Noot 18

Uitgangsvraag

Welke duur van oefentherapie wordt aanbevolen bij patiënten met RA?

Conclusie vanuit de literatuurstudie

De literatuur toont een groot effect van oefentherapie met een duur van drie tot zes maanden op de ‘kwaliteit van leven’ (lage kwaliteit van bewijs) en ‘pijn’ (redelijke kwaliteit van bewijs). De effectiviteit van oefentherapie met een duur van minder dan drie maanden en een duur van meer dan zes maanden op de kwaliteit van leven en pijn is onbekend. Op de uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ is er geen verschil in de effectiviteit tussen een duur van minder dan drie maanden, drie tot zes maanden en meer dan zes maanden oefentherapie.

Van bewijs naar aanbeveling

Op basis van de omvang van de effectschattingen en het kwaliteit van bewijs, die in het voordeel zijn van een duur van drie tot zes maanden, ten opzichte van een duur van minder dan drie maanden en een duur van meer dan zes maanden, is de werkgroep van mening dat een duur van drie tot zes maanden de voorkeur verdient (bij indicatie 2). Hieraan wordt door de werkgroep toegevoegd dat het streven is de behandelperiode aan te vullen met een of enkele follow-upsessies tegen het einde of na afronding van de behandelperiode om therapietrouw te bevorderen en om de patiënt te stimuleren tijdens en na de behandelperiode zelfstandig te blijven oefenen en bewegen.

Aanbeveling voor de duur van de oefentherapie

Streef naar een behandelperiode tussen de drie en de zes maanden. Vul de behandeling aan met een of enkele follow-upsessies. Deze hebben als doel de therapietrouw te bevorderen en kunnen worden ingepland op het moment dat de omvang van de begeleide oefentherapie is afgenomen en het zelfstandig oefenen en bewegen de boventoon voert. Stimuleer de patiënt om ook na de behandelperiode zelfstandig te blijven oefenen en bewegen.

Complete uitgangsvraag volgens PICO

Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag is een gezamenlijke PICO uitgangsvraag geformuleerd voor de frequentie, intensiteit, type en duur van oefentherapie (zie noot 14).

Zoekstrategie

Er is een gezamenlijke zoekactie uitgevoerd voor de frequentie, intensiteit, type en duur van oefentherapie (zie noot 14).

Gevonden literatuur

Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken gevonden waarbij de duur van de oefentherapie rechtstreeks is onderzocht. Om toch een aanbeveling te kunnen formuleren over de tijdsduur is een subgroepanalyse doorgevoerd met de geïncludeerde studies voor de uitgangsvraag over de effectiviteit van oefentherapie, om te bepalen welke duur het optimale resultaat oplevert (zie noot 14).

Beschrijving studies

Van de 19 geïncludeerde studies naar de effectiviteit van oefentherapie hadden zes studies een duur van minder dan drie maanden [1-3, 5, 14, 16 ], 11 studies een duur van drie tot zes maanden [4,6,8,9,11-13,15,17-19], en twee studies hadden een duur van meer dan zes maanden.[7,10] De karakteristieke van de studies worden beschreven in noot 10.

Effectiviteit en bewijskracht

De beoordeling van de onderzoeksopzet en uitvoering van de geselecteerde artikelen is opgenomen in de bijlage van deze noot.

Hierna volgt per uitkomstmaat een beschrijving van de effectiviteit van oefentherapie in relatie tot de duur ervan, en de bewijskracht daarvoor. Zie ook de GRADE-profielen van oefentherapie met een duur van minder dan drie maanden, met een duur van drie tot zes maanden, en met een duur vanmeer dan zes maanden.

Gewenste effecten

Cruciale uitkomstmaten

• Uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’:
  • Het effect en de bewijskracht van oefentherapie met een duur van minder dan drie maanden (0 studies) en met een duur van meer dan zes maanden (0 studies) op de kwaliteit van leven   is onbekend. Het effect van oefentherapie met een duur van drie tot zes maanden (3 studies) op   de kwaliteit van leven is groot (SMD = 0,77; 95%-BI = -0,08-1,62).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ met een duur van drie tot zes maanden is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien tegenstrijdige   resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’:
  • Er bestaat een matig effect (SMD = 0,48; 95%-BI = 0,21-0,74) van oefentherapie met een duur   van minder dan drie maanden (5 studies) op fysiek functioneren. Er bestaat eveneens een   matig effect (SMD = 0,42; 95%-BI = 0,14-0,71) van oefentherapie met een duur van drie tot zes   maanden (10 studies) op fysiek functioneren. Tevens bestaat er een matig effect (SMD = 0,42; 95%-BI = 0,19-0,65) van oefentherapie met een duur van meer dan zes maanden op fysiek   functioneren (2 studies).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ bij een duur van minder dan drie   maanden is met één niveau verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van bewijs’, gezien het geringe   aantal patiënten (onnauwkeurigheid). De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ bij een duur van drie tot zes maanden is met één niveau verlaagd tot ‘redelijke   kwaliteit van bewijs’, gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie). De bewijskracht voor   de uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ bij een duur van meer dan zes maanden is met één   niveau verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van bewijs’, gezien het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘vermoeidheid’:
  • Het effect en de bewijskracht van oefentherapie met een duur van minder dan drie maanden,   drie tot zes maanden en meer dan zes maanden op de vermoeidheid is onbekend (0 studies). 
• Uitkomstmaat ‘pijn’:
  • Het effect van oefentherapie met een duur van minder dan drie maanden (SMD niet beschikbaar)   en met een duur van meer dan zes maanden (0 studies) op de pijn is onbekend. Er bestaat   een groot effect (SMD = 0,82; 95%-BI = -0,45-1,19) van oefentherapie met een duur van drie tot   zes maanden op de pijn (2 studies).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘pijn’ voor de duur van minder dan drie maanden is   met twee niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’, gezien de beperkingen in de   onderzoeksopzet en de uitvoering, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal   patiënten (onnauwkeurigheid). De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘pijn’ bij een duur van   drie tot zes maanden is met één niveau verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van bewijs’, gezien het   geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).

Belangrijke uitkomstmaten

• Uitkomstmaat ‘aerobe capaciteit’:
  •  Er bestaat een matig effect (SMD = 0,46; 95%-BI = 0,06-0,86) van oefentherapie met een duur   van minder dan drie maanden (3 studies) op de aerobe capaciteit. Er bestaat eveneens een   matig effect (SMD = 0,49; 95%-BI = 0,23-0,75) van oefentherapie met een duur van drie tot zes   maanden (6 studies) op fysiek functioneren. Het effect van oefentherapie met een duur van meer   dan zes maanden op de aerobe capaciteit is onbekend (0 studies).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘aerobe capaciteit’ bij een duur van minder dan drie   maanden is met één niveau verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van bewijs’, gezien het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid). De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘aerobe capaciteit’  bij een duur van drie tot zes maanden is met één niveau verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van   bewijs’, gezien het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘spierkracht’:
  • Er bestaat een matig effect (SMD = 0,48; 95%-BI = 0,21-0,74) van oefentherapie met een duur   van minder dan drie maanden (5 studies) op ‘spierkracht’. Er bestaat eveneens een matig effect (SMD = 0,42; 95%-BI = 0,14-0,71) van oefentherapie met een duur van drie tot zes maanden (10 studies) op ‘spierkracht’. Tevens bestaat er een matig effect (SMD = 0,42; 95%-BI   =0,19-0,65) van oefentherapie met een duur van meer dan zes maanden op ‘spierkracht’ (2 studies). 
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘spierkracht’ bij een duur van minder dan drie maanden   is met één niveau verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van bewijs’, gezien het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid). De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘spierkracht’ bij een duur   van drie tot zes maanden is met één niveau verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van bewijs’, gezien   het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid). De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘spierkracht’ bij een duur van meer dan zes maanden is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage   kwaliteit van bewijs’, gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal   patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘range of motion’:
  • De effectiviteit van oefentherapie met een duur van minder dan drie maanden op ‘range of   motion’ is onbekend (0 studies). Er bestaat een groot effect (SMD = 0,59; 95%-BI = 0,17-1,01) van   oefentherapie met een duur van drie tot zes maanden (2 studies) op ‘range of motion’. 
  • De effectiviteit van oefentherapie met een duur van meer dan zes maanden op ‘range of motion’   is onbekend (0 studies).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘range of motion’ bij een duur van drie tot zes maanden   is met één niveau verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van bewijs’, gezien het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘arbeidsproductiviteit’:
• De effectiviteit van oefentherapie met een duur van minder dan drie maanden, een duur van   drie tot zes maanden, of met een duur van meer dan zes maanden op ‘arbeidsproductiviteit’ is   onbekend (0 studies).

Ongewenste effecten

•  Uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’:
  • Er bestaat een gering effect (SMD = 0,24; 95%-BI = -0,57-1,06) van oefentherapie met een   duur van minder dan drie maanden (4 studies) op de ‘ziekteactiviteit’. Er bestaat een matig   effect (SMD = 0,43; 95%-BI = -0,01-0,87) van oefentherapie met een duur van drie tot zes   maanden (3 studies) op ‘ziekteactiviteit’. Er bestaat een gering effect (SMD = 0,03; 95%-BI = -0,46-0,52) van oefentherapie met een duur van meer dan zes maanden (2 studies) op ‘ziekteactiviteit’.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’ bij een duur van minder dan drie    maanden is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien tegenstrijdige   resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid). De bewijskracht   voor de uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’ bij een duur van drie tot zes maanden is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien beperkingen in onderzoeksopzet en   methode en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid). De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’ bij een duur van meer dan zes maanden is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’, gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het   geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘radiologische schade’:
  • Het effect van oefentherapie met een duur van minder dan drie maanden en met een duur van   drie tot zes maanden op ‘radiologische schade’ is onbekend (0 studies). Er bestaat een gering effect (SMD = 0,09; 95%-BI = -0,14-0,31) van oefentherapie met een duur van meer dan zes   maanden op 'radiologische schade’ (2 studies).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘radiologische schade’ bij een duur van meer dan zes   maanden is met een niveaus verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van bewijs’, gezien het geringe   aantal patiënten (onnauwkeurigheid).

GRADE-profiel van oefentherapie met een duur van minder dan drie maanden.[link]

GRADE-profiel van oefentherapie met een duur van drie tot zes maanden.[link]

GRADE-profiel van oefentherapie met een duur van meer dan zes maanden.[link]

Van bewijs naar aanbeveling

Bij de formulering van de richting en de sterkte van de aanbeveling voor oefentherapie bij indicatie 1 heeft de werkgroep de volgende aanvullende overwegingen gemaakt. 

• Op basis van de omvang van de effectschattingen en de kwaliteit van bewijs is de werkgroep van mening dat oefentherapie met een duur van drie tot zes maanden de voorkeur verdient. De werkgroep voegt hieraan toe dat het streven is de behandelperiode aan te vullen met een of enkele follow-upsessies tegen het einde of na afronding van de behandelperiode om therapietrouw te bevorderen en om de patiënt te stimuleren tijdens en na de behandelperiode zelfstandig te blijven oefenen en bewegen.
• Welke waarde patiënten aan een bepaalde tijdsduur hechten, en naar welke tijdsduur hun voorkeur uitgaat, zal waarschijnlijk van patiënt tot patiënt verschillen. De werkgroep schat in dat de meerderheid van de patiënten positief staat tegenover oefentherapie met een duur van drie tot zes maanden.
• De eventuele kosten voor de patiënt zijn bij een duur van drie tot zes maanden hoger dan bij een duur van minder dan drie maanden. De werkgroep is echter van mening dat dit kostenaspect wordt gecompenseerd doordat een langere tijdsduur een beter effect sorteert.
• De implementatie van oefentherapie met een duur van drie tot zes maanden in de dagelijkse praktijk wordt door de werkgroep als aanvaardbaar en haalbaar ingeschat, omdat deze duur als meest aangewezen optie wordt beschouwd. 

• 1.     Baillet A, Payraud E, Niderprim VA, Nissen MJ, Allenet B, François P, Grange L, Casez P, Juvin R, Gaudin P. A dynamic exercise programme to improve patients’ disability in rheumatoid arthritis: a prospective randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2009 Apr;48(4):410-5. 
  2.     Baslund B, Lyngberg K, Andersen V, Halkjaer Kristensen J, Hansen M, Klokker M, et al. Effect of 8 wk of bicycle training on the immune system of patients with rheumatoid arthritis. Journal of Applied Physiology 1993;75:1691-5.
  3.     Bearne LM, Scott DL, Hurley MV. Exercise can reverse quadriceps sensorimotor dysfunction that is associated with rheumatoid arthritis without exacerbating disease activity. Rheumatology (Oxford). 2002 Feb;41(2):157-66.
  4.     Bilberg A, Ahlmén M, Mannerkorpi K. Moderately intensive exercise in a temperate pool for patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Rheumatology (Oxford). 2005 Apr;44(4):502-8.
  5.     Breedland I, van Scheppingen C, Leijsma M, Verheij-Jansen NP, van Weert E. Effects of a group-based exercise and educational program on physical performance and disease self-management in rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Phys Ther. 2011 Jun;91(6):879-93.
  6.     da Silva KN, Teixeira LE, Imoto AM, Atallah AN, Peccin MS, Trevisani VF. Effectiveness of sensorimotor training in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Rheumatol Int. 2013 Sep;33(9):2269-75.
  7.     de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH, et al.Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis and Rheumatism 2003;48(9):2415-24.
  8.     Flint-Wagner HG, Lisse J, Lohman TG, Going SB, Guido T, Cussler E, Gates D, Yocum DE. Assessment of a sixteen-week training program on strength, pain, and function in rheumatoid arthritis patients. J Clin Rheumatol. 2009 Jun;15(4):165-71, 
  9.     Häkkinen A, Häkkinen K, Hannonen P. Effects of strength training on neuromuscular function and disease activity in patients with recent-onset inflammatory arthritis. Scand J Rheumatol. 1994;23(5):237-42.
  10.     Hansen TM, Hansen G, Langgaard AM, Rasmussen JO. Longterm physical training in rheumatoid arthritis. A randomized trial with different training programs and blinded observers. Scandinavian Journal of Rheumatology 1993;22(3):107-12.
  11.     Harkcom TM, Lampman RM, Banwell BF, Castor CW. Therapeutic value of graded aerobic exercise training in rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 1985;28(1):32-9.
  12.     Lemmey AB, Marcora SM, Chester K, Wilson S, Casanova F, Maddison PJ. Effects of high-intensity resistance training in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2009 Dec 15;61(12):1726-34. 
  13.     Lyngberg KK, Harreby M, Bentzen H, Frost B. Elderly rheumatoid arthritis on steroid treatment tolerate physical training without an increase in disease activity. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1994;75:1189-95.
  14.     McMeeken J, Stillman B, Story I, Kent P, Smith J. The effects of knee extensor and flexor muscle training on the timed-up-and-go test in individuals with rheumatoid arthritis. Physiother Res Int. 1999;4(1):55-67.
  15.     Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Kay DR. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis and Rheumatism 1989;32(11):1396-405.
  16.     Sanford-Smith S, Mackay-Lyons M, Nunes-Clement S. Therapeutic benefit of aquaerobics for individuals with rheumatoid arthritis. Physiotherapy Canada 1998;Winter:40-6.
  17.     Siqueira US, Orsini Valente LG, de Mello MT, Szejnfeld VL, Pinheiro MM. Effectiveness of Aquatic Exercises in Women With Rheumatoid Arthritis: A Randomized, Controlled, 16-Week Intervention-The HydRA Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2017 Mar;96(3):167-175. 
  18.     Strasser B, Leeb G, Strehblow C, Schobersberger W, Haber P, Cauza E. The effects of strength and endurance training in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2011 May;30(5):623-32.
  19.     Van den Ende CHM, Hazes JMW, Le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC, Dijkmans BA. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of a randomized clinical trial. Annals of the Rheumatic Diseases 1996;55(11):798-805.