C.2.4 Postoperatieve fase na gewrichtsvervanging vanwege knieartrose

Artrose heup-knie [richtlijn]

Aanbeveling Overweeg in de postoperatieve fase bij gewrichtsvervanging vanwege knieartrose oefentherapie bij een verhoogd risico op vertraagd herstel en/of bij complicaties. Volg daarbij de FITT-factoren.

Aanbeveling Overweeg om oefentherapie in de postoperatieve fase te beperken tot het aanleren (en monitoren op de uitvoering) van oefeningen die de patiënt zelfstandig uitvoert, als het risico op vertraagd postoperatief herstel niet is verhoogd en er geen postoperatieve complicaties zijn.

Noot 17. Postoperatieve oefentherapie na gewrichtsvervanging vanwege knieartrose

Uitgangsvraag
Wordt oefentherapie na afloop van een gewrichtsvervangende operatie vanwege knieartrose aanbevolen?
Deze uitgangsvraag is beantwoord door middel van een systematisch literatuuronderzoek. De conclusie is gebaseerd op zeven RCT’s.[2-8]

Conclusie vanuit de literatuurstudie

Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Er bestaat een klein effect op fysiek functioneren van oefentherapie in de postoperatieve fase bij patiënten die een gewrichtsvervangende operatie hebben ondergaan vanwege knieartrose vergeleken met geen oefentherapie in de postoperatieve fase. De kwaliteit van het bewijs is hoog.

Van bewijs naar aanbeveling

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat oefentherapie effectief is in het verbeteren van fysiek functioneren (klein effect). Op basis van de hoge waarschijnlijkheid voor slechts een klein effect, de beperkte neveneffecten en de waarschijnlijk geachte aanvaardbaarheid van de therapie, is de werkgroep van mening dat de interventie overwogen kan worden bij specifieke patiënten (‘overweeg om toe te passen’).

Aanbeveling

Overweeg in de postoperatieve fase bij gewrichtsvervanging vanwege knieartrose oefentherapie bij een verhoogd risico op vertraagd herstel en/of bij postoperatieve complicaties. Volg daarbij de FITT-factoren.

Overweeg om oefentherapie in de postoperatieve fase te beperken tot het aanleren (en monitoren op de uitvoering) van oefeningen die de patiënt zelfstandig uitvoert, als het risico op vertraagd postoperatief herstel niet is verhoogd en er geen postoperatieve complicaties zijn.

Complete uitgangsvraag volgens PICO
Worden oefentherapeutische interventies in de postoperatieve zorg (I), vergeleken met geen oefentherapie (C), aanbevolen voor de behandeling van patiënten die een gewrichtsvervangende operatie ondergaan vanwege knieartrose (P) ter verbetering van fysiek functioneren (O)?

Zoekstrategie

Er is door het KNGF op 19 december 2016 een zoekactie uitgevoerd in PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, CENTRAL, EmCare en CINAHL, naar samenvattingen van de literatuur (i.e. systematische reviews; SR’s) en randomised controlled trials (RCT’s) met betrekking tot de effectiviteit van postoperatieve oefentherapie vs. geen postoperatieve oefentherapie bij patiënten die een gewrichtsvervangende operatie ondergingen vanwege knieartrose.

Selectiecriteria systematische review

Type studie	RCT's
Type patiënt	volwassenen met een klinische diagnose artrose die een gewrichtsvervangende operatie ondergaan vanwege knieartrose
Type interventie	elke vorm van postoperatieve oefentherapie (onafhankelijk van frequentie, intensiteit, type, duur en vorm)
Type vergelijking	geen oefentherapie
Type uitkomst	fysiek functioneren (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten)
RCT = randomised controlled trial.

Zoektermen

Zoekdatum	19 december 2016
Geraadpleegde databases	PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, CENTRAL, EmCare, CINAHL.
Algemene zoektermen^#	((“hip osteoarthritis”[tw] OR “knee osteoarthritis”[tw] OR “Osteoarthritis, Knee”[MeSH] OR “Osteoarthritis, Hip”[mesh] OR ((“Osteoarthritis”[Mesh] OR “osteoarthritis”[tw] OR osteoarthrit[tw] OR “osteoarthrosis”[tw] OR osteoarthro[tw] OR “degenerative arthritis”[tw] OR degenerative arthriti[tw] OR “osteoarthrosis deformans”[tw]) AND (“Knee”[Mesh] OR “knee”[tw] OR “knees”[tw] OR “Knee Joint”[Mesh] OR “Hip”[Mesh] OR “hip”[tw] OR “hips”[tw] OR “Hip Joint” [Mesh] OR “menisci”[tw] OR “meniscus”[tw] OR menisc[tw] OR “coxa”[tw] OR “coxas”[tw] OR “patellofemoral”[tw] OR “Patella”[Mesh] OR patella[tw])) OR coxarthro[tw] OR gonarthro[tw]) AND* (exercis[tw] OR “stretching”[tw] OR “Exercise Therapy”[Mesh] OR “exercise therapy”[tw] OR exercise therap[tw] OR “Continuous Passive Motion Therapy”[tw] OR “Continuous Passive Movement”[tw] OR “CPM Therapy”[tw] OR “Muscle Stretching Exercises”[tw] OR “Muscle Stretching Exercise”[tw] OR “Static Stretching”[tw] OR “Passive Stretching”[tw] OR “StaticPassive Stretching”[tw] OR “Static Passive Stretching”[tw] OR “Isometric Stretching” [tw] OR “Active Stretching”[tw] OR “Static-Active Stretching”[tw] OR “Static Active Stretching”[tw] OR “Ballistic Stretching”[tw] OR “Dynamic Stretching”[tw] OR “PNF Stretching”[tw] OR “Plyometric Exercise”[tw] OR “Plyometric Exercises”[tw] OR Plyometric Drill[tw] OR “Plyometric Drills”[tw] OR “Plyometric Training”[tw] OR “Plyometric Trainings”[tw] OR “Stretch-Shortening Exercise”[tw] OR “Stretch Shortening Exercise”[tw] OR “Stretch-Shortening Exercises”[tw] OR “StretchShortening”[tw] OR “Stretch Shortening”[tw] OR “Stretch-Shortening Drills”[tw] OR “Stretch-Shortening Cycle Exercise”[tw] OR “Stretch Shortening Cycle Exercise”[tw] OR “Stretch-Shortening Cycle Exercises”[tw] OR “Resistance Training”[tw] OR “Strength Training”[tw] OR “Weight-Lifting”[tw] OR “Weight Lifting”[tw] OR “Weight-Bearing”[tw] OR “Weight Bearing”[tw] OR “Exercise”[Mesh] OR “Exercise” [tw] OR “Exercises”[tw] OR “Physical Exercise”[tw] OR “Physical Exercises”[tw] OR “Isometric Exercises”[tw] OR “Isometric Exercise”[tw] OR “Aerobic Exercises”[tw] OR “Aerobic Exercise”[tw] OR “Circuit-Based Exercise”[tw] OR “Cool-Down Exercise”[tw] OR “Cool-Down Exercises”[tw] OR “Physical Conditioning”[tw] OR “Running”[tw] OR “Jogging”[tw] OR “Swimming”[tw] OR “Walking”[tw] OR “Warm-Up Exercise”[tw] OR “Warm-Up Exercises”[tw] OR “Physical Exertion”[Mesh] OR “Physical Exertion”[tw] OR “Physical Effort”[tw] OR “Physical Efforts”[tw] OR “Physical Fitness”[Mesh] OR “Physical Fitness”[tw] OR “Physical Endurance”[mesh] OR “Physical Endurance”[tw] OR “Anaerobic Threshold”[tw] OR “Exercise Tolerance”[tw] OR “Exercise Movement Techniques”[Mesh] OR “Exercise Movement”[tw] OR “Bicycling”[tw] OR “Walking” [tw] OR “Motor Activity”[Mesh] OR “Physical Activity”[tw] OR exertion[tw] OR run[tw] OR jog[tw] OR treadmill[tw] OR swim[tw] OR bicycl[tw] OR cycle[tw] OR cycling[tw] OR walk[tw] OR row[tw] OR rows[tw] OR rowing[tw] OR muscle strength[tw]) NOT (“Animals”[mesh] NOT “Humans”[mesh]))
^# Om reden van efficiëntie zijn de searches voor heup en knie gezamenlijk gestart en vervolgens afzonderlijk afgerond.

Gevonden literatuur

De literatuursearch leverde 591 systematische literatuurstudies en 1702 RCT’s op. De systematische review van Artz et al. vormt de basis voor beantwoording van deze uitgangsvraag.[1] Deze systematische review omvat literatuur tot februari 2011 en scoort hoog op de AMSTAR (8/10). Alle RCT’s binnen deze review zijn getoetst aan de selectiecriteria bij de uitgangsvraag. Daarnaast is beoordeeld welke aanvullende RCT’s uit de zoekactie voldeden aan de selectiecriteria. In totaal leverde de literatuursearch zeven RCT’s (n = 1015) op.[2-8]

Zie de volgende flowchart voor een totaaloverzicht van de systematische literatuurstudie.

Systematische literatuurstudie naar de effectiviteit van postoperatieve oefentherapie na gewrichtsvervanging vanwege knieartrose.

Beschrijving studies (n = 7 RCT’s)

In de studies werden mannelijke en vrouwelijke patiënten geïncludeerd met artrose van de knie die een unilaterale totale knieoperatie hadden ondergaan. De oefentherapeutische interventies bestonden uit een combinatie van oefeningen gericht op verbetering van de mobiliteit, spierkracht en/of het uithoudingsvermogen. In alle studies was de interventie ‘land-based’ oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut. De frequentie varieerde van 1 tot 3 keer per week (mediaan 2 keer per week), en de duur varieerde van 2 tot 12 weken (mediaan 6 weken). Follow-up varieerde van 12 tot 52 weken na de operatie.

Kwaliteit van bewijs

Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten; 7 RCT’s; n = 1015). Er is sprake van een lage risk of bias (RoB), dus er vindt geen afwaardering plaats op basis van design. Ook op de andere onderdelen was er geen afwaardering nodig. De kwaliteit van bewijs wordt op basis van GRADE als ‘hoog’ beoordeeld.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies.

Effectiviteit

Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten; 7 RCT’s; n = 1015). Direct na de interventie is er sprake van een klein effect (SMD = 0,18; 95%-BI = 0,03 tot 0,33) van postoperatieve oefentherapie wat betreft het functioneren van patiënten die een gewrichtsvervangende operatie ondergingen vanwege knieartrose.

Evidencetabel effectiviteit oefentherapie na een gewrichtsvervangende operatie van de knie

Aantal studies	GRADE					Aantal patiënten		Effectschatting^d	Kwaliteit van bewijs
	Design^a	Inconsistentie^b	Indirectheid	Onnauwkeurigheid^c	Overig	Interventie	Controle
Fysiek functioneren – post intervention
alle, n = 7	laag RoB	nee, I² = 0%	nee	nee, n = 1015	nee	508	507	SMD = 0,18 (95%-BI = 0,03 tot 0,33)	redelijk¹
a Laag risico op bias (RoB): randomisatie adequaat + allocation concealed + intention to treat (ITT); hoog RoB: < 3 items laag risico; matig RoB: overige. b I² > 40%; c Dichotome uitkomstmaat populatie (n > 300); continue uitkomstmaat populatie (n > 400); d Positief: effect is in het voordeel van oefentherapie. 1 Afwaardering voor inconsistentie. SMD = standardized mean difference.

Evidence to decision

Voor het bepalen van de formulering (richting en sterkte) van aanbevelingen zijn, naast de conclusie uit de wetenschappelijke literatuur, ook aanvullende overwegingen (o.a. waarden/voorkeuren van de patiënt, toepasbaarheid in de praktijk) meegenomen. Hiervoor is de ‘Evidence to decision’ methode van GRADE gevolgd en het bestaande ‘GRADE Evidence to decision’ formulier in het Nederlands vertaald. Dit formulier is door de werkgroep tijdens een werkgroepvergadering ingevuld, waarna de formulering van de aanbeveling is bepaald.

Evidence to decision formulier.

1. Artz N, Elvers KT, Lowe CM, et al. Effectiveness of physiotherapy exercise following total knee replacement: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Feb 7;16:15.
2. Artz N, Dixon S, Wylde V, Marques E, et al. Comparison of group-based outpatient physiotherapy with usual care after total knee replacement: a feasibility study for a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2017 Apr;31(4):487-99.
4. Fransen M, Nairn L, Bridgett L, et al. Post-acute rehabilitation after total knee replacement: a multicenter randomized clinical trial comparing long-term outcomes. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Feb;69(2):192-200.
6. Jakobsen TL, Kehlet H, Husted H, et al. Early progressive strength training to enhance recovery after fast-track total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 Dec;66(12):1856-66.
7. Liebs TR, Herzberg W, Rüther W, et al. Ergometer cycling after hip or knee replacement surgery: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2010 Apr;92(4):814-22.
8. Mitchell C, Walker J, Walters S, et al. Costs and effectiveness of pre- and post-operative home physio-therapy for total knee replacement: randomized controlled trial. J Eval Clin Pract. 2005 Jun;11(3):283-92

Algemene informatie

Auteurs | Ontwikkeling