Audits

Sinds 2015 en 2016 hebben de zorgverzekeraars CZ, Zilveren Kruis Achmea, Menzis en De Friesland een beheersmodel  en daarbijhorende Beheersmodel Audit in hun overeenkomsten opgenomen. Voor de exacte voorwaarden die gelden voor het Beheersmodel verwijzen wij je naar de overeenkomsten van de zorgverzekeraars.

De twee auditbureaus zijn: HCA en KIWA.

Controles

Volgens de wet mogen in elk geval de Zorgverzekeraars en de NZa materiële controles uitvoeren bij fysiotherapiepraktijken. Waarom gebeurt dat? Wat mag de zorgverzekeraar juridisch wel en niet doen? En welke rechten en plichten heb je zelf? 

Belangrijk:  
In dit document staat voor leden exact uitgelegd welke stappen moeten worden ondernomen en wie je kunt bereiken voor meer informatie. Zie document Audits & controles

Meest gestelde vragen: 

Mag een zorgverzekeraar controles uitvoeren?
Ja, dat mag. Zorgverzekeraars hebben namelijk de wettelijke verplichting om toe te zien dat de zorg doelmatig wordt gebruikt en dat kosten binnen de perken blijven. Zorgverzekeraars hebben dus ook wettelijk een controletaak op de rechtmatigheid en doelmatigheid van declaraties van zorgaanbieders die door de verzekeraars worden betaald. Oftewel: een zorgverzekeraar mag op grond van artikel 35 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) een in rekening gebrachte prestatie niet vergoeden als de prestatie niet geleverd is. Om te voldoen aan deze verplichting zal de zorgverzekeraar controles op declaraties uitvoeren.

Mag een zorgverzekeraar ook controleren als ik geen overeenkomst heb?
Ja, de zorgverzekeraar heeft het recht om dat te doen. Je bent ook verplicht aan de controle mee te werken. Maar dit betekent niet dat je zondermeer gegevens aan de verzekeraar mag verstrekken. Als je geen overeenkomst heeft, mag je alleen gegevens aan de patiënt verstrekken. Om de gegevens rechtstreeks aan de zorgverzekeraar te mogen verstrekken, moet een patiënt daar toestemming voor hebben gegeven. Er is wel een wetsvoorstel in behandeling bij de Tweede Kamer om dit te wijzigen. Dan wordt de zorgaanbieder verplicht om mee te werken als met de patiënt is afgerekend en de patiënt de vergoeding van de verzekeraar heeft gevraagd. Dit wetsvoorstel is nog niet aangenomen.

Waarop wordt getoetst?
Er zijn twee toetsgronden:

• Eerst wordt gekeken of de declaratie rechtmatig is. Dat wil zeggen of de prestatie verricht is en voldoet aan de prestatiebeschrijving van de NZa.

• Daarna kan worden gekeken of de behandeling waarvoor is gedeclareerd, doelmatig was. Dat wil zeggen: het meest geëigend gelet op de toestand van de patiënt.

Welke controlemiddelen mag een zorgverzekeraar gebruiken
Zorgverzekeraars kunnen een aantal middelen inzetten:

• De formele controle. Hierbij wordt vooral gekeken naar afwijkingen in declaratiepatronen. Patronen waarop wordt gelet, zijn bijvoorbeeld als volgens de declaratie op twee dagen achter elkaar of op feestdagen is behandeld.

• De materiële controles. Hierbij wordt inhoudelijk gekeken naar declaraties. Er kunnen hier verschillende controlemiddelen worden toegepast. Het dossieronderzoek is de meest vergaande vorm.

• Fraudeonderzoek.

Wat wordt er tijdens een formele controle onderzocht?
Bij de formele controle bekijkt de zorgverzekeraar of:

• de prestatie is geleverd aan een verzekerde van de zorgverzekeraar;

• de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van die persoon;

• de zorgaanbieder tot het leveren van de prestatie bevoegd is;

• het overeengekomen tarief is berekend.

Wat wordt er tijdens een materiële controle onderzocht?
Tijdens een materiële controle onderzoekt de zorgverzekeraar of de in rekening gebrachte prestatie rechtmatig en doelmatig is. Dat wil zeggen of deze is geleverd en het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.

Wat wordt er tijdens een fraudeonderzoek onderzocht?
Bij fraudeonderzoek bekijkt de zorgverzekeraar of een zorgaanbieder door:

• valsheid in geschrifte

• bedrog

• benadeling van rechthebbenden of

• verduistering

de vergoeding, betaling of ander voordeel heeft gekregen of probeert te krijgen waar de verzekerde of de zorgaanbieder geen recht op heeft.

Formele controle (artikel 1 lid 1 sub y Regeling zorgverzekering), materiële controle (artikel 1 lid 1 sub z Regeling zorgverzekering) en fraudeonderzoek (artikel 1 lid 1 sub aa Regeling zorgverzekering).