidatie kan daar een van de oorzaken van zijn. Aansluiten bij de behoeftes van de patiënt kan de therapietrouw en het percentage patiënten dat fase II-hartrevalidatie voltooit, verhogen. Daarvoor is het cruciaal om factoren te identificeren die therapietrouw (volhouden) en het voltooien van fase II-hartrevalidatie bevorderen of belemmeren. 

 

Uitgangsvraag

Welke belemmerende en bevorderende factoren beïnvloeden therapietrouw (volhouden) en het voltooien van fase II-hartrevalidatie en zijn ten minste in kaart gebracht bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen?

 

Conclusies op basis van de literatuur 

Op basis van de zoekactie zijn zeven cohortstudies geïdentificeerd die belemmerende en bevorderende factoren voor het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie beschrijven. In deze prognostische studies zijn meerdere belemmerende en bevorderende factoren geïdentificeerd. Als gevolg van de gevonden heterogeniteit van de prognostische factoren en cruciale uitkomsten, was een meta-analyse niet gerechtvaardigd en is er een narratieve synthese uitgevoerd. 
Hiertoe zijn de prognostische factoren gecategoriseerd, wat resulteerde in de volgende relevante factoren: leeftijd, diagnose, cardiovasculair risicofactoren en/of comorbiditeit, leefsituatie, fysiek functioneren, toegankelijkheid, SES en/of gezondheidsvaardigheden, geslacht, aan het hartrevalidatieprogramma-gerelateerde factoren, werkzaamheden/dagbesteding en tot slot psychosociale factoren. In de volgende tabel is de bewijskracht van deze factoren samengevat.

 

 

Rationale van de aanbevelingen

De werkgroep heeft ervoor gekozen geen algemene aanbeveling te formuleren ten aanzien van de prognostische factoren. Zo’n aanbeveling zou een actie vragen van de therapeut en gezien de beperkte wetenschappelijke onderbouwing van deze factoren vindt de werkgroep dit niet op z’n plaats. 
Er is daarom gekozen voor het formuleren van aanbevelingen voor de  anamnese, het lichamelijk onderzoek en het behandelplan, de meetinstrumenten en de interventies ter bevordering van het volhouden en voltooien van de hartrevalidatie. 
De werkgroep heeft echter wel per factor een weging gemaakt van de relatie tussen die geïdentificeerde factoren en het volhouden of voltooien van de hartrevalidatie. De factor ‘anderstalig, doof of slechthorend zijn’ is in het evidence to decision toegevoegd en niet in de literatuur gevonden. 

Literatuur

Om de uitgangsvraag te beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek verricht naar de volgende onderzoeksvraag:

• Welke belemmerende en bevorderende factoren spelen een belangrijke rol bij het beïnvloeden van therapietrouw (volhouden) en het voltooien van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep beschouwt het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie voor de besluitvorming als cruciale uitkomstmaten. 
Per uitkomstmaat:

• Volhouden van fase II-hartrevalidatie: De werkgroep definieert therapietrouw (volhouden) als het volgen van ≥ 75% van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie. 
• Volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie: De werkgroep definieert een odds ratio (OR) ≠ 1 (de waarde 1 zit niet in het betrouwbaarheidsinterval) als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil). 

 

Systematisch literatuuronderzoek

Op 22 juni 2022 en 24 juni 2022 is door een informatiespecialist mevrouw H.W.J. Deurenberg een systematische zoekactie uitgevoerd in MEDLINE, Embase, CINAHL. Een screening op titel en abstract en bij potentiële inclusie op basis van volledige artikelen is geblindeerd uitgevoerd door twee onderzoekers (DC en RA). Een aanvullende search is vervolgens uitgevoerd om literatuur toe te voegen, waarbij het studiedesign onbekend is (zie bijlage B.2-1 voor de zoekverantwoording). De systematische zoekactie leverde 1012 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria zijn 963 artikelen geëxcludeerd. De inclusiecriteria staan in de volgende tabel.

 

 

Om een uitspraak te kunnen doen over welke factoren van invloed zijn op de gehele populatie is het van belang dat de factoren gecorrigeerd worden voor elkaar. Hierbij is de pragmatische keuze gemaakt om cohorten met ≥ 500 patiënten te includeren en eveneens alleen studies waarin multivariate analyses zijn uitgevoerd. Ook studies waarin enkel subpopulaties (bijv. vrouwen) beschreven zijn, zijn op basis van de generaliseerbaarheid geëxcludeerd. Er zijn 49 full-tekstartikelen gescreend en na bereiken van consensus tussen DC en RA zijn uiteindelijk zeven studies geïncludeerd (Brouwers 2021; Gaalema 2017; González-Salvado 2021; Nakayama 2020; Rao 2021; Sunamura 2017; Wittmer 2012). Zie bijlage B.2-2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. 
De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage B.2-3 (Armstrong 2015; Bostrom 2020; Colbert 2015; De Jong 2012; De Melo Ghisi 2013; Farah 2019; Frechette 2019; Gaalema 2015; Gardiner 2018; Gobeil 2021; Goldstein 2022; Grace 2015; Grace 2021; Heald 2022; Hwang 2022; Keteyian 2022; Laddu 2018; Lee 2013; Lemstra 2013; Martin 2012, 2013; Marzolini 2015; McDonall 2013; Mikkelsen 2014; Minges 2017; Nakanishi 2022; Olsen 2018; Parashar 2012; Pardaens 2017; Park 2017; Poh 2015; Redfern 2014; Ritchey 2020; Rubin 2019; Sanchez-Delgado 2016; Tang 2022; Turk-Adawi 2013; Vonk 2021; Wallert 2019; Weeger 2017; Wu 2022; Zullo 2017).

 

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage B.2-4 en B.2-5. In totaal zijn in de zeven studies 23.596 patiënten (gem. leeftijd 57-71 jaar, 15-50% vrouw) geïncludeerd met de diagnose coronairlijden of chronisch hartfalen. De populatie bestond uit de volgende subdiagnoses: patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS), een ziekte van de aorta, een bypass- of omleidingsoperatie (CABG), chronisch hartfalen, coronaire re-vascularisatie, chirurgische of percutane behandeling, gedocumenteerde kransslagaderziekte zonder re-vascularisatie, klepvervanging of -reparatie, een myocardinfarct zonder ST-elevatie (NSTEMI), risicofactorenmodificatie, een acuut myocardinfarct (AMI), stabiele angina pectoris (SAP) of een myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI). 

 

Individuele studiekwaliteit (RoB) 

Het risico op vertekening van de individuele studies (RoB) is door DC en RA gescoord met behulp van de QUIPS-tool (Hayden 2006, 2013). Het oordeel op de verschillende items is onderling besproken door DC en RA waarna consensus is bereikt. Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit per studie is weergegeven in bijlage B.2-6.

 

Effectiviteit en bewijskracht van de prognostische factoren

Een overzichtstabel van de effectiviteit en bewijskracht van studies per factor is weergegeven in bijlage B.2-7. 
Op grond van de gevonden heterogeniteit van de prognostische factoren en cruciale uitkomsten was een meta-analyse niet gerechtvaardigd en is een narratieve synthese uitgevoerd. Hiertoe zijn de prognostische factoren als volgt gecategoriseerd.

Leeftijd 
Deze factor is als continue, dichotome en categoriale maat geïncludeerd. 
In vijf studies blijkt uit de multivariate analyse dat leeftijd klinisch-significant geassocieerd is met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (Brouwers 2021; Gaalema 2017; González-Salvado 2021; Nakayama 2020; Rao 2021). 
De richting van de associaties tussen de studies verschilt, evenals de gevonden effect size:

• In de multicenter studie van González-Salvado (2021) is bij multivariate analyse leeftijd slechts op één locatie (Bern) significant geassocieerd met het volhouden of voltooien van de hartrevalidatie, terwijl dit niet het geval is op andere locaties (Kopenhagen, Zwolle en Santiago).
• In twee studies komt leeftijd als niet-significant geassocieerd uit de univariate analyse, op grond waarvan deze factor niet is opgenomen in het multivariate model (Sunamura 2017; Wittmer 2012).
• In twee studies is een hogere leeftijd klinisch relevant geassocieerd met het niet volhouden of voltooien van de hartrevalidatie (OR 0,9-1,05) (Brouwers 2021; González-Salvado 2021).
• In drie studies is een hogere leeftijd klinisch relevant geassocieerd met het volhouden of voltooien van de hartrevalidatie (OR 0,57-1,58) (Gaalema 2017; Nakayama 2020; Rao 2021).

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag gezien: 1) de inconsistentie in zowel de factor als de uitkomstmaat, 2) de heterogeniteit van de beschreven populaties en interventies en 3) de tegengestelde effecten van de factoren op de uitkomstmaten.

Diagnose 
Onder deze factor vallen bijvoorbeeld: CABG, percutane coronaire interventie (PCI), STEMI, NSTEMI of diagnosegroepen (al dan niet chirurgisch). De factor is dichotoom en categoriaal geïncludeerd.
In drie studies blijkt uit de multivariate analyse dat de diagnose significant geassocieerd is met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (Gaalema 2017; González-Salvado 2021; Nakayama 2020). 
De richting van de associaties tussen de studies verschilt, evenals de gevonden effect size:

• In de multicenter studie van González-Salvado (2021) varieert het hebben van ACS als significante factor in de multivariate analyses per locatie. ACS is in twee locaties (Zwolle en Santiago) wel opgenomen in het model, maar niet significant gebleken, maar in het model van locatie Bern wel. 
• In drie studies is de factor opgenomen in het multivariate model, maar is deze niet-significant geassocieerd met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (Brouwers 2021; Nakayama 2020; Rao 2021).
• In twee studies komt de factor diagnose als niet-significant geassocieerd uit de univariate analyse, op grond waarvan deze factor niet is opgenomen in het multivariate model (Sunamura 2017; Wittmer 2012).
• Een CABG is klinisch relevant geassocieerd met het volhouden of voltooien van de hartrevalidatie (OR 2,6-94) ten opzichte van het niet volhouden of voltooien van de hartrevalidatie met een klinisch-relevante associatie (OR 1,24) (González-Salvado 2021; Nakayama 2020). 
• In twee studies is een PCI klinisch relevant geassocieerd met het volhouden en voltooien van de hartrevalidatie (OR 0,69-3,6) (González-Salvado 2021; Nakayama 2020).
• Ook de overige studies geven tegengestelde richtingen aan. Zo wordt beschreven dat het hebben van ACS, chronisch hartfalen (CHF) en een aorta-aneurysma klinisch relevant geassocieerd zijn met het volhouden of voltooien van hartrevalidatie (OR 0,58-3,9); met een (klinisch-)relevante associatie (OR 0,58-3,9), daar tegenover zijn een niet-chirurgische diagnose, valvulopathie en een klepoperatie geassocieerd met het niet volhouden of voltooien van hartrevalidatie met een kleine tot matige (klinisch)-relevante associatie (OR- range 0,11-1,54).

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd van hoog tot zeer laag gezien: 1) de inconsistentie in zowel de factor als de uitkomstmaat, 2) de heterogeniteit van de beschreven populaties en interventies en 3) de tegengestelde effecten van de factoren op de uitkomstmaten.

Cardiovasculaire risicofactoren en/of comorbiditeit 
Onder deze factor vallen bijvoorbeeld: roken (historie), body mass index (BMI), gerelateerde voorgeschiedenis of aanverwante diagnoses, diabetes mellitus of inactiviteit/ beweeggedrag. Dit betreft de factoren die het risico op hart- en vaatziekten verhogen volgens de richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ (CVRM) van de Federatie Medisch Specialisten (2019). De factor is continue, dichotoom en categoriaal geïncludeerd.
In zes studies blijkt uit de multivariate analyse cardiovasculaire risicofactoren en/of comorbiditeit significant geassocieerd met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (Gaalema 2017; González-Salvado 2021; Nakayama 2020; Rao 2021; Sunamura 2017; Wittmer 2012). 
De richting van de associaties die studies vinden, verschilt, evenals de gevonden effect size:

• In vijf studies is de factor bij multivariate analyse niet-significant geassocieerd (body mass index (BMI), ‘chronic obstructive pulmonary disease’ (COPD), ‘cardiovasuclar disease’ (CVD) of ‘coronary arterial disease’ (CAD) in de voorgeschiedenis, hypercholesterolemie, eerder doorgemaakte PCI) met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (Brouwers 2021; Gaalema 2017; González-Salvado 2021; Rao 2021; Sunamura 2017). 
• In vier studies blijkt bij univariate analyse de factor (hypercholesterolemie, hypertensie, roken, positieve familiegeschiedenis, BMI, eerder doorgemaakt CABG) niet-significant geassocieerd met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie, op grond waarvan deze factor niet is opgenomen in het multivariate model (Brouwers 2021; Rao 2021; Sunamura 2017; Wittmer 2012).
• Roken wordt geassocieerd met het niet volhouden of voltooien van hartrevalidatie met een klinisch-relevante associatie (OR 0,00-2,40) (Gaalema 2017; Rao 2021; Sunamura 2017; Wittmer 2012).
• Een hogere BMI wordt geassocieerd met het niet volhouden of voltooien van hartrevalidatie met een klinisch-relevante associatie (OR 1,03-1,60) (Rao 2021; Wittmer 2012).
• Diabetes wordt geassocieerd met het niet volhouden of voltooien van hartrevalidatie met een klinisch-relevante associatie (OR 0,59-1,63) (Rao 2021; Sunamura 2017; Wittmer 2012).
• Het hebben van ≥ 3 vormen van comorbiditeit, een albuminewaarde ≤ 3,8 g/dl, PAD, ACS, een eerder doorgemaakt myocardinfarct (MI) en sedentair gedrag worden geassocieerd met het niet volhouden of voltooien van hartrevalidatie met een klinisch-relevante associatie (OR 0,02-11,13) (Gaalema 2017; González-Salvado 2021; Nakayama 2020; Rao 2021; Sunamura 2017).
• Het hebben van (een) cardiovasculaire risicofactor(en) is negatief geassocieerd met het kunnen volhouden of voltooien van de hartrevalidatie met een klinisch-relevante associatie in zes studies (OR 0,00-11,13) (Gaalema 2017; González-Salvado 2021; Nakayama 2020; Rao 2021; Sunamura 2017; Wittmer 2012).

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd van hoog tot zeer laag gezien: 1) het risico op vertekening van de resultaten door bias, 2) de inconsistentie in zowel de factor als de uitkomstmaat en 3) heterogeniteit van de beschreven populaties en interventies.

Leefsituatie 
Onder deze factor vallen alle dichotome en categoriale variabelen, zoals het al dan gehuwd/ongehuwd/verloofd zijn, gescheiden of uit elkaar zijn, en alleenstaand of weduwe/weduwnaar zijn. 
In twee studies blijkt uit de multivariate analyse dat leefsituatie significant geassocieerd is met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (Rao 2021; Wittmer 2012). 
De richting van de associaties die studies vinden, verschilt, evenals de gevonden effect size:

• In de multicenter studie van González-Salvado (2021) is leefsituatie slechts op één locatie (van de vijf locaties) in het model opgenomen, en daar is deze factor niet-significant geassocieerd bij multivariate analyse.
• In maar één studie komt leefsituatie als niet-significant geassocieerd uit de univariate analyse, op grond waarvan deze factor niet is opgenomen in het multivariate model (Brouwers 2021).
• In de overige studies is de factor niet als variabele opgenomen.
• In twee studies is het alleenstaand/gescheiden of weduwe zijn klinisch relevant geassocieerd met het niet volhouden of voltooien van de hartrevalidatie (OR 1,99-2,01) (Rao 2021; Wittmer 2012). 

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd van hoog tot zeer laag gezien: 1) de inconsistentie in de factor en 2) de heterogeniteit van de beschreven populaties en interventies.

Fysiek functioneren 
Onder deze factor vallen: fysiek functioneren in vragenlijsten, het inspanningsvermogen (uitgedrukt in wattage en eventueel in relatie tot het gestelde doel bij een inspanningstest), het maximaal vermogen en de geschatte MET’s. Onder het fysiek functioneren valt het maximaal inspanningsvermogen, de fysieke capaciteit, het subjectief inspanningsvermogen en de fysieke activiteit zoals beschreven in B.6 ‘Meetinstrumenten’. De factor is geïncludeerd als continue variabele. 
In twee studies blijkt uit de multivariate analyse dat fysiek functioneren significant geassocieerd is met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie uit het multivariate model gekomen (Brouwers 2021; Wittmer 2012). 
De richting van de associaties die studies vinden, verschilt, evenals de gevonden effect size:

• In twee studies is de factor niet-significant geassocieerd (fysiek functioneren op de MOS-SF-36 en geschatte MET’s) op het volhouden en voltooien van hartrevalidatie uit het multivariate model gekomen (Gaalema 2017; Rao 2021).
• In maar één studie komt fysiek functioneren, uitgedrukt in MET’s, als niet-significant geassocieerd uit de univariate analyse, op grond waarvan deze factor niet is opgenomen in het multivariate model (Rao 2021). 
• In de overige studies is de factor niet als variabele opgenomen. 
• In twee studies wordt een hoger fysiek functioneren (maximale belasting of wattage van het inspanningsdoel) klinisch relevant geassocieerd met het volhouden of voltooien van de hartrevalidatie met een (klinisch) relevante associatie (OR 0,81-0,99) (Brouwers 2021; Wittmer 2012). 

De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd van hoog tot zeer laag gezien: 1) de inconsistentie in zowel de factor als de uitkomstmaat en 2) de heterogeniteit van de beschreven populaties. 

Toegankelijkheid
Onder deze factor vallen: de afstand tot het revalidatiecentrum en stedelijk wonen. De factor is continue, dichotoom en categoriaal geïncludeerd. 
In twee studies blijkt uit de multivariate analyse dat toegankelijkheid significant geassocieerd is met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (González-Salvado 2021; Nakayama 2020). 
De richting van de associaties die studies vinden, verschilt, evenals de gevonden effect size:

• In maar één studie is de factor als niet-significant geassocieerde factor op het volhouden en voltooien van hartrevalidatie uit het multivariate model gekomen (Brouwers 2021). 
• In de overige studies is de factor niet als variabele opgenomen.
• In maar één studie is een afstand > 20 km klinisch relevant geassocieerd met het niet volhouden of voltooien van de hartrevalidatie (OR 1,85-3,55) (Nakayama 2020). 
• In deze studie wordt het stedelijk wonen geassocieerd met niet volhouden of voltooien van de hartrevalidatie met een klinisch relevante associatie (OR 0,2) (González-Salvado 2021). 

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd van hoog tot zeer laag gezien: 1) de inconsistentie in zowel de factor als de uitkomstmaat en 2) de heterogeniteit van de beschreven interventies

SES en/of gezondheidsvaardigheden 
Het betreft een continue, dichotoom en categoriaal geïncludeerde factor.
In één studie blijkt uit de multivariate analyse dat er een significante associatie is tussen de SES en/of gezondheidsvaardigheden en het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (Gaalema 2017). 
De volgende uitkomsten zijn gerapporteerd:

• In drie studies de factor meegenomen in de multivariate analyse en niet-significant geassocieerd gebleken (Rao 2021; Sunamura 2017; Wittmer 2012). 
• In maar één studie is een lage SES klinisch relevant geassocieerd met het niet volhouden of voltooien van de hartrevalidatie (OR 0,02) (Gaalema 2017). 

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag, aangezien slechts één studie de factor in kaart brengt en er in deze studie bovendien een onbekend risico op vertekening van de resultaten in de RoB aanwezig is. 

Geslacht 
Deze factor is dichotoom in analyses opgenomen (man/vrouw). 
In één studie blijkt uit de multivariate analyse dat geslacht significant geassocieerd is met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (Nakayama 2020). 
De volgende uitkomsten zijn gerapporteerd:

• In de studie van Brouwers is geslacht bij multivariate analyse niet significant geassocieerd met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (Brouwers 2021). 
• In vier andere studies kwam de factor als niet-significant geassocieerd uit de univariate analyse, op grond waarvan deze niet is opgenomen in het multivariate model (Gaalema 2017; Rao 2021; Sunamura 2017; Wittmer 2012). 
• In de overige studies is de factor niet als variabele opgenomen.
• In maar één studie is het mannelijk geslacht klinisch relevant geassocieerd met het niet volhouden of voltooien van de hartrevalidatie (OR-1,48) (Nakayama 2020). 

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag, aangezien slechts één studie de factor in kaart brengt en er in deze studie bovendien een onbekend risico op vertekening van de resultaten in de RoB aanwezig is. 

Hartrevalidatieprogramma-gerelateerd 
Onder deze factor vallen: wachttijd tot het starten van het revalideren en eerdere deelname aan hartrevalidatie. De factor is continue en categoriaal geïncludeerd. 
In één studie blijkt uit de multivariate analyse dat de wachttijd tot het starten van het revalideren en eerdere deelname aan hartrevalidatie significant geassocieerd is met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (Rao 2021). 
De volgende uitkomsten zijn gerapporteerd: 

• In maar één studie komt de factor, uitgedrukt in het aantal dagen wachten tot de start van de hartrevalidatie of eerdere deelname aan hartrevalidatie, als niet-significant geassocieerd uit de univariate analyse, op grond waarvan deze factor niet is opgenomen in het multivariate (Brouwers 2021). 
• In de overige studies is de factor niet als variabele opgenomen.
• In maar één studie is een wachttijd van > 18 dagen tot het starten van de hartrevalidatie klinisch relevant geassocieerd met het niet volhouden of voltooien van de hartrevalidatie (OR 1,32-1,72) (Rao 2021).

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag gezien aangezien er slechts één studie de factor in kaart brengt en er in deze studie bovendien een onbekend risico op vertekening van de resultaten in de RoB aanwezig is. 

Werkzaamheden/dagbesteding
Onder deze factor vallen alle variabelen die met de werkzaamheden/dagbesteding van de mens zijn gerelateerd, zoals: werken, werkloos zijn, het krijgen van een uitkering, schoolgaand of gepensioneerd zijn. De factor is dichotoom of categoriaal geïncludeerd. 
In één studie blijkt uit de multivariate analyse dat werkzaamheden of dagbesteding significant geassocieerd is met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (González-Salvado 2021).
De volgende uitkomsten zijn gerapporteerd: 

• In twee studies zijn werkzaamheden/dagbesteding meegenomen in de multivariate analyse, maar blijkt deze factor niet-significant geassocieerd met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (Rao 2021; Wittmer 2012).
• In maar één studie is deze factor als niet-significant geassocieerde factor uit de univariate analyse gekomen, op grond waarvan deze niet is opgenomen in het multivariate model (Brouwers 2021). 
• In de overige studies is de factor niet als variabele opgenomen.
• In maar één studie is werken geassocieerd met het niet volhouden of voltooien van de hartrevalidatie met een klinisch-relevante associatie (OR-0,2) (González-Salvado 2021). 

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag aangezien er slechts één studie de factor in kaart brengt en er deze studie bovendien een onbekend risico op vertekening van de resultaten in de RoB aanwezig is. 

Psychosociale factoren 
Onder deze factor vallen: alle variabelen die met de psychosociale status van de mens zijn gerelateerd, zoals het hebben van angst, depressie of stress (en afgeleide scores) en de mentale, sociale gezondheid. De factor is dichotoom of categoriaal geïncludeerd. 
In één studie is psychosociale factoren als significant geassocieerde factor op het volhouden en voltooien van hartrevalidatie uit het multivariate model gekomen (Rao 2021). 
De volgende uitkomsten zijn gerapporteerd:

• In een studie blijkt uit het multivariate model dat zelf gerapporteerde angst en stress of de gerelateerde sub-schalen (gescoord op de MOS SF-36) niet-significant geassocieerd zijn met het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (Rao 2021). 
• In twee studies kwam de factor (GAD-score, depressiescore) als niet-significant geassocieerde factor uit de univariate analyse, waardoor deze niet is opgenomen in het multivariate model (Brouwers 2021; Gaalema 2017). 
• In de overige studies is de factor niet als variabele opgenomen.
• In maar één studie wordt het hebben van een zelf gerapporteerde milde tot extreem zware depressie geassocieerd met het niet volhouden of voltooien van de hartrevalidatie met een (klinisch-)relevante associatie (OR-1,33) (Rao 2021). 

De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag gezien aangezien er slechts één studie de factor in kaart brengt, waarbij er een onbekend risico op vertekening van de resultaten in de RoB aanwezig is. 

Cardiaal gerelateerd
Onder de factor ‘Cardiaal gerelateerd’ vallen: alle variabelen die met de cardiale status van de mens zijn gerelateerd, zoals cardiaal gerelateerde bloedwaardes, ejectiefractie, bloeddruk en hartritme. De factor is continue, dichotoom of categoriaal geïncludeerd. 
De volgende uitkomsten zijn gerapporteerd: 

• In twee studies kwam de factor (uitgedrukt in rust diastolische, rusthartslag of atriumfibrilleren) niet als significant geassocieerde factor uit de multivariate analyse (González-Salvado 2021; Rao 2021).
• In twee studies kwam de factor (systolische bloeddruk, ejectiefractie en LVEF ≤ 40%) als niet-significant geassocieerde factor uit de univariate analyse, waardoor deze niet is opgenomen in het multivariate model (Rao 2021; Wittmer 2012).In de overige studies is de factor niet als variabele opgenomen.

De bewijskracht en de RoB zijn daarom niet beschreven.

Kwaliteit van leven
Onder de factor ‘Kwaliteit van leven’ vallen: alle variabelen die met de kwaliteit van leven van de mens zijn gerelateerd, zoals specifieke meetinstrumenten (MOS-SF-36, PLC). De factor is categoriaal geïncludeerd. 
De volgende uitkomsten zijn gerapporteerd: 

• In twee studies kwam de factor (op de MOS-SF-36 en PLC-schaal) niet als significant geassocieerde factor uit de multivariate analyse (Rao 2021; Wittmer 2012). 
• In maar één studie kwam leven de factor als niet-significant geassocieerde factor uit de univariate analyse, waardoor deze niet is opgenomen in het multivariate model (Brouwers 2021).

De bewijskracht en de RoB zijn daarom niet beschreven.

Medicatie
Onder de factor ‘Medicatie’ vallen: alle variabelen die met de cardiale medicatie zijn gerelateerd.

• In maar één studie is de associatie tussen medicatie en het volhouden en voltooien van hartrevalidatie bekeken. Antiaritmische medicatie kwam hierbij als significante factor uit de univariate analyse, echter ook de bètablokkers en nitraten zijn in de multivariate analyse meegenomen. Geen enkele medicatiesoort blijkt significant geassocieerd uit de multivariate analyse (Rao 2021). 

De bewijskracht en de RoB zijn daarom niet beschreven.

Overige factoren
In de studies zijn geen andere factoren of gerelateerde onderwerpen beschreven. 

 

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen

Van bewijs naar aanbeveling    
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Effecten (gewenste en ongewenste)
Als gevolg van de gevonden heterogeniteit van de prognostische factoren en cruciale uitkomsten, is een meta-analyse niet gerechtvaardigd en is er een narratieve synthese uitgevoerd. Hierdoor is het niet mogelijk om de effectsize met een absoluut getal aan te duiden, maar enkel een range van de effectsizes van de geïncludeerde studies te bepalen. De interpretatie van deze range en het geven van een richting van het bewijs is hierdoor beperkt. De werkgroep heeft factoren (of subgroepen van de factor) waarvan de richting en de relevantie overeenkwam, zoveel mogelijk geclusterd om een uitspraak te kunnen doen over de effecten van de prognostische factor. 

Kwaliteit van bewijs
Als gevolg van de gevonden heterogeniteit van de prognostische factoren, de cruciale uitkomsten en het niet kunnen vergelijken van de populaties en interventies, is een groot aantal geïncludeerde studies ten minste twee niveaus afgewaardeerd en uitgekomen op een zeer lage bewijskracht. 
Als bewijs is gebaseerd op slechts één studie is de kwaliteit van de bewijskracht per definitie zeer laag op grond van ‘selection of measurement bias’. 

Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep is van mening dat de patiënten waarde hechten aan het in kaart brengen van zijn waarden en voorkeuren en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten. Deze worden immers al tijdens het diagnostisch proces in kaart gebracht. Het in kaart brengen van de waarden en voorkeuren die het volhouden of voltooien van de hartrevalidatie kunnen voorspellen, vergt hierdoor geen additionele inspanning van de patiënt. Dit sluit aan op het onderzoek van de Harteraad (2022), die onderzocht waarom mensen met hartfalen niet deelnemen of aanhaken aan een hartrevalidatieprogramma.

Balans gewenste en ongewenste effecten

Cardiovasculaire risicofactoren en/of comorbiditeit. Ondanks de zeer lage bewijskracht van studies waarin het hebben van cardiovasculaire risicofactoren en/of comorbiditeit negatief geassocieerd is met het kunnen volhouden of voltooien van hartrevalidatie, oordeelt de werkgroep dat het in kaart brengen van de factor ‘cardiovasculaire risicofactoren en/of comorbiditeit’ van belang is om te kunnen voorspellen of de patiënt de hartrevalidatie kan volhouden en voltooien. 
De werkgroep heeft hiervoor de volgende motivatie:

• De klinische ervaring vanuit de werkgroep leert dat patiënten met meerdere cardiale risicofactoren en/of comorbiditeit (zoals diabetes mellitus, COPD, perifeer arterieel vaatlijden (PAV)), in de praktijk in mindere mate in staat zijn om de hartrevalidatie vol te houden en te voltooien. 

Leefsituatie. Ondanks de zeer lage bewijskracht van de studies waarin het alleenstaand, gescheiden of weduwe/weduwnaar zijn negatief geassocieerd is met het kunnen volhouden of voltooien van hartrevalidatie, oordeelt de werkgroep dat het in kaart brengen van de factor ‘leefsituatie’ van belang is om te kunnen voorspellen of de patiënt de hartrevalidatie kan volhouden en voltooien. 
De werkgroep heeft hiervoor de volgende motivatie:

• De klinische ervaring van de werkgroep leert dat alleenstaande patiënten in de praktijk in mindere mate in staat zijn om het hartprogramma vol te houden en te voltooien dan niet-alleenstaande. Een verklaring zou kunnen zijn dat alleenstaande patiënten minder sociale ondersteuning ervaren in het volhouden of voltooien van de hartrevalidatie dan niet-alleenstaanden, wat ondersteund wordt door de studie van Wittmer (2012). Een andere verklaring zou kunnen zijn dat alleenstaande patiënten minder vaak beschikken over vervoer en daarmee in dit opzicht afhankelijk zijn van hun sociale netwerk. Deze verklaringen worden verder uitgewerkt bij de factor ‘toegankelijkheid’ en ‘psychosociale factoren’.

Fysiek functioneren. Ondanks de zeer lage bewijskracht van studies waarin een verminderd fysiek functioneren negatief geassocieerd is met het kunnen volhouden of voltooien van hartrevalidatie, oordeelt de werkgroep dat het in kaart brengen van de factor ‘fysiek functioneren’ van belang is om te kunnen voorspellen of de patiënt de hartrevalidatie kan volhouden en voltooien. 
De werkgroep heeft hiervoor de volgende motivatie:

• Het in kaart brengen van het fysiek functioneren is een onderdeel van het diagnostisch proces, evenals het samen met de patiënt vaststellen van de fysio- of oefentherapeutische doelstellingen. Als er verandering optreedt in de motivatie van de patiënt gedurende het behandelproces kan het ondersteunend zijn om op dat moment de doelstellingen nogmaals met de patiënt door te nemen en te bespreken wat de ontwikkelingen in fysiek functioneren zijn. 

Toegankelijkheid. De factor ‘toegankelijkheid’ is zowel positief als negatief geassocieerd met het kunnen volhouden en voltooien van de hartrevalidatie. Ondanks de zeer lage bewijskracht van deze studies, oordeelt de werkgroep dat het in kaart brengen van de factor ‘toegankelijkheid’ van belang is om te kunnen voorspellen of de patiënt de hartrevalidatie kan volhouden en voltooien. 
De werkgroep heeft hiervoor de volgende motivatie:

• De klinische ervaring van de werkgroep leert dat patiënten die op een grotere afstand van het hartcentrum wonen, eerder geneigd zijn om te stoppen met de hartrevalidatie dan patiënten die dicht bij het hartcentrum wonen. 
• De werkgroep geeft aan dat het niet kunnen beschikken over een vervoersmiddel om de afstand tot het hartcentrum te overbruggen of de weg naar het hartcentrum niet kunnen vinden een belemmerende rol spelen. 

SES en/of gezondheidsvaardigheden. Hoewel slechts één studie een klinisch relevante associatie beschrijft, waarbij het hebben van een lage economische status (SES) negatief geassocieerd is met het kunnen volhouden of voltooien van hartrevalidatie, oordeelt de werkgroep dat het in kaart brengen van de factor ‘SES en/of gezondheidsvaardigheden’ van belang is om te kunnen voorspellen of de patiënt de hartrevalidatie kan volhouden en voltooien. 
De werkgroep heeft hiervoor de volgende motivatie:

• De klinische ervaring van de werkgroep leert dat patiënten met een lage SES of beperkte gezondheidsvaardigheden eerder geneigd zijn om te stoppen met de hartrevalidatie. Deze ervaring wordt ondersteund door de literatuur (Gaalema 2017).

Werkzaamheden/dagbesteding. Hoewel slechts één studie het hebben van werk negatief geassocieerd is met het kunnen volhouden of voltooien van hartrevalidatie, oordeelt de werkgroep dat het in kaart brengen van de factor ‘werkzaamheden/dagbesteding’ van belang is om te kunnen voorspellen of de patiënt de hartrevalidatie kan volhouden en voltooien. 
De werkgroep heeft hiervoor de volgende motivatie:

• De klinische ervaring van de werkgroep leert dat patiënten die werkend zijn, eerder geneigd zijn om te stoppen met de hartrevalidatie als ze tijdens het hartprogramma het werk hervatten. Hierbij is een belangrijke beperking dat hartcentra doorgaans alleen tijdens kantooruren geopend zijn. Patiënten die snel re-integreren op hun werk, zijn hierdoor belemmerd in het uitvoeren van de hartrevalidatieprogramma’s. Deze ervaring wordt ondersteund door de literatuur (Gaalema 2017).

Psychosociale factoren. Hoewel slechts één studie een relevante associatie beschrijft, waarbij het hebben van een zelfgerapporteerde mild tot extreem zware depressie negatief geassocieerd is met het kunnen volhouden en voltooien van hartrevalidatie, oordeelt de werkgroep dat het in kaart brengen van de factor ‘psychosociale factoren’ van belang is om te kunnen voorspellen of de patiënt de hartrevalidatie kan volhouden en voltooien. 
De werkgroep heeft hiervoor de volgende motivatie:

• De klinische ervaring van de werkgroep leert dat patiënten bij wie (complexere) psychosociale problematiek speelt, eerder geneigd zijn om te stoppen met de hartrevalidatie. Dit wordt ondersteund door een systematische review naar de associatie van depressie en het voltooien van hartrevalidatie (Edwards 2019). 
• De ESC-Clinical Practice Guidelines onderschrijft dat psychosociale stress, depressie en angst negatief geassocieerd zijn met het volhouden van de hartrevalidatie en dat het voor patiënten met psychosociale stress, depressie en angst moeilijk is om positieve veranderingen in hun levensstijl toe te passen of zich aan een therapeutisch regime te houden (Knuuti 2020).

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit
De werkgroep oordeelt dat de benodigde middelen of kosten voor het in kaart brengen van de factoren die het volhouden en volooien van de hartrevalidatie voorspellen verwaarloosbaar zijn. Dit komt omdat de geïdentificeerde factoren vanuit de geïncludeerde studies in de huidige praktijk al tijdens het diagnostisch proces in kaart worden gebracht. Het in kaart brengen van de factoren vergt hierdoor geen additionele middelen of kosten ten opzichte van de huidige praktijk. Aanvullend oordeelt de werkgroep dat als de instroom in de hartrevalidatie en het voltooien van de hartrevalidatie door de patiënt de (toekomstige) ziektelast vermindert, deze verminderde ziektelast zich direct vertaalt in voordelen voor de samenleving en de economie (De Gruyter 2016; Frederix 2018).

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat het in kaart brengen van factoren die voorspellen of de patiënt de hartrevalidatie kan volhouden en voltooien, geen impact heeft op gezondheidsgelijkheid. De geïdentificeerde factoren vanuit de geïncludeerde studies worden in de huidige praktijk al tijdens het diagnostisch proces in kaart gebracht. Op basis van klinische expertise oordeelt de werkgroep het al dan niet volhouden of voltooien van de hartrevalidatie geen invloed heeft op de gezondheidsgelijkheid. 

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat het in kaart brengen van de factoren die voorspellen of de patiënt de hartrevalidatie kan volhouden en voltooien door alle belangrijkste stakeholders zal worden geaccepteerd. Dit komt omdat deze factoren vanuit de geïncludeerde studies in de huidige praktijk al tijdens het diagnostisch proces in kaart worden gebracht. Er is geen additionele inspanning voor nodig, wat in kaart brengen haalbaar maakt.

Haalbaarheid
De werkgroep oordeelt dat het realistisch is om het in kaart brengen van de factoren die voorspellen of de patiënt de hartrevalidatie kan volhouden en voltooien, realistisch is. Dit komt omdat de geïdentificeerde factoren vanuit de geïncludeerde studies in de huidige praktijk al tijdens het diagnostisch proces in kaart worden gebracht. Er is geen additionele inspanning voor nodig, wat in kaart brengen haalbaar maakt.

Overige overwegingen

Leeftijd en geslacht. De werkgroep is van mening dat de factoren leeftijd en geslacht niet in kaart hoeven te worden gebracht, omdat deze factoren niet belang zijn om te kunnen voorspellen of de patiënt de hartrevalidatie kan volhouden. Wel is bekend dat vrouwen en ouderen minder vaak instromen in hartrevalidatie. Dit wordt ondersteund door studies die zijn uitgevoerd in de Nederlandse situatie, waarbij het vrouwelijk geslacht en oudere leeftijd voorspellend zijn voor een verminderde instroom (Brouwers 2021; Conijn 2022; González-Salvado 2021; Sunamura 2017; Van Engen-Verheul 2013; Vonk 2021). De werkgroep is echter van mening dat deze subpopulaties, als zij eenmaal zijn gestart met de hartrevalidatie, hiervoor goed gemotiveerd zijn. 

Diagnose. De werkgroep is van mening dat de factor ‘diagnose’ niet in kaart hoeft te worden gebracht, omdat deze factor niet belang is om te kunnen voorspellen of de patiënt de hartrevalidatie kan volhouden of voltooien. De werkgroep geeft aan dat de factor diagnose met name van belang is bij het instromen in de hartrevalidatie.

Hartrevalidatieprogramma-gerelateerd. De werkgroep is van mening dat de factor ‘hartrevalidatieprogramma-gerelateerd’ niet in kaart hoeft te worden gebracht, omdat deze factor niet van belang is om te kunnen voorspellen of de patiënt de hartrevalidatie kan volhouden of voltooien. De werkgroep geeft aan dat de factor Hartrevalidatieprogramma met name van belang is bij het instromen in de hartrevalidatie.

Cognitieve vaardigheid. De werkgroep is van mening dat de factor ‘cognitieve vaardigheid’ niet in kaart hoeft te worden gebracht. Cognitieve vaardigheid is in de geïncludeerde studies niet geanalyseerd, waardoor er vanuit de literatuur geen conclusie aan deze mening verbonden kan worden. Wel wordt het in kaart brengen van cognitieve factoren beschreven in de Europese richtlijn voor postreanimatiezorg (Nolan 2021). De werkgroep is echter van mening dat het in kaart brengen van de cognitieve status niet primair door de fysio- of oefentherapeut zou moeten worden gedaan. Wel is het van belang om gedurende het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie rekening te houden met de cognitieve status van de patiënt. 

Anderstalig, doof of slechthorend zijn. De werkgroep is van mening dat het anderstalig, doof of slechthorend zijn van de patiënt een relatie kan hebben met niet kunnen volhouden en voltooien van de hartrevalidatie. Deze factor is echter niet in de literatuur geïdentificeerd, maar op basis van de klinische expertise van de werkgroepleden toegevoegd. 

 

Aandachtspunten voor implementatie

Zie hiervoor de beschrijving bij ‘Haalbaarheid’. 

 

Kennislacunes

Uit het systematische literatuuronderzoek kwam naar voren dat er een grote heterogeniteit is in de manier waarop prognostische factoren worden gedefinieerd en dat geldt ook de voor de begrippen ‘volhouden’ en ‘voltooien’ van de hartrevalidatie. Dit laatste is overigens al eerder in de literatuur gesignaleerd (Brouwers 2021; Sunamura 2017). Een ander punt is dat hartrevalidatieprogramma’s tussen de verschillende landen niet met elkaar te vergelijken zijn. Het is daarom van belang om belemmerende en bevorderende factoren in kaart te brengen die specifiek zijn gericht op de Nederlandse situatie. 

Op grond hiervan oordeelt de werkgroep dat de volgende onderzoeksvraag belangrijk is: 

• Welke belemmerende en bevorderende factoren, gerelateerd aan het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, spelen een belangrijke rol bij het beïnvloeden van therapietrouw (volhouden) en het voltooien van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen in Nederland?

• • Armstrong MJ, Sigal RJ, Arena R, Hauer TL, Austford LD, Aggarwal S, Stone JA, Martin BJ. Cardiac rehabilitation completion is associated with reduced mortality in patients with diabetes and coronary artery disease. Diabetologia. 2015;58(4):691-8.
  • Bostrom J, Searcy R, Walia A, Rzucidlo J, Banco D, Quien M, Sweeney G, Pierre A, Tang Y, Mola A, Xia Y, Whiteson J, Dodson JA. Early Termination of Cardiac Rehabilitation Is More Common With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction Than With Ischemic Heart Disease. J Cardiopulm Rehab Prev. 2020;40(3):E26-E30.
  • Brouwers RWM, Houben VJG, Kraal JJ, Spee RF, Kemps HMC. Predictors of cardiac rehabilitation referral, enrolment and completion after acute myocardial infarction: an exploratory study. Neth Heart J. 2021;29(3):151-7.
  • Colbert JD, Martin BJ, Haykowsky MJ, Hauer TL, Austford LD, Arena RA, Knudtson ML, Meldrum DA, Aggarwal SG, Stone JA. Cardiac rehabilitation referral, attendance and mortality in women. Eur J Prev Cardiol. 2015;22(8):979-86.
  • Conijn D, de Lind van Wijngaarden RAF, Vermeulen HM, Vliet Vlieland TPM, Meesters JJL. Referral to and enrolment in cardiac rehabilitation after open-heart surgery in the Netherlands. Neth Heart J. 2022;30(4):227-36.
  • De Gruyter E, Ford G, Stavreski B. Economic and social Impact of increasing uptake of cardiac rehabilitation services - A cost benefit analysis. Heart Lung Circ. 2016;25(2):175-83.
  • de Jong A. Cardiac rehabilitation: underutilized care offering substantial benefits. ACSM’s Health & Fitness Journal 2012;16(2):31-3.
  • de Melo Ghisi GL, Dos Santos RZ, Aranha EE, Nunes AD, Oh P, Benetti M, Grace SL. Perceptions of barriers to cardiac rehabilitation use in Brazil. Vascular Health & Risk Management. 2013;9:485-91.
  • Edwards BL, Sydeman SJ. Depression iIs associated with reduced outpatient cardiac rehabilitation completion rates: a systematic literature review and meta-analysis. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2019;39(6):365-72.
  • Farah M, Abdallah M, Szalai H, Berry R, Lagu T, Lindenauer PK, Pack QR. Association Between Patient Cost Sharing and Cardiac Rehabilitation Adherence. Mayo Clinic Proceedings. 2019;94(12):2390-8.
  • Federatie Medisch Specialisten. Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Utrecht: Federatie Medisch Specialisten (FMS); 2019. Beschikbaar via https://richtlijnendatabase.nl/
  • Frechette KM, Conley SM, Tang A, Welch TD. Cardiac rehabilitation in a rural setting: optimization of referral and participation rates. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2019;39:E4-E7.
  • Frederix I, Vandijck D, Hens N, De Sutter J, Dendale P. Economic and social impact of increased cardiac rehabilitation uptake and cardiac telerehabilitation in Belgium - a cost-benefit analysis. Acta Cardiol. 2018;73(3):222-9.
  • Gaalema D, Cutler A, Higgins ST, Savage P, Ades P. Smoking and cardiac rehabilitation program completion. Drug and Alcohol Dependence. 2015;156:e76.
  • Gaalema DE, Savage PD, Rengo JL, Cutler AY, Elliott RJ, Priest JS, Higgins ST, Ades PA. Patient characteristics predictive of cardiac rehabilitation adherence. J Cardiopul Rehabil Prev. 2017;37(2):103-10.
  • Gardiner F, Nwose E, Regan E, French P, Bwititi Ph, Crockett J, Wang L. Outpatient cardiac rehabilitation: Patient perceived benefits and reasons for non-attendance. Collegian. 2018;25(5):479-85.
  • Gobeil K, White K, Bhat A, Szalai H, Lagu TC, Pack QR. Cardiac rehabilitation in Takotsubo cardiomyopathy: Predictors of utilization and effects of exercise training. Heart Lung. 2021;50(2):230-4.
  • Goldstein DW, Hajduk AM, Song X, Tsang S, Geda M, Dodson JA, Forman DE, Krumholz H, Chaudhry SI. Factors associated with cardiac rehabilitation participation in older adults after myocardial infarction: the SILVER-AMI study. J Cardiopulm Rehabilit Prev. 2022;42(2):109-14.
  • González-Salvado V, Pena-Gil C, Lado-Baleato O, Cadarso-Suarez C, Prada-Ramallal G, Prescott E, Wilhelm M, Eser P, Iliou MC, Zeymer U, Ardissino D, Bruins W, van der Velde AE, van’t Hof AWJ, de Kluiver EP, Kolkman EK, Prins L, Gonzalez Juanatey JR. Offering, participation and adherence to cardiac rehabilitation programmes in the elderly: a European comparison based on the EU-CaRE multicentre observational study. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(5):558-68.
  • Grace SL, Oh PI, Marzolini S, Colella T, Tan Y, Alter DA. Observing temporal trends in cardiac rehabilitation from 1996 to 2010 in Ontario: Characteristics of referred patients, programme participation and mortality rates. BMJ Open. 2015;5(11):e009523.
  • Grace SL, Prior PL, Mamataz T, Hartley T, Oh P, Suskin N. Cardiac rehabilitation component attendance and impact of intervening clinical events, as well as disease severity and risk factor burden. J Cardiopulm Rehabi Prev. 2021;41(1):40-5.
  • Harteraad. Hartrevalidatie: waarom mensen met hartfalen niet deelnemen of afhaken. Harteraad onderzoek 2022. Hartfalen en hartrevalidatie. Den Haag: Harteraad, Hartstichting; 2022. Beschikbaar via https://harteraad.nl/
  • Hayden JA, Côté P, Bombardier C. Evaluation of the quality of prognosis studies in systematic reviews. Ann Intern Med. 2006;144(6):427-37.
  • Hayden JA, van der Windt DA, Cartwright JL, Côté P, Bombardier C. Assessing bias in studies of prognostic factors. Ann Intern Med. 2013;158(4):280-6.
  • Heald FA, Marzolini S, Colella TJF, Oh P, Nijhawan R, Grace SL. Profile of women choosing mixed-sex, women-only, and home-based cardiac rehabilitation models and impact on utilization. Women Health. 2022;62(2):98-107.
  • Hwang R, Peters R, Harmer E, Boyde M, Morris NR. Insight into a real-world experience with completion of cardiac rehabilitation. International Journal of Cardiology 2022;360:5-6.
  • Keteyian SJ, Jackson SL, Chang A, Brawner CA, Wall HK, Forman DE, Sukul D, Ritchey MD, Sperling LS. Tracking cardiac rehabilitation utilization in medicare beneficiaries: 2017 update. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2022;42(4):235-45.
  • Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-77.
  • Laddu D, Ozemek C, Lamb B, Hauer T, Aggarwal S, Stone JA, Arena R, Martin BJ. Factors associated with cardiorespiratory fitness at completion of cardiac rehabilitation: identification of specific patient features requiring attention. Can J Cardiol. 2018;34(7):925-32.
  • Lee JY, Kang SJ, Cho YR, Park GM, Ahn JM, Kim WJ, Park DW, Lee SW, Kim YH, Lee CW, Park SW, Park SJ. Factors influencing a patient’s decision to participation or completion of cardiac rehabilitation. Am J Cardiol. 2013;1:69B.
  • Lemstra ME, Alsabbagh W, Rajakumar RJ, Rogers MR, Blackburn D. Neighbourhood income and cardiac rehabilitation access as determinants of nonattendance and noncompletion. Can J Cardiol. 2013;29(12):1599-603.
  • Martin BJ, Hauer T, Arena R, Austford LD, Galbraith PD, Lewin AM, Knudtson ML, Ghali WA, Stone JA, Aggarwal SG. Cardiac rehabilitation attendance and outcomes in coronary artery disease patients. Circulation. 2012;126(6):677-87.
  • Martin BJ, Hauer T, Austford LD, Knudtson ML, Arena R, Meldrum DA, Aggarwal S, Stone JA. Cardiac rehabilitation: Characteristics of those who drop out after initiating a program. Circulation 2013;128 Suppl 22.
  • Marzolini S, Blanchard C, Alter DA, Grace SL, Oh PI. Delays in referral and enrolment are associated with mitigated benefits of cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8(6):608-20.
  • McDonall J, Botti M, Redley B, Wood B. Patient participation in a cardiac rehabilitation program. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2013;33(3):185-8.
  • Mikkelsen T, Korsgaard Thomsen K, Tchijevitch O. Non-attendance and drop-out in cardiac rehabilitation among patients with ischaemic heart disease. Dan Med J. 2014;61(10):A4919.
  • Minges KE, Strait KM, Owen N, Dunstan DW, Camhi SM, Lichtman J, Geda M, Dreyer RP, Bueno H, Beltrame JF, Curtis JP, Krumholz HM. Gender differences in physical activity following acute myocardial infarction in adults: A prospective, observational study. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(2):192-203.
  • Nakanishi M, Miura H, Irie Y, Nakao K, Fujino M, Otsuka F, Aoki T, Yanase M, Goto Y, Noguchi T. Association of adherence to a 3 month cardiac rehabilitation with long-term clinical outcomes in heart failure patients. ESC Heart Failure. 2022;9:1424-35.
  • Nakayama A, Nagayama M, Morita H, Kawahara T, Komuro I, Isobe M. The use of geographical analysis in assessing the impact of patients' home addresses on their participation in outpatient cardiac rehabilitation: a prospective cohort study. EHPM. 2020;25(1):76.
  • Nolan JP, Sandroni C, Böttiger BW, Cariou A, Cronberg T, Friberg H, Genbrugge C, Haywood K, Lilja G, Moulaert VRM, Nikolaou N, Olasveengen TM, Skrifvars MB, Taccone F, Soar J. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: post-resuscitation care. Intensive Care Med. 2021;47(4):369-421.
  • Olsen SJ, Schirmer H, Bonaa KH, Hanssen TA. Cardiac rehabilitation after percutaneous coronary intervention: Results from a nationwide survey. Eur J Cardiovasc Nurs. 2018;17(3):273-9.
  • Parashar S, Spertus JA, Tang F, Bishop KL, Vaccarino V, Jackson CF, Boyden TF, Sperling L. Predictors of early and late enrollment in cardiac rehabilitation, among those referred, after acute myocardial infarction. Circulation. 2012;126:1587-95.
  • Pardaens S, De Smedt D, de Bacquer D, Willems AM, Verstreken S, De Sutter J. Comorbidities and psychosocial characteristics as determinants of dropout in outpatient cardiac rehabilitation. J Cardiovasc Nurs. 2017;32(1):14-21.
  • Park LG, Schopfer DW, Zhang N, Shen H, Whooley MA. Participation in cardiac rehabilitation among patients with heart failure. J Cardiac Failure. 2017;23(5):427-31.
  • Poh R, Ng H-N, Loo G, Ooi L-S, Yeo T-J, Wong R, Lee C-H. Cardiac Rehabilitation After Percutaneous Coronary Intervention in a Multiethnic Asian Country: Enrollment and Barriers. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(9):1733-8.
  • Rao A, Zecchin R, Byth K, Denniss AR, Hickman LD, DiGiacomo M, Phillips JL, Newton PJ. The role of lifestyle and cardiovascular risk factors in dropout from an Australian cardiac rehabilitation program. A longitudinal cohort study. Heart Lung Circ. 2021;30(12):1891-900.
  • Redfern J, Hyun K, Chew DP, Astley C, Chow C, Aliprandi-Costa B, Howell T, Carr B, Lintern K, Ranasinghe I, Nallaiah K, Turnbull F, Ferry C, Hammett C, Ellis CJ, French J, Brieger D, Briffa T. Prescription of secondary prevention medications, lifestyle advice, and referral to rehabilitation among acute coronary syndrome inpatients: Results from a large prospective audit in Australia and New Zealand. Heart. 2014;100:1281-8.
  • Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; 2011.
  • Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen
  • Ritchey MD, Maresh S, McNeely J, Shaffer T, Jackson SL, Keteyian SJ, Brawner CA, Whooley MA, Chang T, Stolp H, Schieb L, Wright J. Tracking cardiac rehabilitation participation and completion among Medicare beneficiaries to inform the efforts of a national initiative. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020. Jan;13(1):e005902.
  • Rubin R. Although cardiac rehab saves lives, few eligible patients take part. JAMA. 2019;322(5):386-8.
  • Sanchez-Delgado JC, Angarita-Fonseca A, Jacome Hortua A, Malaver-Vega Y, Schmalbach-Aponte E, Diaz-Diaz C. Barriers for the participation in cardiac rehabilitation programmes in patients undergoing percutaneous revascularisation due to a coronary disease. Revista Colombiana de Cardiologia. 2016;23:141-7.
  • Sunamura M, Ter Hoeve N, Geleijnse ML, Steenaard RV, van den Berg-Emons HJG, Boersma H, van Domburg RT. Cardiac rehabilitation in patients who underwent primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: determinants of programme participation and completion. Neth Heart J. 2017;25(11):618-28.
  • Tang LH, Harrison A, Skou ST, Taylor RS, Dalal H, Doherty P. Are patient characteristics and modes of delivery associated with completion of cardiac rehabilitation? A national registry analysis. Int J Cardiol. 2022;361:7-13.
  • Turk-Adawi KI, Oldridge NB, Tarima SS, Stason WB, Shepard DS. Cardiac rehabilitation patient and organizational factors: what keeps patients in programs? J Am Heart Assoc. 2013;2(5):e000418-e.
  • van Engen-Verheul M, de Vries H, Kemps H, Kraaijenhagen R, de Keizer N, Peek N. Cardiac rehabilitation uptake and its determinants in the Netherlands. Eur J Prev Cardiol. 2013;20(2):349-56.
  • Vonk T, Nuijten MAH, Maessen MFH, Meindersma EP, Koornstra-Wortel HJJ, Waskowsky MM, Snoek JA, Eijsvogels TMH, Hopman MTE. Identifying reasons for nonattendance and noncompletion of cardiac rehabilitation: insights from Germany and the Netherlands. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2021;41(3):153-8.
  • Wallert J, Mitchell A, Held C, Hagstrom E, Leosdottir M, Olsson EMG. Cardiac rehabilitation goal attainment after myocardial infarction with versus without diabetes: A nationwide registry study. Int J Cardiol. 2019;292:19-24.
  • Weeger S, Farin E. The effect of the patient–physician relationship on health-related quality of life after cardiac rehabilitation. Disabil Rehabil. 2017;39(5):468-76.
  • Wittmer M, Volpatti M, Piazzalonga S, Hoffmann A. Expectation, satisfaction, and predictors of dropout in cardiac rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(5):1082-8.
  • Wu LH, Wang CH, Liu MH, Hsu CC, Yuan PH, Fu TC. Factors associated with participation rate and predictive of improvement after cardiac rehabilitation in patients with heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2023 Jan 1;43(1):49-54.
  • Zullo MD, Gathright EC, Dolansky MA, Josephson RA, Cheruvu VK, Hughes JW. Influence of depression on utilization of cardiac rehabilitation postmyocardial infarction: a study of 158 991 medicare beneficiaries. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2017;37(1):22-9.