Er is een indicatie voor fysio-/oefentherapeutische behandeling:

• wanneer er een hulpvraag bestaat op het gebied van de heup- en/of knieklachten en de daaraan gerelateerde beperkingen in dagelijkse activiteiten en/of maatschappelijke participatie, 

en/of

• wanneer de patiënt niet in staat is om zelfstandig een adequaat niveau van fysiek functioneren te bereiken dan wel te handhaven, waarbij een adequaat niveau van fysiek functioneren is gerelateerd aan de hulpvraag, copingstrategieën en het niveau van fysieke activiteit ten opzichte van beweegrichtlijnen.

Hierbij worden, afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt en de mate waarin patiënten in staat zijn tot zelfmanagement, vier indicaties onderscheiden.

Indicatie 1. Indicatie voor kortdurende voorlichting, advies en oefen- en beweeginstructie

Kortdurende voorlichting, advies en oefen- en beweeginstructies door de therapeut zijn geïndiceerd bij mensen met heup- en/of knieartrose en:

• behoefte aan voorlichting, advies, instructie en praktische handvatten bij het oefenen en (weer) bewegen en/of;
• behoefte aan meer inzicht in de aandoening, de klachten en het beloop, en de gevolgen voor het fysiek functioneren en de maatschappelijke participatie en/of;
• behoefte aan meer inzicht in de behandelmogelijkheden en de eigen rol daarin en/of;
• behoefte aan meer inzicht in de mogelijke gezondheidseffecten van passende oefeningen en een actieve leefstijl en de eigen rol daarin en/of;
• behoefte aan meer inzicht in de praktische mogelijkheden om zelfstandig of met behulp van anderen (bijv. mantelzorgers, zorgverleners anders dan de therapeut, sport/fitnessinstructeurs etc.) deel te nemen aan het reguliere of aangepaste sport- en beweegaanbod om voldoende lichamelijke activiteit te verkrijgen en te behouden.

Indicatie 2.  Indicatie voor voorlichting, advies en kortdurende begeleiding bij oefenen en lichamelijke activiteit

Kortdurende begeleiding door de therapeut is geïndiceerd als de patiënt een hulpvraag heeft die niet met kortdurende voorlichting, advies en instructie alleen is op te lossen.

• De patiënt heeft begeleiding nodig om zelfstandig een oefenprogramma uit te kunnen voeren en voldoende lichamelijke activiteit te verkrijgen en te behouden.
• De hulpvraag van de patiënt kan te maken hebben met verschillende aspecten, bijvoorbeeld: zelfmanagement, sociale steun en beschikbaarheid van beweeg-mogelijkheden.

Indicatie 3. Indicatie voor voorlichting, advies en langdurige begeleiding bij oefenen en lichamelijke activiteit

Langdurige begeleiding door de therapeut is geïndiceerd bij de patiënt met heup- en/of knieartrose met beperkingen in basale dagelijkse activiteiten en participatie, die niet in staat is een adequaat niveau van zelfstandig functioneren te verkrijgen of te behouden voor het uitvoeren van basale dagelijkse activiteiten, als gevolg van:

• aanwezige risicofactoren voor vertraagd herstel die de uitvoering van oefentherapie belemmeren (bijv. comorbiditeit) en/of;
• aanwezigheid van psychosociale factoren (gele vlaggen) in combinatie met inadequate pijncoping.

Indicatie 4. Indicatie voor voorlichting, pre- en/of postoperatieve oefentherapie vóór of ná een gewrichtsvervangende operatie van de heup en/of knie

Begeleiding door de therapeut in de pre- en/of postoperatieve fase is geïndiceerd als er:

• behoefte is aan voorlichting, advies, instructie en praktische handvatten bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven, oefenen en (weer) bewegen na de operatie en/of;
• behoefte is aan meer inzicht in de impact van de gewrichtsvervangende operatie, het opbouwen van de belastbaarheid en het beloop van het herstel en/of;
• een gewrichtsvervangende operatie van de heup en/of knie gepland staat en de inschatting is dat preoperatieve oefentherapie bij zal dragen aan versneld herstel na de operatie; hierbij wordt rekening gehouden met aanwezige prognostische factoren voor een ongunstig beloop en de algehele mentale en lichamelijk conditie van de patiënt voorafgaand aan de operatie en aanwezige hulp in de thuissituatie en/of;
• een gewrichtsvervangende operatie van de heup en/of knie heeft plaatsgevonden bij mensen die begeleiding nodig hebben bij het zelfstandig uitvoeren van basale dagelijkse activiteiten, of bij het uitvoeren van een oefenprogramma dat is gericht op herstel van heup- of kniefunctie en/of die begeleiding nodig hebben om op termijn voldoende lichamelijke activiteit te verkrijgen en te behouden; hierbij hangen de frequentie en tijdsduur af van het normale beloop en de aanwezige prognostische factoren voor een ongunstig beloop.

Met betrekking tot alle vier de behandelindicaties dient de behandeling te worden gestopt als:

• de hulpvraag is beantwoord en de doelen dus bereikt zijn en/of;
• er bij tussenevaluaties geen of onvoldoende therapeutisch effect bereikt is en/of;
• er sprake is van contra-indicaties en/of;
• er geen therapietrouw aanwezig is, ondanks diverse pogingen om deze te verhogen.

B.5.1 Contra-indicaties

Met betrekking tot alle vier de behandelindicaties is therapie  gecontra-indiceerd indien:

• er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van belemmerende medische factoren (zoals ernstige comorbiditeit), waarbij een interventie van de therapeut de klachten kan doen verergeren.
• er een comorbiditeit aanwezig is waarbij er specifiek voor oefentherapie contra-indicaties bestaan.

Hierna volgende de absolute contra-indicaties bij patienten met comorbiditeit.

Absolute contra-indicaties voor oefentherapie bij patiënten met heup- en/of knieartrose en veel voorkomende comorbiditeit 

Cardiale problematiek

• progressieve toename symptomen hartfalen
• ernstige ischemie hartspier tijdens inspanning
• ademhalingsfrequentie van meer dan 30 ademteugen per minuut
• hartslag in rust > 110 bpm, VO2max, 10 ml/kg/minuut; ventriculaire tachycardie bij toenemende inspanning
• recente embolie (< 3 maanden geleden) met ernstige hemodynamische belasting
• thromboflebitis; acute pericarditis, myocarditis, endocarditis
• aanwezigheid van ernstige aorta stenosis of mitralisklepstenosis
• acuut myocardinfarct in de laatste drie maanden
• aanwezigheid van instabiele angina pectoris, bijvoorbeeld pijn op de borst die niet reageert op specifieke medicatie
• pijn op de borst voorafgaand aan oefentherapie
• veranderingen in bekende of nieuwe hartritmestoornissen
• patiënt met New York Heart Association (NYHA) classificatie niveau 4
• boezemfibrilleren met een snelle ventriculaire respons in rust (> 100 bpm)
• aanwezigheid van kortademigheid in rust
• toegenomen lichaamsgewicht van > 2 kg in twee dagen
• oefenen binnen tien dagen na een periode van koorts of bij aanwezigheid van koorts

COPD

• longontsteking
• exceptioneel gewichtsverlies (10% in het afgelopen half jaar of > 5% in de laatste maand)

Hypertensie

• systolische bloeddruk in rust > 180 mmHg of diastolische bloeddruk > 110 mmHg

Ook is therapie gecontra-indiceerd indien:

• er ernstige cognitieve stoornissen aanwezig zijn die te belemmerend zijn voor de behandeling;
• er een of meer rode vlaggen aanwezig zijn, waarmee algemene rode vlaggen of specifieke rode vlaggen voor heup- en/of knieartrose worden bedoeld (zie hierna).

B.5.2 Rode vlaggen

Als iemand met de diagnose heup- en/of knieartrose zich bij de therapeut aanmeldt zonder verwijzing fysiotherapie (DTF) of oefentherapie (DTO), zal eerst een screening plaatsvinden. Deze is bedoeld om na te gaan of therapeutische behandeling is geïndiceerd. Hiertoe dient de therapeut zich een beeld te vormen van de klachten en symptomen en de eventuele aanwezigheid van zogeheten gele en rode vlaggen. Gele vlaggen zijn aanwijzingen voor psychosociale en gedragsmatige risicofactoren voor het onderhouden en/of verergeren van de gezondheidsproblemen bij heup- en knieartrose. Rode vlaggen zijn patronen van symptomen of tekenen (waarschuwingssignalen) die kunnen wijzen op min of meer ernstige pathologie en die aanvullende medische diagnostiek vereisen. Herkenning van het klachtenpatroon dat specifiek is voor artrose van de heup en/of knie is van belang teneinde vast te kunnen stellen of er rode vlaggen aanwezig zijn die niet bij dit patroon passen. De rode vlaggen voor artrose van de heup en de knie staan in het kader.

Specifieke rode vlaggen voor heup- en/of knieartrose

• warme en gezwollen (rode) knie
• onverklaarbare hevige pijn in heup en/of knie 
• zwelling in de lies
• ernstige slotklachten in de knie
• (hevige) pijn in rust en zwelling (zonder trauma)

Bij aanwezigheid van een of meer gewrichtsvervangende prothesen (postoperatief)

• het krijgen van koorts 38,5˚C of hoger;
• indien de wond erg gezwollen en rood blijft;
• indien de wond gaat of blijft lekken;
• plotselinge hevige pijn in gewricht met prothese, al dan niet na val of ander trauma;
• meer pijn in de knie die niet minder wordt door pijnstillers;
• indien de patiënt niet meer op het been kan staan, terwijl dat eerst wel kon;
• het krijgen van pijn in de kuit tijdens het optrekken van de tenen;
• een roodgekleurd onderbeen en het krijgen van pijn in het onderbeen.

Indien een of meer rode vlaggen hier aanleiding toe geven, moet de therapeut de patiënt hierover informeren. In dat geval moet, in overleg met de patiënt, ook de huisarts over de rode vlaggen worden geïnformeerd. Daarnaast krijgt de patiënt het advies om contact op te nemen met de huisarts of behandelend specialist. In geval van rode vlaggen kan gecommuniceerd worden conform lokaal gemaakte afspraken tussen therapeut en huisarts/specialist.  Bij onduidelijkheid over de diagnose en bij vermoeden van een artritisbeeld anders dan de flare, krijgt de patiënt het advies om contact op te nemen met de huisarts, die de patiënt kan verwijzen naar de reumatoloog. Deze kan verder onderzoek verrichten om bijvoorbeeld een systemisch artritisbeeld uit te sluiten.