Aanleiding

Eén op de vier Nederlanders heeft beperkte gezondheidsvaardigheden. Dat betekent dat zij moeite hebben met het vinden, begrijpen, beoordelen en gebruiken van informatie over gezondheid. Een deel van deze groep is laaggeletterd (Landelijk expertisecentrum Pharos).
In Nederland leven mensen met lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden, gemiddeld vier jaar korter, en zelfs 15 jaar in minder goed ervaren gezondheid, dan mensen met hogere beroepsopleiding (hbo) of een universitaire opleiding (Landelijk expertisecentrum Pharos).
Hart- en vaatziekten komen bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden beduidend vaker voor (Landelijk expertisecentrum Pharos). Hartrevalidatie richt zich op het voorkomen van hart- en vaatziekten door het veranderen van de leefstijl en verminderen van de risicofactoren; patiënten met een lage SES zijn echter minder goed in staat de hartrevalidatie te voltooien (zie B.2 ‘Belemmerende en bevorderende factoren’). 
Om de positieve effecten van hartrevalidatie toch te realiseren, is het van belang af te stemmen op de belemmerende factoren en behoeften van patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden. 

Uitgangsvraag

Hoe bevorder je de therapietrouw en voltooiing van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden?

Conclusies op basis van de literatuur

In overleg met de werkgroep is besloten om geen systematische zoekactie uit te voeren, maar de informatie die nodig is voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag op niet-systematische wijze te vergaren en narratief uit te werken met behulp van de kennis en klinische expertise van de werkgroep.

Rationale van de aanbevelingen

Het is zeer onzeker of het inzetten van de adviezen binnen het fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden, effect heeft. De werkgroep is echter wel van mening dat de mogelijke gunstige effecten van het inzetten van de adviezen overheersen, wat heeft geleid tot het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Literatuur

Bij het niet-systematisch vergaren van informatie selecteerde de werkgroep het systematisch literatuuronderzoek van Gaalema (2017). Hij concludeert dat bij patiënten met een lage SES de toegepaste interventie ten aanzien van gedragsverandering minder succesvol lijkt. In Nederland is Pharos het landelijk expertisecentrum voor gezondheidsverschillen. De werkgroep heeft besloten om de adviezen van Pharos te betrekken bij het beantwoorden van de uitgangsvraag (De Been 2018; Landelijk expertisecentrum Pharos). De werkgroep is van mening dat het de verantwoordelijkheid is van de behandelaar om een interventie zo toe te passen dat de interventie zo goed mogelijk aansluit bij de behoeften en mogelijkheden van de patiënt.

Van bewijs naar aanbeveling

Van bewijs naar aanbeveling
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Gewenste en ongewenste effecten
Er is geen literatuur geselecteerd die antwoord geeft op de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen balans opgemaakt tussen gewenste en ongewenste effecten.

Kwaliteit van bewijs
Er is geen literatuur geselecteerd die antwoord geeft op de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen balans opgemaakt van de kwaliteit van bewijs.

Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep oordeelt dat de patiënten zeer grote waarde hechten aan het bevorderen van therapietrouw en voltooiing van de hartrevalidatie die specifiek is gericht op de individuele patiënt en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten.
Dit wordt ondersteund door het rapport ‘Kwaliteitscriteria hartrevalidatie. Geformuleerd vanuit patiëntenperspectief’, dat is opgesteld door De Hart&Vaatgroep binnen het programma ‘Kwaliteit in Zicht’. In dit rapport wordt beschreven dat patiëntgerichte zorg, afgestemd op de voorkeuren, mogelijkheden en behoeften van de individuele patiënt een belangrijk (vanuit de patiënt geformuleerd) kwaliteitscriterium is (Harteraad 2012).

Balans gewenste en ongewenste effecten
Er is geen literatuur geselecteerd voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen balans opgemaakt van de gewenste en ongewenste effecten.

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit
De werkgroep oordeelt dat de middelen die nodig zijn voor de interventie verwaarloosbaar van omvang zijn. De interventie is waarschijnlijk wel kosteneffectief; er zijn echter geen specifieke studies die dit oordeel ondersteunen.

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de interventie door alle belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd.

Haalbaarheid
De implementatie van de werkzame elementen wordt door de werkgroep als ‘waarschijnlijk wel realistisch’ beoordeeld. De werkgroep geeft aan dat het inrichten van specifieke (transmurale) zorgpaden of trainingsgroepen voor subpopulaties binnen de huidige hartcentra een uitdaging is, met name voor kleinere instellingen. Zie ook C.6 ‘Telerevalidatie’ en C.4 ‘Het beweegprogramma in de eerste lijn’

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat de volgende overwegingen ook van belang zijn om een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie vorm te geven om therapietrouw en het voltooien van het beweegprogramma te bevorderen bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen met een lage SES /beperkte gezondheidsvaardigheden.

• De werkgroep is van mening dat de studie van Nielsen (2013) een goed voorbeeld is van een hartrevalidatieprogramma waarin de werkzame elementen voor mensen met een lage sociaal-economische status (SES) zijn toegepast). Wel is de werkgroep van mening dat er meerdere manieren zijn waarop deze werkzame elementen toegepast kunnen worden binnen het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie.
• In deze studie leidde een uitgebreid hartrevalidatieprogramma gedurende vijf jaar met 508 patiënten (van wie 303 een lage SES hadden) tot hogere participatie (97,7 vs. 75% standaard hartrevalidatie; p < 0,0001). Dit uitgebreide hartrevalidatieprogramma bevatte de volgende elementen:
  • een extra individueel verpleegkundig consult, waarin de patiënt een plan voor zijn postrevalidatiefase definieerde; 
  • een preventieoverleg met de huisarts na afloop van de hartrevalidatie, waartoe aan de huisarts van tevoren een patiëntenplan werd opgestuurd, zodat de huisarts de revalidatieperiode kon overnemen; voor het preventieoverleg wordt een half uur geadviseerd;
  • een telefonisch contact op initiatief van de verpleegkundige met de patiënt vier maanden na ontslag, dit is twee maanden voor het einde van de hartrevalidatie, om te informeren naar de voortgang van de hartrevalidatie en hoe het gaat met de doelen die de patiënt zich had gesteld;
  • borging van actiegerichte elementen en vaardigheidstraining ten aanzien van voeding, beweging, ontspanning en stoppen met roken tot 1,5 jaar na ziekenhuisopname.
  • het advies om gepensioneerde patiënten niet-cardiaalspecifieke activiteiten in de lokale gemeenschapscentra te laten ondernemen;
  • gebruik van motiverende gespreksvoering door de verpleegkundigen; 
  • aanmoediging van patiënten om doelen te definiëren en actieroutes te motiveren vanuit overeenstemmingsprincipes en niet vanuit nalevingsprincipes. 
  • aanbieden van vertolking aan patiënten die geen Deens spraken.
• De werkgroep is van mening dat bij het opstellen van een behandelplan voor patiënten de voorwaarden zoals beschreven in C.2 ‘Volhouden en voltooien van de hartrevalidatie’ bij het behandelplan betrokken moeten worden.
• De werkgroep is van mening dat het belangrijk is om gedurende de uitvoer het hartrevalidatieprogramma de behandeling te blijven monitoren. Zie hiervoor C.7 ‘Evaluatie, stopcriteria en afsluiting van de behandeling’.
• De werkgroep is van mening dat de therapeut een signalerende functie heeft in het identificeren van patiënten met een lage SES / beperkte gezondheidsvaardigheden om vervolgens de vermoedens in het multidisciplinair overleg te bespreken met het hartrevalidatieteam, zodat een aanpassing van het hartrevalidatieprogramma overwogen kan worden. 

Aandachtspunten voor implementatie 

De werkgroep geeft aan dat implementatie van de aanbevelingen die gevormd zijn in deze module geen extra aandacht vergen. Het is echter wel van belang dat de therapeut in staat is om patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden te herkennen. Dit vergt een zekere mate van bewustwording.

Kennislacunes

Er is geen systematische zoekactie uitgevoerd, waardoor de werkgroep onzeker is of er literatuur beschikbaar is over dit onderwerp. De werkgroep heeft echter wel de indruk dat er literatuur beschikbaar is over hoe je de therapietrouw en voltooiing van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden bevordert. 

• • de Been M, van den Muijsenbergh M, Duijnhoven T. Gezondheid en kwaliteit van zorg voor iedereen. Wat maakt het verschil? Utrecht: Pharos; 2018.
  • Gaalema DE, Elliott RJ, Morford ZH, Higgins ST, Ades PA. Effect of socioeconomic status on propensity to change risk behaviors following myocardial infarction: implications for healthy lifestyle medicine. Prog Cardiovasc Dis. 2017;60(1):159-68.
  • Harteraad. Kwaliteit in Zicht. Kwaliteitscriteria hartrevalidatie. Geformuleerd vanuit patiëntenperspectief. De Hart & Vaatgroep; 2012. Beschikbaar via https://harteraad.nl
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Mutubuki EN, van Doormaal MCM, Conijn D, Toonders S, Ostelo RWJG. KNGF-richtlijn Zelfmanagement. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF); 2022.
  • Landelijk expertisecentrum Pharos. Beschikbaar via https://www.pharos.nl/
  • Nielsen KM, Meillier LK, Larsen ML. Extended cardiac rehabilitation for socially vulnerable patients improves attendance and outcome. Dan Med J. 2013;60(3):A4591.
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM); 2022. Beschikbaar via https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/zelfmanagement