Deze module is niet op basis van een geprioriteerd knelpunt in de richtlijn opgenomen. Iedere richtlijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) bevat een module ‘Lichamelijk onderzoek en behandelplan’.

Aanleiding

In het diagnostisch proces van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie volgt na de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het behandelplan. In deze module wordt beschreven waar deze uit bestaan bij patiënten met coronairlijden en chronisch hartfalen, waartoe de volgende uitgangsvragen zijn geformuleerd:

Uitgangsvragen

• Waaruit bestaat het lichamelijk onderzoek bij patiënten met een indicatie voor een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie? 
• Hoe worden het behandelplan en de bijbehorende behandeldoelen bij patiënten met een indicatie voor een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie opgesteld? 

 
Rationale van de aanbeveling

In overleg met de werkgroep is besloten om geen systematische zoekactie uit te voeren, maar de informatie die nodig is voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag op niet-systematische wijze te vergaren en narratief uit te werken met behulp van de kennis en klinische expertise van de werkgroep.

Toelichting

Lichamelijk onderzoek 

Het lichamelijk onderzoek is gericht op het in kaart brengen van de stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten, participatieproblemen en gezondheidsproblemen, die de keuze van bewegingsactiviteiten in het beweegprogramma bepalen. 
 
De therapeut analyseert de uitvoering van problematische activiteiten die in de anamnese  naar voren zijn gekomen. Er wordt nagegaan welke domeinen  essentieel zijn voor de gewenste beweegactiviteiten, en op welke wijze en op welk niveau deze domeinen kunnen worden aangesproken. Hierbij maakt de therapeut een inschatting van de mate waarin de prestatie bij een beweegactiviteit verband houdt met het domein. 

Behandelplan en behandeldoelen 

De therapeut verzamelt de relevante informatie door de gegevens vanuit de anamnese en het lichamelijk onderzoek te bundelen. Vervolgens brengt de therapeut het behandelplan in kaart. 
De gegevens die nodig zijn voor het opstellen van het behandelplan worden deels verstrekt door het multidisciplinair team, verwijsgegevens van de cardioloog^*  en komen deels voort uit eigen analyse. Op basis van de informatie uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek stelt de therapeut in samenspraak  met de patiënt een persoonsgericht behandelplan op (inclusief behandeldoelen). 

Bij een indicatie voor het beweegprogramma worden meerdere individuele hartrevalidatiedoelen nagestreefd. Deze doelen maken deel uit van de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie ’ (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR). 
In de volgende tabellen worden de individuele hartrevalidatiedoelen beschreven die met een beweegprogramma kunnen worden nagestreefd. 

Tijdens het beweegprogramma worden (indien mogelijk) vaak ook de doelen ondersteund die andere disciplines nastreven, zoals ‘het herwinnen van het emotionele evenwicht’ en ‘op een functionele manier leren omgaan met de hartziekte’. 
Bij bijna alle patiënten wordt een combinatie van doelen nagestreefd. Als ‘verbetering van het inspanningsvermogen’ niet of onvoldoende haalbaar wordt geacht, komt in ieder geval ‘het leren kennen van de eigen fysieke grenzen’ en ‘het leren omgaan met fysieke beperkingen’ in aanmerking. Bij deze doelen is zelfmanagement van groot belang. 
Als het gestelde doel ‘het verbeteren van het inspanningsvermogen’ haalbaar is, worden de doelen ‘het leren kennen van de eigen fysieke grenzen’ en/of ‘het optimaliseren van het inspanningsvermogen’ nagestreefd. 
Om optimalisatie van het inspanningsvermogen te kunnen nastreven, moet eerst de trainingsintensiteit worden vastgesteld. Deze stelt de therapeut bij voorkeur vast op basis van de uitkomsten van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (eventueel met ademgasanalyse). In de ‘Multidisciplinaire richtlijn Hartrevalidatie’ wordt beschreven op basis van welke overwegingen een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest (eventueel met ademgasanalyse) wordt afgenomen (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR). De therapeut houdt bij het bepalen van de trainingsintensiteit ook rekening met de fysieke belemmeringen voor het vergroten van de belastbaarheid, andere (interne en externe) factoren die het natuurlijke vermogen tot aanpassing van de belastbaarheid op een negatieve manier beïnvloeden en persoonlijke trainingsdoelen.
Indien sprake is van een subjectieve vermindering van het inspanningsvermogen kan de behandeling gericht zijn op ‘het leren kennen van de eigen fysieke grenzen’, ‘het overwinnen van angst voor inspanning’ en ‘het ontwikkelen/onderhouden van een lichamelijke actieve leefstijl’. ‘Het leren kennen van de eigen fysieke grenzen’ en ‘het ontwikkelen/onderhouden van een lichamelijke actieve leefstijl’ worden veelal als eerste nagestreefd. Patiënten moeten immers hun angst voor inspanning overwinnen en hun grenzen leren kennen, voordat ze trainbaar zijn. 
Een aanzet geven tot het ontwikkelen van een lichamelijk actieve leefstijl is bij vrijwel alle patiënten van belang. Al tijdens de hartrevalidatie krijgt de patiënt het advies om te starten met het zelfstandig bewegen of sporten. 
Werkhervatting is een belangrijk doel bij de hartrevalidatie; al tijdens de revalidatie wordt de patiënt gestimuleerd het werk gedeeltelijk te hervatten in samenspraak met de bedrijfsarts. De therapeutische zorg is gericht het in kaart brengen van de fysieke belastbaarheid, het opheffen van eventuele (fysieke) beperkingen die werkhervatting in de weg staan en het adviseren over (mogelijke) werkaanpassingen die werkhervatting optimaliseren. 
De behandeldoelen moeten bij aanvang van het behandelprogramma zo concreet mogelijk worden geformuleerd. Bijvoorbeeld het doel ‘overwinnen van angst voor inspanning’ wordt bij voorkeur gespecificeerd als ‘de patiënt fietst weer alleen op straat’ of ‘de patiënt is weer seksueel actief’. 

Specifieke behandeldoelen bij chronisch hartfalen

De specifieke behandeldoelen voor patiënten met chronisch hartfalen gelden voor alle chronisch- hartfalenpatiënten. Bij het nastreven van de specifieke doelen moet rekening worden gehouden met de algemene doelen. De algemene doelen 1 en 2 moeten bijvoorbeeld leiden tot het efficiënt afstemmen van de relatie tussen belasting en belastbaarheid. 

Als het subjectieve inspanningsvermogen is verminderd, is de behandeling gericht op behandeldoel 1 en/of 3. De problemen zoals aangegeven in die doelen zijn vaak het eerste aangrijpingspunt. Om trainbaar te zijn en verdere deconditionering te voorkomen, zal de patiënt bijvoorbeeld eerst zijn angst voor inspanning moeten overwinnen en zijn grenzen leren kennen. 

Het verbeteren van het inspanningsvermogen is niet altijd haalbaar bij patiënten met chronisch hartfalen (vooral NYHA klasse III-IV). Uit onderzoek blijkt dat bij een substantieel deel van de hartfalenpatiënten de VO₂-piek niet toeneemt door training (Kemps 2008; Wilson 1996). Het doel kan ook het verbeteren van het volhouden van (sub)maximale inspanningsvermogen zijn of het onderhouden van het huidige inspanningsvermogen om deconditioneren te voorkomen. 

Een aanzet geven tot het ontwikkelen van een actieve leefstijl is altijd een belangrijk doel. De therapeut leert de patiënt tijdens de training om tekenen van overbelasting en symptomen van decompensatie te herkennen. 

* De cardioloog is eindverantwoordelijk voor de hartrevalidatie, maar kan er voor kiezen om bepaalde taken over te dragen aan de hartrevalidatiecoördinator.

Er is geen verantwoording bij deze module.

• • Kemps HM, Schep G, de Vries WR, Schmikli SL, Zonderland ML, Thijssen EJ, Wijn PF, Doevendans PA. Predicting effects of exercise training in patients with heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2008;102(8):1073-8.
  • Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen.
  • Wilson JR, Groves J, Rayos G. Circulatory status and response to cardiac rehabilitation in patients with heart failure. Circulation. 1996;94(7):1567-72.