Auteurs

• Emalie Hurkmans, PhD, fysiotherapeut, medewerker afdeling Kwaliteit, KNGF, Amersfoort.
• Wilfred Peter PhD, fysiotherapeut, fysiotherapiewetenschapper, onderzoeker, afdeling Reumatologie Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Reade, Amsterdam.
• Nynke Swart MSc, fysiotherapeut, fysiotherapiewetenschapper, medewerker afdeling Kwaliteit, KNGF, Amersfoort.
• Guus Meerhoff, MSc, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, senior medewerker afdeling Kwaliteit, KNGF, Amersfoort.
• Thea Vliet Vlieland PhD, fysiotherapeut, arts, epidemioloog, hoogleraar Doelmatigheid van Revalidatieprocessen in het bijzonder fysiotherapie, afdeling Orthopedie, revalidatie en fysiotherapie, Reumatologie Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
   

Totstandkoming van de richtlijn Reumatoïde artritis

Het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) ontwikkelt richtlijnen conform haar ‘KNGF-richtlijnenmethodiek’.[1] Deze methodiek voldoet onder andere aan het kader zoals geformuleerd door Zorginstituut Nederland in het document ‘Beoordelingskader stand van de wetenschap en praktijk’ [2] en de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ van de Regieraad Kwaliteit van Zorg.[3] Jaarlijks beoordelen de betrokken experts (Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en KNGF) of inhoudelijke en/of beleidsmatige ontwikkelingen herziening van de richtlijn noodzakelijk maakt. Wanneer dit het geval is, zal herziening plaatsvinden.

In 2016 is gestart met de herziening van de KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis uit 2008.[4] Hiertoe hebben de auteurs van de richtlijn Reumatoïde artritis en een onafhankelijk voorzitter, de begeleiding op zich genomen van een werkgroep en klankbordgroep, die hiertoe waren geïnstalleerd. Ten behoeve van de herziening zijn vier bijeenkomsten belegd met de werkgroep, is de klankbordgroep eenmaal bijeengekomen en hebben de werkgroep en de klankbordgroep driemaal via e-mail input geleverd. De gehele richtlijnherziening is verlopen conform de KNGF-richtlijnenmethodiek.[1] Alle werkgroep- en klankbordgroepleden hebben het Belangenverklaringsformulier ondertekend, dat door het KNGF is ontwikkeld in het kader van richtlijnherziening, en dat is gebaseerd op de ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen.[5] De leden van de werk- en klankbordgroep vertegenwoordigden allen een beroepsgroep of organisatie die in het kader van deze richtlijnherziening relevant is.

Werkgroep

Klankbordgroep

Afbakening van de doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten die patiënten met gezondheidsproblemen ten gevolge van RA behandelen in een mono- of multidisciplinaire setting.

Afbakening van het gezondheidsprobleem

Deze KNGF-richtlijn beschrijft het fysiotherapeutisch diagnostisch proces, therapeutisch proces en evaluatie bij patiënten waarbij de diagnose reumatoïde artritis (RA) is gesteld door de reumatoloog. De richtlijn is bedoeld voor de behandeling van patiënten met een hulpvraag die gerelateerd is aan de aandoening RA, inclusief de groep patiënten met RA die gewrichtsvervangende prothesen hebben. Naast klachten van het bewegingsapparaat kunnen mensen met RA ook andere acute en/of chronische aandoeningen hebben (comorbiditeit) of een verhoogd risico op comorbiditeiten. Relevante (risico’s op) comorbiditeit zullen in de richtlijn worden beschreven. Daarnaast zal worden beschreven hoe om te gaan met comorbiditeit in het diagnostisch en therapeutisch proces en evaluatie.

Leeswijzer

In de verantwoording wordt beschreven hoe tijdens het proces van de richtlijnontwikkeling gekomen is tot de aanbevelingen dan wel de omschrijving per onderwerp, inclusief de literatuur die aan deze aanbevelingen dan wel omschrijving ten grondslag ligt.
De aanbeveling dan wel omschrijving per onderwerp is het antwoord op de vooraf gestelde uitgangsvragen. De uitgangsvragen zijn opgesteld op basis van een analyse van de knelpunten ten aanzien van de fysiotherapeutische zorg bij patiënten met RA. De knelpunten zijn geïnventariseerd middels focusgroepen bij patiënten en fysiotherapeuten en in de werkgroep en klankbordgroep. 

De uitgangsvragen zijn beantwoord door een beschrijving van de wetenschappelijke literatuur (bijvoorbeeld de uitgangsvragen over de pathofysiologie, het klinisch beeld en het ziektebeloop), of (indien mogelijk) met een systematisch literatuuronderzoek volgens de systematiek van de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation working group (GRADE).[6] 

In deze verantwoording is bij de uitgangsvragen die zijn beantwoord met een systematisch literatuuronderzoek een beschrijving opgenomen van alle stappen die volgens de GRADE-systematiek zijn uitgevoerd: formuleren van de onderzoeksvraagstelling, opzetten en uitvoeren van de zoekstrategie, selecteren van de literatuur, beschrijven van de geïncludeerde studies, beoordelen van de effectiviteit en bewijskracht en vaststellen van de overige overwegingen (o.a. waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, kosteneffectiviteit en toepasbaarheid in de praktijk).

De GRADE-beoordeling van de effectiviteit en bewijskracht in de richtlijn RA

Voor de beoordeling van de omvang van het effect zijn de volgende criteria gehanteerd: Een SMD < 0,3 wordt beschouwd als een gering effect van de interventie; 0,3-0,5 als een matig effect en > 0,5 als een groot effect.

Voor de beoordeling van de bewijskracht is de kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat bepaald. De GRADE-systematiek kent vier niveaus van kwaliteit van het bewijs: ‘hoog’, ‘matig’, ‘laag’ of ‘zeer laag’. Het vertrekpunt van de kwaliteit van het bewijs was hoog, omdat alleen gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn geïncludeerd. Op grond van verschillende factoren is overwogen om de kwaliteit van het bewijs naar beneden bij te stellen. De GRADE-systematiek hanteert ook criteria om het bewijs naar boven bij te stellen, echter, hier was bij deze richtlijn geen sprake van. Hierna volgt een beschrijving van de factoren en de overweging voor afwaardering:

• Beperkingen in de onderzoeksopzet en de uitvoering van de studie. Beperkingen in onderzoeksopzet en uitvoering was laag in geval van willekeurige toewijzing + verborgen toewijzing + intention-to-treat; hoog in geval van < 3 items positief beoordeeld en matig in geval van overige opties. Alleen bij de score hoog is afgewaardeerd.
• Inconsistentie van de resultaten van de verschillende studies. Er is afgewaardeerd in het geval van tegenstrijdige effecten (I2 > 40%).
• Indirect bewijs. Er is afgewaardeerd als er intermediaire of surrogaat-uitkomstmaten zijn gebruikt of als er geen head-to-headvergelijking van de experimentele en standaardinterventie beschikbaar was.
• Onnauwkeurigheid van het geschatte effect. Bij dichotome uitkomstmaten is er afgewaardeerd bij een populatie van n < 300 en bij continue uitkomstmaten is er afgewaardeerd bij een populatie van n < 400.
• Publicatiebias. Er is afgewaardeerd als het aannemelijk was dat studies met negatieve resultaten niet zijn aangeboden voor publicatie.

De formulering van de aanbeveling

Op basis de resultaten uit de wetenschappelijke literatuur en de overige overwegingen is de formulering (richting en sterkte) van de aanbeveling bepaald.