Noot 12

Uitgangsvraag

Wordt oefentherapie bij patiënten met indicatie 2 aanbevolen?

Conclusie vanuit de literatuurstudie

Uit de literatuur blijkt dat het effect van gesuperviseerde oefentherapie op de (cruciale) uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’, ‘fysiek functioneren’ en ‘pijn’ respectievelijk groot, matig en gering is, vergeleken met ‘geen behandeling’. De kwaliteit van bewijs van deze studies is respectievelijk laag, matig en zeer laag. Tevens 
blijkt uit de literatuur een groot effect van gesuperviseerde oefentherapie op ‘spierkracht’ en ‘range of motion’ en een matig effect op ‘aerobe capaciteit’, vergeleken met geen gesuperviseerde oefentherapie, hoewel de kwaliteit van het bewijs laag tot matig is. Het effect van gesuperviseerde oefentherapie op ‘vermoeidheid’ en ‘arbeidsproductiviteit’ is onbekend.
Ongewenste effecten van oefentherapie bij indicatie 2, oftewel een toename van de pijn, een toename van de ziekteactiviteit en/of radiologische schade konden worden uitgesloten.

Van bewijs naar aanbeveling

Op basis van de grote gewenste effecten van oefentherapie bij indicatie 2 (met een redelijke kwaliteit van bewijs) en het ontbreken van ongewenste effecten, de verwachting dat de meerderheid van de patiënten positief staat tegenover oefentherapie vanwege de gunstige effecten ervan en de hoge mate van aanvaardbaarheid en haalbaarheid van oefentherapie bij indicatie 2, is de werkgroep van mening dat oefentherapie bij indicatie 2 sterk aanbevolen kan worden (‘bied oefentherapie aan’).

Aanbeveling voor oefentherapie bij indicatie 2

Bied patiënten met indicatie 2 oefentherapie aan, die aansluit op de hulpvraag van de patiënt en hanteer de uitgangspunten voor de frequentie, de intensiteit, het type en de duur van de oefentherapie zoals beschreven in paragraaf C.3.2.
 

Complete uitgangsvraag volgens PICO

Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag is een gezamenlijke PICO uitgangsvraag geformuleerd voor indicatie 1, 2 en 3 (zie noot 10).

Zoekstrategie 

Er is een gezamenlijke zoekactie uitgevoerd voor indicatie 1, 2 en 3 (zie noot 10).

Gevonden literatuur

Uiteindelijk voldeden 19 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken aan de selectiecriteria voor indicatie 2.[1-19] Hoe tot deze literatuur gekomen is staat beschreven in noot 10.
 

Beschrijving studies

De geïncludeerde patiënten (n = 1101) waren gemiddeld 54 jaar oud en 70% was vrouw. In 14 studies hadden de patiënten gemiddeld een lage ziekteactiviteit en in vijf studies een matige ziekteactiviteit. In het merendeel van de geïncludeerde studies zijn patiënten met comorbiditeit geëxcludeerd, met uitzondering van één studie waarin 16% van de patiënten hypertensie had. In zes studies zijn patiënten met functional class III en IV geëxcludeerd. In één studie zijn patiënten met ‘functional class III’ wel geïncludeerd. In de overige 12 studies is de ‘functional class’ niet gerapporteerd. In acht studies bestond de interventie uit een combinatie van oefeningen ter verbetering van kracht en uithoudingsvermogen.[1,4,5,7,9,13,17-19] In vijf studies was de oefentherapie gericht op het verbeteren van kracht [3,8,12,14,19], en in vijf studies op het verbeteren van het uithoudingsvermogen.[2,10,11,15,16] In een studie was de interventie gericht op het verbeteren van de balans.[6] De interventie in de controlegroep bestond in 11 studies uit geen interventie [2,6-11,13-15,17], in drie studies uit (instructies voor) huiswerkoefeningen [4,12,18], in twee studies uit een wachtlijst [3,5], in twee studies uit range of motion oefeningen [16,19] en in één studie uit educatie [1].

Effectiviteit en bewijskracht

De beoordeling van de onderzoeksopzet en uitvoering van de geselecteerde artikelen is opgenomen in de bijlage van deze noot. 

Hierna volgt per uitkomstmaat een beschrijving van de effectiviteit van oefentherapie voor indicatie 2 en de bewijskracht daarvoor. Zie ook het GRADE-profiel van oefentherapie bij indicatie 2.

Gewenste effecten

Cruciale uitkomstmaten

• Uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ (3 studies):
  • Er bestaat een groot effect (SMD = 0,70; 95%-BI = 0,14-1,25) van een behandeling met gesuperviseerde oefentherapie op de kwaliteit van leven, vergeleken met geen behandeling met gesuperviseerde oefentherapie.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’ gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (17 studies):
  • Er bestaat een matig effect (SMD = 0,43; 95%-BI = 0,18-0,68) van een behandeling met gesuperviseerde oefentherapie op fysiek functioneren, vergeleken met geen behandeling met gesuperviseerde oefentherapie.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ is met één niveau verlaagd tot ‘matige kwaliteit van bewijs’ gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).
• Uitkomstmaat ‘vermoeidheid’ (geen studies): de effectiviteit en de bewijskracht kon niet worden bepaald.
• Uitkomstmaat ‘pijn’ (3 studies):
  • Er bestaat een matig effect (SMD = 0,49; 95%-BI = 0,13-1,11) van behandeling met gesuperviseerde oefentherapie op pijn, vergeleken met geen behandeling met gesuperviseerde oefentherapie.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘pijn’ is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’ gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).

Belangrijke uitkomstmaten

• Uitkomstmaat ‘aerobe capaciteit’ (11 studies):
  • Er bestaat een matig effect (SMD = 0,49; 95%-BI = 0,33-0,65) van behandeling met gesuperviseerde oefentherapie op aerobe capaciteit, vergeleken met geen behandeling met gesuperviseerde oefentherapie.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘aerobe capaciteit’ is niet verlaagd.
• Uitkomstmaat ‘spierkracht’ (12 studies):
  • Er bestaat een groot effect (SMD = 0,63; 95%-BI = 0,21-1,05) van behandeling met gesuperviseerde oefentherapie op spierkracht, vergeleken met geen behandeling met gesuperviseerde oefentherapie.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘spierkracht’ is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’ gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering, en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).
• Uitkomstmaat ‘range of motion’ (2 studies):
  • Er bestaat een groot effect (SMD = 0,59; 95%-BI = 0,17-1,01) van behandeling met gesuperviseerde oefentherapie op range of motion, vergeleken met geen behandeling met gesuperviseerde oefentherapie.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘range of motion’ is met één niveau verlaagd tot ‘matige kwaliteit van bewijs’ gezien het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘arbeidsproductiviteit’ (0 studies): de effectiviteit en bewijskracht kon niet worden bepaald.

Ongewenste effecten

• Uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’ (9 studies):
  • Er bestaat een gering effect (SMD = 0,23; 95%-BI = 0,16-0,62) in het voordeel van behandeling met gesuperviseerde oefentherapie op ziekteactiviteit, vergeleken met geen behandeling met gesuperviseerde oefentherapie.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’ is met één niveau verlaagd tot ‘matige kwaliteit van bewijs’ gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).
• Uitkomstmaat ‘radiologische schade’ (2 studies):
  • Er bestaat een gering effect (SMD = 0,09; 95%-BI = 0,14-0,31) in het voordeel van behandeling met gesuperviseerde oefentherapie op radiologische schade, vergeleken met geen behandeling met gesuperviseerde oefentherapie.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘radiologische schade’ is met één niveau verlaagd tot ‘matige kwaliteit van bewijs’ gezien het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
     

GRADE-profiel van oefentherapie bij indicatie 2. [link]

Van bewijs naar aanbeveling

• Bij de formulering van de aanbeveling (richting en sterkte) voor oefentherapie bij indicatie 1 heeft de werkgroep de volgende aanvullende overwegingen gemaakt. Zie ook het beoordelingsformulier van bewijs naar aanbeveling voor oefentherapie bij indicatie 2 in de bijlage van deze noot.
• De gewenste effecten (verbetering van de kwaliteit van leven en verbetering van de mate van fysieke) van oefentherapie zijn aanwezig, terwijl de ongewenste effecten (een toename van de pijn, ziekteactiviteit en/of radiologische schade) juist in het voordeel waren van de oefentherapie. Op basis hiervan wordt door de werkgroep de inschatting gemaakt dat de gewenste effecten de ongewenste effecten overstijgen.
• Welke waarde patiënten aan oefentherapie hechten, zal waarschijnlijk van patiënt tot patiënt verschillen. De werkgroep schat in dat de meeste patiënten positief staat tegenover oefentherapie, vanwege de gunstige effecten ervan en omdat patiënten oefentherapie eenvoudig kunnen inpassen in hun dagelijks leven.
• De kosten van de oefentherapie voor de patiënt zijn afhankelijk van de vergoeding door de zorgverzekeraar (en de vigerende overheidsbepalingen ten aanzien van ziektekosten, zie Rijksoverheid.nl, maar blijven in het algemeen beperkt doordat de fysiotherapeut maar gedurende korte tijd begeleiding geeft. De fysiotherapeut heeft weinig tot geen kosten aan de oefentherapie, indien er vanuit wordt gegaan dat de benodigde oefenapparatuur reeds aanwezig is. 
• Een langdurig oefenprogramma van twee jaar lijkt vanuit sociaal perspectief en zonder rekening te houden met preventieve gezondheidseffecten op lange termijn, onvoldoende verbetering op te leveren in de waardering van de gezondheid om de extra kosten te rechtvaardigen (ICER € 6.7000 per QALY)20 waarbij de kwaliteit van bewijs volgens de CHEC-lijst voor economische evaluaties is beoordeeld met een score van 11 op de schaal van 19 (d.i. de hoogste kwaliteit). Volgens deze richtlijn wordt echter bij indicatie 2 een behandelduur van drie tot zes maanden aangehouden en daarvan is de kosteneffectiviteit nog onbekend.
• De implementatie van de interventie in de dagelijkse praktijk wordt door de werkgroep als aanvaardbaar en haalbaar ingeschat, omdat de interventie als meest aangewezen behandeloptie wordt beschouwd en er geen specifieke middelen voor vereist zijn.

• 1. Baillet A, Payraud E, Niderprim VA, Nissen MJ, Allenet B, François P, et al. A dynamic exercise programme to improve patients’ disability in rheumatoid arthritis: a prospective randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2009 Apr;48(4):410-5. 
  2. Baslund B, Lyngberg K, Andersen V, Halkjaer Kristensen J, Hansen M, Klokker M, et al. Effect of 8 wk of bicycle training on the immune system of patients with rheumatoid arthritis. J Appl Physiol. 1993;75:1691-5.
  3. Bearne LM, Scott DL, Hurley MV. Exercise can reverse quadriceps sensorimotor dysfunction that is associated with rheumatoid arthritis without exacerbating disease activity. Rheumatology (Oxford). 2002 Feb;41(2):157-66.
  4. Bilberg A, Ahlmén M, Mannerkorpi K. Moderately intensive exercise in a temperate pool for patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Rheumatology (Oxford). 2005 Apr;44(4):502-8.
  5. Breedland I, van Scheppingen C, Leijsma M, Verheij-Jansen NP, van Weert E. Effects of a group-based exercise and educational program on physical performance and disease self-management in rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Phys Ther. 2011 Jun;91(6):879-93.
  6. Da Silva KN, Teixeira LE, Imoto AM, Atallah AN, Peccin MS, Trevisani VF. Effectiveness of sensorimotor training in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Rheumatol Int. 2013 Sep;33(9):2269-75.
  7. de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH, et al. Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2003;48(9):2415-24.
  8. Flint-Wagner HG, Lisse J, Lohman TG, Going SB, Guido T, Cussler E, Gates D, Yocum DE. Assessment of a sixteen-week training program on strength, pain, and function in rheumatoid arthritis patients. J Clin Rheumatol. 2009 Jun;15(4):165-71, 
  9. Häkkinen A, Häkkinen K, Hannonen P. Effects of strength training on neuromuscular function and disease activity in patients with recent-onset inflammatory arthritis. Scand J Rheumatol. 1994;23(5):237-42.
  10. Hansen TM, Hansen G, Langgaard AM, Rasmussen JO. Longterm physical training in rheumatoid arthritis. A randomized trial with different training programs and blinded observers. Scand J Rheumatol. 1993;22(3):107-12.
  11. Harkcom TM, Lampman RM, Banwell BF, Castor CW. Therapeutic value of graded aerobic exercise training in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum. 1985;28(1):32-9.
  12. Lemmey AB, Marcora SM, Chester K, Wilson S, Casanova F, Maddison PJ. Effects of high-intensity resistance training in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2009 Dec 15;61(12):1726-34. 
  13. Lyngberg KK, Harreby M, Bentzen H, Frost B. Elderly rheumatoid arthritis on steroid treatment tolerate physical training without an increase in disease activity. Arch Phys Med Rehab. 1994;75:1189-95.
  14. McMeeken J, Stillman B, Story I, Kent P, Smith J. The effects of knee extensor and flexor muscle training on the timed-up-and-go test in individuals with rheumatoid arthritis. Physiother Res Int. 1999;4(1):55-67.
  15. Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Kay DR. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum. 1989;32(11):1396-405.
  16. Sanford-Smith S, Mackay-Lyons M, Nunes-Clement S. Therapeutic benefit of aquaerobics for individuals with rheumatoid arthritis. Physiotherapy Canada 1998;Winter:40-6.
  17. Siqueira US, Orsini Valente LG, de Mello MT, Szejnfeld VL, Pinheiro MM. Effectiveness of aquatic exercises in women with rheumatoid arthritis: a randomized, controlled, 16-week intervention – the HydRA Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2017 Mar;96(3):167-75. 
  18. Strasser B, Leeb G, Strehblow C, Schobersberger W, Haber P, Cauza E. The effects of strength and endurance training in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2011 May;30(5):623-32.
  19. van den Ende CHM, Hazes JMW, Le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC, et al. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of a randomized clinical trial. Ann Rheum Dis. 1996;55(11):798-805.
  20. van den Hout WB, de Jong Z, Munneke M, Hazes JM, Breedveld FC, Vliet Vlieland TP. Cost-utility and cost-effectiveness analyses of a long-term, high-intensity exercise program compared with conventional physical therapy in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2005 Feb 15;53(1):39-47