A.5 Stepped care en de rol van de fysiotherapeut

Artrose heup-knie [richtlijn]

A.5.1 Stepped care

Bij de zorg voor mensen met heup- en/of knieartrose wordt onderscheid gemaakt tussen conservatieve zorg (niet-medicamenteus en medicamenteus) en chirurgische behandeling.

In het algemeen wordt bij diagnostiek en behandeling het stepped-careprincipe gehanteerd. Dit houdt in dat, in overleg met de patiënt, wordt begonnen met relatief eenvoudige modaliteiten en pas in een later stadium meer complexe, intensieve of invasieve vormen van zorg worden geïntroduceerd. Een voorbeeld van een stapsgewijze aanpak in de conservatieve zorg staat in de volgende tabel.

Voorbeeld van een stepped-carestrategie binnen de conservatieve behandeling van mensen met heup- en/of knieartrose.

Indien met adequaat ingezette conservatieve behandeling geen of onvoldoende resultaat wordt bereikt, kan verwijzing worden overwogen naar de orthopedisch chirurg voor het beoordelen van een mogelijke indicatie voor een gewrichtsvervangende operatie.
Dit voorbeeld laat zien dat bij de behandeling verschillende interventies tegelijkertijd worden toegepast, zoals de combinatie van oefentherapie, educatie (voorlichting en leefstijladviezen) en het gebruik van pijnmedicatie.

Het scala aan mogelijke interventies maakt duidelijk dat bij de behandeling van mensen met heup- en/of knieartrose zorgverleners vanuit meerdere disciplines betrokken kunnen zijn, waaronder de huisarts, fysiotherapeut, oefentherapeut, ergotherapeut, psycholoog, diëtist, podotherapeut, maatschappelijk werker, reumatoloog, reumaverpleegkundige, orthopedisch chirurg, revalidatiearts, specialist ouderengeneeskunde en/of bedrijfsarts. De betrokkenheid van de verschillende disciplines hangt af van vele factoren, zoals de aard van de hulpvraag, de voorkeur van de patiënt en de lokale beschikbaarheid. Als meerdere zorgverleners bij de behandeling van de patiënt zijn betrokken, is het van belang dat wordt gewerkt met gemeenschappelijke behandeldoelen die zijn afgestemd met de patiënt.

In sommige gevallen kunnen de problemen zo complex zijn dat, naast de huisarts en therapeut, meerdere andere disciplines tegelijkertijd moeten worden ingeschakeld. Voorbeelden hiervan zijn patiënten met psychosociale problematiek en multipele comorbiditeit. De zorg door meerdere zorgverleners in een multidisciplinair teamverband kan plaatsvinden in de eerste lijn of binnen een tweedelijns instelling (ziekenhuis of revalidatiecentrum). De coördinatie van een dergelijk multidisciplinair team is in handen van een revalidatiearts, een reumatoloog of een orthopedisch chirurg, afhankelijk van de behandelsetting.

A.5.2 De therapeut

De therapeut speelt een belangrijke rol in de behandeling bij heup- en/of knieartrose, vooral op het gebied van voorlichting, leefstijladvisering en oefentherapie. Dit geldt indien er sprake is van een conservatief traject, maar tevens kan de therapeut een belangrijke rol spelen in de pre- en postoperatieve fase rondom een gewrichtsvervangende operatie. In de huidige dagelijkse praktijk zijn de huisarts en de therapeut vaak de eerste zorgverleners met wie mensen met heup- en/of knieartrose in contact komen. Een goede afstemming en samenwerking tussen huisarts en therapeut is daarom van groot belang voor een optimale zorgverlening.

Noot 4. Stepped care en de rol van de therapeut

Uitgangsvraag
Welke behandelmogelijkheden en organisatie van zorg worden aanbevolen bij mensen met heup- en knieartrose?
Deze vraag is beantwoord door de organisatie van zorg middels het stepped-careprincipe te beschrijven en door de rol van de therapeut toe te lichten. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

Stepped care

In de literatuur zijn diverse voorbeelden te vinden van stepped-caremodellen voor de behandeling van heup- en/of knieartrose.[1,2] In deze modellen worden verschillende interventies tegelijkertijd toegepast, zoals de combinatie van oefentherapie, educatie (voorlichting en leefstijladviezen) en het gebruik van pijnstillers. Chirurgische behandeling komt pas in aanmerking, als conservatieve behandelmogelijkheden niet of onvoldoende effectief zijn gebleken.[3]

Voorlichting en leefstijladviezen

Afhankelijk van de behandelsetting kunnen voorlichting en leefstijladviezen worden gegeven door de behandelend arts, fysiotherapeut, oefentherapeut, ergotherapeut, verpleegkundig specialist of ‘physician assistant’. Bij kwetsbare ouderen met artrose dienen, waar mogelijk, mantelzorgers bij de voorlichting te worden betrokken. Meer informatie over voorlichting en advies is te vinden in paragraaf C.1.

Oefentherapie

Oefentherapie dient plaats te vinden onder begeleiding van een therapeut en wordt altijd gecombineerd met voorlichting en leefstijladviezen. Zowel tijdens de behandelperiode als bij de beëindiging ervan wordt specifiek advies gegeven over de manieren waarop in het dagelijks leven van de patiënt een actieve leefstijl kan worden bereikt en/of gehandhaafd zoals beschreven in de beweegrichtlijn van de Gezondheidsraad [4]. Meer informatie over oefentherapie is te vinden in paragraaf C.2.

Afvallen

Er is sprake van overgewicht bij een BMI van 25-30 kg/m² en van obesitas bij een BMI > 30 kg/m². Bij patiënten met overgewicht of obesitas is gewichtsvermindering aan te bevelen. Dit kan worden bereikt door middel van een gewichtreducerend dieet in combinatie met lichamelijke activiteit.[5-10] Uit onderzoek blijkt dat een gewichtsvermindering van 5% bij knieartrose al kan leiden tot een klinisch significante pijnvermindering.[11,12] Het effect van afvallen op pijn en functioneren bij heupartrose is minder duidelijk. Bij overgewicht en artrose van de knie kan de patiënt door de huisarts worden verwezen naar een diëtist, indien de patiënt onvoldoende in staat is de algemene dieetadviezen in de praktijk te brengen.

Hulpmiddelen, orthesen en aanpassingen in de thuis- of werksituatie

Bij beperkingen in het lopen als gevolg van heup- en/of knieartrose en bij onvoldoende (verwacht) effect van een interventie die is gericht op verbetering van de heup- en/of kniefunctie, kan het gebruik van loophulpmiddelen (wandelstok, elleboogkruk of rollator), of in zeer specifieke gevallen een kniebrace worden geadviseerd. Voor mensen met heupartrose en een beperkte flexie in de heup kan een sokaantrekker of een lange schoenlepel een praktisch hulpmiddel zijn.[5] Als bukken een probleem is, kan een ‘helping hand’ (een lange stok met een handbediende grijper aan het uiteinde) worden gebruikt om voorwerpen van de grond op te rapen.

Functioneren kan worden vergemakkelijkt door aanpassingen in de thuis- of werksituatie. Voorbeelden van dergelijke aanpassingen zijn: een verhoogd toilet, beugels, een douchestoeltje, een werkstoel in de keuken of een stoelaanpassing op het werk. Deze voorzieningen zijn geschikt als er problemen zijn met lang staan, gaan zitten of opstaan. Een fiets met elektrische trapondersteuning (e-bike) waarmee bijvoorbeeld fietsen bij tegenwind of op heuvelachtig terrein wordt vergemakkelijkt, is dusdanig gangbaar dat die niet meer als aanpassing of hulpmiddel kan worden beschouwd.

Medicamenteuze behandeling

De medicamenteuze behandeling wordt uitgevoerd door de huisarts, medisch specialist, verpleegkundig specialist of ‘physian assistant’. De eerste stap in de medicamenteuze behandeling bestaat meestal uit het gebruik van paracetamol in adequate dosering ter vermindering van de pijn,[5] hoewel het effect van paracetamol op de pijn bij artrose steeds meer ter discussie wordt gesteld.[13] Bij onvoldoende effectiviteit van paracetamol worden ‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’ (NSAID’s) geadviseerd, volgens een ‘on-demand’schema.[7,13] Bij een relatieve contra-indicatie voor NSAID’s zal veelal worden geadviseerd paracetamol te combineren met tramadol of een ander zwakwerkend opioïd.[14] Tramadol kan ook als monotherapie worden voorgeschreven indien NSAID’s gecontra-indiceerd zijn of onvoldoende effectief zijn gebleken.[2,7-9] Tevens kunnen, met name bij ouderen, orale morfinepreparaten overwogen worden in plaats van NSAID’s of tramadol, indien paracetamol onvoldoende effect heeft. Ter vermindering van de pijn kunnen ook topicale NSAID’s (NSAID als crème of zalf) worden gebruikt. Indien sprake is van een flare bij knieartrose of bij niet-afdoende pijnvermindering met analgetica is de toediening van intra-articulaire corticosteroïdeninjecties een behandeloptie.[7] Intra-articulaire injecties met hyaluronzuur worden in de Standaard ‘Niet-traumatische knieklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)[7] en het Standpunt ‘Verstandige keuzes binnen de orthopedie’[3] van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) bij knieartrose niet aanbevolen. Orthopedisch chirurgen overwegen deze behandeling alleen als er in verband met ernstige comorbiditeit, in een eindstadium van radiologisch aantoonbare artrose, geen indicatie meer is voor chirurgisch ingrijpen.

Voor alle medicamenteuze behandelopties dient het medicatiebeleid bij artrose individueel aangepast te worden, afhankelijk van de aanwezigheid van comorbiditeit en mogelijke interactie met andere medicatie, onder andere bij oudere patiënten.

Chirurgische behandeling

De orthopedisch chirurg kan ingeschakeld worden indien een conservatieve behandeling na drie tot zes maanden geen of onvoldoende effect heeft.[3,15,16] Een gewrichtsvervangende operatie van de knie of heup kan dan een effectieve behandeloptie zijn.[17-19] Als besloten wordt tot operatief ingrijpen, kan de therapeut in de pre- en postoperatieve fase een rol van betekenis spelen op het gebied van voorlichting en leefstijladviezen. Zie paragraaf C.1. Daarnaast kan overwogen worden om pre- en/of postoperatieve oefentherapie toe te passen. Zie paragraaf C.2.

1. van den Ende CHM, Bierma-Zeinstra SMA, Vliet Vlieland TPM, et al. Conservatieve behandeling van heup- en knieartrose, systematische en stapsgewijze behandelstrategie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1574.
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians; 2014.
3. Federatie Medisch Specialisten. Beschikbaar via: https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/Verstandige%20Keuzes%20NOV_definitief.pdf.
4. Beweegrichtlijnen 2017. Beschikbaar via: https://www.gezondheidsraad.nl/nl/taak-werkwijze/werkterrein/preventie/beweegrichtlijnen-2017. Geraadpleegd 3 februari 2018.
5. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013;72:1125-35.
6. French SD, Bennell KL, Nicolson PJ, et al. What do people with knee or hip osteoarthritis need to know? An international consensus list of essential statements for osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015;67(6):809-16.
7. Belo JN, Berg HF, Klein Ikkink AJ, et al. NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten. Utrecht: Nederlands Huisartsengenootschap; 2016.
8. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. OARSI guidelines for the nonsurgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014;22:363-88.
9. Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res. 2012;64:465-74.
10. Driving musculoskeletal health for Europe. Standard of care for people with osteoarthritis. Beschikbaar via: http://www.eumusc.net/myUploadData/files/OA_Full_draft_FINAL[1].pdf.
11. Messier SP, Loeser RF, Mitchell MN, et al. Exercise and weight loss in obese older adults with knee osteoarthritis: a preliminary study. J Am Geriatr Soc. 2000;48(9):1062-72.
12. Messier SP, Loeser RF, Miller GD, et al. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial. Arthritis Rheum. 2004;50(5):1501-10.
13. Da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2016;21;387:2093-105.
14. de Jong L, Janssen PGH, Keizer D, et al. NHG-Standaard Pijn. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2016.
15. Schmitt J, Lange T, Günther KP, et al. Indication criteria for total knee arthroplasty in patients with osteoarthritis - a multi-perspective consensus study. Z Orthop Unfall. 2017;155(5):539-48.
16. van den Ende CHM, Bierma-Zeinstra SMA, Vliet Vlieland TPM, et al. Conservatieve behandeling van heup- en knieartrose, systematische en stapsgewijze behandelstrategie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1574.
17. Bart A. Swierstra, Johannes W.J. Bijlsma, et al. Richtlijn diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose. Utrecht: NOV/CBO; 2007.

Algemene informatie

Auteurs | Ontwikkeling