B.3 Lichamelijk onderzoek

Artrose heup-knie [richtlijn]

Het lichamelijk onderzoek van de patiënt met heup- en/of knieartrose bestaat uit het beoordelen van (de kwaliteit van) het bewegend functioneren. Dit wordt, net als bij de anamnese, gedaan aan de hand van de ICF Core Set voor Artrose, die de voor mensen met artrose meest relevante aspecten omvat in de domeinen: functies en anatomische eigenschappen, activiteiten, participatie, externe factoren en persoonlijke factoren. Er wordt daarbij gebruikgemaakt van de klinische classificatiecriteria voor heup- en/of knieartrose voor het vaststellen van de klinische diagnose artrose.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt ook rekening gehouden met contra-indicaties voor oefentherapie, rode vlaggen en het risico van een ongunstig beloop van artrose. Een overzicht van relevante aandachtspunten voor het lichamelijk onderzoek bij patiënten met heup- en/of knieartrose is opgenomen in het volgende overzicht.

Relevante aandachtspunten bij het lichamelijk onderzoek bij patiënten met heup- en/of knieartrose.

Functies en anatomische eigenschappen

Inspectie

Waar wordt de pijn aangegeven?
Is er momenteel sprake van lichte, matige of forse zwelling? (knie)
Zo ja, waar bevindt zich de zwelling? Is de zwelling diffuus of lokaal?
Is er sprake van kleurveranderingen? (knie)
NB Na een gewrichtsvervangende operatie kan een rood onderbeen een rode vlag zijn.
Is er sprake van standsveranderingen in vergelijking met de niet-aangedane zijde:
- van het knie- en/of heupgewricht?
- van het bekken of de wervelkolom?
- van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen (bijvoorbeeld varus/valgusstand) en/of de voet?
- van het onder-/bovenbeen?
Is er een omvangverschil van de musculatuur ten opzichte van het andere been van de kuit-, bovenbeen- en/of bilmusculatuur?
Hoe is het wondherstel? (in geval van een gewrichtsvervangende operatie)
NB Een wond die na een gewrichtsvervangende operatie erg gezwollen en rood blijft, kan wijzen op een rode vlag.

Palpatie

Is er sprake van zwelling? (knie)
Is er sprake van temperatuurverhoging van het gewricht? (knie)
Is er een synoviale of ossale verdikking (knie) bij de gewrichtsspleet? Is palpatie pijnlijk? (knie)
Is er sprake van pijn bij patellofemorale compressie? (knie)
Is er toename van de spiertonus van de lumbale extensoren, de adductoren van de heup (bij heupartrose), de hamstrings of van de tensor fasciae latae (bij knieartrose)?

Functieonderzoek

Actief bewegingsonderzoek, waarbij gevraagd wordt naar de mogelijkheid van:
- flexie/extensie van de knie;
- flexie/extensie, abductie/adductie en exorotatie/endorotatie van de heup;
- dorsaal-/plantairflexie en pro- en supinatie van de enkel/voet.
Passief bewegingsonderzoek van de knie en heup met beoordeling van het totale bewegingstraject (range of motion), inclusief de valgus-/varusbeweging van de knie.
NB Voorzichtig met passief onderzoek in de eerste twee weken na gewrichtsvervanging van de knie in verband met wondherstel. Indien na een gewrichtsvervangende operatie van de knie de mobiliteit van de knie in de herstelfase stagneert onder de 80-90 graden dient, na overleg met de patiënt, contact te worden opgenomen met de behandelend orthopedisch chirurg. In geval van een gewrichtsvervangende operatie van de heup geen passief bewegingsonderzoek in verband met restricties vanwege luxatiegevaar in de eerste zes weken postoperatief.
Passief bewegingsonderzoek van de enkel/voet.
Beoordelen van het eindgevoel en pijnprovocatie bij heup/enkel/voet.
Beoordeling van spierkracht/spieruithoudingsvermogen (onder andere die van de m. quadriceps femoris en de mm. gluteii), stabiliteit, spierlengte van het aangedane en niet-aangedane been en de proprioceptie.
Beoordelen van de balans (zowel statisch als dynamisch).
Beoordelen van de aerobe capaciteit.
Beoordelen van de mobiliteit/belastbaarheid van de lumbale wervelkolom (met name in geval van heupartrose).
Beoordelen gewrichtsfunctie van de bovenste extremiteit en cervicale wervelkolom (in verband met mogelijk gebruik van loophulpmiddelen).
De Zes Minuten Wandeltest is een ondersteunende functietest om het fysiek functioneren in te schatten en is te gebruiken als nulmeting voor de behandeling.
Als ondersteuning van het bewegingsonderzoek kunnen optionele meetinstrumenten worden gebruikt (zo wijst een score > 11 sec. op de 'Timed Up & Go test' (TUG) op een verhoogd valrisico; ook is deze score voorspellend voor verminderd fysiek functioneren na een operatie).

Activiteiten

Inspectie

Beoordeling van het ‘staan’, ‘staan op één been’, ‘(trap)lopen’ ,’opstaan/gaan zitten’ en andere voor de patiënt relevante ADLactiviteiten. In welke mate kan de heup/knie worden belast? Hoe is de loopsnelheid?
NB Indien de patiënt in de revalidatiefase na een gewrichtsvervangende operatie niet meer op het been kan staan, terwijl hij/zij dat eerst wel kon, kan dat wijzen op een rode vlag.
Beoordeling of bepaalde bewegingen worden vermeden of gecompenseerd door andere bewegingen.
Beoordeling van evenwichtsreacties in vergelijking met die van de niet-aangedane zijde tijdens het staan en lopen.
Beoordeling van (de kwaliteit van bewegen bij) functionele activiteiten, zoals gaan zitten en weer opstaan, bukken, transfers, aanen uitkleden en traplopen.
Beoordeling van specifieke activiteiten die tijdens werk, sport of andere vrijetijdsbesteding beperkt zijn.
Beoordeling van het gebruik van hulpmiddelen.
Beoordeling van het uitvoeren van andere specifieke activiteiten waarbij klachten worden aangegeven.

Noot 7. Lichamelijk onderzoek

Uitgangsvraag
Welke ICF-domeinen worden aanbevolen om in kaart te brengen tijdens het diagnostisch proces?
Deze vraag is beantwoord door de domeinen te beschrijven uit de ‘International Classification of Functioning Disability and Health’ (ICF) Core Set voor Artrose, die relevant zijn voor het lichamelijk onderzoek, uitgesplitst naar Functies en anatomische eigenschappen, Activiteiten, Participatie, Externe en Persoonlijke factoren.

Het doel van het diagnostisch proces is het inventariseren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem. Het lichamelijk onderzoek maakt hier deel van uit.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt rekening gehouden met klinische classificatiecriteria voor heup- en/of knieartrose voor het vaststellen van de klinische diagnose artrose (paragraaf B.1).[1,2]

Voor het lichamelijk onderzoek zijn aanbevolen en optionele meetinstrumenten beschikbaar (paragraaf B.4). De basis van het lichamelijk onderzoek wordt gevormd door de ICF Core Set voor Artrose.

Inspectie: activiteiten

Bij de algemene inspectie wordt gekeken naar de houding. Deze kan beïnvloed zijn door bijvoorbeeld een extensiebeperking in de knie of krachtsverlies in de heupmusculatuur. Bij knieartrose is het belangrijk om de stand van de knie in het frontale vlak (varus- of valgusstand) te beoordelen omdat deze stand een verhoogd risico met zich meebrengt op achteruitgang in fysiek functioneren (paragraaf A.4).[3-5]

Ter beoordeling van de dagelijkse activiteiten gaat het met name om de activiteiten waarbij de patiënt klachten aangeeft. Denk aan activiteiten die uitgevoerd worden bij sport, hobby en (vrijwilligers)werk. Veel beperkingen zijn gerelateerd aan lopen, traplopen, gaan zitten en opstaan. Observeren van hoe de patiënt beweegt, kan een indruk geven van hoe iemand met pijn en beperkingen omgaat (compensatie, bewegingsangst, bewegingsvermijding) en of iemand onder- of overbelast is.

Een aanzienlijk deel van de mensen met knieartrose ervaart instabiliteit van de knie, met name tijdens het lopen.[6,7] Bij de inspectie is het dus van belang om de mate van instabiliteit objectief te beoordelen.

Omdat krachtsverlies en pijn een grote rol spelen, dient het looppatroon beoordeeld te worden. Hierbij kan bijvoorbeeld een duchenne- of trendelenburggang opgemerkt worden. Mogelijk wordt de aangedane zijde ontzien vanwege de pijn en kan een links-rechtsverschil ontstaan zijn in staplengte en steunname of kunnen de voetafwikkeling en romprotatie verminderd zijn.

Inspectie: functies en anatomische eigenschappen

Lokale inspectie richt zich op stoornissen in en rondom het gewricht zelf, waarbij een indruk verkregen wordt van lokale pijn, zwelling en (in het geval van knieartrose) temperatuurverhoging in het gewricht. Artrose kan gepaard gaan met (enige) lokale ontstekingsactiviteit.[8,9]

Palpatie

Palpatieonderzoek wordt uitgevoerd om een indruk te krijgen van verschijnselen zoals drukpijn, temperatuursverandering en zwelling (hydrops en/of veranderingen van het bot als gevolg van de artrose).[8] Palpatieonderzoek is vooral toepasbaar bij knieartrose.

Functieonderzoek

Bij het actief bewegingsonderzoek kan onder andere beoordeeld worden of er sprake is van krachts- en/of coördinatieverlies. Bij het bewegingsonderzoek wordt beoordeeld wat passief mogelijk is in het gewricht, waarbij de bewegingsuitslag en het eindgevoel een indruk geven of een bewegingsbeperking nog reversibel is. Voor de beoordeling van de kracht, balans/coördinatie, de aerobe capaciteit en de uitvoering van activiteiten zijn tests beschikbaar (paragraaf B.4). Daarnaast geeft functieonderzoek een indruk van de actieve stabiliteit van het gewricht.

Meten van lengte en gewicht

Met de lichaamslengte en het gewicht kan de BMI bepaald worden. Een te hoog gewicht speelt namelijk een belangrijke rol in het ontstaan en het beloop van artrose (paragraaf A.2 en A.4). Gewichtsreductie kan invloed hebben op het beloop.

Gewrichtsvervangende operatie

Bij een gewrichtsvervangende operatie zijn er nog andere aandachtspunten. Zo dient men rekening te houden met het wondherstel. Dit herstel is leidend voor het oefenen. De hechtingen worden, indien nodig, na ongeveer twee weken verwijderd. De zwelling dient na de operatie te verminderen. Alertheid op infectieverschijnselen is geboden. Bij de heup kan er na de operatie sprake zijn van een beenlengteverschil. Bij de knie spoort de knieschijf mogelijk niet goed met het onderbeen, een situatie die leidt tot pijn en problemen bij het buigen. Na langere tijd kan een prothese loslaten.

1. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1991;34(5):505-14.
3. van der Esch M, Steultjens M, Knol DL, et al. Joint laxity and the relationship between muscle strength and functional ability in patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 2006;55(6):953-9.
4. van der Esch M, Steultjens M, Harlaar J, et al. Joint proprioception, muscle strength, and functional ability in patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 2007;57(5):787-93.
5. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000;133(8):635-46.
6. van der Esch M, Knoop J, van der Leeden M, et al. Self-reported knee instability and activity limitations in patients with knee osteoarthritis: results of the Amsterdam osteoarthritis cohort. Clin Rheumatol. 2012;31(10):1505-10.
7. Sanchez-Ramirez DC, van der Leeden M, Knol DL, et al. Association of postural control with muscle strength, proprioception, self-reported knee instability and activity limitations in patients with knee osteoarthritis. J Rehabil Med. 2013;45(2):192-7.
8. Bijlsma JWJ, van Laar JM (ed). Artrose. In: Leerboek reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.
9. Sellam J, Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symptoms of osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2010;6:625-35.
10. Oosting E, Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, et al. The influence of muscle weakness on the association between obesity and inpatient recovery from total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2017;32(6):1918-22.

Algemene informatie

Auteurs | Ontwikkeling