Noot 22

Uitgangsvraag

Worden (gedragsmatige) interventies ter bevordering van de mate van lichaamsbeweging met supervisie van een fysio- of oefentherapeut aanbevolen bij patiënten met RA?

Conclusie vanuit de literatuurstudie

De literatuur toont een groot effect van gedragsmatige interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit op de mate van lichaamsbeweging (van matige tot hoge intensiteit) vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg, met een hoge kwaliteit van bewijs. Tevens toont de literatuur een groot effect van gedragsmatige interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit op de mate van lichaamsbeweging (van lage intensiteit) vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg, met een redelijke kwaliteit van bewijs. Het effect van gedragsmatige interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit op de mate van sedentair gedrag, vergeleken met geen interventie of de gebruikelijke zorg, is onbekend.

Van bewijs naar aanbeveling

Op basis van de gewenste effecten van gedragsmatige interventies ter bevordering van de mate van lichamelijke activiteit, de waarschijnlijkheid op kosteneffectiviteit en de hoge aanvaardbaarheid en haalbaarheid is de werkgroep van mening dat gedragsmatige interventies ter bevordering van de mate van lichamelijke activiteit sterk aanbevolen kunnen worden bij patiënten die onvoldoende lichamelijk actief zijn (‘bied gedragsmatige interventies ter bevordering van de mate van lichamelijke activiteit aan’).

Aanbeveling

Bied bij patiënten die onvoldoende lichamelijk actief zijn gedragsmatige interventies aan ter bevordering van de mate van lichamelijke activiteit.

Complete uitgangsvraag volgens PICO

Worden (gedragsmatige) interventies ter bevordering van de mate van lichaamsbeweging met 
supervisie van een fysiotherapeut (I) vergeleken met geen interventie (C) aanbevolen bij patiënten met RA (P) ter verbetering van de mate van lichaamsbeweging (hoge tot matige intensiteit en lage intensiteit), en sedentair gedrag (O)?
 

Zoekstrategie

Er is door het KNGF op 3 maart 2017 een zoekactie uitgevoerd naar samenvatting van de literatuur (i.e. systematische literatuurstudie) en gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar het promoten van lichaamsbeweging door fysiotherapeuten bij patiënten met RA. De zoektermen voor oefentherapie zijn opgenomen in de bijlage van deze noot. De selectiecriteria voor inclusie zijn weergegeven in de volgende tabel.

Selectiecriteria systematische literatuurstudie gedragsmatige interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit.

Gevonden literatuur

De zoekactie van de literatuur leverde 1837 referenties op. Hierin werd één systematische review [1] geïdentificeerd waarin vijf gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waren geïncludeerd. Deze systematische review behaalde 6 van de 11 punten op de AMSTAR checklist. Gezien de lage kwaliteit van deze review is besloten de zoekactie opnieuw te doen. In totaal werken 24 potentiële studies gevonden waarvan uiteindelijk zes gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken voldeden aan onze inclusiecriteria. 

De flowchart van de systematische literatuurstudie(s) naar gedragsmatige interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit is opgenomen in de bijlage van deze noot.[2-7]

Beschrijving studies

De duur van de interventies varieerde van vijf weken tot 12 maanden waarbij er vier studies een relatief kort programma hadden (5 tot 16 weken) en twee studies een lang programma (1 jaar). In twee studies werd motivational interviewing toegepast gecombineerd met telefonische of SMS-reminders. In drie studies werd gepersonaliseerde coaching toegepast waarvan in studie via een online platform. In één studie werden educatieve groepssessie georganiseerd. 

Alle studies waren gericht op gedragsverandering waarbij de volgende principes werden gehanteerd:

• Houd rekening met de fase van gedragsverandering waarin de patiënt zich bevindt.
• Formuleer haalbare doelen in samenspraak met de patiënt.
• Zorg voor goede instructies waarbij de patiënt weet en begrijp wat hij of zij moet doen of kan doen.
• Zorg voor voldoende variatie tijdens de oefensessies.
• Integreer individuele oefeningen en lichamelijke activiteiten in het dagelijks leven.
• Zorg dat de patiënt onafhankelijk wordt van de fysiotherapeutische ondersteuning.
• Help voorkomen dat de patiënt terugvalt in het oude (inactieve) beweeggedrag.
• Informeer de patiënt over vorderingen en leer de patiënt dit ook zelf te monitoren.
• Betrek de omgeving van de patiënt (partner, kinderen, vrienden etc.) bij de ondersteuning van de beweeggedragsverandering door de patiënt.
• Moedig bij de patiënt het geloof in eigen kunnen aan.
• Evalueer met de patiënt wat er wel en niet goed is gegaan.
• Help de patiënt om goed te blijven focussen op eigen doelen en zich niet af te laten leiden door anderen.
• Leer de patiënt omgaan met negatieve emoties en stress die belemmerend kunnen werken bij het behalen van de gestelde doelen.
• Leer de patiënt dat integratie van individuele oefeningen en/of lichamelijke activiteiten in het dagelijks leven een goede manier is om gedragsverandering te blijven volhouden.

Effectiviteit en bewijskracht

De beoordeling van de onderzoeksopzet en uitvoering van de geselecteerde artikelen is opgenomen in de bijlage van deze noot.
Hierna volgt per uitkomstmaat een beschrijving van de effectiviteit van gedragsmatige interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit, en de bewijskracht daarvoor. 

Zie ook het GRADE-profiel van gedragsmatige interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit.

Gewenste effecten 

Cruciale uitk omstmaten

• Uitkomstmaat ‘mate van lichaamsbeweging van matige tot hoge intensiteit’ (4 studies):
  • Er bestaat een verhoogde waarschijnlijkheid dat gedragsmatige interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit leiden tot een hogere mate van lichaamsbeweging van matige tot hoge intensiteit, vergeleken met geen interventie (odds ratio = 1,90; 95%-BI = 1,19-3,05).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mate van lichaamsbeweging van matige tot hoge intensiteit’ is hoog; er heeft geen afwaardering plaatsgevonden.
• Uitkomstmaat ‘mate van lichaamsbeweging van lage intensiteit’ (3 studies):
• Er bestaat een groot effect (SMD = 0,57; 95%-BI = 0,23-0,91) van gedragsmatige interventies op de mate van lichaamsbeweging van lage intensiteit.
• De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mate van lichaamsbeweging van lage intensiteit’ is met één niveau verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van bewijs’, gezien het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘sedentair gedrag’ (1 studie):
  • Het effect van gedragsmatige interventies op sedentair gedrag is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘sedentair gedrag’ is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).

GRADE-profiel van gedragsmatige interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit. [link]

Van bewijs naar aanbeveling

Bij de formulering van de richting en de sterkte van de aanbeveling voor gedragsmatige interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit heeft de werkgroep de volgende aanvullende overwegingen gemaakt. Zie ook het beoordelingsformulier van bewijs naar aanbeveling voor gedragsmatige interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit in de bijlage bij deze noot.

• De gewenste effecten (verbetering van de mate van lichaamsbeweging en sedentair gedrag) van een gedragsmatige interventie ter bevordering van de mate van lichamelijke activiteit zijn aanwezig. Er zijn geen ongewenste effecten gemeten.
• Welke waarde patiënten hechten aan gedragsmatige interventies ter bevordering van de lichamelijke activiteit, en naar welke interventie hun voorkeur uitgaat, zal waarschijnlijk van patiënt tot patiënt verschillen.
• De werkgroep schat in dat de meerderheid van de patiënten er positief tegenover staat, vanwege de gunstige effecten ervan.
• De kosten voor de patiënt zijn afhankelijk van de vigerende overheidsbepalingen ten aanzien van ziektekosten (zie Rijksoverheid.nl). De kosten van gedragsmatige interventies ter bevordering van de lichamelijke activiteit voor de fysiotherapeut en de patiënt zijn onbekend, maar de werkgroep schat in dat deze kosten niet substantieel zijn.
• Een interventie (van 12 maanden) ter bevordering van de lichaamsbeweging blijkt wel kosteneffectief te zijn vanuit het perspectief van de patiënt, maar niet vanuit sociaal-maatschappelijk perspectief, uitgezonderd als patiënten veel beperkingen in activiteiten hebben.[8] 
• De implementatie van de interventie in de dagelijkse praktijk wordt door de werkgroep als aanvaardbaar en haalbaar ingeschat, omdat de interventie als meest aangewezen behandeloptie wordt beschouwd en er geen specifieke middelen voor vereist zijn.

• 1. Larkin L, Gallagher S, Cramp F, Brand C, Fraser A, Kennedy N. Behaviour change interventions to promote physical activity in rheumatoid arthritis: a systematic review. Rheumatol Int. 2015;35(10):1631-40.
  2. Brodin N, Eurenius E, Jensen I, Nisell R, Opava CH. Coaching patients with early rheumatoid arthritis to healthy physical activity: a multicenter, randomized, controlled study. Arthritis Rheum. 2008;59(3):325-31. 
  3. Feldthusen C, Dean E, Forsblad-d’Elia H, Mannerkorpi K. Effects of person-centered physical therapy on fatigue-related variables in persons with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2016 Jan;97(1):26-36. 
  4. Knittle K, de Gucht V, Hurkmans E, Peeters A, Ronday K, Maes S, et al. Targeting motivation and self-regulation to increase physical activity among patients with rheumatoid arthritis: a randomised controlled trial. Clin Rheumatol. 2015;34(2):231-8.
  5. Mayoux-Benhamou A, Giraudet-Le Quintrec JS, Ravaud P, Champion K, Dernis E, Zerkak D, Roy C, Kahan A, Revel M, Dougados M. Influence of patient education on exercise compliance in rheumatoid arthritis: a prospective 12-month randomized controlled trial. J Rheumatol. 2008 Feb;35(2):216-23.
  6. Thomsen T, Aadahl M, Beyer N, Hetland ML, Loppenthin K, Midtgaard J, et al. Motivational counselling and SMS-reminders for reduction of daily sitting time in patients with rheumatoid arthritis: a descriptive randomised controlled feasibility study. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):434.
  7. van den Berg MH, Ronday HK, Peeters AJ, le Cessie S, van der Giesen FJ, Breedveld FC, et al. Using internet technology to deliver a home-based physical activity intervention for patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2006 Dec 15;55(6):935-45.
  8. Brodin N, Lohela-Karlsson M, Swardh E, Opava CH. Cost-effectiveness of a one-year coaching program for healthy physical activity in early rheumatoid arthritis. Disabil Rehabil. 2015;37(9):757-62.