Noot 21

Uitgangsvraag

Worden niet-oefentherapeutische interventies, al dan niet in aanvulling op de oefentherapeutische interventie, aanbevolen bij patiënten met RA?

 

Conclusie vanuit de literatuurstudie

De zoekactie naar literatuur van voldoende methodologische kwaliteit heeft geen literatuur opgeleverd voor de effectiviteit van massage, thermotherapie, medisch tapen, passieve mobilisaties en dry needling. De geïncludeerde literatuur over laagvermogen lasertherapie, elektrostimulatie (waaronder TENS) en ultrageluid bevatte veelal effectschattingen van onbekende omvang (omdat de effectmaat niet was gerapporteerd). De kwaliteit van het beschikbare bewijs was zeer laag.

 

Van bewijs naar aanbeveling

Op basis van het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing voor niet-oefentherapeutische interventies bij patiënten met RA, het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing voor niet-oefentherapeutische interventies voor andere aandoeningen en de algemene tendens binnen de fysiotherapie gericht op een actieve aanpak is de werkgroep van mening dat laagvermogen-lasertherapie, elektrostimulatie (waaronder TENS), ultrageluid, massage, thermotherapie, medisch tapen en dry needling sterk afgeraden kunnen worden (‘bied bij voorkeur niet aan’). De werkgroep is van mening dat passieve mobilisatie bij voorkeur niet aangeboden dient te worden. Passieve mobilisatie kan worden overwogen, ter ondersteuning van de oefentherapie, uitsluitend als kortdurende interventie ten behoeve van het vergroten van de gewrichtsmobiliteit, bij patiënten zonder actieve ontstekingen.

 

Aanbeveling voor niet-oefentherapeutische interventies bij patiënten met RA

Bied de volgende interventies níet aan bij patiënten met RA:

• laagvermogen lasertherapie
• elektrostimulatie (waaronder TENS)
• ultrageluid
• massage
• thermotherapie
• medisch tapen
• dry needling

Bied de passieve mobilisatie van gewrichten en spieren bij voorkeur níet aan bij patiënten met RA. Overweeg kortdurende passieve mobilisatie van een aangedaan gewricht ter ondersteuning van oefentherapie uitsluitend bij patiënten zonder actieve ontstekingen om de gewrichtsmobiliteit te vergroten.

NB Passieve mobilisaties zijn gecontra-indiceerd bij cervicale problematiek.

 

Volledige uitgangsvraag volgens PICO

Welke niet-oefentherapeutische interventies (I), vergeleken met geen oefentherapie (C), worden wel en welke worden niet aanbevolen al dan niet als aanvulling op de oefentherapeutische interventie bij patiënten met RA (P) ter verbetering van de kwaliteit van leven, fysiek functioneren, pijn, vermoeidheid, aerobe capaciteit, spierkracht, range of motion, ziekte activiteit, radiologische schade en arbeidsproductiviteit (O)?

 

Zoekstrategie

Er is door het KNGF op 3 maart 2017 een zoekactie uitgevoerd naar samenvattingen van de literatuur (i.e. systematische literatuurstudie) en gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar niet-oefentherapeutische interventies bij patiënten met RA. De zoektermen voor oefentherapie zijn opgenomen in de bijlage van deze noot. De selectiecriteria voor inclusie zijn weergegeven in de volgende tabel.

 

Selectiecriteria systematische literatuurstudie niet-oefentherapeutische interventies.

Type studie	RCT
Type patiënt	volwassenen met de diagnose reumatoïde artritis volgens de ARA or ACR/EULAR classificatiecriteria
Type interventie	elke vorm van: •    passieve mobilisatie •    massage •    thermotherapie •    het toedienen van elektrische stimulatie •    het toedienen van elektrische stimulatie middels TENS •    het toedienen van elektromagnetische energie •    het toedienen van mechanische energie (ultrageluid) •    medical taping •    dry needling
Type vergelijking	geen interventie of usual care
Type uitkomst	cruciale uitkomstmaten: kwaliteit van leven, fysiek functioneren, pijn*, vermoeidheid belangrijke uitkomstmaten: aerobe capaciteit, spierkracht, range of motion, ziekteactiviteit*, radiologische schade*, arbeidsproductiviteit
Type tijdslijn	direct na de interventie

Gevonden literatuur

De zoekactie van de literatuur leverde 82 referenties op voor laagvermogen lasertherapie, 82 referenties voor ultrageluid, 82 referenties voor elektrische stimulatie, 82 referenties voor transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), 65 referenties voor massage, 179 referenties voor thermotherapie, 38 referenties voor medisch tapen en 100 referenties voor passieve mobilisatie. Na screening van titel en abstract zijn zeven artikelen geïncludeerd voor laagvermogen-lasertherapie [3-5, 7-10], één artikel voor ultrageluid [6], één artikel voor elektrostimulatie [1] en één artikel voor TENS [2]. De flowcharts van de systematische literatuurstudies van de niet-oefentherapeutische interventies zijn op te vragen bij de auteurs van deze richtlijn. Op basis van de selectiecriteria konden er geen artikelen worden geïncludeerd die de effectiviteit van massage, thermotherapie, medisch tapen en passieve mobilisatie onderzochten.

 

Beschrijving studies

Laagvermogen-lasertherapie
De duur varieerde van drie dagen tot tien weken met een frequentie van twee keer per week tot dagelijks.

 

Elektrostimulatie
De duur was tien weken, met een frequentie die variërende van 1 uur tot drie uur per dag.
 

TENS
De studie naar TENS had een duur van in totaal 20 minuten.

Ultrageluid (elektromechanische therapie)
De duur was drie weken met een frequentie van vijf keer per week.

Effectiviteit en bewijskracht

De beoordeling van de onderzoeksopzet en uitvoering van de geselecteerde artikelen is opgenomen in de bijlage van deze noot.

Hierna volgt per uitkomstmaat een beschrijving van de effectiviteit van niet-oefentherapeutische interventies, en de bewijskracht daarvoor.

Laagvermogen-lasertherapie

 

Gewenste effecten

Cruciale uitkomstmaten

• Uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’ en ‘vermoeidheid’ (0 studies):
  • Het effect en de bewijskracht van laagvermogen-lasertherapie op de kwaliteit van leven en vermoeidheid bij patiënten met RA, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg is onbekend.
• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (3 studies):
  • Het effect van laagvermogen-lasertherapie op fysiek functioneren bij patiënten met RA, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg is gering (SMD = 0,20; 95%-BI = -0,14-0,55).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘pijn’ (3 studies):
  • Het effect van laagvermogen-lasertherapie op pijn bij patiënten met RA, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg is groot (SMD = 0,92; 95%-BI = -0,74-2,57).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘pijn’ is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid). 

Belangrijke uitkomstmaten

•  Uitkomstmaat ‘range of motion’ (1 studie):
  •  Het effect van laagvermogen-lasertherapie op de range of motion bij patiënten met RA, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat range of motion is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaten ‘aerobe capaciteit’, ‘spierkracht’ en ‘arbeidsproductiviteit’ (0 studies):
  • Het effect en de bewijskracht van laagvermogen-lasertherapie op deze uitkomstmaten is onbekend.

Ongewenste effecten

• Uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’ (4 studies):
  • Het effect van laagvermogen-lasertherapie op de ziekteactiviteit bij patiënten met RA, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg is matig (SMD = 0,41; 95%-BI = -0,07-0,88).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’ is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘radiologische schade’ (1 studie):
  • Het effect van laagvermogen-lasertherapie op de radiologische schade bij patiënten met RA, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘radiologische schade’ is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).

Het GRADE-profiel van laagvermogen-lasertherapie. staat in de volgende tabel.

GRADE-profiel van laagvermogen-lasertherapie. 

Elektrische stimulatie

 

Gewenste effecten

Cruciale uitkomstmaten

• Uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’, ‘fysiek functioneren’, ‘vermoeidheid’ en ‘pijn’ (0 studies):
  • Het effect en de bewijskracht van elektrostimulatie op ‘kwaliteit van leven’, ‘fysiek functioneren’, ‘vermoeidheid’ en ‘pijn’ bij patiënten met RA is onbekend.

 

Belangrijke uitkomstmaten

• Uitkomstmaat ‘spierkracht’ (1 studie):
  • Het effect van elektrische stimulatie op spierkracht bij patiënten met RA, vergeleken met geen  interventie of de gebruikelijke zorg is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘spierkracht’ is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage  kwaliteit van bewijs’, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering, tegenstrijdige  resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaten ‘aerobe capaciteit’, ‘range of motion’, ‘arbeidsproductiviteit’, ‘ziekteactiviteit’ en  ‘radiologische schade’ (0 studies):
  • Het effect en de bewijskracht van elektrische stimulatie op deze uitkomstmaten is onbekend.

Het GRADE-profiel van elektrische stimulatie staat in de volgende tabel.

GRADE-profiel van elektrische stimulatie.

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

 

Gewenste effecten

Cruciale uitkomstmaten 

• Uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’ en ‘fysiek functioneren’ (0 studies):
  • Het effect en de bewijskracht van TENS op de uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’ en ‘fysiek functioneren’ bij patiënten met RA is onbekend.
• Uitkomstmaat ‘vermoeidheid’ (1 studie):
  • Het effect van TENS op ‘vermoeidheid’ bij patiënten met RA, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘vermoeidheid’ is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’ gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten. (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘pijn’ (1 studie):
  • Het effect van TENS op pijn bij patiënten met RA, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘pijn’ is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).

Belangrijke uitkomstmaten

• Uitkomstmaten ‘aerobe capaciteit’, ‘spierkracht’, ‘range of motion’, ‘arbeidsproductiviteit’,  ‘ziekteactiviteit’ en ‘radiologische schade’ (0 studies):
  • Het effect en de bewijskracht van TENS op deze uitkomstmaten is onbekend.

Het GRADE-profiel van TENS staat in de volgende tabel.

GRADE-profiel van TENS.

Ultrageluid

Gewenste effecten

 

Cruciale uitkomstmaten

• Uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ (0 studies): 
  • Het effect en de bewijskracht van ultrageluid op de kwaliteit van leven bij patiënten met RA, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg is onbekend.
• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (1 studie):
  • Het effect van ultrageluid op het fysiek functioneren bij patiënten met RA, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten. (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘pijn’ (1 studie):
  • Het effect van ultrageluid op de pijn bij patiënten met RA, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘pijn’ is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).

Belangrijke uitkomstmaten

•  Uitkomstmaat ‘spierkracht’ (1 studie):
  • Het effect van ultrageluid op de spierkracht bij patiënten met RA, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘spierkracht’ is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’, gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet en de uitvoering, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘range of motion’ (1 studie):
  • Het effect van ultrageluid op de range of motion bij patiënten met RA, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘range of motion’ is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’, gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet en de uitvoering, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaten ‘aerobe capaciteit’, ‘arbeidsproductiviteit’, ‘ziekteactiviteit’ en ‘radiologische schade’ (0 studies):
• Het effect en de bewijskracht van ultrageluid op deze uitkomstmaten is onbekend.

In de volgende tabel staat het GRADE-profiel van mechanische eniergie (ultrageluid).

GRADE-profiel van elektromechanische energie (ultrageluid).

Van bewijs naar aanbeveling

Bij de formulering van de richting en sterkte van de aanbeveling voor niet-oefentherapeutische interventies heeft de werkgroep de volgende aanvullende overwegingen gemaakt. Zie ook het beoordelingsformulier van bewijs naar aanbeveling voor niet-oefentherapeutische interventies in de bijlage van deze noot.

• Op basis van het gebrek aan wetenschappelijke literatuur en de lage bewijskracht en lage kwaliteit van het beschikbare bewijs wordt door de werkgroep vastgesteld dat de gewenste en de (mogelijke) ongewenste effecten gelijk zijn. Wel is de werkgroep van mening dat passieve mobilisatie overwogen kan worden ter ondersteuning van de oefentherapie, uitsluitend als kortdurende interventie om de gewrichtsmobiliteit te vergroten bij patiënten zonder actieve ontstekingen.
• Welke waarde patiënten hechten aan niet-oefentherapeutische interventies en naar welke niet-oefentherapeutische interventie hun voorkeur uitgaat, zal van patiënt tot patiënt verschillen. De werkgroep schat in dat de meerderheid van de patiënten niet positief staat tegenover niet-oefentherapeutische interventies, vanwege het gebrek aan effectiviteit ervan .
• De kosten van de niet-oefentherapeutische interventies voor de patiënt zijn afhankelijk van de vigerende overheidsbepalingen ten aanzien van ziektekosten (zie Rijksoverheid.nl), In een aantal gevallen zijn er voor de fysiotherapeut kosten verbonden aan de toepassing van niet-oefentherapeutische interventies, doordat materiaal en/of apparatuur moet worden aangeschaft en er omdat er scholing nodig kan zijn.
• Er zijn geen studies beschikbaar naar de kosteneffectiviteit van de niet-oefentherapeutische interventies.
• De implementatie van de niet-oefentherapeutische interventies in de dagelijkse praktijk wordt door de werkgroep als onaanvaardbaar en onhaalbaar ingeschat, omdat de interventies niet als meest aangewezen behandeloptie worden beschouwd en er mogelijk specifieke middelen voor vereist zijn.

• 1. Oldham JA, Stanley JK. Rehabilitation of atrophied muscle in the rheumatoid arthritic hand: a comparison of two methods of electrical stimulation. J Hand Surg Br. 1989;14(3):294-7.
  2. Langley GB, Sheppeard H, Johnson M, Wigley RD. The analgesic effects of transcutaneous electrical nerve stimulation and placebo in chronic pain patients. A double-blind non-crossover comparison. Rheumatol Int. 1984;4(3):119-23.
  3. Bliddal H, Hellesen C, Ditlevsen P, Asselberghs J, Lyager L. Soft-laser therapy of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 1987;16(4):225-8. 
  4. Goats GC, Flett E, Hunter JA, Stirling A. Low Intensity Laser and Phototherapy for Rheumatoid Arthritis. Physiotherapy, May 1996, vol82, no 5.
  5. Hall J, Clarke AK, Elvins DM, Ring EF. Low level laser therapy is ineffective in the management of rheumatoid arthritic finger joints. Br J Rheumatol. 1994;33(2):142-7.
  6. Hawkes J, Care G, Dixon JS, Bird HA, Wright VA. Comparison of three different treatments for rheumatoid arthritis of the hands. Physiotherapy Practice 2 1986;2: 155-60,
  7. Johannsen F, Hauschild B, Remvig L, Johnsen V, Petersen M, Bieler T. Low energy laser therapy in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 1994;23(3):145-7.
  8. Meireles SM, Jones A, Natour J. Low-level laser therapy on hands of patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2011;30(1):147-8.
  9. Palmgren N, Jensen GF, Kaae K, Windelin M, Colov HC. Low-power laser therapy in rheumatoid arthritis. Lasers Med Sci. 1989 Sep;4(3):193-6.
  10. Walker JW, Somlyo AV, Goldman YE, Somlyo AP, Trentham DR. Kinetics of smooth and skeletal muscle activation by laser pulse photolysis of caged inositol 1,4,5-trisphosphate. Nature. 1987;327(6119):249-52.