Noot 15

Uitgangsvraag

Welke frequentie van oefentherapie wordt aanbevolen bij patiënten met RA?

Conclusie vanuit de literatuurstudie

De literatuur toont een groot effect voor oefentherapie met een frequentie van twee keer per week op de uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’ (lage kwaliteit van bewijs) en ‘fysiek functioneren’ (redelijke kwaliteit van bewijs). Het effect van oefentherapie met een frequentie van drie keer per week is onbekend voor ‘kwaliteit van leven’ en gering voor ‘fysiek functioneren’ (lage kwaliteit van bewijs). Het effect van oefentherapie met een frequentie van vier à vijf keer per week op ‘kwaliteit van leven’ en ‘fysieke functioneren’ is onbekend.

Van bewijs naar aanbeveling

Op basis van de omvang van de effectschattingen en het kwaliteit van bewijs, die in het voordeel zijn van een frequentie van twee keer per week ten opzichte van een frequentie van drie keer, of vier tot vijf keer per week, is de werkgroep van mening dat een frequentie van twee keer per week begeleide oefentherapie de voorkeur verdient (bij indicatie 2), aangevuld met zelfstandig uitgevoerde oefeningen. 

Op basis van de ACSM-richtlijnen [20] wordt hieraan toegevoegd dat spierkracht of functionele oefeningen en/of activiteiten bij voorkeur dagelijks, maar minimaal twee dagen per week geadviseerd worden en aerobe oefeningen en/of activiteiten bij voorkeur dagelijks, maar minimaal vijf dagen per week ten minste 30 minuten per keer, om tevens te voldoen aan de ‘Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad’.

Aanbeveling voor de frequentie van de oefentherapie

Streef naar de volgende frequentie om tevens te voldoen aan de ‘Beweegrichtlijn van de Gezondheidsraad’:

• Spierkrachtoefeningen en/of activiteiten. Bij voorkeur dagelijks, maar minimaal twee dagen per week training van een specifieke spiergroep. Hanteer na een intensieve spierkrachttraining voor de getrainde spiergroep een herstelperiode van 48 uur. Stem de opbouw af op de belastbaarheid van de patiënt.
• Aerobe oefeningen en/of activiteiten. Bij voorkeur dagelijks, maar minimaal vijf dagen per week gedurende ten minste 30 minuten per keer. Stem de opbouw af op de belastbaarheid van de patiënt.
• Functionele oefeningen en/of activiteiten. Bij voorkeur dagelijks, maar minimaal twee dagen per week. Besteed tevens aandacht aan botversterkende oefeningen. Stem de opbouw af op de belastbaarheid van de patiënt.

Complete uitgangsvraag volgens PICO

Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag is een gezamenlijke PICO uitgangsvraag geformuleerd voor de frequentie, intensiteit, type en duur van oefentherapie (zie noot 14).

Zoekstrategie

Er is een gezamenlijke zoekactie uitgevoerd voor de frequentie, intensiteit, type en duur van oefentherapie (zie noot 14).

Gevonden literatuur

Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken gevonden waarin een vergelijking is gemaakt in de frequentie van oefentherapie (zie noot 14). Om toch een aanbeveling te kunnen formuleren over de frequentie is een subgroepanalyse uitgevoerd met de geïncludeerde studies voor de uitgangsvraag over oefentherapie, om te bepalen welke frequentie het optimale resultaat oplevert.
 

Beschrijving studies

Van de 19 geïncludeerde studies naar de effectiviteit van oefentherapie hadden tien studies een frequentie van twee keer per week [3-7, 10, 12-14, 18], zeven studies een frequentie van drie keer per week [8,9.11,15-17,19] en twee studies een frequentie van vier tot vijf keer per week.[1,2] De karakteristieke van de studies worden beschreven in noot 10.

Effectiviteit en bewijskracht

De beoordeling van de onderzoeksopzet en uitvoering per studie is opgenomen in de bijlage van deze noot. 

Hierna volgt per uitkomstmaat een beschrijving van de effectiviteit van oefentherapie in relatie tot de frequentie ervan en de bewijskracht daarvoor.  Zie ook de GRADE-profielen van oefentherapie twee keer per week, drie keer per week en vier tot vijf keer per week.

Gewenste effecten

Cruciale uitkomstmaten

• Uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’:
  • Er bestaat een groot effect (SMD = 0,77; 95%-BI = -0,08-1,62) van oefentherapie met een frequentie van twee keer per week (2 studies) op kwaliteit van leven bij patiënten met RA, vergeleken met de controlegroep. Het effect van oefentherapie met een frequentie van drie keer per week (0 studies) en van vier tot vijf keer per week (1 studie; SMD niet beschikbaar) is onbekend.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ bij een frequentie van twee keer per week is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien beperkingen, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid). De  bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ bij een frequentie van vier tot vijf keer per week is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien de beperkingen, de tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’:
  • Er bestaat een groot effect (SMD = 0,50; 95%-BI = 0,19-0,82) van oefentherapie met een frequentie van twee keer per week (8 studies) op fysiek functioneren bij patiënten met RA, vergeleken met de controlegroep. Het effect van oefentherapie met een frequentie van drie keer per week (7 studies) is gering (SMD = 0,28; 95%-BI = -0,01-0,57) en het effect van oefentherapie met een frequentie van vier tot vijf keer per week (1 studie) is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ bij een frequentie van twee keer per week is met één niveau verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van bewijs’, gezien de tegenstrijdige resultaten (inconsistentie). De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ bij een frequentie van drie keer per week is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet en de uitvoering, en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘vermoeidheid’:
  • Het effect van oefentherapie met een frequentie van twee keer per week, drie keer per week of vier tot vijf keer per week op de vermoeidheid en de bewijskracht is onbekend (0 studies).
• Uitkomstmaat ‘pijn’:
  • Er bestaat een matig effect (SMD = 0,42; 95%-BI = -0,40-1,24) van oefentherapie met eenfrequentie van twee keer per week (2 studies) op pijn bij patiënten met RA, vergeleken met de controlegroep. Het effect van oefentherapie met een frequentie van drie keer per week (1 studie;  SMD niet beschikbaar) en vier tot vijf keer per week (0 studies) op pijn is onbekend.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘pijn’ bij een frequentie van twee keer per week is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien tegenstrijdige resultaten (inconistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid). De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘pijn’ bij een frequentie van drie keer per week is met twee niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’, gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet en de uitvoering, de tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).

Belangrijke uitkomstmaten

• Uitkomstmaat ‘aerobe capaciteit’:
  • Er bestaat een matig effect (SMD = 0,44; 95%-BI = 0,25-0,64) van oefentherapie met een   frequentie van twee keer per week (5 studies) op aerobe capaciteit bij patiënten met RA,  vergeleken met de controlegroep. Het effect van oefentherapie met een frequentie van drie keer  per week (4 studies) is groot (SMD = 0,59; 95%-BI = -0,25-0,92) en het effect van oefentherapie  met een frequentie van vier tot vijf keer per week (2 studie) is eveneens groot (SMD = 0,61; 95%- BI = 0,08-1,14).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘aerobe capaciteit’ bij een frequentie van twee keer per week is hoog (er is niet afgewaardeerd). De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘aerobe   capaciteit’ bij een frequentie van drie keer per week is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage  kwaliteit van bewijs’, gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet en methode en het geringe  aantal patiënten (onnauwkeurigheid). De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘aerobe capaciteit’  bij een frequentie van vier tot vijf keer per week is met een niveau verlaagd tot redelijke   kwaliteit van bewijs, gezien het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘spierkracht’:
  • Er bestaat een groot effect (SMD = 0,72; 95%-BI = 0,20-1,23) van oefentherapie met een   frequentie van twee keer per week (9 studies) op de spierkracht bij patiënten met RA, vergeleken met de controlegroep. Het effect van oefentherapie met een frequentie van drie keer per week (2 studies) is eveneens groot (SMD = 0,53; 95%-BI = -0,02-1,07). Het effect van oefentherapie met  een frequentie van vier tot vijf keer per week op de spierkracht is onbekend (0 studies).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘spierkracht’ bij een frequentie van twee keer per week  is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien beperkingen in onderzoeksopzet en methode en inconsistentie. De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘spierkracht’  bij een frequentie van drie keer per week is verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien beperkingen in onderzoeksopzet en methode en het geringe aantal patiënten  (onnauwkeurigheid). 
• Uitkomstmaat ‘range of motion’:
  • Het effect van oefentherapie met een frequentie van twee keer per week (1 studie) op de range  of motion bij patiënten met RA is onbekend (SMD niet beschikbaar). Het effect van oefentherapie met een frequentie van drie keer per week (1 studie) op de range of motion is eveneens  onbekend (SMD niet beschikbaar). Het effect van oefentherapie met een frequentie van vier tot  vijf keer per week is onbekend (0 studies).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘range of motion’ bij een frequentie van twee keer per  week is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, voor tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid). De bewijskracht voor de  uitkomstmaat ‘range of motion’ bij een frequentie van drie keer per week is eveneens met twee  niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, voor tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘arbeidsproductiviteit’:
  • De effectiviteit en bewijskracht kon niet worden bepaald (0 studies).

Ongewenste effecten

• Uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’:
  •  Er bestaat een matig effect (SMD = 0,33; 95%-BI = -0,28-0,95) van oefentherapie met een  frequentie van twee keer per week (4 studies) op de ziekteactiviteit bij patiënten met RA,   vergeleken met de controlegroep. Het effect van oefentherapie met een frequentie van drie keer  per week (3 studies) is gering (SMD = 0.04; 95%-BI = -0,70-0,79) en het effect van oefentherapie  met een frequentie van vier tot vijf keer per week (2 studie) is eveneens gering (SMD = 0,06;  95%-BI = -1,64-1,77).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’ bij een frequentie van twee keer per  week is met een niveau verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van bewijs’, voor inconsistentie.   De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’ bij een frequentie van drie keer per week is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’, gezien beperkingen in onder zoeksopzet en methode, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal   patiënten (onnauwkeurigheid). De bewijskracht voor de voor de uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’  bij een frequentie van vier tot vijf keer per week is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, voor tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten  (onnauwkeurigheid). 
• Uitkomstmaat ‘radiologische schade’:
  • Er bestaat een gering effect (SMD = -0,09; 95%-BI = -0,14-0,31) van oefentherapie met een  frequentie van twee keer per week (2 studies) op de radiologische schade bij patiënten met RA,  vergeleken met de controlegroep. Het effect van oefentherapie met een frequentie van drie, of  vier à vijf keer per week is onbekend (0 studies).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘radiologische schade’ bij een frequentie van twee keer  per week is met een niveau verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van bewijs’, gezien het geringe  aantal patiënten (onnauwkeurigheid).

GRADE-profiel van oefentherapie met een frequentie van twee keer per week.[link]

GRADE-profiel van oefentherapie met een frequentie van drie keer per week.[link]

GRADE-profiel van oefentherapie met een frequentie van vier tot vijf keer per week.[link]

Van bewijs naar aanbeveling

Bij de formulering van de richting en de sterkte van de aanbeveling voor oefentherapie bij indicatie 1 heeft de werkgroep de volgende aanvullende overwegingen gemaakt. 

Op basis van de omvang van de effectschattingen en de kwaliteit van bewijs is de werkgroep van mening dat een frequentie van twee keer per week begeleide oefentherapie de voorkeur verdient (bij indicatie 2), aangevuld met zelfstandig uitgevoerde oefeningen. Hierbij wordt aangetekend dat de begeleiding gedurende de behandelperiode afgebouwd dient te worden in overleg met de patiënt, waarbij het accent verschuift naar zelfstandig oefenen en bewegen. Op basis van de ACSM-richtlijnen [20] wordt hieraan toegevoegd dat spierkracht of functionele oefeningen en/of activiteiten bij voorkeur dagelijks, maar minimaal twee dagen per week geadviseerd worden en aerobe oefeningen en/of activiteiten bij voorkeur dagelijks, maar minimaal vijf dagen per week ten minste 30 minuten per keer, om tevens te voldoen aan de Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad [21].

• Welke waarde patiënten aan een bepaalde frequentie hechten, en naar welke frequentie hun voorkeur naar uitgaat, zal waarschijnlijk van patiënt tot patiënt verschillen. De werkgroep schat in dat de meerderheid van de patiënten positief staat tegenover oefentherapie met een frequentie van twee keer per week.
• De eventuele kosten voor de patiënt zijn bij een frequentie van twee keer per week begeleide oefentherapie gunstig dan bij hogere frequenties (3-5x per week).
• De implementatie van oefentherapie met een frequentie van twee keer per week in de dagelijkse praktijk wordt door de werkgroep als aanvaardbaar en haalbaar ingeschat, omdat deze frequentie als meest aangewezen behandelfrequentie wordt beschouwd.

• 1. Baillet A, Payraud E, Niderprim VA, Nissen MJ, Allenet B, François P, et al. A dynamic exercise programme to improve patients’ disability in rheumatoid arthritis: a prospective randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2009 Apr;48(4):410-5. 
  2. Baslund B, Lyngberg K, Andersen V, Halkjaer Kristensen J, Hansen M, Klokker M, et al. Effect of 8 wk of bicycle training on the immune system of patients with rheumatoid arthritis. J Appl Physiol. 1993;75:1691-5.
  3. Bearne LM, Scott DL, Hurley MV. Exercise can reverse quadriceps sensorimotor dysfunction that is associated with rheumatoid arthritis without exacerbating disease activity. Rheumatology (Oxford). 2002 Feb;41(2):157-66.
  4. Bilberg A, Ahlmén M, Mannerkorpi K. Moderately intensive exercise in a temperate pool for patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Rheumatology (Oxford). 2005 Apr;44(4):502-8.
  5. Breedland I, van Scheppingen C, Leijsma M, Verheij-Jansen NP, van Weert E. Effects of a group-based exercise and educational program on physical performance and disease self-management in rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Phys Ther. 2011 Jun;91(6):879-93.
  6. Da Silva KN, Teixeira LE, Imoto AM, Atallah AN, Peccin MS, Trevisani VF. Effectiveness of sensorimotor training in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Rheumatol Int. 2013 Sep;33(9):2269-75.
  7. de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH, et al. Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2003;48(9):2415-24.
  8. Flint-Wagner HG, Lisse J, Lohman TG, Going SB, Guido T, Cussler E, Gates D, Yocum DE. Assessment of a sixteen-week training program on strength, pain, and function in rheumatoid arthritis patients. J Clin Rheumatol. 2009 Jun;15(4):165-71, 
  9. Häkkinen A, Häkkinen K, Hannonen P. Effects of strength training on neuromuscular function and disease activity in patients with recent-onset inflammatory arthritis. Scand J Rheumatol. 1994;23(5):237-42.
  10. Hansen TM, Hansen G, Langgaard AM, Rasmussen JO. Longterm physical training in rheumatoid arthritis. A randomized trial with different training programs and blinded observers. Scand J Rheumatol. 1993;22(3):107-12.
  11. Harkcom TM, Lampman RM, Banwell BF, Castor CW. Therapeutic value of graded aerobic exercise training in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum. 1985;28(1):32-9.
  12. Lemmey AB, Marcora SM, Chester K, Wilson S, Casanova F, Maddison PJ. Effects of high-intensity resistance training in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2009 Dec 15;61(12):1726-34. 
  13. Lyngberg KK, Harreby M, Bentzen H, Frost B. Elderly rheumatoid arthritis on steroid treatment tolerate physical training without an increase in disease activity. Arch Phys Med Rehab. 1994;75:1189-95.
  14. McMeeken J, Stillman B, Story I, Kent P, Smith J. The effects of knee extensor and flexor muscle training on the timed-up-and-go test in individuals with rheumatoid arthritis. Physiother Res Int. 1999;4(1):55-67.
  15. Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Kay DR. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum. 1989;32(11):1396-405.
  16. Sanford-Smith S, Mackay-Lyons M, Nunes-Clement S. Therapeutic benefit of aquaerobics for individuals with rheumatoid arthritis. Physiotherapy Canada 1998;Winter:40–6.
  17. Siqueira US, Orsini Valente LG, de Mello MT, Szejnfeld VL, Pinheiro MM. Effectiveness of aquatic exercises in women with rheumatoid arthritis: a randomized, controlled, 16-week intervention – the HydRA Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2017 Mar;96(3):167-75. 
  18. Strasser B, Leeb G, Strehblow C, Schobersberger W, Haber P, Cauza E. The effects of strength and endurance training in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2011 May;30(5):623-32.
  19. van den Ende CHM, Hazes JMW, Le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC, et al. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of a randomized clinical trial. Ann Rheum Dis. 1996;55(11):798-805.
  20. American College of Sports Medicine. Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 10th edition. Lippincott William and Wilkins; 2017.
  21. Beweegrichtlijnen 2017. Samenvatting. Den Haag: Gezondheidsraad; 2017. Beschikbaar via https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/grpublication/samenvatting_beweegrichtlijnen_2017_1.pdf