Noot 23. TENS

Uitgangsvraag
Wordt behandeling met transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) aanbevolen bij patiënten met heup- en/of knieartrose ter verbetering van fysiek functioneren?
Deze uitgangsvraag is beantwoord door middel van een systematisch literatuuronderzoek. De conclusie is gebaseerd op twee RCT’s.[2,3]

Conclusie vanuit de literatuurstudie

Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Er bestaat geen effect van behandeling met TENS op het fysiek functioneren van mensen met knieartrose, vergeleken met geen behandeling met TENS. Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er bestaat ook geen effect van behandeling met TENS ter aanvulling op de oefentherapeutische interventie op het fysiek functioneren van mensen met knieartrose, vergeleken met oefentherapie waarbij geen behandeling met TENS wordt aangeboden. Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Daarnaast lijkt er mogelijk wel een effect van TENS op pijn bij mensen met knieartrose te zijn. Het effect van TENS bij mensen met heupartrose is onbekend.

Van bewijs naar aanbeveling

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat TENS mogelijk niet effectief is in het verbeteren van fysiek functioneren, maar mogelijk wel in het verminderen van pijn. Op basis van de grote onzekerheid over het effect en de verwachte te verwaarlozen meerwaarde van de interventie boven de gebruikelijke zorg (i.e., oefentherapie en voorlichting/adviezen) enerzijds, en de mogelijke effecten op pijn (daarmee mogelijke ondersteuning van de oefentherapie), is de werkgroep van mening dat de interventie conditioneel afgeraden kan worden, voor zowel heup- als knieartrose (‘bied bij voorkeur niet aan’). Daarbij is de werkgroep van mening dat de interventie uitsluitend kortdurend overwogen kan worden ter ondersteuning van de oefentherapie indien de oefentherapie belemmerd wordt door forse pijnklachten.                  

Aanbeveling

Bied bij voorkeur geen behandeling met TENS aan bij patiënten met heup- en/of knieartrose. Overweeg de toepassing van TENS uitsluitend als kortdurende interventie voor pijnvermindering ter ondersteuning van de oefentherapie indien de oefentherapie belemmerd wordt door forse pijnklachten.

Complete uitgangsvraag volgens PICO
Wordt behandeling met TENS (I) vergeleken met geen behandeling met TENS (C) aanbevolen voor de behandeling van patiënten met heup- en/of knieartrose (P) ter verbetering van fysiek functioneren (O)?

Zoekstrategie

Er is door het KNGF op 14 augustus 2017 een zoekactie uitgevoerd in PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, CENTRAL, EmCare en CINAHL, naar samenvattingen van de literatuur (i.e. systematische reviews; SR’s) en randomised controlled trials (RCT’s) met betrekking tot de effectiviteit van behandeling met ‘transcutaneous elektrical nerve stimulation’ (TENS) bij patiënten met heup- en knieartrose. 

Selectiecriteria systematische review

Zoektermen

Gevonden literatuur

De literatuursearch met betrekking tot niet-oefentherapeutische interventies, waaronder behandeling met TENS, bij patiënten met heup- en knieartrose leverde 478 systematische literatuurstudies en 1157 RCT’s op. De SR van Chen et al. vormt de basis voor beantwoording van deze uitgangsvraag.[1] Deze review omvat literatuur tot juni 2014 en scoort goed op de AMSTAR (10/10). Het KNGF heeft de review van Chen et al. gecomplementeerd door een search te doen naar RCT’s tot 14 augustus 2017. Uiteindelijk voldeden twee RCT’s (n = 193) aan de selectiecriteria bij de uitgangsvraag.[2,3]

Zie de flowchart voor een totaaloverzicht van de systematische literatuurstudie (bijlage).

Systematische literatuurstudie naar de effectiviteit van TENS.

Om de aanbeveling omtrent deze uitgangsvraag op basis van juiste argumentatie te kunnen formuleren, is voor deze specifieke interventie, op verzoek van de werkgroep, pijn als secundaire uitkomstmaat toegevoegd.

Binnen de geïncludeerde systematische review naar het effect van TENS op de uitkomstmaat pijn is daarom aanvullend narratief gekeken (zonder weging van het bewijs).[1]

Beschrijving studies

• Palmer, 2014.[2] De RCT is uitgevoerd in het Verenigd Koningrijk. Er werden 224 mannelijke en vrouwelijke patiënten met knieartrose geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan drie groepen: één groep kreeg TENS (110 Hz) als aanvulling op oefentherapie (n = 73), één groep kreeg placebo-TENS als aanvulling op oefentherapie (n = 74) en één groep kreeg enkel oefentherapie (n = 77). De duur van de interventies was 6 weken. De frequentie van de behandelingen met TENS in de thuissituatie werd bepaald door de patiënt. Follow-up: 24 weken.
• Law, 2004.[3] De RCT is uitgevoerd in China. Er werden 39 mannelijke en vrouwelijke patiënten met knieartrose geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan twee groepen: één groep kreeg TENS (100 Hz) (n = 22) en één groep kreeg placebo-TENS (n = 17). De sessies duurden 40 minuten, en vonden vijf keer per week plaats gedurende twee weken. Follow-up: 2 weken.

Kwaliteit van bewijs

• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten) bij vergelijking van TENS plus oefentherapie vs. enkel oefentherapie). De studie van Palmer et al. heeft een redelijk RoB, dus er vindt afwaardering plaats op basis van design.[2] Inconsistentie en mate van indirectheid waren niet van toepassing en behoefden geen afwaardering. Onnauwkeurigheid was van toepassing vanwege het geringe aantal deelnemers (n = 224). De kans op publicatiebias lijkt reëel, daarom is hiervoor afgewaardeerd. De kwaliteit van bewijs wordt op basis van GRADE als ‘zeer laag’ beoordeeld. 
• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten) bij vergelijking van TENS vs. geen TENS: De studie van Law et al. heeft een redelijk RoB, dus er vindt afwaardering plaats op basis van design.[3] Inconsistentie en mate van indirectheid waren niet van toepassing en behoefden geen afwaardering. Onnauwkeurigheid was van toepassing vanwege het geringe aantal deelnemers (n = 39). De kans op publicatiebias lijkt reëel, daarom is hiervoor afgewaardeerd. De kwaliteit van bewijs wordt op basis van GRADE als ‘zeer laag’ beoordeeld.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies.

Effectiviteit

• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Beide studies laten geen verschil in effect zien op fysiek functioneren tussen de interventie- en controlegroepen.[2,3] 
• Uitkomstmaat ‘pijn’ (op basis van reeds geïncludeerde literatuur). De SR van Chen et al., die de basis vormde voor de beantwoording van de uitgangsvraag waarbij fysiek functioneren als uitkomstmaat genomen werd, concludeert dat TENS mogelijk wel een effect op pijn heeft in vergelijking met geen TENS, bij patiënten met knieartrose.[1] 

Evidencetabel effectiviteit TENS bij heup- en/of knieartrose.

Evidence to decision

Voor het bepalen van de formulering (richting en sterkte) van aanbevelingen zijn, naast de conclusie uit de wetenschappelijke literatuur, ook aanvullende overwegingen (o.a. waarden/voorkeuren van de patiënt, toepasbaarheid in de praktijk) meegenomen. Hiervoor is de ‘Evidence to decision’ methode van GRADE gevolgd en het bestaande ‘GRADE Evidence to decision’ formulier in het Nederlands vertaald. Dit formulier is door de werkgroep tijdens een werkgroepvergadering besproken, waarna de formulering van de aanbeveling is bepaald. 

Evidence to decision formulier.

• 1. Chen LX, Zhou ZR, Li YL, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with knee osteoarthritis: evidence rom randomized-controlled trials. Clin J Pain. 2016;32(2):146-54.

• 2. Palmer S, Domaille M, Cramp F, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation as an adjunct to education and exercise for knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(3):387-94.

• 3. Law PP, Cheing GL, Tsui AY. Does transcutaneous electrical nerve stimulation improve the physical performance of people with knee osteoarthritis? J Clin Rheumatol. 2004;10(6):295-9.