• Pijn op de borst voor of tijdens oefentherapie

• Stel de oefentherapie uit. Vraag de patiënt plaats te nemen op een stoel, wacht tot de pijn op de borst afneemt. Als er binnen 5 minuten geen afname van pijn op de borst optreedt: vraag de patiënt of hij/zij nitrospray gebruikt. Zo ja, gebruik de spray. Als er geen afname van pijn op de borst optreedt, raadpleeg de specialist.

• Hartritmestoornissen tijdens de oefening (hoge hartfrequentie die niet in verhouding staat tot het niveau van de inspanning, onregelmatige hartslagfrequentie, veranderingen in de bekende hartritmestoornissen), abnormale veranderingen in de bloeddruk tijdens inspanning tijdens de oefening (diastolische verandering ≥ 20 mmHg), verlaging van de systolische bloeddruk tijdens de oefening (> 10 mmHg), flauwvallen, duizeligheid, vegetatieve reacties (bijv. overmatig transpireren, bleekheid), kortademigheid die niet in verhouding staat tot de inspanning, abnormale vermoeidheid die in niet verhouding staat tot de inspanning.

• Stel oefentherapie uit, vraag de patiënt plaats te nemen op een stoel en overleg met de specialist omtrent het te volgen beleid.

• Onvoldoende kennis over de cardiale aandoening en opties voor inspanning/ oefentherapie

• Geef informatie over de cardiale aandoening en inspanningsmogelijkheden.

• Angst voor inspanning

• Coach de patiënt in het krijgen van vertrouwen (laat patiënt positieve beweegervaring krijgen door bijv. te starten op een lage trainingsintensiteit en geef positieve, opbouwende kritiek).

Extra voor hartfalen

• Symptomen van verslechtering: toenemende (onverwachte) kortademigheid, toenemende of beginnende AP-klachten, onverwachte toename in gewicht (meer dan 2 kg binnen 2-3 dagen) of zichtbaar vocht vasthouden (bijv. broekriem moet gaatje verder, schoenen zitten strakker), toenemende vermoeidheid bij bekende activiteiten, aanhoudende of terugkerende duizeligheid of collaps, agitatie of cognitieve veranderingen of verwardheid, hartkloppingen, slaapproblemen als gevolg van nachtelijke kortademigheid, plotselinge onverklaarbare problemen met mobiliteit, buikpijn of vol gevoel hebben, verlies van eetlust, vaker moeten plassen, overdag minder dan ’s nachts, zet bed hoger of gebruikt extra kussens.

• Stel oefentherapie uit. Neem contact op met behandelend arts en/of hartfalenverpleegkundige.

• Links-ventriculaire ejectiefractie < 30%

• Check bij NYHA-2,3-patiënten de eerste aantal keren of de patiënt een slechte of goede dag heeft, check voor de training de rusthartslag en ademfrequentie (exclusiecriteria voor training: HFrust > 100 slagen/ minuut, ademfrequentie > 30 per minuut; kortademig zijn tijdens praten).
• Verleng de warming-up- en coolingdownsessies om het risico op cardiale decompensatie te verminderen.
• Wees voorzichtig met Valsalva-manoeuvres, verandering van lichaamspositie, zoals van liggende naar staande positie als gevolg van verminderde capaciteit om de bloeddruk aan te passen.
• Wees voorzichtig met oefeningen met een zware statische belasting in verband met een snelle toename van de bloeddruk tijdens inspanning.
• Begin met een lagere trainingsintensiteit en overweeg hoge intensiteit intervaltraining (HIIT).
• Vermijd een snelle toename van de perifereweerstandstraining bij patiënten met hartfalen, omdat dit de afterload versterkt en het risico van decompensatie toeneemt. Voor het verbeteren van spiersterkte, begin 2 weken op 30-40% van 1RM en verhoog daarna geleidelijk de weerstand van 50% tot 70% tot 80% van 1RM.

• NYHA klasse 3

• Start met perifereweerstandstraining om de perifere bloeddruk en de cardiale belasting bij aerobe training te verminderen.

• Verminderd herstellend vermogen

• Monitor het herstel na de training. De patiënt moet binnen 3-4 uur na het trainen normale dagelijkse activiteiten kunnen hervatten. In het geval van een verminderd herstel, verlaag de trainingsintensiteit.

• Vermoeidheid

• Patiënten met hartfalen hebben een beperkte hoeveelheid energie. Het is van belang om ernstige vermoeidheid te voorkomen (voornamelijk NYHA klasse 3).

Algemene aanpassingen

• Indien aanwezig, gebruik de resultaten van de ‘maximum of symptom limited exercise test’ om de trainingsintensiteit te bepalen bij patiënten met cardiale problemen. Als de patiënt bètablokkers gebruikt, moet de trainingsintensiteit bepaald worden op basis van resultaten van deze test met gebruik van bètablokkers.
• Indien testresultaten van een inspanningstest ontbreken, maak dan gebruik van de Shuttle Walk Test (SWT) en/of de Zes Minuten Wandeltest (6MINWT). De optimale trainingsintensiteit kan bepaald worden door de Karvonen-formule te gebruiken.
• Train de eerste 2 weken op een intensiteit van 40-50% van de VO2max en voer deze geleidelijk op tot 50-80% van de VO2max of V02reserve. Patiënten met een VO2max < 10,5 ml/kg/min (3 MET/25 tot 50 W) lijken het meest gebaat bij zeer korte, maar frequente trainingssessies.
• Als de VO2max > 10,5 ml/kg/min maar minder dan 17,5 ml/kg/min (3-5 MET/40 tot 80 W) kan de frequentie van de trainingssessies verminderd worden tot 1 à 2 trainingssessies per dag gedurende 15 minuten. Patiënten met een VO2max > 17 ml/kg/min kunnen volstaan met 2-3 trainingssessies per week, gedurende 20-30 minuten per sessie.
• Baseer de trainingsintensiteit op het percentage van de maximumcapaciteit uitgedrukt in MET’s en/of de Borg-schaal 6-20 als de hartslag van de patiënt niet adequaat mee omhoog gaat tijdens inspanning tijdens een ‘maximum of symptom limited exercise test’ [4]).
• Start met een goede, rustige warming-up en coolingdown om de kans op cardiale overbelasting te verminderen. Deze verminderen ook de kans op ischemie van het myocard.
• Start met intervaltraining en niet met duurtraining bij laagbelastbare cardiale patiënten. Voer dynamische oefeningen uit en geen statische oefening, om bloeddrukverhoging te voorkomen.
• Laat patiënten met een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) hun armen niet heffen boven de 90 graden.
• Tijdens en na de interventie is het van belang dat de therapeut alert is op tekenen van cardiale overbelasting.
• Bij patiënten met matig of ernstig hartfalen en overgewicht wordt afvallen niet routinematig geadviseerd om verdere progressie van hartfalen, ongewild gewichtsverlies en cachexie te voorkomen.

Diabetes mellitus type II

• Gebruik van medicatie die de bloedinsulinespiegel verhoogt (insulineafhankelijke patiënten)

• Meet bij insulineafhankelijke diabetespatiënten de bloedsuikerwaarden voor en na de trainingssessie en in de avond. Deze patiënten hebben een verhoogde kans op hypoglykemie 24-72 uur na de inspanning (vul diabetesdagboek in).
• Verminder medicatie/insulinetherapie in het geval van een lage bloedsuikerspiegel (< 4,2 mmol/L, < 75 mg/dl) of symptomen van hypoglykemie vóór de training.
• Verhoog de inname van koolhydraten in het geval van een lage bloedsuikerspiegel (< 5,5 mmol/L, 100 mg/dl) of symptomen van hypoglykemie vóór de training.
• Pas de trainingsmodaliteiten aan (verlaag de totale trainingsarbeid in geval van een lage bloedsuikerspiegel of symptomen van hypoglykemie).
• Stel de trainingssessie uit in het geval van bloedglucosewaarden ≤ 5 en ≥ 15 mmol/L of tekenen van hypoglykemie. Regulering van de bloedsuikerspiegel is noodzakelijk: gebruik medicatiedagboek.
• Dien insuline ruim 1 uur voor de inspanning toe. Niet in de locatie nabij de arbeidende spier.
• Laat de patiënt voldoende koolhydraten nuttigen voor aanvang van de training.
• Bij regelmatige inspanning verandert de dosering van de insuline (laat de patiënt dit bespreken met de diabetesverpleegkundige).

• Slecht gereguleerde diabetes. Deze situatie wordt gekenmerkt door een hoog (> 53 mmol/mol) HbA1c of een sterk wisselende bloedsuikerspiegel (hoog of laag) en frequente hypoglykemie.

• Overleg met de medisch specialist (internist) over medicijngebruik (type, dosering) en lichaams- beweging.
• Monitor bloedglucosewaarden voor en na de trainingssessie en in de avond.
• Wees je bewust van de symptomen van hypo-/ hyperglykemie en complicaties als gevolg van diabetes.

• Vertraagd wondherstel

• Begin met een lage trainingsintensiteit en verhoog deze langzaam.

• Voetulcus (bijvoorbeeld als gevolg van perifere neuropathie)

• Vermijd gewichtdragende oefeningen bij wonden aan de voeten.
• Raadpleeg de diabetesverpleegkundige of podotherapeut indien voetverzorging nodig is.

• Gevoelsverlies (bijvoorbeeld als gevolg van perifere neuropathie)

• Wees voorzichtig met oefeningen die tactiele feedback (bijvoorbeeld balans) vragen en overweeg om oefeningen op apparaten toe te voegen (patiënten kunnen problemen ervaren in het voelen, bijvoorbeeld bij het vasthouden van halters, met het risico ze te laten vallen).
• Vermijd hypertensie (systolische bloeddruk > 180 mmHg) tijdens de oefening. Vermijd hoogintensieve training (> 80% van de maximale zuurstofopname (VO2_max) en Valsalvamanoeuvres.

• Nefropathie

• Vermijd hypertensie (systolische bloeddruk > 180 mmHg) tijdens de oefening.

• Retinopathie

• Vermijd hoogintensieve training (> 80% van de maximale zuurstofopname (VO2_max) en Valsalvamanoeuvres.

• Autonome neuropathie met een verminderde cardiovasculaire reactie op inspanning, reactie op vochthuishouding, thermoregulatie, posturale hypotensie en/of verlaagd maximaal aeroob inspanningsvermogen.

• Controleer regelmatig de hartslag en de bloeddruk van de patiënt in rust en tijdens de oefening.

• Onvoldoende kennis van diabetes, medicatie en training

• Geef informatie over diabetes en trainingsmogelijkheden.

• Angst voor inspanning

• Coach de patiënt in het krijgen van vertrouwen, overweeg bijvoorbeeld om te beginnen met een lagere trainingsintensiteit en geef positieve feedback.

Algemene aanpassingen

• Zorg voor voldoende hydratatie en inname van koolhydraten voor de trainingssessie.
• Controleer patiënten met diabetes mellitus type 2 regelmatig op wondjes aan de voeten en sensorische gebreken.
• Check trainingsschoeisel.
• Start met intervaltraining en niet met duurtraining bij laagbelastbare patiënten.
• Bij koorts: stel de trainingssessie uit tot de lichaamstemperatuur is hersteld.
• Raadpleeg een arts bij ontwikkeling of verergering van aandoeningen die verband kunnen houden met diabetes, zoals hypertensie, angina pectoris, hartritmestoornissen, tachycardie in rust, claudicatio intermittens, nuchtere hyperglykemie, frequente episoden van hypoglykemie, wonden aan de onderste ledematen, cachexie, autonome neuropathie of visusstoornissen.

COPD

• Perifere spieratrofie en spierzwakte

• Besteed extra aandacht aan krachttraining.

• Verminderde respiratoire spierfunctie

• Voeg inspiratoire spiertraining (IMT) toe als respiratoire spierzwakte aanwezig is (of overweeg doorverwijzing naar een gespecialiseerde COPD-therapeut).

• Voeg inspiratoire spiertraining (IMT) toe als respiratoire spierzwakte aanwezig is (of overweeg doorverwijzing naar een gespecialiseerde COPD-therapeut).

• Leer hoesttechnieken/huftechnieken aan en voeg ademhalingsoefening toe, afhankelijk van de ernst en de oorzaken van obstructie. Geef advies en oefeningen gericht op verbeteren van lichaamshouding en ademhaling als hyperinflatie aanwezig is. Ademhalingsoefeningen gericht op vermindering van de (dynamische) hyperinflatie en verbetering van de gasuitwisseling: ‘pursed lip breathing’ (PLB), langzaam en diep ademhalen, en actieve expiratie.

• Verergering van de ziekte (exacerbatie)

• Intervaltraining en krachttraining kunnen worden gebruikt om de patiënt te reactiveren.

• Ernstige kortademigheid

• Op basis van de evaluatie van de beperkende factor in het uitvoeren van de oefening:
  • Verminder trainingsintensiteit of overweeg intervaltraining en krachttraining.
  • Het wordt aanbevolen om krachttraining van zowel de bovenste als de onderste extremiteiten uit te voeren met een intensiteit van ten minste 60-80% van 1RM.
  • 2-3 groepen van 8-12 herhalingen per spiergroep heeft de voorkeur.
  • Overweeg ademhalingsoefeningen en oefeningen gericht op lichaamshouding.

• Onvoldoende kennis van het gebruik van medicatie gecombineerd met inspanning

• Geef informatie over de ziekte, trainingsopties en medicijngebruik.

• Angst voor inspanning/angst voor kortademigheid

• Coach de patiënt in het verbeteren van zelfvertrouwen; dat wil zeggen, overweeg te starten met een lagere trainingsintensiteit en geef positieve feedback. Coach de patiënt in het verminderen van angst voor inspanning als gevolg van kortademigheid.

Algemene aanpassingen

• Gebruik de resultaten van een symptoombeperkte inspanningstest met gasanalyse om de individuele aerobe trainingsintensiteit te berekenen.
• Begin met intervaltraining bij patiënten met COPD met een beperkte longfunctie of verminderd zuurstoftransport in de longen (hypoxemische (verzadiging < 90%) hypocapnie (PaCO2 > 55 mmHg) tijdens de training). Start duurtraining wanneer lopen op 70% van het maximale wattniveau ten minste 10 minuten mogelijk is.
• Gebruik de Borg-schaal (0-10) voor dyspnoe, te meten tijdens het sporten. Een kortademigheidscijfer tussen de 4 en 6 op een schaal van 0-10 is de aanbevolen trainingsintensiteit.
• Controleer het saturatieniveau: O2-saturatie (SaO2) moet tijdens het trainen ≥ 90% blijven en mag niet 4% of meer dalen.
• Veel COPD-patiënten kampen met ondergewicht, wees je bewust van een slechte voedingstoestand.

Hypertensie

• Bij een verhoogd risico op hoge bloeddruk, vooral bij linkerventrikelhypertrofie

• Als het plan is de patiënt op een matige tot hoogintensieve intensiteit te belasten (40-60% VO2_max, vraag dan eerst een inspanningstest aan.

• Abnormale veranderingen in de bloeddruk bij inspanning tijdens de oefening (diastolische verandering ≥ 20 mmHg); verlaging van de systolische bloeddruk tijdens inspanning (> 10 mmHg)

• Stel de oefensessie uit en verwijs de patiënt naar de huisarts of medisch specialist.

• Besef dat medicijnen die de bloeddruk verlagen, zoals bètablokkers, de maximale inspanningstolerantie negatief kunnen beïnvloeden en de hartslagfrequentie kunnen verminderen tijdens inspanning. Alleen bij patiënten met een hoge bloeddruk (die bètablokkers uitsluitend gebruiken om de bloeddruk te verlagen en niet vanwege angina pectoris of ritmestoornissen) vindt men een afname van trainbaarheid en kunnen er dus minder trainingseffecten verwacht worden.
• Bètablokkers en diuretica kunnen een negatieve invloed hebben op de thermoregulatie.
• Als de bloeddruk verhoogd is: overleg met de huisarts. Indien de bloeddruk verhoogd blijft ondanks medicatie: vermijd hoogintensieve krachttraining.

Obesitas

• Verhoogde stress, druk en pijn in het gewichtdragende gewricht

• Verminder gewichtdragende oefeningen bij toename van pijn in de knie. Overweeg tijdelijk hydrotherapie.

• Slechte thermoregulatie tijdens inspanning

• Verminder de trainingsintensiteit bij warm weer.

• Kortademigheid

• Verminder de trainingsintensiteit, overweeg intervaltraining.

• Angst voor beweging

• Coach de patiënt in het verbeteren van zelfvertrouwen; dat wil zeggen, overweeg te starten met een lagere trainingsintensiteit en geef positieve feedback.

• Gebrek aan motivatie voor gewichtsvermindering

• Geef voorlichting over gewichtsverlies en pijnverlichting. Stimuleer en coach de patiënt in gedragsverandering.

• Geef voorlichting over gewichtsverlies en pijnverlichting. Stimuleer de patiënt om af te vallen en/of verwijs de patiënt door naar een diëtist.

Algemene zoektermen^#

Aantal studies

GRADE

Aantal patiënten en effectenschattingen^d

Kwaliteit van bewijs

Design^a

Inconsistentie^b

Indirectheid

Onnauwkeurigheid^c

Overig

Outcome QALY

3, n = 227

laag RoB

nee

ja

ja, n = 227

nee

De Rooij et al. laten een significant verschil in effect zien op fysiek functioneren tussen de interventie- en controlegroep. [1] De studies van Schlenk et al.[2] en Lim et al.[3] richten zich beide specifiek op de obese patiëntenpopulatie met knieartrose, en vinden geen significant verschil in effect op fysiek functioneren tussen de interventie- en controlegroepen.[2,3]

laag¹

a Laag risico op bias (RoB): randomisatie adequaat + allocation concealed + intention to treat (ITT); hoog RoB: < 3 items laag risico; matig RoB: overige. b I² > 40%; c Dichotome uitkomstmaat populatie (n > 300); continue uitkomstmaat populatie (n > 400); d Positief: effect is in het voordeel van oefentherapie.
1 Afwaardering voor indirectheid en onnauwkeurigheid.