Noot 12. Oefentherapie bij heupartrose in de conservatieve fase

Uitgangsvraag
Wordt oefentherapie bij mensen met heupartrose aanbevolen?
Deze uitgangsvraag is beantwoord door middel van een systematisch literatuuronderzoek. De conclusie is gebaseerd op 21 RCT’s.[2-16, 18-23]

 

Conclusie vanuit de literatuurstudie

1. Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Er bestaat een matig effect van oefentherapie op fysiek functioneren bij mensen met heupartrose, vergeleken met geen oefentherapie. De kwaliteit van het bewijs is redelijk tot hoog.
2. Uitkomstmaat ‘pijn’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Er bestaat een matig effect van oefentherapie op pijn bij mensen met heupartrose, vergeleken met geen oefentherapie. De kwaliteit van het bewijs is redelijk tot hoog.
3. Uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Er is geen effect van oefentherapie op de kwaliteit van leven bij mensen met heupartrose, vergeleken met geen oefentherapie. De kwaliteit van het bewijs is laag tot redelijk.
4. Uitkomstmaat ‘gezondheidswinst per geïnvesteerde euro’. Uit de kosteneffectiviteitsanalyse blijkt dat oefentherapie meer gezondheidswinst per geïnvesteerde euro oplevert dan gebruikelijke zorg (i.e., geen oefentherapie).

Van bewijs naar aanbeveling

Er is bewijs van matige kwaliteit dat oefentherapie effectief is in het verbeteren van fysiek functioneren (matig effect) en pijn (matig effect). Op basis van de waarschijnlijkheid voor een (matig) effect, de beperkte neveneffecten, de aangetoonde kosteneffectiviteit en een hoge aanvaardbaarheid van oefentherapie is de werkgroep van mening dat de interventie sterk aanbevolen kan worden (‘bied de interventie aan’).

 

Aanbeveling

Bied aan alle patiënten met heupartrose oefentherapie aan in de conservatieve fase en volg daarbij de FITT-factoren.

 

Noot 13. Oefentherapie bij knieartrose in de conservatieve fase

Algemene uitgangsvraag
Wordt oefentherapie aanbevolen voor de behandeling van mensen met knieartrose?
Deze uitgangsvraag is beantwoord door middel van een systematisch literatuuronderzoek. De conclusie is gebaseerd op 58 RCT’s.[2-54, 57-62)

 

Conclusie vanuit de literatuurstudie

1. Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Direct na de interventie heeft oefentherapie bij knieartrose een matig effect op fysiek functioneren vergeleken met geen oefentherapie.
2. Uitkomstmaat ‘pijn’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Direct na de interventie is er een groot effect van oefentherapie op pijn bij knieartrose vergeleken met geen oefentherapie. De kwaliteit van het bewijs is matig.
3. Uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Direct na de interventie is er een klein effect van oefentherapie op de kwaliteit van leven bij knieartrose vergeleken met geen oefentherapie. De kwaliteit van het bewijs is matig.
4. Uitkomstmaat ‘gezondheidswinst per geïnvesteerde euro’. De kosteneffectiviteitsanalyse toont aan dat oefentherapie meer gezondheidswinst per geïnvesteerde euro oplevert dan gebruikelijke zorg (i.e., geen oefentherapie).

Van bewijs naar aanbeveling

Er is bewijs van matige tot hoge kwaliteit dat oefentherapie effectief is in het verbeteren van fysiek functioneren (matig effect), pijn (hoog effect) en kwaliteit van leven (klein effect). Op basis van een (hoge) waarschijnlijkheid voor een (matig tot hoog) effect, de beperkte neveneffecten, de aangetoonde kosteneffectiviteit en de hoge aanvaardbaarheid van de therapie is de werkgroep van mening dat de interventie sterk aanbevolen kan worden (‘bied de interventie aan’).

 

Aanbeveling

Bied aan alle patiënten met knieartrose oefentherapie aan in de conservatieve fase en volg daarbij de FITT-factoren.

Noot 12. Oefentherapie in de conservatieve fase

Complete uitgangsvraag volgens PICO
Worden oefentherapeutische interventies (I), vergeleken met geen oefentherapeutische interventies (C), aanbevolen voor de behandeling van mensen met heupartrose (P) ter verbetering van fysiek functioneren, pijn en kwaliteit van leven (O)?

 

Zoekstrategie

In het najaar van 2016 heeft het Erasmus Medisch Centrum (MC) Rotterdam in opdracht van Zorginstituut Nederland een systematische review (SR) uitgevoerd naar de effectiviteit van gesuperviseerde oefentherapie bij heup-artrose.[1] De onderzoeksvraag van deze SR komt overeen met bovenstaande uitgangsvraag. In overleg met Erasmus MC en Zorginstituut Nederland zijn de vergaarde resultaten integraal overgenomen voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. De SR van het Erasmus MC omvatte studies tot augustus 2016. Het KNGF heeft deze zoekactie gecomplementeerd met de inclusie van studies tot 19 december 2016. 

Selectiecriteria systematische review

Type studie	RCT's
Type patiënt	volwassenen met een klinische diagnose heup- of knieartrose
Type interventie	elke vorm van preoperatieve oefentherapie (onafhankelijk van frequentie, intensiteit, type, duur en vorm)
Type vergelijking	geen oefentherapie
Type uitkomst	pijn, fysiek functioneren en kwaliteit van leven (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten).
RCT = randomised controlled trial.

 

Zoektermen

Zoekdatum	19 december 2016
Geraadpleegde databases	PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, CENTRAL, EmCare, CINAHL.
Algemene zoektermen#	((“hip osteoarthritis”[tw] OR “knee osteoarthritis”[tw] OR “Osteoarthritis, Knee” [MeSH] OR “Osteoarthritis, Hip”[mesh] OR ((“Osteoarthritis”[Mesh] OR “osteoarthritis”[tw] OR osteoarthrit*[tw] OR “osteoarthrosis”[tw] OR osteoarthro* [tw] OR “degenerative arthritis”[tw] OR degenerative arthriti*[tw] OR “osteoarthrosis deformans”[tw]) AND (“Knee”[Mesh] OR “knee”[tw] OR “knees”[tw] OR “Knee Joint”[Mesh] OR “Hip”[Mesh] OR “hip”[tw] OR “hips”[tw] OR “Hip Joint”[Mesh] OR “menisci”[tw] OR “meniscus”[tw] OR menisc*[tw] OR “coxa”[tw] OR “coxas”[tw] OR “patellofemoral”[tw] OR “Patella”[Mesh] OR patella*[tw])) OR coxarthro*[tw] OR gonarthro*[tw]) AND (exercis*[tw] OR “stretching”[tw] OR “Exercise Therapy”[Mesh] OR “exercise therapy”[tw] OR exercise therap*[tw] OR “Continuous Passive Motion Therapy”[tw] OR “Continuous Passive Movement”[tw] OR “CPM Therapy”[tw] OR “Muscle Stretching Exercises”[tw] OR “Muscle Stretching Exercise”[tw] OR “Static Stretching”[tw] OR “Passive Stretching”[tw] OR “Static-Passive Stretching”[tw] OR “Static Passive Stretching”[tw] OR “Isometric Stretching”[tw] OR “Active Stretching” [tw] OR “Static-Active Stretching”[tw] OR “Static Active Stretching”[tw] OR “Ballistic Stretching”[tw] OR “Dynamic Stretching”[tw] OR “PNF Stretching”[tw] OR “Plyometric Exercise”[tw] OR “Plyometric Exercises”[tw] OR Plyometric Drill*[tw] OR “Plyometric Drills”[tw] OR “Plyometric Training”[tw] OR “Plyometric Trainings”[tw] OR “Stretch-Shortening Exercise”[tw] OR “Stretch Shortening Exercise”[tw] OR “Stretch-Shortening Exercises”[tw] OR “Stretch-Shortening”[tw] OR “Stretch Shortening”[tw] OR “Stretch-Shortening Drills”[tw] OR “Stretch-Shortening Cycle Exercise”[tw] OR “Stretch Shortening Cycle Exercise”[tw] OR “Stretch-Shortening Cycle Exercises”[tw] OR “Resistance Training”[tw] OR “Strength Training”[tw] OR “Weight-Lifting”[tw] OR “Weight Lifting”[tw] OR “Weight-Bearing”[tw] OR “Weight Bearing”[tw] OR “Exercise”[Mesh] OR “Exercise”[tw] OR “Exercises”[tw] OR “Physical Exercise”[tw] OR “Physical Exercises”[tw] OR “Isometric Exercises”[tw] OR “Isometric Exercise”[tw] OR “Aerobic Exercises”[tw] OR “Aerobic Exercise”[tw] OR “Circuit-Based Exercise”[tw] OR “Cool-Down Exercise”[tw] OR “Cool-Down Exercises”[tw] OR “Physical Conditioning” [tw] OR “Running”[tw] OR “Jogging”[tw] OR “Swimming”[tw] OR “Walking”[tw] OR “Warm-Up Exercise”[tw] OR “Warm-Up Exercises”[tw] OR “Physical Exertion”[Mesh] OR “Physical Exertion”[tw] OR “Physical Effort”[tw] OR “Physical Efforts”[tw] OR “Physical Fitness”[Mesh] OR “Physical Fitness”[tw] OR “Physical Endurance”[mesh] OR “Physical Endurance”[tw] OR “Anaerobic Threshold”[tw] OR “Exercise Tolerance” [tw] OR “Exercise Movement Techniques”[Mesh] OR “Exercise Movement”[tw] OR “Bicycling”[tw] OR “Walking”[tw] OR “Motor Activity”[Mesh] OR “Physical Activity” [tw] OR exertion*[tw] OR run*[tw] OR jog*[tw] OR treadmill*[tw] OR swim*[tw] OR bicycl*[tw] OR cycle*[tw] OR cycling[tw] OR walk*[tw] OR row[tw] OR rows[tw] OR rowing[tw] OR muscle strength*[tw]) NOT (“Animals”[mesh] NOT “Humans”[mesh]))
# Om reden van efficiëntie zijn de searches voor heup en knie gezamenlijk gestart en vervolgens afzonderlijk afgerond.

 

Gevonden literatuur

De literatuursearch van het Erasmus MC leverde 2420 samenvattingen op, waarvan uiteindelijk 15 RCT’s (n = 1402) voldeden aan de selectiecriteria bij de uitgangsvraag van het KNGF.[2-16] Drie van de 15 RCT’s zouden niet zijn geïncludeerd, omdat in die studies preoperatieve in plaats van conservatieve zorg is onderzocht.[7,11,16] De resultaten van de studies waren echter in overeenstemming met de resultaten van de overige 12 RCT’s aangaande de conservatieve zorg. Op grond van deze bevinding is de statistische pooling voor deze uitgangsvraag niet opnieuw gedaan.

De literatuursearch van het KNGF naar studies die zijn gepubliceerd tussen 1 augustus 2016 en 19 december 2016 leverde geen nieuwe RCT’s op die voldeden aan de selectiecriteria. Zie de volgende flowchart voor een totaaloverzicht van de systematische literatuurstudie.

Systematische literatuurstudie naar de effectiviteit van oefentherapie bij heupartrose in de conservatieve fase.

Literatuur

• Hermann A, Holsgaard-Larsen A, Zerahn B, et al. Preoperative progressive explosive-type resistance training is feasible and effective in patients with hip osteoarthritis scheduled for total hip arthroplasty - a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2016;24(1):91-8.
• de Rooij M, van der Leeden M, Cheung J, et al. Efficacy of tailored exercise therapy on physical functioning in patients with knee osteoarthritis and comorbidity: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(6):807-16.

Beschrijving studies (n = 15 RCT’s)

In de studies werden mannelijke en vrouwelijke patiënten geïncludeerd met artrose van de heup.
De oefentherapeutische interventies bestonden uit een combinatie van oefeningen gericht op verbetering van de mobiliteit, spierkracht en/of het uithoudingsvermogen. In één studie kregen de patiënten ‘water-based’ oefentherapie (groepsinterventie onder begeleiding van een fysiotherapeut) van 30 minuten per sessie, twee keer per week gedurende vijf weken.[11] In alle andere studies bestond de interventie uit ‘land-based’ oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut. De sessies varieerden qua duur van 30 tot 90 minuten (mediaan 60 min), de frequentie varieerde van één tot drie keer per week (mediaan één keer per week), en de duur varieerde van 6 tot 12 weken (mediaan 8 weken). De maximale behandelduur was 12 weken. Follow-up varieerde van 1 tot 24 maanden.

 

Kwaliteit van bewijs

• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Nagenoeg alle studies hebben een laag risico op bias, er vindt geen afwaardering plaats op basis van design, wel op basis van inconsistentie. Mate van indirectheid was niet van toepassing en behoefde geen afwaardering. De kwaliteit van bewijs wordt op basis van GRADE als ‘redelijk’ beoordeeld voor uitkomsten direct na de interventie en ‘hoog’ voor uitkomsten na zes maanden. 
• Uitkomstmaat ‘pijn’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Nagenoeg alle studies hebben een laag risk of bias (RoB), er vindt geen afwaardering plaats op basis van design. Wel vindt er afwaardering plaats op basis van inconsistentie. Mate van indirectheid was niet van toepassing en behoefde geen afwaardering. De kwaliteit van bewijs wordt op basis van GRADE als ‘redelijk’ beoordeeld voor uitkomsten direct na de interventie en ‘hoog’ voor uitkomsten na zes maanden. 
• Uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Hoewel twee van de geïncludeerde studies een hoog RoB hebben, vindt er geen afwaardering plaats op basis van design.[11,13] Wel vindt er afwaardering plaats op basis van inconsistentie. De uitkomsten na zes maanden zijn tevens afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid. Mate van indirectheid was niet van toepassing en behoefde geen afwaardering. De kwaliteit van bewijs wordt op basis van GRADE als ‘redelijk’ beoordeeld voor uitkomsten direct na de interventie en ‘laag’ voor uitkomsten na zes maanden. 

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies.

Effectiviteit

• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten) bij vergelijking van oefentherapie vs. geen oefentherapie. Direct na de interventie blijkt uit 12 studies dat bij mensen met heupartrose oefentherapie een matig effect heeft op fysiek functioneren ten opzichte van geen oefentherapie (SMD = -0,32; 95%-BI = -0,52 tot -0,13). Na zes maanden laten vijf studies zien dat bij mensen met heupartrose oefentherapie een gering effect heeft op fysiek functioneren ten opzichte van geen oefentherapie (SMD = -0,28; 95%-BI = -0,45 tot -0,10).
• Uitkomstmaat ‘pijn’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten) bij vergelijking van oefentherapie vs. geen oefentherapie. Direct na de interventie laten 11 studies zien dat bij mensen met heupartrose oefentherapie ten opzichte van geen oefentherapie een matig effect heeft op pijn (SMD = 0,38; 95%-BI = 0,20 tot 0,56). Na zes maanden laten vijf studies zien dat bij mensen met heupartrose oefentherapie een gering effect heeft op pijn ten opzichte van geen oefentherapie (SMD = 0,21; 95%-BI = 0,02 tot 0,39). 
• Uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten) bij vergelijking van oefentherapie vs. geen oefentherapie. Direct na de interventie laten zeven studies zien dat bij mensen met heupartrose oefentherapie geen effect heeft op de kwaliteit van leven ten opzichte van geen oefentherapie (SMD = 0,00; 95%-BI = -0,27 tot 0,26). Na zes maanden laten drie studies zien dat bij mensen met heupartrose oefentherapie geen effect heeft op de kwaliteit van leven ten opzichte van geen oefentherapie (SMD = 0,02; 95%-BI = -0,40 tot 0,44). 

Evidencetabel effectiviteit oefentherapie bij heupartrose in de conservatieve fase.

Aantal studies	GRADE					Aantal patiënten		Effectschattingd	Kwaliteit van bewijs
	Designa	Inconsistentieb	Indirectheid	Onnauwkeurigheidc	Overig	Interventie	Controle
Fysiek functioneren – post interventie
12	laag RoB	ja, I2 = 56%	nee	nee	nee	526	517	SMD = 0,32 (0,13 tot 0,52)	redelijk1
Fysiek functioneren – longer-term follow-up
5	laag RoB	nee, I2 = 0%	nee	nee	nee	255	246	SMD = 0,28 (0,10 tot 0,45)	hoog
Pijn - post interventie
11	laag RoB	ja, I2 = 46%	nee	nee	nee	498	480	SMD = 0,38 (0,20 tot 0,56)	redelijk1
Pijn – longer-term follow-up
5	laag RoB	nee, I2 = 0%	nee	nee	nee	228	217	SMD = 0,21 (0,02 tot 0,39)	hoog
Kwaliteit van leven – post interventie
7	laag RoB	ja, I2 = 54%	nee	nee	nee	377	362	SMD = 0,0 (-0,22 tot 0,22)	redelijk1, geen effect
Kwaliteit van leven – longer-term follow-up
3	laag RoB	ja, I2 = 54%	nee	ja, = 285	nee	148	137	SMD = 0,02  (-0,40 tot 0,44)	laag2,  geen effect
a Laag risico op bias (RoB): randomisatie adequaat + allocation concealed + intention to treat (ITT); hoog RoB: < 3 items laag risico; matig RoB: overige. b I2 > 40%; c Dichotome uitkomstmaat populatie (n > 300); continue uitkomstmaat populatie (n > 400); d Positief: effect is in het voordeel van oefentherapie. 1 Afwaardering voor inconsistentie. 2 Afwaardering voor inconsistentie en onnauwkeurigheid. SMD = standardized mean difference.

 

Aanvullende uitgangsvraag volgens PICO
Wat is de kosteneffectiviteit, uitgedrukt in gezondheidswinst per geïnvesteerde euro (O) van oefentherapeutische interventies (I), van de conservatieve behandeling van patiënten met heup- of knieartrose (P) vergeleken met gebruikelijke zorg (i.e., geen oefentherapie) (C)?

 

Zoekstrategie

Er is door het KNGF op 19 december 2016 een literatuursearch uitgevoerd in PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, CENTRAL, EmCare en CINAHL, naar samenvattingen van de literatuur (i.e. systematische reviews; SR’s) en randomised controlled trials (RCT’s) met betrekking tot de (kosten)effectiviteit van oefen-therapie vs. geen oefentherapie bij patiënten met heup- en knieartrose (vanaf 2008). (zie de volgende twee tabellen)

Selectiecriteria systematische review

Type studie	SR en RCT
Type patiënt	volwassenen met een klinische diagnose artrose van de heup en/of knie*
Type interventie	elke vorm van oefentherapie (onafhankelijk van frequentie, intensiteit, type, duur en vorm)
Type vergelijking	geen oefentherapie
Type uitkomst	gezondheidswinst per geïnvesteerde euro (i.e., quality-adjusted life year; QALY)
* Om reden van efficiëntie zijn de searches voor heup en knie gezamenlijk gestart en vervolgens afzonderlijk afgerond. SR = systematische review; RCT = randomised controlled trial.

 

Zoektermen

Zoekdatum	19 december 2016
Geraadpleegde databases	PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, CENTRAL, EmCare, CINAHL.
Algemene zoektermen#	((“hip osteoarthritis”[tw] OR “knee osteoarthritis”[tw] OR “Osteoarthritis, Knee”[MeSH] OR “Osteoarthritis, Hip”[mesh] OR ((“Osteoarthritis”[Mesh] OR “osteoarthritis”[tw] OR osteoarthrit*[tw] OR “osteoarthrosis”[tw] OR osteoarthro*[tw] OR “degenerative arthritis”[tw] OR degenerative arthriti*[tw] OR “osteoarthrosis deformans”[tw]) AND (“Knee”[Mesh] OR “knee”[tw] OR “knees”[tw] OR “Knee Joint”[Mesh] OR “Hip”[Mesh] OR “hip”[tw] OR “hips”[tw] OR “Hip Joint”[Mesh] OR “menisci”[tw] OR “meniscus”[tw] OR menisc*[tw] OR “coxa”[tw] OR “coxas”[tw] OR “patellofemoral”[tw] OR “Patella”[Mesh] OR patella*[tw])) OR coxarthro*[tw] OR gonarthro*[tw]) AND (exercis*[tw] OR “stretching”[tw] OR “Exercise Therapy”[Mesh] OR “exercise therapy”[tw] OR exercise therap*[tw] OR “Continuous Passive Motion Therapy”[tw] OR “Continuous Passive Movement”[tw] OR “CPM Therapy”[tw] OR “Muscle Stretching Exercises”[tw] OR “Muscle Stretching Exercise”[tw] OR “Static Stretching”[tw] OR “Passive Stretching”[tw] OR “Static-Passive Stretching”[tw] OR “Static Passive Stretching”[tw] OR “Isometric Stretching”[tw] OR “Active Stretching”[tw] OR “Static-Active Stretching”[tw] OR “Static Active Stretching”[tw] OR “Ballistic Stretching”[tw] OR “Dynamic Stretching”[tw] OR “PNF Stretching”[tw] OR “Plyometric Exercise”[tw] OR “Plyometric Exercises”[tw] OR Plyometric Drill*[tw] OR “Plyometric Drills”[tw] OR “Plyometric Training”[tw] OR “Plyometric Trainings”[tw] OR “Stretch-Shortening Exercise”[tw] OR “Stretch Shortening Exercise”[tw] OR “Stretch-Shortening Exercises”[tw] OR “Stretch-Shortening”[tw] OR “Stretch Shortening”[tw] OR “Stretch-Shortening Drills”[tw] OR “Stretch-Shortening Cycle Exercise”[tw] OR “Stretch Shortening Cycle Exercise”[tw] OR “Stretch-Shortening Cycle Exercises”[tw] OR “Resistance Training”[tw] OR “Strength Training”[tw] OR “Weight-Lifting”[tw] OR “Weight Lifting”[tw] OR “Weight-Bearing”[tw] OR “Weight Bearing”[tw] OR “Exercise”[Mesh] OR “Exercise”[tw] OR “Exercises”[tw] OR “Physical Exercise”[tw] OR “Physical Exercises”[tw] OR “Isometric Exercises”[tw] OR “Isometric Exercise”[tw] OR “Aerobic Exercises”[tw] OR “Aerobic Exercise”[tw] OR “Circuit-Based Exercise”[tw] OR “Cool-Down Exercise”[tw] OR “Cool-Down Exercises”[tw] OR “Physical Conditioning”[tw] OR “Running”[tw] OR “Jogging”[tw] OR “Swimming”[tw] OR “Walking”[tw] OR “Warm-Up Exercise”[tw] OR “Warm-Up Exercises”[tw] OR “Physical Exertion”[Mesh] OR “Physical Exertion”[tw] OR “Physical Effort”[tw] OR “Physical Efforts”[tw] OR “Physical Fitness”[Mesh] OR “Physical Fitness”[tw] OR “Physical Endurance”[mesh] OR “Physical Endurance”[tw] OR “Anaerobic Threshold”[tw] OR “Exercise Tolerance”[tw] OR “Exercise Movement Techniques”[Mesh] OR “Exercise Movement”[tw] OR “Bicycling”[tw] OR “Walking”[tw] OR “Motor Activity”[Mesh] OR “Physical Activity”[tw] OR exertion*[tw] OR run*[tw] OR jog*[tw] OR treadmill*[tw] OR swim*[tw] OR bicycl*[tw] OR cycle*[tw] OR cycling[tw] OR walk*[tw] OR row[tw] OR rows[tw] OR rowing[tw] OR muscle strength*[tw])  NOT (“Animals”[mesh] NOT “Humans”[mesh]))
# Om reden van efficiëntie zijn de searches voor heup en knie gezamenlijk gestart en vervolgens afzonderlijk afgerond.

 

Gevonden literatuur

De literatuursearch met betrekking tot de (kosten)effectiviteit van oefentherapie bij heup- en knieartrose leverde 591 SR’s en 1702 RCT’s op. De SR van Pinto et al. (2012) [17] vormt de basis voor beantwoording van de uitgangsvraag. Deze review omvatte literatuur tot oktober 2010 en scoort redelijk op de AMSTAR (8/11). Alle gevonden RCT’s zijn beoordeeld op de inclusiecriteria bij de aanvullende uitgangsvraag. Daarnaast is beoordeeld welke aanvullende RCT’s uit de zoekactie voldeden aan de selectiecriteria. In totaal leverde de literatuursearch zes RCT’s (n = 1647) op.[18-23]

Zie de flowchart voor een totaaloverzicht van de systematische literatuurstudie.

Systematische literatuurstudie naar de (kosten)effectiviteit van oefentherapie bij heup- en knieartrose.

Beschrijving studies

• Coupé et al., 2007.[18] De RCT is uitgevoerd in Nederland. Er werden 200 patiënten met heup- of knie-artrose geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan twee groepen: één groep kreeg gedragsmatige oefentherapie (n = 97) en één groep een standaardbehandeling door de fysiotherapeut (n = 103). Follow-up: 65 weken. Verschil in kosteneffectiviteit tussen beide interventies werd berekend vanuit een maatschappelijk perspectief.
• Cochrane et al., 2005.[19] De RCT is uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. Er werden 312 patiënten met heup- of knieartrose geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan twee groepen: één groep kreeg ‘water-based’ oefentherapie (n = 153) en één groep gebruikelijke zorg (n = 159). Follow-up: 52 weken. Verschil in kosteneffectiviteit tussen beide interventies werd berekend vanuit een maatschappelijk perspectief.
• Sevick et al., 2000.[20] De RCT is uitgevoerd in de Verenigde Staten. Er werden 439 patiënten met knieartrose geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan drie groepen: één groep kreeg oefentherapie bestaande uit krachttraining (n = 146), één groep oefentherapie bestaande uit duurtraining (n = 144) en één groep voorlichting (n = 149). Follow-up: 78 weken. Verschil in kosteneffectiviteit tussen beide interventies werd berekend vanuit het perspectief van de gezondheidszorg.
• Richardson et al., 2006.[21] De RCT is uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. Er werden 214 patiënten met knieartrose geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan twee groepen: één groep kreeg oefentherapie (n = 111) en één groep huiswerkoefeningen (n = 103). Follow-up: 52 weken. Verschil in kosteneffectiviteit tussen beide interventies werd berekend vanuit het perspectief van de gezondheidszorg.
• Jessep et al., 2009.[22] De RCT is uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. Er werden 64 patiënten met knieklachten geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan twee groepen: één groep kreeg een revalidatieprogramma (n = 29) en één groep een standaardoefentherapieprogramma door de fysiotherapeut (n = 35). Follow-up: 52 weken. Het perspectief waarmee het verschil in kosteneffectiviteit tussen beide interventies werd berekend, is onbekend.
• Hurley et al., 2007.[23] De RCT is uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. Er werden 418 patiënten met knieklachten geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan drie groepen: één groep kreeg een individueel revalidatieprogramma (n = 146) , één groep een revalidatieprogramma in groepsverband (n = 132) en één groep gebruikelijke zorg (n = 140). Follow-up: 26 weken. Verschil in kosteneffectiviteit tussen beide interventies werd berekend vanuit het perspectief van de gezondheidszorg.

Kwaliteit van bewijs

Uitkomstmaat ‘QALY’. Gebaseerd op de CHEC-kwaliteitslijst, hebben nagenoeg alle studies een matig risico op bias en vindt er dus geen afwaardering plaats op basis van design. Mate van inconsistentie is onbekend, omdat de effectschatting binnen enkele studies niet is gerapporteerd; hiervoor is wel afgewaardeerd. Indirectheid en onnauwkeurigheid waren niet van toepassing en behoefden geen afwaardering. De kwaliteit van bewijs wordt op basis van GRADE als ‘matig’ beoordeeld en staat in de volgende tabel.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies over de kosteneffectiviteit.

Kosteneffectiviteit

Uitkomstmaat ‘QALY’. Vijf studies rapporteerden dat oefentherapie meer gezondheidswinst per geïnvesteerde euro opleverde in vergelijk met gebruikelijke zorg. Enkel de studie van Hurley et al. toonde het tegenovergestelde aan en rapporteerde dat gebruikelijk zorg meer gezondheidswinst per geïnvesteerde euro opleverde in vergelijking met een revalidatieprogramma.[23] De incrementele kosten (het verschil tussen de interventie- en de controlegroep) per QALY zijn enkel gerapporteerd door Coupé et al. ($63.019; 95%-BI = -128.374 tot 2.040.599).[18] Samenvattend laten de resultaten van de verschillende kosteneffectiviteitsanalyses zien dat oefentherapie in vergelijking met gebruikelijke zorg een grotere kans heeft om, ten aanzien van kosten, effectiever te zijn. Zie de volgende tabel.

Evidencetabel kosteneffectiviteit oefentherapie bij heup- en/of knieartrose in de conservatieve fase.

Aantal studies	GRADE					Aantal patiënten en effectenschattingend			Kwaliteit van bewijs
	Designa	Inconsistentieb	Indirectheid	Onnauwkeurigheidc	Overig
Outcome QALY
6, n = 1647	matig RoB	Onbekend	nee	nee, n = 1647	nee	Vijf studies rapporteerden dat oefentherapie meer gezondheidswinst per geïnvesteerde euro opleverde in vergelijk met gebruikelijke zorg.[18-22] Enkel de studie van Hurley et al. rapporteerde dat gebruikelijke zorg meer gezondheidswinst per geïnvesteerde euro opleverde in vergelijking met een revalidatieprogramma.[23] De incrementele kosten (het verschil in kosten tussen de interventie- en controle-groep) per QALY zijn enkel gerapporteerd door Coupé et al. ($63,019; 95% BI = 128.374 -2.040.599).[18]			matig1
a Laag risico op bias (RoB): randomisatie adequaat + allocation concealed + intention to treat (ITT); hoog RoB: < 3 items laag risico; matig RoB: overige. b I2 > 40%; c Dichotome uitkomstmaat populatie (n > 300); continue uitkomstmaat populatie (n > 400); d Positief: effect is in het voordeel van oefentherapie. 1 Afwaardering voor inconsistentie. 2 Afwaardering voor inconsistentie en onnauwkeurigheid. SMD = standardized mean difference.

Evidence to decision

Voor het bepalen van de formulering (richting en sterkte) van aanbevelingen zijn, behalve de conclusie uit de wetenschappelijke literatuur, ook aanvullende overwegingen (o.a. waarden/voorkeuren van de patiënt, toepasbaarheid in de praktijk) meegenomen. Hiervoor is de ‘Evidence to decision’ methode van GRADE gevolgd en is het bestaande ‘GRADE Evidence to decision’ formulier in het Nederlands vertaald. Dit formulier is door de werkgroep tijdens een werkgroepvergadering ingevuld, waarna de formulering van de aanbeveling is bepaald. 

GRADE Evidence to decision formulier.

Bronnen

1. Verhagen A, Reijneveld-van de Vendel E, Teirlinck CH, et al. Effectiviteit oefentherapie voor patiënten met heup- of knieartrose. Eindrapport voor het Zorginstituut Nederland. Rotterdam: Afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC; 2016.
2. Abbott JH, Robertson MC, Chapple C, et al. Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care for osteoarthritis of the hip or knee: a randomized controlled trial.
   1: Clinical effectiveness. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21:525-34.
3. Bieler T, Siersma V, Magnusson SP, et al. In hip osteoarthritis, Nordic Walking is superior to strength training and home-based exercise for improving function. Scand J Med Sci Sports. 2016.
4. Fernandes L, Storheim K, Sandvik L, et al. Efficacy of patient education and supervised exercise vs patient education alone in patients with hip osteoarthritis: a single blind randomized clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:1237-43.
5. Foley A, Halbert J, Hewitt T, et al. Does hydrotherapy improve strength and physical function in patients with osteoarthritis - a randomized controlled trial comparing a gym based and a hydrotherapy based strengthening program. Annals of the Rheumatic Diseases. 2003;62:1162-7.
6. French HP, Cusak T, Brennan A, et al. Exercise and manual physiotherapy arthritis research trial (EMPART) for osteoarthritis of the hip: a multicenter randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(2):302-14.
7. Hermann A, Holsgaard-Larsen A, Zerahn B, et al. Preoperative progressive explosive-type resistance training is feasible and effective in patients with hip osteoarthritis scheduled for total hip arthroplasty - a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2016;24(1):91-8.
8. Hopman-Rock M, Westhoff M. The effects of a health educational and exercise program for older adults with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol. 2000;27:1947-54.
9. Juhakoski R, Tenhonen S, Malmivaara A, et al. A pragmatic randomized controlled study of the effectiveness and cost consequences of exercise therapy in hip osteoarthritis. Clin Rehabil. 2011;25:370-83.
10. Krauß I, Steinhilber B, Haupt G, et al. Exercise therapy in hip osteoarthritis - a randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(35-36):592-9.
11. Stener-Victorin E, Kruse-Smidje C, Jung K. Comparison between electro-acupuncture and hydrotherapy, both in combination with patient education and patient education alone, on the symptomatic treatment of osteoarthritis of the hip. Clin J Pain. 2004;20(3):179-85.
12. Svege I, Nordsletten L, Fernandes L, et al. Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis: a long-term follow-up of a randomised trial. Ann Rheum Dis. 2015;74(1):164-9.
13. Tak E, Staats P, van Hespen A, et al. The effects of an exercise program for older adults with osteoarthritis of the hip. J Rheumatol. 2005;6:1106-13.
14. Teirlinck CH, Luijsterburg PA, Dekker J, et al. Effectiveness of exercise therapy added to general practitioner care in patients with hip osteoarthritis: a pragmatic randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2016;24(1):82-90.
15. van Baar ME, Dekker J, Oostendorp RAB, et al. The effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a randomized clinical trial. J Rheumatol. 1998;25:2432-9.
16. Villadsen A, Overgaard S, Holsgaard-Larsen A, et al. Immediate efficacy of neuromuscular exercise in patients with severe osteoarthritis of the hip or knee: a secondary analysis from a randomized controlled trial. J Rheumatol. 2014;41(7):1385-94.
17. Pinto D, Robertson MC, Hansen P, et al. Cost-effectiveness of nonpharmacologic, nonsurgical interventions for hip and/or knee osteoarthritis: systematic review. Value Health. 2012;15(1):1-12.
18. Coupe VM, Veenhof C, van Tulder MW, et al. The cost effectiveness of behavioural graded activity in patients with osteoarthritis of hip and/or knee. Ann Rheum Dis. 2007;66:215-21.
19. Cochrane T, Davey RC, Matthes Edwards SM. Randomised controlled trial of the cost-effectiveness of water-based therapy for lower limb osteoarthritis. Health Technol Assess. 2005;9(31):iii-iv, ix-xi, 1-114.
20. Sevick MA, Bradham DD, Muender M, et al. Cost-effectiveness of aerobic and resistance exercise in seniors with knee osteoarthritis. Med Sci Sports Exerc. 2000;32:1534-40.
21. Richardson G, Hawkins N, McCarthy CJ, et al. Cost-effectiveness of a supplementary class-based exercise program in the treatment of knee osteoarthritis. Int J Technol Assess Health Care. 2006;22:84-89.
22. Jessep SA, Walsh NE, Ratcliffe J, et al. Long-term clinical benefits and costs of an integrated rehabilitation programme compared with outpatient physiotherapy for chronic knee pain. Physiotherapy. 2009;95(2):94-102.
23. Hurley MV, Walsh NE, Mitchell HL. Economic evaluation of a rehabilitation program integrating exercise, self-management, and active coping strategies for chronic knee pain. Arthritis Rheum. 2007;57(7):1220-9.

 

Noot 13. Oefentherapie knieartrose in de conservatieve fase

Complete uitgangsvraag volgens PICO
Worden oefentherapeutische interventies (I), vergeleken met geen oefentherapeutische interventies (C), aanbevolen voor de behandeling van mensen met knieartrose (P) ter verbetering van fysiek functioneren, pijn, kwaliteit van leven (O)?

 

Zoekstrategie

In het najaar van 2016 heeft het Erasmus Medisch Centrum (MC) Rotterdam in opdracht van Zorginstituut Nederland een systematische review (SR) uitgevoerd naar de effectiviteit van gesuperviseerde oefentherapie bij knieartrose.[1] De onderzoeksvraag van deze review komt overeen met bovenstaande uitgangsvraag. In overleg met het Erasmus MC en Zorginstituut Nederland zijn de vergaarde resultaten integraal overgenomen voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. De SR van het Erasmus MC omvatte studies tot augustus 2016. Het KNGF heeft deze zoekactie gecomplementeerd met de inclusie van literatuur tot 19 december 2016. (Zie de volgende twee tabellen.)

Selectiecriteria systematische review

Type studie	RCT's
Type patiënt	volwassenen met een klinische diagnose heup- of knieartrose*
Type interventie	elke vorm van oefentherapie (onafhankelijk van frequentie, intensiteit, type, duur en vorm)
Type vergelijking	geen oefentherapie
Type uitkomst	pijn, fysiek functioneren en kwaliteit van leven (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten)
* Om reden van efficiëntie zijn de searches voor heup en knie gezamenlijk gestart en vervolgens afzonderlijk afgerond. RCT = randomised controlled trial.

 

Zoektermen

Zoekdatum	19 december 2016
Geraadpleegde databases	PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, CENTRAL, EmCare, CINAHL.
Algemene zoektermen#	((“hip osteoarthritis”[tw] OR “knee osteoarthritis”[tw] OR “Osteoarthritis, Knee”[MeSH] OR “Osteoarthritis, Hip”[mesh] OR ((“Osteoarthritis”[Mesh] OR “osteoarthritis”[tw] OR osteoarthrit*[tw] OR “osteoarthrosis”[tw] OR osteoarthro*[tw] OR “degenerative arthritis”[tw] OR degenerative arthriti*[tw] OR “osteoarthrosis deformans”[tw]) AND (“Knee”[Mesh] OR “knee”[tw] OR “knees”[tw] OR “Knee Joint”[Mesh] OR “Hip”[Mesh] OR “hip”[tw] OR “hips”[tw] OR “Hip Joint”[Mesh] OR “menisci”[tw] OR “meniscus”[tw] OR menisc*[tw] OR “coxa”[tw] OR “coxas”[tw] OR “patellofemoral”[tw] OR “Patella”[Mesh] OR patella*[tw])) OR coxarthro*[tw] OR gonarthro*[tw]) AND (exercis*[tw] OR “stretching”[tw] OR “Exercise Therapy”[Mesh] OR “exercise therapy”[tw] OR exercise therap*[tw] OR “Continuous Passive Motion Therapy”[tw] OR “Continuous Passive Movement”[tw] OR “CPM Therapy”[tw] OR “Muscle Stretching Exercises”[tw] OR “Muscle Stretching Exercise”[tw] OR “Static Stretching”[tw] OR “Passive Stretching”[tw] OR “StaticPassive Stretching”[tw] OR “Static Passive Stretching”[tw] OR “Isometric Stretching”[tw] OR “Active Stretching”[tw] OR “Static-Active Stretching”[tw] OR “Static Active Stretching”[tw] OR “Ballistic Stretching”[tw] OR “Dynamic Stretching”[tw] OR “PNF Stretching”[tw] OR “Plyometric Exercise”[tw] OR “Plyometric Exercises”[tw] OR Plyometric Drill*[tw] OR “Plyometric Drills”[tw] OR “Plyometric Training”[tw] OR “Plyometric Trainings”[tw] OR “Stretch-Shortening Exercise”[tw] OR “Stretch Shortening Exercise”[tw] OR “Stretch-Shortening Exercises”[tw] OR “Stretch-Shortening”[tw] OR “Stretch Shortening”[tw] OR “Stretch-Shortening Drills”[tw] OR “Stretch-Shortening Cycle Exercise”[tw] OR “Stretch Shortening Cycle Exercise”[tw] OR “Stretch-Shortening Cycle Exercises”[tw] OR “Resistance Training”[tw] OR “Strength Training”[tw] OR “Weight-Lifting”[tw] OR “Weight Lifting”[tw] OR “Weight-Bearing”[tw] OR “Weight Bearing”[tw] OR “Exercise”[Mesh] OR “Exercise”[tw] OR “Exercises”[tw] OR “Physical Exercise”[tw] OR “Physical Exercises”[tw] OR “Isometric Exercises”[tw] OR “Isometric Exercise”[tw] OR “Aerobic Exercises”[tw] OR “Aerobic Exercise”[tw] OR “Circuit-Based Exercise”[tw] OR “CoolDown Exercise”[tw] OR “Cool-Down Exercises”[tw] OR “Physical Conditioning”[tw] OR “Running”[tw] OR “Jogging”[tw] OR “Swimming”[tw] OR “Walking”[tw] OR “Warm-Up Exercise”[tw] OR “Warm-Up Exercises”[tw] OR “Physical Exertion”[Mesh] OR “Physical Exertion”[tw] OR “Physical Effort”[tw] OR “Physical Efforts”[tw] OR “Physical Fitness”[Mesh] OR “Physical Fitness”[tw] OR “Physical Endurance”[mesh] OR “Physical Endurance”[tw] OR “Anaerobic Threshold”[tw] OR “Exercise Tolerance”[tw] OR “Exercise Movement Techniques”[Mesh] OR “Exercise Movement”[tw] OR “Bicycling”[tw] OR “Walking”[tw] OR “Motor Activity”[Mesh] OR “Physical Activity”[tw] OR exertion*[tw] OR run*[tw] OR jog*[tw] OR treadmill*[tw] OR swim*[tw] OR bicycl*[tw] OR cycle*[tw] OR cycling[tw] OR walk*[tw] OR row[tw] OR rows[tw] OR rowing[tw] OR muscle strength*[tw]) NOT (“Animals”[mesh] NOT “Humans”[mesh]))
# Om reden van efficiëntie zijn de searches voor heup en knie gezamenlijk gestart en vervolgens afzonderlijk afgerond.

 

Gevonden literatuur

De literatuursearch van het Erasmus MC leverde 2420 studies op, waarvan uiteindelijk 52 RCT’s (n = 6863) voldeden aan de selectiecriteria die gerelateerd zijn aan de uitgangsvraag van het KNGF.[2-54]

De literatuursearch van het KNGF naar studies die zijn gepubliceerd tussen 1 augustus 2016 en 19 december 2016 leverde één nieuwe RCT op die voldeed aan de selectiecriteria [55]. Omdat deze studie soortgelijke resultaten laat zien als de overige 52 RCT’s die het ErasmusMC vond aangaande de conservatieve zorg, is de statistische pooling voor deze uitgangsvraag niet opnieuw gedaan.

Zie de flowchart voor een totaaloverzicht van de systematische literatuurstudie.

Systematische literatuurstudie naar de effectiviteit van oefentherapie bij knieartrose.

Beschrijving studies (n = 52 RCT’s)

In de studies werden mannelijke en vrouwelijke patiënten geïncludeerd met artrose van de knie. De oefen-therapeutische interventies bestonden uit een combinatie van oefeningen gericht op verbetering van de mobiliteit, spierkracht en/of het uithoudingsvermogen. In vier studies kregen de patiënten ‘water-based’ oefentherapie (groepsinterventie) van 50 tot 60 minuten per sessie, drie keer per week gedurende 8 tot 16 weken.[28,30,36,52] In alle andere studies was de interventie ‘land-based’ oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut. De sessies duurden 30 tot 90 minuten (mediaan 60 min), de frequentie varieerde van 1 tot 3 keer per week (mediaan één keer per week), en de duur varieerde van 2 tot 52 weken (mediaan 12 weken). Follow-up varieerde van 1 tot 22 maanden.

 

Kwaliteit van bewijs

• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Enkele studies hebben een hoog risico op bias, er vindt een afwaardering plaats op basis van design. Direct na de interventie (n = 42) vindt tevens afwaardering plaats op basis van inconsistentie (voor longer-term follow-up is geen sprake van inconsistentie). Mate van indirectheid was niet van toepassing en behoefde geen afwaardering. De kwaliteit van bewijs wordt op basis van GRADE als ‘laag’ beoordeeld voor uitkomsten direct na de interventie en ‘matig’ voor uitkomsten na zes maanden. Als de analyse wordt beperkt tot studies van voldoende grootte en goede kwaliteit stijgt de kwaliteit van bewijs naar ‘matig’ direct na de interventie (n = 11) en ‘hoog’ na zes maanden (n = 3). 
• Uitkomstmaat ‘pijn’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Zowel direct na de interventie als na zes maanden zijn er studies met een hoog risico op bias en vindt er afwaardering plaats op basis van design. Voor het meetmoment direct na de interventie’ (n = 42) wordt tevens afgewaardeerd voor inconsistentie; na zes maanden is er geen sprake van inconsistentie en vindt geen afwaardering plaats. Mate van indirectheid was voor beide meetmomenten niet van toepassing en behoefde geen afwaardering. Ook behoefden beide meetmomenten geen afwaardering voor onnauwkeurigheid. De kwaliteit van bewijs wordt op basis van GRADE als ‘laag’ beoordeeld voor uitkomsten direct na de interventie en ‘matig’ voor uitkomsten na zes maanden. Als de analyse wordt beperkt tot studies van voldoende grootte en goede kwaliteit stijgt de kwaliteit van bewijs naar hoog voor zowel direct na de interventie als na zes maanden. 
• Uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Veel studies hebben een hoog of onduidelijk risico op bias, hiervoor vindt afwaardering plaats op basis design zowel direct na de interventie als na zes maanden. Er vindt geen afwaardering plaats voor inconsistentie of onnauwkeurigheid. Ook de mate van indirectheid was niet van toepassing en behoefde geen afwaardering. De kwaliteit van bewijs voor uitkomsten direct na de interventie en na zes maanden wordt op basis van GRADE als ‘matig’ beoordeeld. Als de analyse wordt beperkt tot studies van voldoende grootte en goede kwaliteit stijgt de kwaliteit van bewijs naar ‘hoog’ zowel direct na de interventie (n = 7) als na zes maanden (n = 2). 

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies.

Effectiviteit

• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Direct na de interventie (n = 42) is er een matig effect van oefentherapie wat betreft het functioneren van patiënten met knieartrose (SMD = 0,48; 95%-BI = 0,35 tot 0,61). Ook na zes maanden (n = 7) is er een matig effect van oefentherapie (SMD = 0,27; 95%-BI = 0,14 tot 0,41). Als de analyse wordt beperkt tot studies van voldoende grootte en goede kwaliteit worden de effectschattingen iets groter. 
• Uitkomstmaat ‘pijn’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Direct na de interventie (n = 42) is er een groot effect van oefentherapie wat betreft pijn bij patiënten met knieartrose (SMD = 0,50; 95%-BI = 0,37 tot 0,63). Na zes maanden (n = 7) is het effect van oefentherapie gering (SMD = 0,26; 95%-BI = 0,12 tot 0,40). Als de analyse wordt beperkt tot studies van voldoende grootte en goede kwaliteit wordt de effectschatting direct na de interventie (n = 11) iets groter (na zes maanden iets kleiner (n = 3)). 
• Uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ (door de patiënt gerapporteerde uitkomsten). Direct na de interventie (n = 17) is er een klein effect van oefentherapie op de kwaliteit van leven van patiënten met knieatrose (SMD = -0,25; 95%-BI = -0,38 tot 0,11). Na zes maanden (n = 3) is er geen effect van oefentherapie (SMD = 0,01; 95%-BI = -0,18 tot 0,16). Als de analyse wordt beperkt tot studies van voldoende grootte en goede kwaliteit veranderen de effectschattingen niet. 

Evidencetabel effectiviteit oefentherapie bij knieartrose in de conservatieve fase.

Aantal studies	GRADE					Aantal patiënten		Effectschattingd	Kwaliteit van bewijs
	Designa	Inconsistentieb	Indirectheid	Onnauwkeurigheidc	Overig	Interventie	Controle
Fysiek functioneren – post interventie
alle, n = 42	hoog RoB	ja, I2 = 67%	nee	nee	nee	1889	1556	SMD = 0,48 (0,35 tot 0,61)	laag1
alle, n = 11	laag RoB	ja, I2 = 50%	nee	nee	nee	662	467	SMD = 0,54 (0,36 tot 0,72)	matig2
Fysiek functioneren – longer-term follow-up
alle, n = 7	hoog RoB	nee, I2 = 0%	nee	nee	nee	542	352	SMD = 0,27 (0,14 tot 0,41)	matig2
alle, n = 3	laag RoB	nee, I2 = 0%	nee	nee	nee	379	201	SMD = 0,30 (0,13 tot 0,47)	hoog
Pijn - post interventie
alle, n = 42	hoog RoB	ja, I2 = 69%	nee	nee	nee	1168	1541	SMD = 0,50 (0,37 tot 0,63)	laag1
alle, n = 11	laag RoB	nee, I2 = 17%	nee	nee	nee	662	467	SMD = 0,55 (0,41 tot 0,68)	hoog
Pijn – longer-term follow-up
alle, n = 7	hoog RoB	nee, I2 = 0%	nee	nee	nee	539	350	SMD = 0,26 (0,12 tot 0,40)	matig2
alle, n = 3	laag RoB	nee, I2 = 0%	nee	nee	nee	379	201	SMD = 0,21 (0,04 tot 0,38)	hoog
Kwaliteit van leven – post interventie
alle, n = 17	hoog RoB	nee, I2 = 40%	nee	nee	nee	916	697	SMD = 0,25 (0,11 tot 0,38)	matig1
alle, n = 7	laag RoB	nee, I2 = 33%	nee	nee	nee	434	275	SMD = 0,32 (0,12 tot 0,51)	hoog
Kwaliteit van leven – longer-term follow-up
alle, n = 3	hoog RoB	nee, I2 = 0%	nee	nee	nee	380	204	SMD = 0,01 (-0,18 tot 0,16)	matig2, geen effect
alle, n = 2	laag RoB	nee, I2 = 0%	nee	nee	nee	350	173	SMD = 0,04 (-0,14 tot 0,23)	hoog, geen effect
a Laag risico op bias (RoB): randomisatie adequaat + allocation concealed + intention to treat (ITT); hoog RoB: < 3 items laag risico; matig RoB: overige. b I2 > 40%; c Dichotome uitkomstmaat populatie (n > 300); continue uitkomstmaat populatie (n > 400); d Positief: effect is in het voordeel van oefentherapie. 1 Afwaardering voor design (RoB) en inconsistentie. 2 Afwaardering voor design. SMD = standardized mean difference.

 

Aanvullende uitgangsvraag
Wat is de kosteneffectiviteit uitgedrukt in gezondheidswinst per geïnvesteerde euro (O) van oefentherapeutische interventies voor de conservatieve behandeling van patiënten met heup- of knie-artrose (P) vergeleken met gebruikelijke zorg (i.e., geen oefentherapie) (C)?

 

Zoekstrategie

Er is door het KNGF op 19 december 2016 een zoekactie uitgevoerd in PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, CENTRAL, EmCare en CINAHL, naar samenvattingen van de literatuur (i.e. systematische reviews; SR’s) en randomised controlled trials (RCT’s) met betrekking tot de (kosten)effectiviteit van oefen-therapie vs. geen oefentherapie bij patiënten met heup- en knieartrose (vanaf 2008). (Zie de volgende twee tabellen)

Selectiecriteria systematische review

Type studie	SR en RCT
Type patiënt	volwassenen met een klinische diagnose artrose*
Type interventie	elke vorm van oefentherapie (onafhankelijk van frequentie, intensiteit, type, duur en vorm)
Type vergelijking	geen oefentherapie
Type uitkomst	gezondheidswinst per geïnvesteerde euro (i.e., quality-adjusted life year (QALY))
* Om reden van efficiëntie zijn de searches voor heup en knie gezamenlijk gestart en vervolgens afzonderlijk afgerond. SR = systematische review; RCT = randomised controlled trial.

 

Zoektermen

Zoekdatum	19 december 2016
Geraadpleegde databases	PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, CENTRAL, EmCare, CINAHL.
Algemene zoektermen#	((“hip osteoarthritis”[tw] OR “knee osteoarthritis”[tw] OR “Osteoarthritis, Knee” [MeSH] OR “Osteoarthritis, Hip”[mesh] OR ((“Osteoarthritis”[Mesh] OR “osteoarthritis”[tw] OR osteoarthrit*[tw] OR “osteoarthrosis”[tw] OR osteoarthro* [tw] OR “degenerative arthritis”[tw] OR degenerative arthriti*[tw] OR “osteoarthrosis deformans”[tw]) AND (“Knee”[Mesh] OR “knee”[tw] OR “knees”[tw] OR “Knee Joint” [Mesh] OR “Hip”[Mesh] OR “hip”[tw] OR “hips”[tw] OR “Hip Joint”[Mesh] OR “menisci”[tw] OR “meniscus”[tw] OR menisc*[tw] OR “coxa”[tw] OR “coxas”[tw] OR “patellofemoral”[tw] OR “Patella”[Mesh] OR patella*[tw])) OR coxarthro*[tw] OR gonarthro*[tw]) AND (exercis*[tw] OR “stretching”[tw] OR “Exercise Therapy”[Mesh] OR “exercise therapy”[tw] OR exercise therap*[tw] OR “Continuous Passive Motion Therapy”[tw] OR “Continuous Passive Movement”[tw] OR “CPM Therapy”[tw] OR “Muscle Stretching Exercises”[tw] OR “Muscle Stretching Exercise”[tw] OR “Static Stretching”[tw] OR “Passive Stretching”[tw] OR “Static-Passive Stretching”[tw] OR “Static Passive Stretching”[tw] OR “Isometric Stretching”[tw] OR “Active Stretching” [tw] OR “Static-Active Stretching”[tw] OR “Static Active Stretching”[tw] OR “Ballistic Stretching”[tw] OR “Dynamic Stretching”[tw] OR “PNF Stretching”[tw] OR “Plyometric Exercise”[tw] OR “Plyometric Exercises”[tw] OR Plyometric Drill*[tw] OR “Plyometric Drills”[tw] OR “Plyometric Training”[tw] OR “Plyometric Trainings”[tw] OR “StretchShortening Exercise”[tw] OR “Stretch Shortening Exercise”[tw] OR “StretchShortening Exercises”[tw] OR “Stretch-Shortening”[tw] OR “Stretch Shortening”[tw] OR “Stretch-Shortening Drills”[tw] OR “Stretch-Shortening Cycle Exercise”[tw] OR “Stretch Shortening Cycle Exercise”[tw] OR “Stretch-Shortening Cycle Exercises” [tw] OR “Resistance Training”[tw] OR “Strength Training”[tw] OR “Weight-Lifting”[tw] OR “Weight Lifting”[tw] OR “Weight-Bearing”[tw] OR “Weight Bearing”[tw] OR “Exercise”[Mesh] OR “Exercise”[tw] OR “Exercises”[tw] OR “Physical Exercise”[tw] OR “Physical Exercises”[tw] OR “Isometric Exercises”[tw] OR “Isometric Exercise”[tw] OR “Aerobic Exercises”[tw] OR “Aerobic Exercise”[tw] OR “Circuit-Based Exercise”[tw] OR “Cool-Down Exercise”[tw] OR “Cool-Down Exercises”[tw] OR “Physical / Conditioning”[tw] OR “Running”[tw] OR “Jogging”[tw] OR “Swimming”[tw] OR “Walking”[tw] OR “Warm-Up Exercise”[tw] OR “Warm-Up Exercises”[tw] OR “Physical Exertion”[Mesh] OR “Physical Exertion”[tw] OR “Physical Effort”[tw] OR “Physical Efforts”[tw] OR “Physical Fitness”[Mesh] OR “Physical Fitness”[tw] OR “Physical Endurance”[mesh] OR “Physical Endurance”[tw] OR “Anaerobic Threshold”[tw] OR “Exercise Tolerance”[tw] OR “Exercise Movement Techniques” [Mesh] OR “Exercise Movement”[tw] OR “Bicycling”[tw] OR “Walking”[tw] OR “Motor Activity”[Mesh] OR “Physical Activity”[tw] OR exertion*[tw] OR run*[tw] OR jog*[tw] OR treadmill*[tw] OR swim*[tw] OR bicycl*[tw] OR cycle*[tw] OR cycling[tw] OR walk*[tw] OR row[tw] OR rows[tw] OR rowing[tw] OR muscle strength*[tw]) NOT (“Animals”[mesh] NOT “Humans”[mesh]))
# Om reden van efficiëntie zijn de searches voor heup en knie gezamenlijk gestart en vervolgens afzonderlijk afgerond.

 

Gevonden literatuur

De literatuursearch met betrekking tot de (kosten)effectiviteit van oefentherapie bij heup- en knieartrose leverde 591 SR’s en 1702 RCT’s op. De SR van Pinto et al.[56] vormt de basis voor beantwoording van deze uitgangsvraag. Deze review omvat literatuur tot oktober 2010 en scoort redelijk op de AMSTAR (8/11). Alle RCT’s uit de review zijn getoetst aan de selectiecriteria bij de uitgangsvraag. Daarnaast is beoordeeld welke aanvullende RCT’s uit de zoekactie voldeden aan de selectiecriteria. In totaal leverde de literatuursearch zes RCT’s (n = 1647) op.[57-62]

Zie de volgende flowchart voor een totaaloverzicht van de systematische literatuurstudie.

Systematische literatuurstudie naar de (kosten)effectiviteit van oefentherapie bij heup- en knieartrose.

Beschrijving studies

• Coupé et al., 2007.[57] De RCT is uitgevoerd in Nederland. Er werden 200 patiënten met heup- of knieartrose geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan twee groepen: één groep kreeg gedragsmatige oefentherapie (n = 97) en één groep een standaardbehandeling door de fysiotherapeut (n = 103). Follow-up: 65 weken. Verschil in kosteneffectiviteit tussen beide interventies werd berekend vanuit een maatschappelijk perspectief.
• Cochrane et al., 2005.[58] De RCT is uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. Er werden 312 patiënten met heup- of knieartrose geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan twee groepen: één groep kreeg ‘water-based’ oefentherapie (n = 153) en één groep gebruikelijke zorg (n = 159). Follow-up: 52 weken. Verschil in kosteneffectiviteit tussen beide interventies werd berekend vanuit een maatschappelijk perspectief.
• Sevick et al., 2000.[59] De RCT is uitgevoerd in de Verenigde Staten. Er werden 439 patiënten met knieartrose geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan drie groepen: één groep kreeg oefentherapie bestaande uit krachttraining (n = 146), één groep oefentherapie bestaande uit duurtraining (n = 144) en één groep kreeg voorlichting (n = 149). Follow-up: 78 weken. Verschil in kosteneffectiviteit tussen beide interventies werd berekend vanuit het perspectief van de gezondheidszorg.
• Richardson et al., 2006.[60] De RCT is uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. Er werden 214 patiënten met knieartrose geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan twee groepen: één groep kreeg oefentherapie (n = 111) en één groep kreeg huiswerkoefeningen (n = 103). Follow-up: 52 weken. Verschil in kosteneffectiviteit tussen beide interventies werd berekend vanuit het perspectief van de gezondheidszorg.
• Jessep et al., 2009.[61] De RCT is uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. Er werden 64 patiënten met knieklachten geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan twee groepen: één groep kreeg een revalidatieprogramma (n = 29) en één groep kreeg een standaardoefentherapieprogramma door de fysiotherapeut (n = 35). Follow-up: 52 weken. Het perspectief waarmee het verschil in kosteneffectiviteit tussen beide interventies werd berekend, is niet bekend.
• Hurley et al., 2007.[62] De RCT is uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. Er werden 418 patiënten met knieklachten geïncludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan drie groepen: één groep kreeg individueel revalidatieprogramma (n = 146), één groep kreeg een revalidatieprogramma in groepsverband (n = 132) en één groep kreeg gebruikelijke zorg (n = 140). Follow-up: 26 weken. Verschil in kosteneffectiviteit tussen beide interventies werd berekend vanuit het perspectief van de gezondheidszorg.

Kwaliteit van bewijs

• Uitkomstmaat ‘QALY’. Gebaseerd op de CHEC-kwaliteitslijst, hebben nagenoeg alle studies een matig risico op bias en vindt er dus geen ‘afwaardering’ plaats op basis van design. Mate van inconsistentie is onbekend, omdat de effectschatting binnen enkele studies niet is gerapporteerd, hiervoor is wel afgewaardeerd middels ‘afwaardering’. Indirectheid en onnauwkeurigheid waren niet van toepassing en behoefden geen afwaardering. De kwaliteit van bewijs wordt op basis van GRADE als ‘matig’ beoordeeld.

Evidencetabel kosteneffectiviteit oefentherapie bij heup- en/of knieartrose in de conservatieve fase.

Aantal studies	GRADE					Aantal patiënten en effectenschattingend			Kwaliteit van bewijs
	Designa	Inconsistentieb	Indirectheid	Onnauwkeurigheidc	Overig
Outcome QALY
6, n = 1647	matig RoB	Onbekend	nee	nee, n = 1647	nee	Vijf studies rapporteerden dat oefentherapie meer gezondheidswinst per geïnvesteerde euro opleverde in vergelijking met gebruikelijke zorg.[57-61] Enkel de studie van Hurley et al. toonde aan dat gebruikelijke zorg meer gezondheidswinst opleverde per geïnvesteerde euro in vergelijking met een revalidatieprogramma.[62] De incrementele kosten (het verschil in kosten tussen de interventie- en controlegroep) per QALY zijn enkel gerapporteerd door Coupé et al. ($63.019; 95%-BI = -128.374 tot 2.040.599).[57]			matig1
a Laag risico op bias (RoB): randomisatie adequaat + allocation concealed + intention to treat (ITT); hoog RoB: < 3 items laag risico; matig RoB: overige. b I2 > 40%; c Dichotome uitkomstmaat populatie (n > 300); continue uitkomstmaat populatie (n > 400); d Positief: effect is in het voordeel van oefentherapie. 1 Afwaardering voor inconsistentie.

 

Kosteneffectiviteit

• Uitkomstmaat ‘QALY’. Vijf studies rapporteerden dat oefentherapie meer gezondheidswinst per geïnvesteerde euro opleverde in vergelijking met gebruikelijke zorg. Enkel de studie van Hurley et al. toonde het tegenovergestelde aan en rapporteerde dat gebruikelijke zorg meer gezondheidswinst per geïnvesteerde euro opleverde in vergelijking met een revalidatieprogramma.[62] De incrementele kosten (het verschil in kosten tussen de interventie- en de controlegroep) per QALY zijn enkel gerapporteerd door Coupé et al. ($63.019; 95%-BI = –128.374 tot -2.040.599).[57] Samenvattend laten de resultaten van de verschillende kosteneffectiviteitsanalyses een grotere kans zien op kosteneffectiviteit voor oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg. 

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies over de kosteneffectiviteit.

Evidence to decision

Voor het bepalen van de formulering (richting en sterkte) van aanbevelingen zijn, naast de conclusies uit de wetenschappelijke literatuur, ook aanvullende overwegingen (o.a. waarden/voorkeuren van de patiënt, toepasbaarheid in de praktijk) meegenomen. Hiervoor is de ‘Evidence to decision’ methode van GRADE gevolgd en het bestaande ‘GRADE Evidence to decision’ formulier in het Nederlands vertaald. Dit formulier is door de werkgroep tijdens een werkgroepvergadering ingevuld, waarna de formulering van de aanbeveling is bepaald. 

GRADE Evidence to decision formulier

 

• 1. Verhagen A, Reijneveld-van de Vendel E, Teirlinck CH, et al. Effectiviteit oefentherapie voor patiënten met heup- of knieartrose. Eindrapport voor het Zorginstituut Nederland. 2016.

• 2. Abbott JH, Robertson MC, Chapple C, et al. Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care, for osteoarthritis of the hip or knee: a randomized controlled trial. 1: clinical effectiveness. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(4):525-34.

• 3. Ay S, Koldas DS, Evcik D. Is there an effective way to prescribe a home-based exercise program in patients with knee osteoarthritis? A randomized controlled study. Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi. 2013;59(1):1-6.

• 4. Bautch JC, Malone DG, Vailas AC. Effects of exercise on knee joints with osteoarthritis: a pilot study of biologic markers. Arthritis Car Res. 1997;10(1):48-55.

• 5. Bennell KL, Egerton T, Pua YH, et al. Efficacy of a multimodal physiotherapy treatment program for hip osteoarthritis: a randomised placebo-controlled trial protocol. BMC Musculoskelet. Disord. 2010;11:238.

• 6. Bennell KL, Egerton T, Bills C, et al. Telephone coaching to enhance a home-based physical activity program for knee osteoarthritis: a randomised clinical trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016.

• 7. Bruce-Brand RA, Walls RJ, Ong JC, et al. Effects of home-based resistance training and neuromuscular electrical stimulation in knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet. Disord. 2012;13:118.

• 8. Christensen R, Henriksen M, Leeds AR, et al. Effect of weight maintenance on symptoms of knee osteoarthritis in obese patients: a twelve-month randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015;67(5):640-50.

• 9. da Silva FS, de Melo FE, do Amaral MM, et al. Efficacy of simple integrated group rehabilitation program for patients with knee osteoarthritis: Single-blind randomized controlled trial. J Rehabil Res Dev. 2015;52(3):309-22.

• 10. Doi T, Akai M, Fujino K, et al. Effect of home exercise of quadriceps on knee osteoarthritis compared with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2008;87(4):258-69.

• 13. Fransen M, Crosbie J, Edmonds J. Physical therapy is effective for patients with osteoarthritis of the knee: a randomized controlled clinical trial. J Rheumatol. 2001;28(1):156-64.

• 14. Gur H, Cakin N, Akova B, et al. Concentric versus combined concentric-eccentric isokinetic training: effects on functional capacity and symptoms in patients with osteoarthrosis of the knee. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(3):308-16.

• 15. Hay EM, Foster NE, Thomas E, et al. Effectiveness of community physiotherapy and enhanced pharmacy review for knee pain in people aged over 55 presenting to primary care: pragmatic randomised trial. BMJ. 2006;333(7576):995.

• 16. Henriksen M, Klokker L, Graven-Nielsen T, et al. Association of exercise therapy and reduction of pain sensitivity in patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(12):1836-43.

• 17. Hopman-Rock M, Westhoff MH. The effects of a health educational and exercise program for older adults with osteoarthritis for the hip or knee. J Rheumatol. 2000;27(8):1947-54.

• 18. Huber EO, Roos EM, Meichtry A, et al. Effect of preoperative neuromuscular training (NEMEX-TJR) on functional outcome after total knee replacement: an assessor-blinded randomized controlled trial. BMC Musculoskelet. Disord. 2015;16:101.

• 19. Hurley MV, Walsh NE, Mitchell HL, et al. Clinical effectiveness of a rehabilitation program integrating exercise, self-management, and active coping strategies for chronic knee pain: a cluster randomized trial. Arthritis Rheum. 2007;57(7):1211-9.

• 20. Jan M, Lin J, Liau J, et al. Investigation of clinical effects of high- and low-resistance training for patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2008;88(4):427-36.

• 21. Jan M, Lin C, Lin Y, et al. Effects of weight-bearing versus nonweight-bearing exercise on function, walking speed, and position sense in participants with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(6):897-904.

• 22. Jorge RT, Souza MC, Chiari A, et al. Progressive resistance exercise in women with osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2015;29(3):234-43.

• 23. Kao MJ, Wu MP, Tsai MW, et al. The effectiveness of a self-management program on quality of life for knee osteoarthritis (OA) patients. Arch Gerontol Geriatr. 2012;54(2):317-24.

• 24. Keefe FJ, Blumenthal J, Baucom D, et al. Effects of spouse-assisted coping skills training and exercise training in patients with osteoarthritic knee pain: a randomized controlled study. Pain. 2004;110(3):539-49.

• 25. Kovar PA, Allegrante JP, MacKenzie CR, et al. Supervised fitness walking in patients with osteoarthritis of the knee. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1992;116(7):529-34.

• 26. Kudo M, Watanabe K, Otsubo H, et al. Analysis of effectiveness of therapeutic exercise for knee osteoarthritis and possible factors affecting outcome. J Orthop Sci. 2013;18(6):932-9.

• 27. Lim BW, Hinman RS, Wrigley TV, et al. Does knee malalignment mediate the effects of quadriceps strengthening on knee adduction moment, pain, and function in medial knee osteoarthritis? A randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2008;59(7):943-51.

• 28. Lim JY, Tchai E, Jang SN, Effectiveness of aquatic exercise for obese patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. PM R. 2010;2(8):723-31.

• 29. Lin D, Lin CJ, Lin Y, et al. Efficacy of 2 non-weight-bearing interventions, proprioception training versus strength training, for patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(6):450-7.

• 30. Lund H, Weile U, Christensen R, et al. A randomized controlled trial of aquatic and land-based exercise in patients with knee osteoarthritis. J Rehabil Med. 2008;40(2):137-44.

• 31. Maurer BT, Stern AG, Kinossian B, et al. Osteoarthritis of the knee: isokinetic quadriceps exercise versus an educational intervention. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(10):1293-9.

• 32. Messier SP, Loeser RF, Miller GD, et al. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial. Arthritis Rheum. 2004;50(5):1501-10.

• 34. Multanen J, Nieminen MT, Häkkinen A, et al. Effects of high-impact training on bone and articular cartilage: 12-month randomized controlled quantitative MRI study. J Bone Miner Res. 2014;29(1):192-201.

• 36. Munukka M, Waller B, Rantalainen T, et al. Efficacy of progressive aquatic resistance training for tibiofemoral cartilage in postmenopausal women with mild knee osteoarthritis: a randomised controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2016;24(10):1708-17.

• 37. Peloquin L, Bravo G, Gauthier P, et al. Effects of a cross-training exercise program in persons with osteoarthritis of the knee. A randomized controlled trial. J Clin Rheumatol. 1999;5(3):126-36.

• 38. Quilty B, Tucker M, Campbell R, et al. Physiotherapy, including quadriceps exercises and patellar taping, for knee osteoarthritis with predominant patello-femoral joint involvement: randomized controlled trial. J Rheumatol. 2003;30(6):1311-7.

• 39. Rogind H, Bibow-Nielsen B, Jensen B, et al. The effects of a physical training program on patients with osteoarthritis of the knees. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(11):1421-7.

• 40. Rosedale R, Rastogi R, May S, et al. Efficacy of exercise intervention as determined by the McKenzie System of Mechanical Diagnosis and Therapy for knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(3):173-6.

• 41. Salacinski AJ, Krohn K, Lewis SF, et al. The effects of group cycling on gait and pain-related disability in individuals with mild-to-moderate knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(12):985-95.

• 42. Salli A, Sahin N, Baskent A, et al. The effect of two exercise programs on various functional outcome measures in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized controlled clinical trial. Isokinet Exerc Sci. 2010;18(4):201-9.

• 43. Samut G, Dinçer F, Özdemir O. The effect of isokinetic and aerobic exercises on serum interleukin-6 and tumor necrosis factor alpha levels, pain, and functional activity in patients with knee osteoarthritis. Mod Rheumatol. 2015;25(6):919-24.

• 44. Schilke JM, Johnson GO, Housh TJ, et al. Effects of muscle-strength training on the functional status of patients with osteoarthritis of the knee joint. Nurs Res. 1996;45(2):68-72.

• 45. Segal NA, Glass NA, Teran-Yengle P, et al. Intensive gait training for older adults with symptomatic knee osteoarthritis. Am J Phys Med Rehabil. 2015;94(10 Suppl 1):848-58.

• 46. Simao AP, Avelar NC, Tossige-Gomes R, et al. Functional performance and inflammatory cytokines after squat exercises and whole-body vibration in elderly individuals with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(10):1692-1700.

• 47. Thomas KS, Muir KR, Doherty M, et al. Home based exercise programme for knee pain and knee osteoarthritis: randomised controlled trial. BMJ. 2002;325(7367):752-7.

• 48. Thorstensson CA, Roos EM, Petersson IF, et al. Six-week high-intensity exercise program for middle-aged patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial [ISRCTN20244858]. BMC Musculoskelet. Disord. 2005;6:27.

• 49. Topp R, Woolley S, Horuyak J, et al. The effect of dynamic versus isometric resistance training on pain and functioning among adults with osteoarthritis of the knee. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(9):1187-95.

• 50. van Baar ME, Dekker J, Oostendorp RAB, et al. The effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a randomized clinical trial. J Rheumatol. 1998;25(12):2432-9.

• 51. Villadsen A, Overgaard S, Holsgaard-Larsen A, et al. Postoperative effects of neuromuscular exercise prior to hip or knee arthroplasty: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2014;73(6):1130-7.

• 52. Wang TJ, Lee SC, Liang SY, et al. Comparing the efficacy of aquatic exercises and land-based exercises for patients with knee osteoarthritis. J Clin Nurs. 2011;20(17-18):2609-22.

• 53. Wortley M, Zhang S, Paquette M, et al. Effects of resistance and Tai Ji training on mobility and symptoms in knee osteoarthritis patients. J Sport Health Science. 2013;2(4):209-14.

• 55. de Rooij M, van der Leeden M, Cheung J, et al. Efficacy of tailored exercise therapy on physical functioning in patients with knee osteoarthritis and comorbidity: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(6):807-16.

• 56. Pinto D, Robertson MC, Hansen P, et al. Cost-effectiveness of nonpharmacologic, nonsurgical interventions for hip and/or knee osteoarthritis: systematic review. Value Health. 2012;15(1):1-12.

• 57. Coupe VM, Veenhof C, van Tulder MW, et al. The cost effectiveness of behavioural graded activity in patients with osteoarthritis of hip and/or knee. Ann Rheum Dis. 2007;66:215-21.

• 58. Cochrane T, Davey RC, Matthes Edwards SM. Randomised controlled trial of the cost-effectiveness of water-based therapy for lower limb osteoarthritis. Health Technol Assess. 2005;9(31):iii-iv, ix-xi, 1-114.

• 59. Sevick MA, Bradham DD, Muender M, et al. Cost-effectiveness of aerobic and resistance exercise in seniors with knee osteoarthritis. Med Sci Sports Exerc. 2000;32:1534-40.

• 60. Richardson G, Hawkins N, McCarthy CJ, et al. Cost-effectiveness of a supplementary class-based exercise program in the treatment of knee osteoarthritis. Int J Technol Assess Health Care. 2006;22:84-89.

• 61. Jessep SA, Walsh NE, Ratcliffe J, et al. Long-term clinical benefits and costs of an integrated rehabilitation programme compared with outpatient physiotherapy for chronic knee pain. Physiotherapy. 2009;95(2):94-102.

• 62. Hurley MV, Walsh NE, Mitchell HL. Economic evaluation of a rehabilitation program integrating exercise, self-management, and active coping strategies for chronic knee pain. Arthritis Rheum. 2007;57(7):1220-9.