Noot 16

Uitgangsvraag

Welke intensiteit van oefentherapie wordt aanbevolen bij patiënten met RA?

Conclusie vanuit de literatuurstudie

De effectiviteit van oefentherapie met een hoge intensiteit (met progressieve opbouw) versus oefentherapie met een lagere intensiteit op kwaliteit van leven, fysiek functioneren en vermoeidheid is onbekend, omdat er weinig studies over beschikbaar zijn en omdat in de studies die wel beschikbaar zijn effectschattingen niet zijn gerapporteerd. Bovendien is de kwaliteit van bewijs van de beschikbare studies laag.

Van bewijs naar aanbeveling

Op basis van het gebrek aan bruikbare effectschattingen en de lage kwaliteit van bewijs op het gebied van oefentherapie met een hoge intensiteit versus een lagere intensiteit is de werkgroep van mening dat er geen uitspraak gedaan kan worden over een voorkeur voor de ene, dan wel de andere intensiteit. Daarop is besloten de ACSM-richtlijnen te raadplegen. Gebaseerd op de ACSM-richtlijnen is door de werkgroep de minimale intensiteit van spierkrachttraining en aerobe training vastgesteld. 

Aanbeveling voor de intensiteit van de oefentherapie

Streef naar de volgende minimale intensiteit:

• Spierkrachttraining: 60-80% van 1 repetition maximum (1RM; Borg-score 14-17) voor mensen die gewend zijn aan krachttraining. Pas de intensiteit aan naar 50-60% van 1RM (~Borg-score 12-13) voor mensen die niet gewend zijn aan krachttraining. Streef naar twee tot vier sets van 8-15 herhalingen en 30-60 sec pauze tussen de sets.
• Aerobe training: > 60% van de maximale hartfrequentie (~BORG-score 14-17) voor mensen die gewend zijn aan aerobe training. Pas de intensiteit aan naar 40-60% van de maximale hartfrequentie (~BORG-score 12-13) voor mensen die niet gewend zijn aan aerobe training.

Complete uitgangsvraag volgens PICO

Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag is een gezamenlijke PICO uitgangsvraag geformuleerd voor de frequentie, intensiteit, type en duur van oefentherapie (zie noot 14).

Zoekstrategie

Er is een gezamenlijke zoekactie uitgevoerd voor de frequentie, intensiteit, type en duur van oefentherapie (zie noot 14).

Gevonden literatuur

De zoekactie van de literatuur leverde 1837 referenties op. Vier gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken 
voldeden aan de inclusiecriteria voor de beantwoording van de uitgangsvraag met betrekking tot de intensiteit
van de oefentherapie.[1-4] De informatie uit deze studies is aangevuld met informatie uit de ACSM-richtlijn.[5]

Beschrijving studies

In vier studies werd een hoogintensief (dynamisch) oefenprogramma vergeleken met een oefenprogramma met een lagere intensiteit.[1-4] Hoe tot deze literatuur gekomen is staat beschreven in noot 14. 

Effectiviteit en bewijskracht

De beoordeling van de onderzoeksopzet en uitvoering van de geselecteerde artikelen is opgenomen in de bijlage van deze noot.

Hierna volgt per uitkomstmaat een beschrijving van de effectiviteit van oefentherapie in relatie tot de intensiteit ervan en de bewijskracht daarvoor. Zie ook het GRADE-profiel van de intensiteit van oefentherapie.

Gewenste effecten

Cruciale uitkomstmaten

•  Uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ (0 studies):
  •  Het effect en de bewijskracht van oefentherapie met een hoge intensiteit vergeleken met oefen-  therapie met een lagere intensiteit op de kwaliteit van leven is onbekend.
• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (3 studies):
  • Het effect van oefentherapie met een hoge intensiteit vergeleken met oefentherapie met een   lagere intensiteit op het fysiek functioneren is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ is met twee niveaus verlaagd tot   ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal   patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘vermoeidheid’ (0 studies):
  • Het effect van oefentherapie met een hoge intensiteit vergeleken met oefentherapie met een   lagere intensiteit op de vermoeidheid is onbekend.
• Uitkomstmaat ‘pijn’ (4 studies):
  • Het effect van oefentherapie met een hoge intensiteit vergeleken met oefentherapie met een   lagere intensiteit op de pijn is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘pijn’ is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van   bewijs’, gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid). 

Belangrijke uitkomstmaten

• Uitkomstmaat ‘aerobe capaciteit’ (2 studies):
  • Het effect en de bewijskracht van oefentherapie met een hoge intensiteit vergeleken met oefen-  therapie met een lagere intensiteit op de aerobe capaciteit is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat aerobe capaciteit is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage   kwaliteit van bewijs’, voor tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid). 
• Uitkomstmaat ‘spierkracht’ (4 studies):
  • Het effect van oefentherapie met een hoge intensiteit vergeleken met oefentherapie met een lagere intensiteit op de spierkracht is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat spierkracht is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, voor tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid). 
• Uitkomstmaat ‘range of motion’ (3 studies):
  • Het effect van oefentherapie met een hoge intensiteit vergeleken met oefentherapie met een  lagere intensiteit op de range of motion is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat range of motion is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, voor tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘arbeidsproductiviteit’ (0 studies):
  • Het effect van oefentherapie met een hoge intensiteit vergeleken met oefentherapie met een   lagere intensiteit op de pijn is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘pijn’ is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van   bewijs’, gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid). 

Ongewenste effecten

• Uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’ (4 studies):
  • Het effect van oefentherapie met een hoge intensiteit vergeleken met oefentherapie met een   lagere intensiteit op de ziekteactiviteit is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ziekteactiviteit is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage   kwaliteit van bewijs’, gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal   patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘radiologische schade’ (1 studie):
  • Het effect van oefentherapie met een hoge intensiteit vergeleken met oefentherapie met een   lagere intensiteit op de radiologische schade is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘radiologische schade’ is met twee niveaus verlaagd tot   ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal   patiënten (onnauwkeurigheid).

GRADE-profiel van de intensiteit van de oefentherapie. [link]

Van bewijs naar aanbeveling

Bij de formulering van de richting en de sterkte van de aanbeveling voor oefentherapie bij indicatie 1 heeft de werkgroep de volgende aanvullende overwegingen gemaakt. 

• De werkgroep heeft geen voorkeur ten aanzien van de intensiteit van oefentherapie, omdat bruikbare effectschattingen hiervoor ontbreken. Daarom heeft de werkgroep op basis van de ACSM-richtlijnen de minimale intensiteit van spierkrachttraining en aerobe training vastgesteld. 
• Welke waarde patiënten aan een bepaalde intensiteit van oefentherapie hechten, en naar welke intensiteit hun voorkeur uitgaat, zal waarschijnlijk van patiënt tot patiënt verschillen. De werkgroep schat in dat de meeste patiënten positief staan tegenover de gestelde minimale intensiteit van de oefentherapie, omdat met die intensiteit volgens de trainingsprincipes optimale behandelresultaten bereikt kunnen worden.
• Implementatie van oefentherapie met een minimale intensiteit in de dagelijkse praktijk wordt door de werkgroep als aanvaardbaar en haalbaar ingeschat, omdat deze als meest aangewezen behandelintensiteit wordt beschouwd. 

• 1. Bostrom C, Harms-Ringdahl K, Karreskog H, Nordemar R. Effects of static and dynamic shoulder rotator exercises in women with rheumatoid arthritis: a randomised comparison of impairment, disability, handicap, and health. Scand J Rheumatol. 1998;27(4):281-90.
  2. Ekdahl C, Andersson SI, Moritz U, Svensson B. Dynamic versus static training in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 1990;19(1):17-26.
  3. van den Ende CHM, Hazes JMW, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC, Dijkmans BA. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of a randomized clinical trial. Ann Rheum Dis. 1996;55(11):798-805.
  4. van den Ende CHM, Breedveld FC, le Cessie S, Dijkmans BAC, de Mug AW, Hazes JMW. Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis. 2000;59:615-21.
  5. American College of Sports Medicine. Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 10th edition. Lippincott William and Wilkins; 2017.