Aanleiding

Eén op de vier Nederlanders heeft beperkte gezondheidsvaardigheden. Dat betekent dat zij moeite hebben met het vinden, begrijpen, beoordelen en gebruiken van informatie over gezondheid. Een deel van deze groep is laaggeletterd (Landelijk expertisecentrum Pharos).
In Nederland leven mensen met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden gemiddeld vier jaar korter, en zelfs 15 jaar in minder goed ervaren gezondheid, dan mensen die een hbo- of een universitaire opleiding hebben genoten (Landelijk expertisecentrum Pharos). Hart- en vaatziekten komen bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden aanmerkelijk vaker voor. Cultuur of etniciteit kan hier van invloed zijn. Hindoestaanse Surinamers hebben bijvoorbeeld drie keer vaker hart- en vaatziekten dan Nederlanders (Landelijk expertisecentrum Pharos). 
Hartrevalidatie richt zich op het voorkomen van hart- en vaatziekten door het veranderen van de leefstijl en het verminderen van de risicofactoren. Deze gedragsverandering is effectief ter reductie van cardiovasculaire risicofactoren (O'Connor 2020). Het blijkt dat patiënten met een lage SES minder geneigd zijn tot deze gedragsverandering, met onbekende achterliggende oorzaak (Gaalema 2017). Ook in de praktijk wordt ervaren dat deze subpopulatie minder goed in staat is om tot gedragsverandering te komen. 
Om gedragsverandering bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden te bewerkstelligen, is het van belang om de behandeling af te stemmen op de factoren die gedragsverandering belemmeren en de behoeften van deze subpopulatie. 

Uitgangsvraag

Hoe bewerkstellig je gedragsverandering met als doel het volhouden en voltooien van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie te bevorderen bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen met een lage SES en en/of beperkte gezondheidsvaardigheden?

Conclusies op basis van de literatuur

Er is geen literatuur gevonden die antwoord geeft op de uitgangsvraag. 

Rationale van de aanbeveling

Er is geen literatuur gevonden over het effect van gedragsinterventies om het volhouden en voltooien van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie te bevorderen bij patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden. Er is echter wel literatuur geselecteerd ten aanzien van gedragsinterventies die op de gehele populatie van toepassing is. Deze literatuur is narratief uitgewerkt. 

De werkgroep is van mening dat de mogelijke gunstige effecten van gedragsinterventies de ongunstige overstijgen. De economische overwegingen, gezondheidsgelijkheid en kosteneffectiviteit, waarden en voorkeuren van patiënten lijken in het voordeel uit te vallen van de voorgestelde interventies. De overige criteria waarop de literatuur beoordeeld is in het proces van het bewijs naar aanbeveling (aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie) worden als niet-bezwaarlijk beschouwd voor de interventies, waardoor er een conditionele aanbeveling voor de interventies is geformuleerd. 

Concluderend is de evidence zeer onzeker over het effect van gedragsinterventies om het volhouden en voltooien van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie te bevorderen bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen en dat de interventies onder specifieke condities uitgevoerd dienen te worden.

Literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):

• Welke gedragsveranderingsinterventies (gegeven door een fysio- of oefentherapeut) zijn effectief ter bevordering van het voltooien en volhouden van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep beschouwt het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie voor de besluitvorming als cruciale uitkomstmaten. De werkgroep beschouwt fysiek functioneren en ongewenste effecten die zijn gerelateerd aan de interventie voor de besluitvorming als belangrijke uitkomstmaten. 
Per uitkomstmaat:

• Volhouden van fase II-hartrevalidatie: De werkgroep definieert therapietrouw (volhouden) als: het volgen van ≥ 75% van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie. 
• Volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie: De werkgroep definieert een toename van 10 personen per 100 personen als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) voor de therapietrouw (volhouden) en voltooiing van de hartrevalidatie. 
• Ongewenste effecten: De werkgroep beschouwt alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie als ongewenst effect (Bosco 2021). Hierbij is de werkgroep van mening dat als er een significant verschil is, dit ook een klinisch-relevant verschil is (een toename van bijv. 1 sterfgeval is al relevant).

Zoekactie en selectie literatuur

Op 21 en 25 augustus 2022 is door een informatiespecialist mevrouw H.W.J. Deurenberg een systematische zoekactie uitgevoerd in MEDLINE en Embase (zie bijlage C.3-1 voor de zoekverantwoording). De systematische zoekactie leverde 193 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria (door DC en RA) zijn 192 artikelen geëxcludeerd. 
 

Van één artikel is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie geen bruikbare studies op. Zie bijlage C.3-2 voor het stroomdiagram van het exclusieproces. Informatie over het artikel dat op basis van de volledige tekst is geëxcludeerd en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.3-3 (Nielsen 2013).

Van bewijs naar aanbeveling

Er is vanuit het systematische literatuuronderzoek geen literatuur gevonden die rechtstreeks antwoord geeft op de uitgangsvraag. Om indirect antwoord te kunnen geven op de uitgangsvraag, is gezocht naar de meest gebruikte effectieve gedragsveranderingstechnieken ter bevordering van het fysiek functioneren bij alle patiënten met coronairlijden en chronisch hartfalen. De werkgroep heeft een vertaalslag gemaakt naar patiënten met een lage SES / beperkte gezondheidsvaardigheden met behulp van de aanbevelingen uit B.3 ‘Lage SES / beperkte gezondheidsvaardigheden’.

Hiertoe is op 27 oktober 2022 een oriënterend literatuuronderzoek uitgevoerd naar systematische literatuuronderzoeken op het gebied van hartrevalidatie en gedragsveranderingstechnieken in PubMed en er is literatuur door de werkgroep aangedragen. Zoektermen waren ‘hartrevalidatie’ en ‘gedragsveranderingstechnieken’. Zie bijlage C.3-4 voor de zoekverantwoording van dit oriënterend literatuuronderzoek.
Bij deze zoekactie naar zijn dezelfde inclusiecriteria aangehouden als bij het beantwoorden van de uitgangsvraag van deze module (B.3), met uitzondering van het type patiënt (nu: patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen) en het studietype (nu: systematisch literatuuronderzoek). 

De oriënterende zoekactie leverde 11 unieke treffers op (Aggarwal 2021; Beckie 2019; Chong 2021; Cupples 2016; Duff 2017; Heron 2016; Hotz 1995; Lara-Breitinger 2021; McAuliffe 2021; Nichols 2021; Williams 2017). Na screening van de titel en het abstract zijn drie (systematische) reviews geïncludeerd die indirect antwoord kunnen geven op de uitgangsvraag (Duff 2017; Heron 2016; McAuliffe 2021). De overige artikelen zijn geëxcludeerd aangezien ze niet aan de inclusiecriteria voldeden. 

Duff et al.
Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek was identificatie van de belangrijkste gedragsveranderingstechnieken ter bevordering van het vergroten van de fysieke activiteit in e-health bij patiënten met cardiaal vasculaire aandoeningen. 
14 van de 23 geïncludeerde studies bevatten een internet- of een web-programma, of een mobiele interventie. Drie studies betroffen telefonische interventies en de overige studies waren gebaseerd op telemonitoring, videoconferenties en virtual reality. In het overgrote deel van de studies werd een vergelijking gemaakt met reguliere hartrevalidatie. 
15 interventies hadden fysiek functioneren als uitkomstmaat en acht daarvan vonden een statistisch significant verschil in het voordeel van de interventiegroep. In de vijf overige interventies werden geen significante verschillen gerapporteerd en werd geen verschil gevonden tussen de interventie- en de controlegroep (Duff 2017). 
Er werden in het systematisch literatuuronderzoek geen effectmaten beschreven. 
De aanwezigheid van gedragsveranderingstechnieken werd gescoord aan de hand van de taxonomie (v1) van Michie (Michie 2013). Het gemiddeld aantal gedragsinterventies per studie was 7,2 (range 1-14). De meest gebruikte gedragsveranderingstechnieken in de acht effectief gebleken interventies, bevatten in 18/23 studies informatie over de gezondheidsgevolgen (gedragsveranderingslabel 5.1), in 17/23 studies het stellen van doelen (gedragsveranderingslabel 1.1) en in 11/23 studies een gezamenlijke derde plaats voor zelfmonitoring van gedrag (gedragsveranderingslabel 2.3) en sociale steun (praktisch-gedragsveranderingslabel 3.2).

Heron et al. 
Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek was identificatie van de belangrijkste gedragsinterventies ter verbetering van beïnvloedbare cardiovasculair risicofactoren tijdens een home-based interventie bij patiënten met cardiaal-vasculaire aandoeningen. 
Van de 11 geïncludeerde studies, bevatten er vier de ‘Heart Manual’-interventie, drie betroffen technologische interventies (mobiel, internet en telemonitoring) en de overige vier studies gebruikten interventies die thuis werden uitgevoerd onder begeleiding van een fysiotherapeut of verpleegkundige. De aanwezigheid van gedragsveranderingstechnieken werd gescoord aan de hand van de taxonomie (v1) van Michie (2013). Alle studies (11/11) bevatten sociale steun (generiek-gedragsveranderingslabel 3.1), 10/11 studies het stellen van doelen’ (gedrag-gedragsveranderingslabel 1.1), 7/11 studies het management van emoties (het reduceren van negatieve emoties-gedragsveranderingslabel 11.2) en 7/11 studies bevatten instructies over hoe je het gedrag moet uitvoeren (gedragsveranderingslabel 4.1). In zijn meta-analyse vond Heron (2016) geen significant verschil in VO_2-piek (1,19 ml/kg/min; 95% BI 0,78 tot 3,16; p = 0,24) en de afgelegde afstand op de Zes Minuten Wandeltest (6MWT) (8,47 m; 95%-BI 10,98 tot 27,92; p = 0,39). Forestplots van deze meta-analyse werden echter niet gepubliceerd, waarmee een beschrijving van de geïncludeerde studies ontbrak en beoordeling van de meta-analyse niet mogelijk is (Heron 2016). 

Door de werkgroep werd aanvullend het volgende systematisch literatuuronderzoek aangedragen: 

Goodwin et al.
Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek was om de belangrijkste gedragsinterventies te identificeren die ingezet worden bij patiënten met coronairlijden. Van de 22 geïncludeerde studies, is de aanwezigheid van de gedragsveranderingstechnieken gescoord aan de hand van de ‘Coventry Aberdeen and London-Refine’ (CALO-RE) taxonomie (Michie 2011). Gemiddeld werden er 8,3 (SD 3,1; range 4-16) gedragsveranderingstechnieken geïncludeerd in de interventies. De meest gebruikte drie gescoorde gedragsveranderingstechnieken betroffen het informeren over de gezondheidsgevolgen (generiek en individueel), het geven van instructies over hoe je het gedrag moet uitvoeren en het stellen van doelen (uitkomsten en gedrag).
In 20 studies werd het effect van de interventies onderzocht op een uitkomst op het fysiek functioneren. Echter, er werd dusdanig verschillend gemeten dat de gegevens statistisch niet konden worden gecombineerd. 12 van de 20 studies rapporteerden een positief effect van de interventie op het fysiek functioneren (Goodwin 2016). 

Integratie van bevindingen 
In de literatuur zijn de volgende gedragsveranderingstechnieken (volgens de taxonomie van Michie; 2013) gevonden bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen: 

• Doelen stellen (gedragsveranderingslabel 1.1);
• Informeren over de gezondheidsgevolgen (gedragsveranderingslabel 5.1);
• Instructies over hoe je het gedrag moet uitvoeren (gedragsveranderingslabel 4.1).

De frequentie waarin deze gedragsveranderingstechnieken zijn toegepast, staat beschreven in bijlage C.3-5.

In de geïdentificeerde systematische literatuuronderzoeken werd veelal eerst gekeken naar welke interventies het meest gebruikt werden die effectief waren voor het fysiek functioneren om vervolgens na te gaan uit welke gedragsveranderingstechnieken deze waren opgebouwd, waarna deze technieken werden beschreven. Hierdoor is er veel onzekerheid over het effect van de meest gebruikte gedragsinterventietechnieken. 

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen

Van bewijs naar aanbeveling
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Gewenste effecten

Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen gewenste effecten geformuleerd.

Ongewenste effecten
Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen ongewenste effecten geformuleerd. 

Kwaliteit van bewijs
Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen kwaliteit van bewijs geformuleerd. 

Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep is van oordeel dat de patiënten zeer grote waarde hechten aan het toepassen van gedragsinterventies, specifiek gericht op patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten.
Dit wordt ondersteund door het rapport ‘Kwaliteitscriteria hartrevalidatie. Geformuleerd vanuit patiëntenperspectief’, dat is opgesteld door De Hart&Vaatgroep binnen het programma ‘Kwaliteit in Zicht’ (Harteraad 2012). In dit rapport wordt beschreven dat patiëntgerichte zorg, afgestemd op de voorkeuren, mogelijkheden en behoeften van de individuele patiënt een belangrijk kwaliteitscriteria (vanuit de patiënt geformuleerd) is (Harteraad 2012).

Balans gewenste en ongewenste effecten
Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen balans opgemaakt van de gewenste en ongewenste effecten.

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit
De werkgroep is van mening dat de benodigde middelen voor de interventie verwaarloosbaar zijn. Gedragsinterventies worden immers al veel toegepast. Mogelijk is nog wel scholing noodzakelijk op het gebied van de interventies. 
De interventie is kosteneffectief. Het onderzoek van Beard (2022) toont aan dat de gedragsveranderinglabels ‘doelen stellen’, ‘planning’ en ‘vergelijken van gedrag’ het meest kosteneffectief zijn. Daarnaast is de kosteneffectiviteit van hartrevalidatie al aangetoond (zie A.2 ‘Achtergrond’).

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de interventie door alle belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd.

Haalbaarheid
De implementatie van gedragsveranderingstechnieken wordt door de werkgroep als realistisch beoordeeld.

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat de volgende overwegingen ook van belang zijn om gedragsverandering te bewerkstelligen met als doel om het volhouden en voltooien van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie te bevorderen bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden:

In de gehele populatie van patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen zijn de volgende effectieve gedragsveranderingstechnieken geïdentificeerd; 

• Doelen stellen (gedragsveranderingslabel 1.1);
• Informeren over de gezondheidsgevolgen (gedragsveranderingslabel 5.1.);
• Instructies over hoe je het gedrag moet uitvoeren (gedragsveranderingslabel 4.1.).

De gedragsveranderingstechnieken komen terug in verschillende modellen die worden ingezet in de hartrevalidatie. Veelvuldig toegepaste modellen zijn:

• Cognitieve Gedragstherapie (CGT) volgens 5-G-schema ( gebeurtenis > gedachten > gevoelens > gedrag > gevolg) (Beck 1976);
• ‘Integrated-change model’ (‘I-Change’) (De Vries 2017);
• Motivational Interviewing (MI); zie de 'KNGF-richtlijn Zelfmanagement' (2022);
• ‘Acceptance and Commitment Therapy’ (ACT); zie de ‘KNGF-richtlijn Zelfmanagement ’ (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie 2022);
• adem- en ontspanningstherapie (Van Dixhoorn 2005).

Dit zijn echter slechts de meest gebruikte modellen. Bovendien zijn er technieken in opkomst waarbij nudging of andere ontspanningstechnieken worden gebruikt. 

De werkgroep concludeert het volgende:

• Bovenstaande modellen kunnen ook bij patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden ingezet, mits er rekening gehouden wordt met de aanbevelingen die geformuleerd zijn in B.3 ‘Lage SES / beperkte gezondheidsvaardigheden’. 
• Behalve het in kaart brengen van de SES en gezondheidsvaardigheden is het ook van belang om de subjectieve sociale status in kaart te brengen (Ntoumanis 2021; Rahman 2015). Deze wordt uitgevraagd in de anamnese (zie ook B.4 ‘Anamnese’). 
• Bij een vermoeden van cognitieve beperkingen kan een (neuro)psycholoog en/of een maatschappelijk werker en/of een ergotherapeut een eenvoudige en korte screening afnemen, om inzichtelijk te maken op welk gebied de patiënt problemen ervaart en indien hier een indicatie voor is, een uitgebreider neuropsychologisch onderzoek te starten. Met deze kennis kan de fysiotherapeut beter aansluiten bij de patiënt en bij de educatie rekening houden met het cognitief functioneren van de patiënt. 
• Behalve individuele therapie kan ook groepstherapie gegeven worden. Uit onderzoek van Mulderij (2022) blijkt dat groepstherapie kan bijdragen aan motivatie, ondersteuning en uitwisselen van kennis.
• De therapeut heeft een signalerende functie ten aanzien van het identificeren van patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden. De therapeut heeft de taak vermoedens dienaangaande in het multidisciplinair overleg te bespreken met het hartrevalidatieteam zodat een aanpassing van het hartrevalidatieprogramma overwogen kan worden. 
• Samenwerking met een (neuro)psycholoog en/of maatschappelijk werker en/of ergotherapeut is extra belangrijk bij patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden. De therapeut handelt, zoals beschreven in de huidige beroepsprofielen, vanuit een biopsychosociaal model, waartoe ook het inzetten van de bovengenoemde gedragsveranderingstechnieken ter bevordering van het fysiek functioneren behoort (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie 2021; Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck 2019). Een nauwe samenwerking met een (neuro)psycholoog of maatschappelijk werker en/of ergotherapeut binnen het hartcentrum wordt in de klinische praktijk door de werkgroep in het algemeen als positief ervaren en daarom voor alle patiënten aanbevolen. 

Aandachtspunten voor implementatie

Er zijn geen aandachtspunten voor implementatie geformuleerd anders dan in B.3 ‘Lage SES / beperkte gezondheidsvaardigheden’. 

Kennislacunes

De uitgangsvraag was niet direct te beantwoorden met literatuur, waardoor de volgende kennislacune is opgesteld: 
Welke gedragsveranderingsinterventies zijn effectief ter bevordering van therapietrouw en ter vermindering van uitval bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen en welke rol spelen een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden daarbij?

• • Aggarwal M, Ornish D, Josephson R, Brown TM, Ostfeld RJ, Gordon N, Madan S, Allen K, Khetan A, Mahmoud A, Freeman AM, Aspry K. Closing gaps in lifestyle adherence for secondary prevention of coronary heart disease. Am J Cardiol. 2021;145:1-11.
  • Beard E, Lorencatto F, Gardner B, Michie S, Owen L, Shahab L. Behavioral intervention components associated with cost-effectiveness: a comparison of six domains. Ann Behav Med. 2022;56(2):176-92.
  • Beckie TM. Utility of Home-Based Cardiac Rehabilitation for Older Adults. Clin Geriatr Med. 2019;35(4):499-516.
  • Bosco E, Hsueh L, McConeghy KW, Gravenstein S, Saade E. Major adverse cardiovascular event definitions used in observational analysis of administrative databases: a systematic review. BMC Med Res Methodol. 2021;21(1):241.
  • Chong MS, Sit JWH, Karthikesu K, Chair SY. Effectiveness of technology-assisted cardiac rehabilitation: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;124:104087.
  • Cupples M, Heron N. What to do after cardiac rehabilitation programs: the role of the general practitioner in cardiovascular prevention. Monaldi Arch Chest Dis. 2016;86(1-2):755.
  • Duff OM, Walsh DM, Furlong BA, O’Connor NE, Moran KA, Woods CB. Behavior Change Techniques in Physical Activity eHealth Interventions for People With Cardiovascular Disease: Systematic Review. J Med Internet Res. 2017;19(8):e281.
  • Gaalema DE, Elliott RJ, Morford ZH, Higgins ST, Ades PA. Effect of socioeconomic status on propensity to change risk behaviors following myocardial infarction: implications for healthy lifestyle medicine. Prog Cardiovasc Dis. 2017;60(1):159-68.
  • Goodwin L, Ostuzzi G, Khan N, Hotopf MH, Moss-Morris R. Can We identify the active ingredients of behaviour change interventions for coronary heart disease patients? A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11(4):e0153271.
  • Harteraad. Kwaliteit in Zicht. Kwaliteitscriteria hartrevalidatie. Geformuleerd vanuit patiëntenperspectief. De Hart&Vaatgroep; 2012.
  • Beschikbaar via: https://harteraad.nl
  • Heron N, Kee F, Donnelly M, Cardwell C, Tully MA, Cupples ME. Behaviour change techniques in home-based cardiac rehabilitation: a systematic review. Br J Gen Pract. 2016;66(651):e747-57.
  • Hotz SB. Stress and cardiovascular disease risk behaviours: implications for health behaviour change. Can J Cardiol. 1995;11 Suppl A:8a-11a.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Mutsaers JHAM, Ruitenbeek TH, Schmitt MA, Veenhof C, Driehuis F. KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF); 2021. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/article/vak-en-kwaliteit/beroepscode/beroepsprofiel-fysiotherapeut
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Mutubuki EN, van Doormaal MCM, Conijn D, Toonders S, Ostelo RWJG. KNGF-richtlijn Zelfmanagement. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM); 2022. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/zelfmanagement
  • Landelijk expertisecentrum Pharos. Beschikbaar via: https://www.pharos.nl/
  • Lara-Breitinger K, Lynch M, Kopecky S. Nutrition intervention in cardiac rehabilitation: a review of the literature and strategies for the future. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2021;41(6):383-8.
  • McAuliffe H, Mc Sharry J, Dunne D, Byrne M, Meade O. Identifying the active ingredients of cardiac rehabilitation: A behaviour change technique and qualitative analysis. Br J Health Psychol. 2021;26(4):1194-218.
  • Michie S, Ashford S, Sniehotta FF, Dombrowski SU, Bishop A, French DP. A refined taxonomy of behaviour change techniques to help people change their physical activity and healthy eating behaviours: the CALO-RE taxonomy. Psychol Health. 2011;26(11):1479-98.
  • Michie S, Richardson M, Johnston M, Abraham C, Francis J, Hardeman W, Eccles MP, Cane J, Wood CE. The behavior change technique taxonomy (v1) of 93 hierarchically clustered techniques: building an international consensus for the reporting of behavior change interventions. Ann Behav Med. 2013;46(1):81-95.
  • Mulderij LS. Care to move. A mixed -methods evaluation of care-physical ativity initiatives for citizens with a low socioeconomic status. PhD thesis. Wageningen: Wageningen University; 2022.
  • Nichols S, McGregor G, Breckon J, Ingle L. Current insights into exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease and chronic heart failure. Int J Sports Med. 2021;42(1):19-26.
  • Nielsen KM, Meillier LK, Larsen ML. Extended cardiac rehabilitation for socially vulnerable patients improves attendance and outcome. Dan Med J. 2013;60(3):A4591.
  • Ntoumanis N, Ng JYY, Prestwich A, Quested E, Hancox JE, Thøgersen-Ntoumani C, Deci EL, Ryan RM, Lonsdale C, Williams GC. A meta-analysis of self-determination theory-informed intervention studies in the health domain: effects on motivation, health behavior, physical, and psychological health. Health Psychol Rev. 2021;15(2):214-44.
  • O’Connor EA, Evans CV, Rushkin MC, Redmond N, Lin JS. Behavioral counseling to promote a healthy diet and physical activity for cardiovascular disease prevention in adults with cardiovascular risk factors: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2020;324(20):2076-94.
  • Rahman RJ, Hudson J, Thøgersen-Ntoumani C, Doust JH. Motivational processes and well-being in cardiac rehabilitation: a self-determination theory perspective. Psychol Health Med. 2015;20(5):518-29.
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Post MHT, Buis G. Beroepsprofiel Oefentherapeut. Utrecht: Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM); 2019. Beschikbaar via: https://vvocm.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-en-protocollen
  • Williams MA, Kaminsky LA. Healthy lifestyle medicine in the traditional healthcare environment-primary care and cardiac rehabilitation. Prog Cardiovasc Dis. 2017;59(5):448-54.