B.6 Gele en rode vlaggen

Reumatoïde artritis [richtlijn]

Mogelijk signaleert de therapeut gele en/of rode vlaggen. Gele vlaggen zijn aanwijzingen voor psychosociale en gedragsmatige risicofactoren voor het onderhouden en/of verergeren van de gezondheidsproblemen bij RA. Rode vlaggen zijn patronen van symptomen, oftewel waarschuwingssignalen, die kunnen wijzen op ernstige pathologie, en kunnen aanvullende medische diagnostiek vereisen. Deze gele en rode vlaggen kan de therapeut al signaleren tijdens de screening – op basis van de DTF of DTO – maar gele en rode vlaggen kunnen zich ook in de loop van het behandeltraject voordoen.

De therapeut dient bij de behandeling rekening te houden met gele vlaggen, maar gele vlaggen kunnen ook aanleiding zijn om, in overleg met de huisarts, te overwegen een andere zorgverlener in te schakelen.

Het klachtenpatroon bij RA is specifiek. De therapeut moet dit patroon kennen om rode vlaggen te signaleren die niet bij dit patroon passen. Hierna staan de rode vlaggen bij RA die zijn verzameld op basis van de literatuur en expert opinion.

Rode vlaggen bij patiënten met RA

ongewenst gewichtsverlies > 5 kg per maand (mogelijk teken van maligniteit)
overmatig nachtelijk transpireren (mogelijk teken van infectie of maligniteit)
warme en gezwollen (rode) gewrichten (mogelijke tekenen van infectieus ontstekingsproces van het gewricht, bacteriële artritis)
koorts of algehele malaise bij het gebruik van biologicals (mogelijke tekenen van een infectieus ontstekingsproces)
nekpijn of pijn aan de achterkant van het hoofd, al dan niet in combinatie met ‘opspringende’ benen, en/of een zandgevoel in de handen (mogelijke tekenen van een myelumcompressie, ten gevolge van instabiliteit van de cervicale wervelkolom met (sub)luxatie van de eerste of tweede cervicale wervel)
motorische (parese of paralyse) en/of sensorische (gevoelsstoornis) uitvalsverschijnselen (mogelijke tekenen van polyneuropathie, mononeuritis of vasculitis)
acute opvlamming van RA of plotselinge toename van klachten (mogelijke tekenen van actieve ziekte)
plotseling optredende lokale motorische uitval (mogelijk teken van peesruptuur van bijvoorbeeld de musculus extensor digitorum communis/indicis, de musculus extensor pollicis longus of de musculus biceps brachii)

De therapeut moet de patiënt informeren over de rode vlaggen die zijn gesignaleerd. Ook de huisarts moet, in overleg met de patiënt door de therapeut, over de rode vlag(gen) geïnformeerd worden. Daarnaast kan de patiënt het advies krijgen om contact op te nemen met de huisarts of de behandelend reumatoloog.

Bij een rode vlag die al langere tijd aanwezig is en bekend is bij de patiënt, huisarts en/of behandelend reumatoloog volstaat het monitoren van het beloop ervan.

Noot 8 Indicatiestelling en contra-indicaties bij oefentherapie, en gele en rode vlaggen

Uitgangsvraag

Wanneer is fysio- of oefentherapie geïndiceerd bij mensen met RA en op basis van welke criteria en/of rode vlaggen is het aanbevolen om mensen met RA terug te verwijzen naar de huisarts of behandelend specialist?

Deze vraag is beantwoord door de indicaties voor fysiotherapie en oefentherapie bij patiënten met RA te beschrijven en door te omschrijven welke rode vlaggen en contra-indicaties gelden voor de behandeling. Hierbij is (wetenschappelijke) literatuur gebruikt.

Indicatiestelling

De fysiotherapeutische of oefentherapeutische behandeling en met name oefentherapie wordt aanbevolen in diverse (inter)nationale richtlijnen en standaarden voor de behandeling van mensen met RA.[1-7] Geen van de richtlijnen is specifiek over de indicaties en contra-indicaties voor fysio- en oefentherapie bij deze aandoening. De praktijk leert dat de inzet van therapie kan plaatsvinden bij diverse hulpvragen van deze patiënten. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen hulpvragen op het gebied van educatie (informatie en advies) over de aandoening, het beloop van RA en de behandeling, met name de rol van zelfmanagement, specifieke oefeningen die zijn gericht op spierkracht en aerobe capaciteit, en het verkrijgen en behouden van voldoende algemene lichamelijke activiteit. In geen van de richtlijnen of zorgstandaarden wordt echter specifiek beschreven wanneer de therapie ingezet dient te worden en welk onderscheid in inhoud, duur, frequentie of intensiteit gemaakt dient te worden op grond van de onderliggende hulpvraag of problematiek.

De meest relevante aanbevelingen in de EUMUSC.NET ‘Standards of Care’ voor RA luiden:

Patiënten met RA dienen informatie en advies te ontvangen over een gezonde leefstijl, inclusief lichamelijke activiteit.
Patiënten met RA dienen informatie te ontvangen over de positieve effecten die oefeningen in het algemeen hebben op vermindering van cardiovasculaire risicofactoren, behoud van de mobiliteit van het gewricht en het voorkomen van spierkrachtvermindering.
Patiënten met RA dienen professioneel advies en professionele begeleiding te krijgen bij het oefenen (zoals bij cardiorespiratoire en -vasculaire training en spierkrachttraining) specifiek voor hun situatie (betrokkenheid van gewrichten bij het ziekteproces), en aangepast aan de algemene gezondheidstoestand van de patiënt.

Contra-indicaties voor oefentherapie

Ten aanzien van oefentherapie kan er sprake zijn van een contra-indicatie die direct gerelateerd is aan RA, of een contra-indicatie die gerelateerd is aan eventuele comorbiditeit. Absolute contra-indicaties voor oefentherapie bij patiënten met RA zijn: koorts, en wervelfractuur, artrogene instabiliteit van de cervicale wervelkolom en een recente peesruptuur. Een peesruptuur is met name een contra-indicatie voor oefentherapie in de regio waar de ruptuur zich voordeed. Koorts, een (mogelijke) wervelfractuur en (mogelijke) instabiliteit van de cervicale wervelkolom zijn altijd een contra-indicatie voor oefentherapie, maar ook een rode vlag.

Gele en rode vlaggen

Een belangrijk aspect binnen de screening is het beoordelen of de klachten ‘pluis’ of ‘niet-pluis’ zijn. De therapeut is hierbij alert op identificatie van rode vlaggen. De conclusie ‘pluis’ of ‘niet-pluis’ wordt getrokken door de individuele therapeut, vanuit diens perspectief. Wanneer de therapeut tot de conclusie ‘niet-pluis’ komt, wordt de patiënt hierover geïnformeerd en (terug)verwezen naar de (huis)arts.

Zie verder de vigerende richtlijnen van het KNGF en de VvOCM over dossiervoering respectievelijk verslaglegging. De rode vlaggen voor fysio- en oefentherapie bij RA zijn onder andere gericht op de gevolgen van cervicale instabiliteit.[8,9]

1. NHG-werkgroep Artritis. NHG-Standaard Artritis. Utrecht: Nederlands Huisartsengenootschap; 2017. Beschikbaar via https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-artritis. Geraadpleegd op 4 oktober 2018.
2. Hurkmans EJ, van der Giesen FJ, Bloo H, Boonman DC, van der Esch M, Fluit M, et al. KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis. Update klinimetrie 2017. Amersfoort: KNGF; 2008.
3. Eumusc.net: Driving musculoskeletal health for Europe. Standard of Care for People with Rheumatoid Arthritis. Beschikbaar via http://www.eumusc.net/workpackages_wp5.cfm.
4. EUMUS.net. Standards of care for people with rheumatoid arthritis. Beschikbaar via http://www.eumusc.net/myUploadData/files/RA_Full_draft_FINAL_V21.pdf.
5. CBO-Richtlijn Reumatoide Artritis. Beschikbaar via https://www.nvr.nl/wp-content/uploads/2014/11/CBO-richtlijn-reumatode-artritis-2009.pdf.
6. Combe B, Landewe R, Lukas C, Bolosiu HD, Breedveld F, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2007 Jan;66(1):34-45.
7. Deighton C, O’Mahony R, Tosh J, Turner C, Rudolf M. Guideline Development Group. Management of rheumatoid arthritis: summary of NICE guidance. BMJ. 2009 Mar 16;338:b702.
8. Briggs AM, Fary RE, Slater H, Ranelli S, Chan M. Physiotherapy co-management of rheumatoid arthritis: identification of red flags, significance to clinical practice and management pathways. Man Ther. 2013 Dec;18(6):583-7.
9. Slater H, Briggs AM, Fary RE, Chan M. Upper cervical instability associated with rheumatoid arthritis: what to ‘know’ and what to ‘do’. Man Ther. 2013 Dec;18(6):615-9.

Algemene informatie

Auteurs | Ontwikkeling