A.6 De zorg en de rol van de therapeut

Reumatoïde artritis [richtlijn]

De zorg bij RA en organisatie van zorg

Mensen met RA worden primair behandeld door de reumatoloog, die in de meeste gevallen samenwerkt met een reumaverpleegkundige. In sommige reumatologische centra worden een aantal medische taken uitgevoerd door een verpleegkundig specialist of een ‘physican assistant’, denk aan medicatie voorschrijven of gewrichtspuncties of -injecties uitvoeren.

Afhankelijk van de zorgvraag zijn ook de (gespecialiseerd) fysiotherapeut, oefentherapeut, huisarts, ergotherapeut, podotherapeut, logopedist, maatschappelijk werker, psycholoog, diëtist, medisch pedicure, orthopedisch schoentechnicus, orthopedisch chirurg, sportarts of revalidatiearts bij de behandeling betrokken. Multidisciplinaire teambehandeling wordt overwogen indien gelijktijdige betrokkenheid van meerdere zorgverleners wenselijk of noodzakelijk is en problematiek van dien aard is dat deze niet of onvoldoende door afzonderlijke zorgverleners kan worden opgelost.

De rol van de therapeut

De therapeut speelt een belangrijke rol in de behandeling van de gevolgen van enerzijds RA en anderzijds de al dan niet aan RA gerelateerde comorbiditeit. Veel voorkomende gevolgen zijn: verminderde algehele lichamelijke activiteit, verminderde spierkracht, verminderde aerobe capaciteit en beperkingen in dagelijkse activiteiten of participatie. De therapeut dient zich hiertoe een beeld te vormen van de ernst en de omvang van de aandoening (gebaseerd op de ziekteactiviteit en aanwezigheid van radiologische afwijkingen) en de reactie op de medicamenteuze behandeling.

De therapeut begeleidt de patiënt bij het proces van voorkómen of verminderen van en/of het leren omgaan met beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven en maatschappelijke participatie ten gevolge van RA. De belangrijkste middelen om dit doel te bereiken zijn het geven van voorlichting en advies, en oefentherapie. Oefentherapie omvat oefeningen die zijn gerelateerd aan problemen of beperkingen in het functioneren, die samenhangen met RA, maar ook begeleiding bij het verkrijgen en behouden van een niveau van algehele lichamelijke activiteit volgens de ‘Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad’.

Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad

Bewegen is goed, meer bewegen is beter.
Doe minstens 150 minuten per week aan matig-intensieve inspanning, zoals wandelen of fietsen, verspreid over diverse dagen. Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra gezondheidsvoordeel.
Doe minstens tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten, voor ouderen gecombineerd met balans- oefeningen.
Voorkom veel stilzitten.

Bron: Gezondheidsraad.nl

De therapeut stelt in samenspraak met de patiënt een beweegplan op, waarin het de patiënt is die specificeert welke oefeningen en lichamelijke activiteiten hij doet, wanneer, waar en hoe lang.

Integratie van oefenen en bewegen in het dagelijks leven vergroot de kans op het kunnen volhouden van een actieve leefstijl. Ook leefstijladviezen spelen een rol. Deze kunnen onder meer betrekking hebben op zelfmanagement ten aanzien van specifieke zelfstandig uit te voeren oefeningen en algemene lichamelijke activiteiten, maar ook op werkomstandigheden en/of het gebruik van hulpmiddelen en/of aanpassingen in de thuissituatie of op het werk.

Oefentherapie onder begeleiding van een therapeut kan bestaan uit spierversterkende oefeningen, oefeningen ter bevordering van de aerobe capaciteit en functionele oefenvormen, zoals loop- of handfunctietraining, eventueel aangevuld met specifieke balans-, coördinatie-, en/of neuromusculaire training en/of actieve range of motion of spierrekkingsoefeningen.

Zowel tijdens de behandelepisode als bij de beëindiging ervan geeft de therapeut nadrukkelijk advies over de manieren waarop de patiënt zelf, passend bij de individuele situatie, een actieve leefstijl kan bereiken en behouden. Wanneer de patiënt in behandeling is bij meerdere zorgverleners tegelijk, neemt de therapeut regelmatig contact met deze zorgverleners op, om de verschillende behandelingen op elkaar af te stemmen. De therapeut legt in ieder geval contact met andere zorgverleners voor de eerste en na de laatste behandelsessie.

Hierna zijn voorbeelden van relevante anamnesevragen opgenomen. De vragen kunnen worden aangepast aan de communicatiestijl van de therapeut en het communicatieniveau van de patiënt.

Overzicht van relevante anamnesevragen bij patiënten met RA,
met daarachter tussen haakjes mogelijke contra-indicaties, gele en rode vlaggen, risicofactoren, prognostische factoren en meetinstrumenten

Algemeen

Wat is de hulpvraag? (Patiënt Specifieke Klachten; PSK)
Wat zijn de verwachtingen ten aanzien van fysio- of oefentherapie?
Wat zijn de verwachtingen van het beloop van de klachten?

Functies en anatomische eigenschappen
Is er sprake van:

pijn in één of meerdere gewrichten? (‘Numeric Pain Rating Scale’ (NPRS)) Wat is de locatie van de pijn (welke gewrichten)? Is de pijn gerelateerd aan belasting? Hoe is het beloop van de pijn ’s ochtends, ’s middags, ’s avonds of ’s nachts?
onverklaarbare, aanhoudende heftige pijn en/of ontstekingsverschijnselen in een of meer gewrichten? (Mogelijk rode vlag)
ochtendstijfheid en/of startstijfheid? Zo ja, hoe lang?
zwelling van een of meer gewrichten? Zo ja, welke gewrichten?
een bewegingsbeperkingen en/of stijfheid van een of meer gewrichten? Zo ja, in welke gewrichten?
vermoeidheid? (Numeric Rating Scale voor vermoeidheid; NRS vermoeidheid)
verminderde spierkracht? Zo ja, waar en bij welke activiteiten?
een verminderd uithoudingsvermogen?
huidafwijkingen (ulcera) of nagelrieminfarcten, die mogelijk verband houden met RA?
beperkingen bij kauwen of slikken?
een droge mond en/of droge ogen, bijvoorbeeld als gevolg van het syndroom van Sjögren
een hoge bloeddruk? (cardiovasculaire risicofactor)
een hoog cholesterol? (cardiovasculaire risicofactor)
nekpijn en/of pijn aan de achterkant van het hoofd, in combinatie met paresthesieën en/of dysesthesieën, motorische uitval, ‘opspringende’ benen, en/of een zandgevoel in de handen? (neurologisch symptomen die kunnen wijzen op een rode vlag)
gevoelsstoornissen? (mogelijke rode vlaggen)
beperkingen in de balans? (mogelijke rode vlaggen)
slaapproblemen?
plotselinge toename van klachten of een acute opvlamming RA? (mogelijke rode vlag)
hevige pijn in de rug al dan niet na een val? (mogelijke rode vlag bij osteoporose en (langdurig) corticosteroïdgebruik)
tekenen van infectie anders dan in gewrichten, die al dan niet gepaard gaan met koorts en/of algehele malaise? (mogelijke rode vlag bij gebruik van biologicals)

Activiteiten (PSK)

Zijn er beperkingen bij de uitvoering van activiteiten van het dagelijks leven en/of functioneren, zoals:

het veranderen van houding, (bijvoorbeeld omdraaien in bed, opstaan vanuit bed, gaan zitten);
zelfverzorging, bijvoorbeeld aan- en uitkleden, douchen, haren kammen (optioneel meetinstrument voor arm en handfunctie; Quick-DASH);
lopen (in huis of buiten), traplopen;
het oprapen van voorwerpen van de grond;
het schrijven of andere fijnmotorische activiteiten;
eten en/of drinken;
fietsen, autorijden of gebruikmaken van het openbaar vervoer;
seksuele activiteiten.

Voldoet de patiënt aan de ‘Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad’? (zie paragraaf A.5.2)

Zo ja, met welke activiteiten en gedurende hoeveel minuten per week?
Zo nee, wat is de belangrijkste belemmerende factor? Welke mate van lichamelijke activiteit wordt bereikt? Met welke activiteiten en gedurende hoeveel minuten per week? (optioneel meetinstrument: accelerometer/stappenteller of de MET-methode).

Participatie

Wat is de gezinssituatie? (om een inschatting te kunnen maken van de dagelijkse belasting in relatie tot de belastbaarheid)

Zijn er belemmeringen, als gevolg van de klachten, in:

relaties en/of sociale contacten?
betaald en onbetaald werk? (optioneel meetinstrument: ‘Work Productivity and Activity Impairment questionnaire’ (WPAI))
vrije tijd, bijvoorbeeld bij uitoefening van sport en hobby’s?
de kwaliteit van leven (optioneel meetinstrument: ‘RA Quality of Life vragenlijst’ (RAQol))

Externe factoren

Komt RA voor in de familie?
Komen er hart- en vaatziekten voor in de familie?
Hoe reageert de omgeving op de klachten, bijvoorbeeld de partner, familie, vrienden of collega’s?
Hoe is de woonsituatie? Is er een trap in huis en hoe gaat traplopen?
Wordt er medicatie gebruikt? Zo ja, welke? Wat is het effect van medicatie? Worden er bijwerkingen ervaren? Zo ja, welke?
Heeft er al eerder fysio- of oefentherapeutische behandeling plaatsgevonden voor de RA? Zo ja, wat was het resultaat?
Is er (behalve een reumatoloog) een medisch specialist of andere zorgverlener bij de patiënt betrokken ten behoeve van de RA of de hieraan gerelateerde comorbiditeit?
Worden er aanpassingen, hulpmiddelen of voorzieningen voor dagelijkse activiteiten of het huishouden gebruikt? En op het werk of tijdens sport of vrijetijdsbesteding?
Wordt er een loophulpmiddel gebruikt? Zo ja, wat is het effect?
Wordt er een hulpmiddel gebruikt bij het uitvoeren van werkzaamheden (stasteun, sta-opstoel, rolkruk, kniesteun)? En zo ja, wat is het effect?
Heeft er in het verleden een operatie plaatsgevonden, bijvoorbeeld een gewrichtsvervangende operatie of een peesoperatie? Zo ja, hoe lang geleden en hoe verliep het herstel?

Persoonlijke factoren

Wat zijn de gedachten over bewegen?
Hoe wordt er omgegaan met de klachten in het dagelijks leven? Onder andere maatregelen die de patiënt zelf heeft genomen om de klachten te beïnvloeden, zoals rust/bewegen, en hielpen deze?

Is er sprake van:

comorbiditeit? Zo ja, welke? Heeft deze invloed op het bewegend functioneren en/of de inspanningstolerantie?
overgewicht? (cardiovasculaire risicofactor)
roken? Zo ja, hoeveel rookt de patiënt? (cardiovasculaire risicofactor)
ervaren bevorderende of belemmerende factoren om te gaan bewegen? Zo ja, welke?
behoefte aan informatie over RA en de behandeling?
angst, bijvoorbeeld om te vallen?

Noot 4 De zorg en de rol van de therapeut

Uitgangsvraag

Welke behandelmogelijkheden en organisatie van zorg worden aanbevolen bij mensen met RA en wat is de rol van de fysio- of oefentherapeut bij de behandeling van patiënten met RA?

Welke behandelmogelijkheden en organisatie van zorg worden aanbevolen bij mensen met RA en wat is de rol van de fysio- of oefentherapeut bij de behandeling van patiënten met RA?
Deze vraag is beantwoord door te beschrijven welke zorgverleners bij de zorg rond patiënten met RA betrokken zijn (inclusief hun taken en verantwoordelijkheden) en wat de rol is van de fysio- of oefentherapeut bij de behandeling van deze patiëntengroep. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

Zorg bij RA

Bij de zorg rond patiënten met RA kunnen verschillende zorgverleners betrokken zijn.

Het is de reumatoloog die de diagnose RA stelt, en het is ook de reumatoloog die de patiënt instelt op medicatie (instelfase) (zie noot 2).[1]) Daarnaast is het de taak van de reumatoloog om de ziekteactiviteit te monitoren en zo nodig de medicatie aan te passen. Tevens kan de reumatoloog andere zorgverleners inschakelen, afhankelijk van de hulpvraag en de beperkingen in activiteiten en participatie van de patiënt.
Vrijwel alle reumatologen werken op een ziekenhuispolikliniek samen met een reumaverpleegkundige of een verpleegkundig specialist, een ‘nurse practitioner’ en/of een ‘physician assistant’. De reumaverpleegkundige heeft zich gespecialiseerd in het verstrekken van informatie en advies en het begeleiden van patiënten met reumatische aandoeningen.[2] Dit houdt onder andere in: het geven van voorlichting over de medicamenteuze behandeling en mogelijke bijwerkingen, en het geven van informatie over de inzet van andere zorgverleners, afhankelijk van de hulpvraag. Ook richt de reumaverpleegkundige zich op het bevorderen van een gezonde leefstijl (o.a. bewegen), gewrichtsbescherming, actieve coping en zelfmanagement. Vaak draagt de reumaverpleegkundige ook zorg voor het monitoren van de ziekteactiviteit, door geregeld de DAS28 af te nemen en de score bij te houden. De reumaverpleegkundige begeleiding en zorg worden veelal op de polikliniek aangeboden. De verpleegkundig specialist en physician assistant werken als zelfstandig zorgprofessional, waarbij de patiëntenzorg leidend is en niet de afzonderlijke medische handeling. De competenties en zorgtaken van beide zorgverleners zijn vergelijkbaar, maar kunnen verschillen, afhankelijk van de setting waarin ze werkzaam zijn. De verpleegkundig specialist of physician assistant kan (medische) deeltaken overnemen van de reumatoloog (zogenaamde taakherschikking), zoals medicatie voorschrijven, een intra-articulaire injectie toedienen en een artroscopie maken.[3]
De huisarts kan een belangrijke rol spelen als verwijzer naar de reumatoloog, bij het herkennen van RA en de complicaties ervan in een vroege fase van de ziekte, of bij de behandeling van bijvoorbeeld infecties, mochten die optreden.
De fysio- of oefentherapeut richt zich op het geven van instructies en begeleiding op maat tijdens een oefen- en beweegprogramma dat past bij de klachten en beperkingen van de individuele patiënt, en op het bevorderen van gezond beweeggedrag.[4]
De in handklachten gespecialiseerde ergo-, fysio- of oefentherapeut kan betrokken zijn bij zowel de conservatieve als de postoperatieve behandeling (na een gewrichtsvervangende en corrigerende operatie).
De logopedist richt zich op de behandeling van spraakproblemen, slikstoornissen en eet- en drinkproblematiek, die het gevolg zijn van orofaciale klachten. De logopedist kan ook stemtherapie geven.
De ergotherapeut richt zich op het verbeteren van het zelfstandig functioneren van de patiënt in de omgeving die voor de patiënt relevant is. Ergotherapie is gericht op de vraag of er aanpassingen nodig zijn op het gebied van zelfredzaamheid (wassen/aankleden), productiviteit (werk) en vrijetijdsbesteding (hobby’s/sport), woonsituatie (leefomgeving) en mobiliteit (zich verplaatsen met auto/openbaar vervoer/fiets). Daarnaast geeft de ergotherapeut advies over hulpmiddelen (gewrichtsbescherming) en orthesen.
De podotherapeut onderzoekt de voet, enkel en loopfunctie in geval van voetklachten en stelt op grond daarvan een behandelplan op. Het vervaardigen van zooltjes, en het geven van schoenadvies en voorlichting kunnen daar onderdeel van uitmaken.[4]
De diëtist kan adviezen geven over gezonde voeding in het kader van een gezonde leefstijl bij overgewicht. Alhoewel overgewicht enige invloed lijkt te hebben op de pathogenese [5], is nog niets bekend over specifieke voeding die een gunstig effect zou kunnen hebben op het ziektebeloop.
De maatschappelijk werker richt zich op het bevorderen van actieve coping en zelfmanagement en het verminderen van participatieproblemen in het geval van psychosociale, werkgerelateerde en financiële problematiek. Daarnaast kan de maatschappelijk werker praktische ondersteuning geven bij financiële en andere vraagstukken op het gebied van sociaal en maatschappelijk functioneren.
De psycholoog kan patiënten met RA ondersteuning bieden bij het accepteren en het leren omgaan met de ziekte. Ook kan de psycholoog patiënt en familie ondersteunen bij: a) het leren omgaan met de ziekte en de gevolgen daarvan, waaronder de emotionele aspecten en b) het bevorderen van de onafhankelijkheid van de patiënt.
De orthopedisch of plastisch chirurg voert, indien geïndiceerd, gewrichtsvervangende operaties uit. Echter, handchirurgie (gewrichtsvervanging in de hand, ligamentreconstructie, artrodese of synovectomie) wordt uitgevoerd door een orthopedisch of plastisch chirurg die zich in de hand heeft gespecialiseerd.
De revalidatiearts houdt zich bezig met de gevolgen van RA voor het houding- en bewegingsapparaat die kunnen leiden tot beperkingen in de activiteiten en participatie. De revalidatiearts wordt met name bij de zorg betrokken indien een multidisciplinaire behandeling geïndiceerd is en zorgt voor adequate multidisciplinaire verwijzing en de coördinatie daarvan, in samenwerking met de reumatoloog.

Organisatie van zorg

Indien er sprake is van georganiseerde, structurele samenwerking tussen verschillende disciplines (inclusief structureel multidisciplinair overleg) bij de behandeling van een patiënt, spreekt men van een multidisciplinaire teambehandeling. In een multidisciplinair team zijn meestal een reumatoloog, een revalidatiearts, een verpleegkundige (bijvoorbeeld een reumaverpleegkundige/-consulent of een verpleegkundig specialist), een fysio- of oefentherapeut, een ergotherapeut en een maatschappelijk werker vertegenwoordigd (de samenstelling van het team wisselt per behandellocatie). In sommige situaties maken ook andere zorgverleners deel uit van het team, denk aan een orthopedisch of plastisch chirurg, een diëtist of een psycholoog. De revalidatiearts of reumatoloog coördineert de multidisciplinaire teambehandeling.

Multidisciplinaire teamzorg wordt zowel klinisch, poliklinisch als in dagbehandeling aangeboden, in gespecialiseerde reumaklinieken, revalidatiecentra of algemene ziekenhuizen. Behalve de meer algemene multidisciplinaire teamzorg zijn er in verschillende instellingen ook multidisciplinaire samenwerkingsverbanden die zich richten op specifieke aandachtsgebieden, zoals hand- of voetproblematiek, problematiek van de cervicale wervelkolom of arbeidsproblematiek. In de meeste gevallen neemt er ook een (gespecialiseerd) fysio- of oefentherapeut deel aan zo’n team.

1. Multidisciplinaire richtlijn RA van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR). In ontwikkeling.
2. Zangi HA, Ndosi M, Adams J, Andersen L, Bode C, Boström C, et al. EULAR recommendations for patient education for people with inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2015 Jun;74(6):954-62.
3. Concept consensusdocument Taakherschikking Reumatologie. Beschikbaar via http://www.nhpr.nl/wp-content/uploads/2016/12/Aanbevelingen-RA-voet-Hoofddocument-maart-2017.pdf.
4. Daien CI, Hua C, Combe B, Landewe R. Non-pharmacological and pharmacological interventions in patients with early arthritis: a systematic literature review informing the 2016 update of EULAR recommendations for the management of early arthritis. RMD Open. 2017 Jan 5;3(1):e000404.
5. Kim SJ, Chen Z, Essani AB, Elshabrawy HA, Volin MV, Fantuzzi G, et al. Differential impact of obesity on the pathogenesis of RA or preclinical models is contingent on the disease status. Ann Rheum Dis. 2017 Apr;76(4):731-9.

Algemene informatie

Auteurs | Ontwikkeling