A.3 Klinisch beeld en beloop

Artrose heup-knie [richtlijn]

A.3.1 Algemeen klinisch beeld

Pijn is voor de meeste mensen het belangrijkste symptoom van heup- en/of knieartrose. Deze pijn treedt aanvankelijk op bij het starten van bewegen en bij langdurig belasten; de pijn neemt vaak toe naarmate de dag vordert. In latere fasen is er ook pijn in rust en nachtelijke pijn. Stijfheid bij artrose is meestal startstijfheid, die na enkele minuten verdwenen is. Aan de gewrichtsranden kunnen benige zwellingen (osteofyten) worden gepalpeerd, die gevoelig zijn bij druk. Naast benige zwelling kan er sprake zijn van wekedelenzwelling of intra-articulaire zwelling (hydrops of synoviitis).

Karakteristiek voor artrose zijn crepitaties, die worden gehoord en gevoeld, en waarschijnlijk worden veroorzaakt door ruwe gewrichtsoppervlakken en de benige verdikkingen aan de gewrichtsranden, die langs de ligamenten strijken. Soms treedt er in de heup of knie een ontstekingsreactie op van het synovium, een opvlamming of flare, die tot pijn, zwelling en temperatuurverhoging in het gewricht kan leiden. Een ander kenmerk van artrose is het ontstaan van bewegingsbeperkingen van het gewricht. Daarnaast kunnen door toenemende destructie van de gewrichtsstructuren standsveranderingen ontstaan, zoals een varus- of valgusstand van de knie. Deze standsveranderingen kunnen leiden tot klachten van instabiliteit. Stabiliteit van een gewricht kan worden gedefinieerd als ‘het vermogen om een positie van een gewricht te handhaven of om bewegingen, beïnvloed door externe belastingen, te kunnen controleren’. De stabiliteit van een gewricht wordt verzorgd door het passieve steunapparaat (ligamenten, kapsel) en het actieve neuromusculaire systeem (spierkracht, proprioceptie). Het bereiken van stabiliteit van een gewricht moet worden beschouwd als een proces dat door een aantal factoren (onder andere kracht, proprioceptie en laxiteit) wordt beïnvloed.

Zowel bij heup- als knieartrose kunnen er, ten gevolge van pijn, stijfheid, bewegingsbeperkingen, standsafwijkingen en/of instabiliteit, problemen ontstaan bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, zoals lopen, traplopen, gaan zitten en opstaan, en sokken en schoenen aantrekken. Problemen met de stabiliteit kunnen leiden tot een gevoel van onzekerheid tijdens het uitvoeren van activiteiten. De stoornissen en de beperkingen in dagelijkse activiteiten kunnen leiden tot beperkingen in de maatschappelijke participatie, zoals werk, recreatie en/of sport.

In het algemeen is de relatie tussen het klinisch beeld en de mate van radiologisch aantoonbare afwijkingen bij zowel heup- als knieartrose zwak.

A.3.2 Klinisch beeld, specifiek voor heupartrose

Bij heupartrose wordt het klinisch beeld gevormd door: leeftijd 45 jaar of ouder, pijnklachten langer dan drie maanden en met name bij belasten, bij zitten geen verergering van de pijn, pijn in de lies of het dijbeen en soms in de bil of lage rug, verminderde endorotatie, exorotatie, extensie en flexie, een benig eindgevoel, krachtsverlies van de heupabductoren, startpijn en/of -stijfheid bij bewegen en pijn bij palpatie over het ligamentum inguinale.

A.3.3 Klinisch beeld, specifiek voor knieartrose

Bij knieartrose wordt het klinisch beeld gevormd door: leeftijd 45 jaar of ouder, pijnklachten langer dan drie maanden en ochtendstijfheid korter dan 30 minuten. Andere veel voorkomende verschijnselen zijn: pijnklachten bij belasten, crepitaties bij bewegingsonderzoek, gevoeligheid van de benige structuren, een benige zwelling, geen warmte bij palpatie, krachtsverlies van de knie-extensoren en startpijn en/of -stijfheid bij bewegen.

A.3.4 Beloop van heup- en knieartrose

Het natuurlijke beloop van heup- en knieartrose is zeer heterogeen. Over het algemeen is artrose een langzaam voortschrijdend proces, waarbij perioden van relatieve stabiliteit zonder veel symptomen worden afgewisseld met perioden met meer klachten. De snelheid waarmee de artrose zich ontwikkelt, hangt onder andere af van een aantal prognostische factoren.

Noot 2. Klinisch beeld en beloop

Uitgangsvraag
Wat is het klinisch beeld en wat is het beloop van heup- en knieartrose?
Deze vraag is beantwoord door het klinisch beeld en ziektebeloop van heup- en knieartrose te beschrijven. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

Klinisch beeld van heup- en knieartrose

Het klinisch beeld is gebaseerd op de klinische classificatiecriteria voor de heup[1] en de knie[2]. In het algemeen is de relatie tussen het klinisch beeld en de mate van radiologisch aantoonbare afwijkingen bij zowel heup- als knieartrose zwak.

Pijn. Pijn is voor de meeste mensen het belangrijkste symptoom van heup- en/of knieartrose. Deze pijn treedt aanvankelijk op bij het starten van bewegen en bij langdurig belasten; de pijn neemt vaak toe naarmate de dag vordert. In latere fasen is er ook pijn in rust en nachtelijke pijn.[3,4] De relatie tussen radiologisch aantoonbare of klinische objectieve gewrichtsafwijkingen en pijnbeleving is beperkt. Bij chronische pijn kan er een overgevoeligheid van nocisensoren optreden, die kan leiden tot allodynie, hyperalgesie en tot veranderde centrale pijnverwerking, ook wel centrale sensitisatie genoemd.[5] Psychosociale factoren, zoals angst en depressie, spelen ook een belangrijke rol bij de pijnbeleving bij mensen met heup- en/of knieartrose.[4]
Stijfheid. Stijfheid bij artrose is meestal startstijfheid, die na enkele minuten en na het in beweging komen, verdwenen is.[3,4]
Zwelling. Aan de gewrichtsranden kunnen benige zwellingen (osteofyten) worden gepalpeerd, die gevoelig zijn bij druk. Naast benige zwelling kan er sprake zijn van wekedelenzwelling of intra-articulaire zwelling (hydrops of synoviitis). Een voorbijgaande ontstekingsreactie, die gepaard gaat met pijn, zwelling en eventueel temperatuurverhoging van het gewricht, wordt ook wel een flare genoemd.[3,4,6]
Crepitaties. Karakteristiek voor artrose zijn crepitaties die worden gehoord en gevoeld, en waarschijnlijk worden veroorzaakt door ruwe gewrichtsoppervlakken en de benige verdikkingen aan de gewrichtsranden, die langs de ligamenten strijken.[4]
Bewegingsbeperking. Een ander kenmerk van artrose is het ontstaan van bewegingsbeperkingen van het gewricht. Bij de heup zijn met name de rotaties beperkt (endorotatie is meer beperkt dan exorotatie), maar ook de extensie en flexie zijn beperkt. Bij onvoldoende extensie wordt de heup bij het lopen niet voldoende gestrekt, waardoor de patiënt iets voorovergebogen moet gaan lopen, en bij onvoldoende flexie ontstaan bijvoorbeeld problemen bij het aantrekken van schoenen en sokken. Bij de knie zijn het met name de flexie en extensie die beperkt raken, waarbij de extensiebeperking vaak eerder door de patiënt wordt opgemerkt dan de flexiebeperking, omdat bij een extensiebeperking de patiënt wordt gehinderd bij het lopen. De flexiebeperking wordt door de patiënt vooral ervaren bij hurken of knielen.[4]
Deformatie en standsverandering. Door toenemende destructie van de gewrichtsstructuren kunnen standsveranderingen ontstaan, zoals een varus- of valgusstand van de knie. Deze standsveranderingen kunnen, samen met andere factoren, leiden tot klachten van instabiliteit. Stabiliteit van een gewricht kan worden gedefinieerd als ‘het vermogen om een positie van een gewricht te handhaven of om bewegingen, beïnvloed door externe belastingen, te kunnen controleren’. De stabiliteit van een gewricht wordt verzorgd door het passieve steunapparaat (ligamenten, kapsel) en het actieve neuromusculaire systeem (spierkracht, proprioceptie). Het bereiken van stabiliteit van een gewricht moet worden beschouwd als een proces dat door een aantal factoren (onder andere kracht, proprioceptie en laxiteit) wordt beïnvloed.[7-9]

Beloop van heup- en knieartrose

Het beloop van heup- en knieartrose varieert sterk tussen patiënten. Ter illustratie, in een cohortstudie over het verloop van pijn bij knieartrose over een periode van zes jaar tijd werden de volgende vormen van beloop onderscheiden: mild niet progressief beloop (35% van de patiënten), sterk progressief beloop (25% van de patiënten), een enigszins progressief beloop (22% van de patiënten), verbetering in de loop van de tijd (12% van de patiënten) en ernstige pijn, die niet verbeterde (3% van de patiënten).[10] Vergelijkbare variatie in beloop werd ook gezien in andere studies naar het beloop van fysiek functioneren bij heup- en knieartrose.[11-14]

In het algemeen bestaat er een zwakke relatie tussen radiologisch aantoonbare afwijkingen enerzijds en klinisch beeld en beloop anderzijds. Wel komt een stabiel beloop met name voor bij de mensen met weinig radiologisch aantoonbare (Kellgren en Lawrence graad I), terwijl toename van pijn en verslechtering van het functioneren vaker voorkwamen bij mensen met meer radiologisch aantoonbare afwijkingen of progressie.[15,16]

1. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1991;34(5):505-14.
3. Doherty M, Hunter DJ, Bijlsma H, et al. Oxford textbook of osteoarthritis and crystal arthropathy. 3e druk. Oxford: Oxford University Press; 2016.
4. Bijlsma JWJ, van Laar JM. Artrose. Leerboek reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.
5. Lee YC, Nassikas NJ, Clauw DJ. The role of the central nervous system in the generation and maintenance of chronic pain in rheumatoid arthritis, osteoarthritis and fibromyalgia. Arthritis Res Ther. 2011;13:211.
6. Sellam J, Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symptoms of osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2010;6:625-35.
7. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000;133(8):635-46.
8. van der Esch M, Steultjens M, Knol DL, et al. Joint laxity and the relationship between muscle strength and functional ability in patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 2006;55(6):953-9.
9. van der Esch M, Steultjens M, Harlaar J, et al. Joint proprioception, muscle strength, and functional ability in patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 2007;57(5):787-93.
11. de Rooij M, van der Leeden M, Heymans MW, et al. Course and predictors of pain and physical functioning in patients with hip osteoarthritis: Systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med. 2016;48(3):245-52.
12. de Rooij M, van der Leeden M, Heymans MW, et al. Prognosis of pain and physical functioning in patients with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016;68(4):481-92.
14. van Dijk GM, Dekker J, Veenhof C, van den Ende CH; CARPA Study Group. Course of functional status and pain in osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of the literature. Arthritis Rheum. 2006;55(5):779-85.
15. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16:494-502.

Algemene informatie

Auteurs | Ontwikkeling