Noot 11

Uitgangsvraag

Wordt oefentherapie bij patiënten met indicatie 1 aanbevolen?

Conclusie vanuit de literatuurstudie

Uit de literatuur blijkt een matig tot groot effect van oefentherapie met beperkte supervisie op de (cruciale) uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’, ‘fysiek functioneren’ en ‘pijn’, vergeleken met geen oefentherapie met beperkte supervisie. De kwaliteit van bewijs varieert van zeer laag tot laag. 
Tevens blijkt uit de literatuur een gering effect van oefentherapie met beperkte supervisie op de uitkomstmaat ‘spierkracht’, vergeleken met geen oefentherapie met beperkte supervisie, waarbij de kwaliteit van bewijs redelijk is. De effectiviteit van oefentherapie met beperkte supervisie op ‘vermoeidheid’, ‘range of motion’ en ‘arbeidsproductiviteit’ is onbekend.
Ongewenste effecten van oefentherapie bij indicatie 1, oftewel een toename van de pijn, een toename van de ziekteactiviteit en/of radiologische schade konden worden uitgesloten.

Van bewijs naar aanbeveling

Op basis van de gewenste effecten van oefentherapie bij indicatie 1 en het ontbreken van ongewenste 
effecten, de waarschijnlijkheid van kosteneffectiviteit en de hoge mate van aanvaardbaarheid en haalbaarheid van oefentherapie bij indicatie 1, is de werkgroep van mening dat oefentherapie bij indicatie 1 overwogen kan worden.

Aanbeveling voor oefentherapie bij indicatie 1

Overweeg oefentherapie bij patiënten met indicatie 1 in de vorm van instructies voor voornamelijk zelfstandig uit te voeren oefeningen. Zorg dat de oefeningen aansluiten op de hulpvraag van de patiënt en hanteer de uitgangspunten voor de frequentie, de intensiteit, het type en de duur van de oefentherapie.

Complete uitgangsvraag volgens PICO

Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag is een gezamenlijke PICO uitgangsvraag geformuleerd voor indicatie 1, 2 en 3 (zie noot 10).

Zoekstrategie

Er is een gezamenlijke zoekactie uitgevoerd voor indicatie 1, 2 en 3 (zie noot 10).

Gevonden literatuur

Uiteindelijk voldeden vier gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken aan de selectiecriteria voor indicatie 1 [1-4]. Hoe tot deze literatuur gekomen is staat beschreven in noot 10.

Beschrijving studies 

De geïncludeerde patiënten (n = 282) waren gemiddeld 54 jaar oud en 68% was vrouw. In drie studies bestond de interventie uit eenmalige instructies over hoe de deelnemers het oefenprogramma zelfstandig thuis konden uitvoeren.[1-3] In de vierde studie betrof de interventie vier keer een groepsinstructie (educatie en oefeningen), waarna de patiënten het oefenprogramma zelfstandig thuis uitvoerden.[4] In één studie ontving de controlegroep de gebruikelijke zorg [4], en in drie studies eenmalig advies over respectievelijk de toegevoegde waarde van oefeningen [1], rekken en range-of-motionoefeningen [2], en ontspanningsoefeningen [3].
 

Effectiviteit en bewijskracht

De beoordeling van de onderzoeksopzet en uitvoering van de geselecteerde artikelen is opgenomen in de bijlage van deze noot. Hierna volgt per uitkomstmaat een beschrijving van de effectiviteit en de bewijskracht van oefentherapie voor indicatie 1. Zie ook het GRADE-profiel van oefentherapie bij indicatie 1.

Gewenste effecten

Cruciale uitkomstmaten

• Uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ (2 studies):
  • Er bestaat een matig effect (SMD = 0,44; 95%-BI = -0,34-1,22) van oefentherapie  met beperkte supervisie op de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ bij patiënten met RA, vergeleken met geen behandeling met oefentherapie met beperkte supervisie.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’ gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ (3 studies):
  • Er bestaat een matig effect (SMD = 0,32; 95%-BI = 0,02-0,62) van behandeling met oefentherapie met beperkte supervisie op fysiek functioneren bij patiënten met RA, vergeleken met geen behandeling met oefentherapie met beperkte supervisie.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’ gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘vermoeidheid’ (1 studie):
  • Het effect van behandeling met oefentherapie met beperkte supervisie op vermoeidheid bij patiënten met RA, vergeleken met geen behandeling met oefentherapie met beperkte supervisie is onbekend (SMD niet beschikbaar).
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘vermoeidheid’ is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’ gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘pijn’ (4 studies):
  • Er bestaat een groot effect (SMD = 0,54; 95%-BI = 0,22-0,87) van behandeling met oefentherapie Met beperkte supervisie op pijn bij patiënten met RA, vergeleken met geen behandeling met oefentherapie met beperkte supervisie.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘pijn’ is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’ gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).

Belangrijke uitkomstmaten

• Uitkomstmaat ‘aerobe capaciteit’ (geen studies): de effectiviteit en bewijskracht kon niet worden bepaald.
• Uitkomstmaat ‘spierkracht’ (1 studie):
  • Er bestaat een gering effect (SMD = 0,24; 95%-BI = -0,09-0,57) van behandeling met oefen-    therapie met beperkte supervisie op spierkracht bij patiënten met RA, vergeleken met geen behandeling met oefentherapie met beperkte supervisie.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘spierkracht’ is met één niveau verlaagd tot ‘redelijke kwaliteit van bewijs’ gezien het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘range of motion’ (geen studies): de effectiviteit en de bewijskracht kon niet worden bepaald.
• Uitkomstmaat ‘arbeidsproductiviteit’ (geen studies): de effectiviteit en bewijskracht kon niet worden bepaald.

Ongewenste effecten

• Uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’ (2 studies): 
• Er bestaat een gering effect (SMD = 0,60; 95%-BI = -0,56-1,77) in het voordeel van behandeling met oefentherapie met beperkte supervisie op ziekteactiviteit bij patiënten met RA, vergeleken met geen behandeling met oefentherapie met beperkte supervisie.
• De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘ziekteactiviteit’ is met twee niveaus verlaagd tot ‘lage kwaliteit van bewijs’ gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).
• Uitkomstmaat ‘radiologische schade’ (2 studies):
  • Er bestaat een matig effect (SMD = 0,32; 95%-BI = -0,43-1,07) in het voordeel van behandeling met oefentherapie met beperkte supervisie op radiologische schade bij patiënten met RA, vergeleken met geen behandeling met oefentherapie met beperkte supervisie.
  • De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘radiologische schade’ is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer lage kwaliteit van bewijs’ gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (onnauwkeurigheid).

GRADE-profiel van oefentherapie bij indicatie 1.link

Van bewijs naar aanbeveling

Bij de formulering van de aanbeveling (richting en sterkte) voor oefentherapie bij indicatie 1 heeft de werkgroep de volgende aanvullende overwegingen gemaakt. Zie ook het beoordelingsformulier van bewijs naar aanbeveling voor oefentherapie bij indicatie 1 in de bijlage van deze noot.

• De gewenste effecten (verbetering van de kwaliteit van leven, de mate van fysieke activiteit en vermoeidheid) van oefentherapie zijn aanwezig, terwijl de ongewenste effecten (een toename van de pijn, ziekteactiviteit en/of radiologische schade) juist in het voordeel waren van de oefentherapie. Alhoewel de effectschattingen van beperkte omvang zijn en er onzekerheid is over de waarschijnlijkheid van de effectschattingen, is de werkgroep van mening dat de gewenste effecten de ongewenste effecten overstijgen.
• Welke waarde patiënten aan handoefeningen hechten zal waarschijnlijk van patiënt tot patiënt verschillen. De werkgroep schat in dat de meeste patiënten positief staan tegenover oefentherapie, vanwege de gunstige effecten ervan en omdat patiënten eenvoudig kunnen inpassen in hun dagelijks leven.
• De kosten van de oefentherapie voor de patiënt zijn afhankelijk van de vigerende overheidsbepalingen ten aanzien van ziektekosten (zie Rijksoverheid.nl), maar blijven in het algemeen beperkt doordat de fysiotherapeut zo weinig mogelijk begeleiding geeft. De fysiotherapeut heeft weinig tot geen kosten aan de oefentherapie, indien er vanuit wordt gegaan dat de benodigde oefenapparatuur reeds aanwezig is. 
• De kosteneffectiviteit van een oefenprogramma met beperkte begeleiding van een fysiotherapeut is aangetoond (ICER: € 3.122).[5] Bij een willingness-to-pay van £ 20.000 per QALY, kwamen de onderzoekers tot een waarschijnlijkheid van 65% dat oefentherapie met beperkte supervisie de meest kosteneffectieve optie was, waarbij de kwaliteit van bewijs volgens de CHEC-lijst voor economische evaluaties werd beoordeeld met een score van 14 op de schaal van 19 (d.i. de hoogste kwaliteit).
• De implementatie van de interventie in de dagelijkse praktijk wordt door de werkgroep als aanvaardbaar en haalbaar ingeschat, omdat de interventie als meest aangewezen behandeloptie wordt beschouwd en er geen specifieke middelen voor vereist zijn.

• 1. Durcan L, Wilson F, Cunnane G. The effect of exercise on sleep and fatigue in rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. J Rheumatol. 2014 Oct;41(10):1966-73.
  2. Häkkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized two-year study of the effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001 Mar;44(3):515-22.
  3. Manning VL, Hurley MV, Scott DL, Coker B, Choy E, Bearne LM. Education, self-management, and upper extremity exercise training in people with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 Feb;66(2):217-27. 
  4. Stenström CH, Arge B, Sundbom A. Home exercise and compliance in inflammatory rheumatic diseases, a prospective clinical trial. J Rheumatol. 1997;24:2.
  5. Manning VL, Kaambwa B, Ratcliffe J, Scott DL, Choy E, Hurley MV, Bearne LM. Economic evaluation of a brief education, self-management and upper limb exercise training in people with rheumatoid arthritis (EXTRA) programme: a trial-based analysis. Rheumatology (Oxford). 2015 Feb;54(2):302-9.