Aanleiding

De afgelopen jaren hebben zich in de praktijk en op basis van de literatuur ontwikkelingen voorgedaan op grond waarvan herziening gewenst was van de aanbevelingen omtrent de behandelprofielen zoals beschreven in de KNGF richtlijn uit 2013 (KNGF 2013).

Uitgangsvragen

1.    Wat zijn de criteria om fysio- of oefentherapie te starten bij patiënten met lage rugpijn?

2.    Hoe kunnen patiënten met lage rugpijn het best worden ingedeeld in behandelprofielen?

Methode

Voor de beantwoording van de uitgangsvragen is in overleg met de werkgroep gebruikgemaakt van literatuur die is geïdentificeerd op basis van een systematische zoekactie naar evidence-based richtlijnen en systematische literatuuronderzoeken. Deze zoekactie is aangevuld met informatie uit nationale richtlijnen voor lage rugpijn. 
De resultaten zijn op narratieve wijze geanalyseerd en descriptief verwerkt. 
De aanbevelingen zijn tot stand gekomen conform de ‘KNGF Richtlijnenmethodiek 2019’ (Driehuis 2019).

Conclusies op basis van de literatuur

Uitgangsvraag 1: Indicatie voor fysio- of oefentherapie

Wanneer een patiënt met lage rugpijn bij de fysio- of oefentherapeut komt met een hulpvraag die gerelateerd is aan beperkingen in dagelijkse activiteiten en/of maatschappelijke participatie op basis van het bewegend functioneren, en de therapeut geen aanleiding ziet om (terug) te verwijzen naar de huisarts (zie B.1.3 ‘Rode vlaggen’), bestaat er een indicatie voor fysio- of oefentherapie (Mutsaers 2021; Post 2019).

Uitgangsvraag 2: Indeling in behandelprofielen

In de richtlijn van het Britse ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE) voor patiënten met lage rugpijn wordt aanbevolen risicostratificatie (bijvoorbeeld met de ‘STarT Back Screening Tool’; SBST) te overwegen bij het eerste contact met de zorgverlener en op basis van de risicostratificatie eenvoudiger en minder intensieve ondersteuning te bieden aan mensen die waarschijnlijk snel zullen herstellen, en meer complexe en intensievere ondersteuning aan mensen met een hoger risico op aanhoudende klachten (De Campos 2017). De richtlijn van het Belgische Kenniscentrum voor Gezondheidszorg (‘Belgian Health Care Knowledge Centre’; KCE) heeft de aanbeveling van het NICE overgenomen en voegt daarnaast een lijst met gele, oranje, zwarte en blauwe vlaggen toe aan de evaluatie van het risico op aanhoudende klachten (Van Wambeke 2017). Daarentegen beveelt de Deense richtlijn op basis van consensus in de werkgroep aan niet routinematig één specifieke behandeling aan te bieden aan een subgroep van patiënten met vergelijkbare prognostische factoren, omdat de effectiviteit hiervan onbekend is (Stochkendahl 2018). De leidraad voor de behandeling van patiënten met aspecifieke lage rugpijn door de huisarts is een stappenplan dat bestaat uit voorlichting en advies, opbouw van activiteiten, oefentherapie, gedragsmatige behandeling en multidisciplinaire revalidatie (NHG-Werkgroep Standaard Aspecifieke lage rugpijn 2017).

Conclusies op basis van de overwegingen

Indeling in behandelprofielen

De werkgroep is van mening dat het risico op aanhoudende lage rugklachten een belangrijke rol kan spelen bij de indeling in behandelprofielen. De evaluatie van het risico op aanhoudende lage rugklachten kan waardevolle informatie bieden voor het vroegtijdig opstarten van de juiste behandelstrategie. De werkgroep is dan ook van mening dat patiënten met lage rugpijn het best ingedeeld kunnen worden in behandelprofielen op basis van de belangrijkste prognostische factoren voor aanhoudende lage rugklachten. 
De werkgroep heeft drie behandelprofielen ontwikkeld op basis van de bevindingen in de literatuur en klinische expertise over patiënten met lage rugpijn. Op grond van de evaluatie van het risico op aanhoudende klachten maakt de behandelaar een keuze uit een van de drie behandelprofielen. De werkgroep erkent dat de indeling in behandelprofielen, toegepast op basis van de individuele inschatting van de fysio- en oefentherapeut, verdere ontwikkeling behoeft.

Aantal behandelsessies

Bij patiënten in behandelprofiel 1 is het van belang dat het accent van de behandeling ligt op voorlichting, advies en instructies voor zelfstandig uit te voeren oefeningen. Omdat er bij behandelprofiel 1 een laag risico is op aanhoudende klachten, dient het aantal behandelsessies bij patiënten met dit profiel zoveel mogelijk beperkt te blijven tot maximaal drie sessies. Hierbij dient de therapeut bij het geven van voorlichting en adviezen wel oog te blijven houden voor de diversiteit in klachtenbeloop en de capaciteit van de patiënt. Ten aanzien van patiënten met behandelprofiel 2 en 3 zijn geen behandelranges geformuleerd, omdat de klachten gevarieerder kunnen verlopen dan bij behandelprofiel 1 en de inschatting van de patiënt en de therapeut bepalend is voor het beëindigen van de behandeling. De werkgroep acht het bij profiel 2 en 3 van belang dat de therapeut bij onvoldoende vermindering van de klachten een herevaluatie van het risico op aanhoudende klachten uitvoert en de stopcriteria te allen tijde in acht neemt. 

Herevaluatie van het risico op aanhoudende lage rugklachten

Bij onvoldoende vermindering van de klachten bij profiel 1 en 2 beveelt de werkgroep aan na drie weken een herevaluatie van het risico op aanhoudende lage rugklachten uit te voeren en het behandelprofiel of de behandeling aan te passen op basis van de bevindingen, of contact op te nemen met de huisarts. De herevaluatie geeft de therapeut de kans om prognostische factoren die bij aanvang van de behandeling niet goed in kaart gebracht konden worden alsnog in beeld te brengen (bijvoorbeeld psychosociale factoren). Daarnaast kan een afwijkend beloop van de lage rugpijn een signaal zijn voor een heroverweging van het behandelprofiel en de congruerende behandelstrategie. 
Bij onvoldoende vermindering van de klachten bij profiel 2 en 3 beveelt de werkgroep aan na zes weken contact op te nemen met de huisarts om gezamenlijk het verdere beleid te bepalen. In overleg met de huisarts kan worden besloten de patiënt nog enige tijd verder te begeleiden, maar ook kan een specifieke verwijzing worden overwogen naar bijvoorbeeld een psychosomatische fysio- of oefentherapeut, een psycholoog, bedrijfsarts of medisch specialist (zie ook A.3 ‘Organisatie van zorg’).

Of er sprake is van onvoldoende vermindering van de klachten wordt bepaald door de patiënt in overleg met de therapeut. Eventueel kunnen meetinstrumenten gebruikt worden ter ondersteuning. De werkgroep is van mening dat de testuitslagen op basis van de meetinstrumenten hierin nooit leidend mogen zijn. 

Bij patiënten met een LRS zonder rode vlaggen met een klachtenduur van meer dan zes weken en onvoldoende afname van de pijn en/of uitvalsverschijnselen verwijst de fysio- of oefentherapeut de patiënt (terug) naar de huisarts. De huisarts bespreekt met de patiënt of de conservatieve behandeling voortgezet wordt, of dat verwijzing naar een neuroloog gewenst is ter beoordeling van de indicatie ‘operatieve behandeling’ (Schaafstra 2015).

Literatuur

Een recent literatuuronderzoek over de belangrijkste aanbevelingen in richtlijnen voor de eerstelijnszorg beschrijft twee manieren om richting te geven aan de behandeling: ‘stepped-care’ en ‘stratified-care’ (Almeida 2018). Linton (2018) voegt daar nog een derde manier aan toe: ‘matched-care’ en geven een overzicht van de aannames die aan de drie modellen ten grondslag liggen en de voordelen en de beperkingen ervan. 

Hierna volgt een korte beschrijving van de drie modellen.

Bij de stepped-care benadering wordt begonnen met de eenvoudigste en minst intensieve behandeling en wordt overgegaan op meer complexe en intensievere behandelopties wanneer de eenvoudige behandelingen niet succesvol zijn. De belangrijkste aannames zijn dat lage rugpijn niet wordt beïnvloedt door bestaande psychosociale factoren en dat een afwachtend beleid kosteneffectief is. Als belangrijkste beperkingen worden genoemd dat het stepped-care model de complexiteit van de klachten negeert en voor vertraging kan zorgen in het toekennen van de juiste behandeling van patiënten met een verhoogd risico op aanhoudende klachten. De stepped-care benadering gaat uit van een gunstig natuurlijke beloop van de rugpijn, waarbij patiënten met kortdurende klachten (acute lage rugpijn; < 6 weken) sneller zouden herstellen dan patiënten met langer durende klachten (subacute lage rugpijn; 6-12 weken of chronische lage rugpijn; > 12 weken).

Bij de stratified-care benadering, waarbij patiënten worden gegroepeerd op basis van vastgestelde risicofactoren, met een congruente intensiteit van de interventie. De stratified-care benadering is bedoeld om een intensievere behandeling te bieden aan patiënten die het nodig hebben, terwijl patiënten met een laag risico over het algemeen herstellen met minimale begeleiding. De belangrijkste aanname is dat risicofactoren geïdentificeerd kunnen worden, dat risicofactoren relatief stabiel zijn en dat een groter aantal risicofactoren gepaard gaat met een verhoogd risico op aanhoudende klachten. De belangrijkste beperking van stratified-care is dat de behandeling na risicostratificatie niet altijd aansluit op het individuele risicoprofiel van de patiënt.

Bij de matched-care benadering wordt de behandeling eveneens gebaseerd op risicofactoren, maar anders dan bij een gestratificeerde benadering, waarbij de behandelmodules min of meer gelijkvormig zijn, wordt de behandeling aangepast aan het risicoprofiel van de individuele patiënt. De aannames voor matched-care komen grotendeels overeen met die bij stratified-care, met de toevoeging dat er specifieke behandelingen zijn voor risicofactoren en dat gerichte behandeling de efficiëntie van de behandeling vergroot. De belangrijkste beperking van matched-care is dat de identificatie van risico’s voor het vormen van profielen nog in ontwikkeling is. Daarnaast is het matched-care model ingewikkelder om te implementeren dan de andere twee modellen.

Er is nog niets bekend over de (kosten)effectiviteit op basis waarvan het ene model verkozen zou moeten worden boven het andere. 

De richtlijn van het ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE) en de KCE-richtlijnen hanteren een stratified-care benadering en de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn een stepped-care benadering (NHG-Werkgroep Standaard Aspecifieke lagerugpijn 2017).

Overwegingen

De werkgroep erkent de behoefte aan een indeling in behandelprofielen om de praktiserend fysio- en oefentherapeut handvatten te bieden bij het richting geven van de therapie en de klinische besluitvorming te vergemakkelijken. De werkgroep is van mening dat hierbij het risico op aanhoudende lage rugklachten een belangrijke rol kan spelen. Bij iemand met kortdurende klachten kan sprake zijn van een verhoogd risico op aanhoudende klachten, waarvoor direct een intensievere behandeling geïndiceerd is. Evaluatie van het risico op aanhoudende lage rugklachten kan waardevolle informatie bieden om vroegtijdig de juiste behandelstrategie op te starten. De werkgroep is zich ervan bewust dat er nog veel onduidelijkheid bestaat over de mate waarin prognostische factoren het risico op aanhoudende lage rugklachten kunnen voorspellen en wat de waarde is voor de individuele patiënt. De werkgroep acht het echter aannemelijk dat, indien een factor dominant aanwezig is, of als er sprake is van een combinatie van factoren, dit de kans op herstel belemmert. De werkgroep is dan ook van mening dat patiënten met lage rugpijn het best ingedeeld kunnen worden in behandelprofielen op basis van een evaluatie van het risico op aanhoudende klachten met gebruik van de belangrijkste prognostische factoren voor aanhoudende lage rugklachten.
De werkgroep vindt het in kaart brengen van het individuele risicoprofiel van de patiënt van belang, omdat de klinische besluitvorming hierop aangepast kan worden. 

De werkgroep spreekt over een laag risico op aanhoudende klachten indien er geen dominant aanwezige prognostische factoren voor vertraagd herstel zijn, over een middelmatig risico op aanhoudende lage rugklachten indien er enkele niet dominant aanwezige prognostische factoren voor vertraagd herstel zijn en over een hoog risico op aanhoudende lage rugklachten als er dominant aanwezige prognostische factoren voor vertraagd herstel zijn. 

Psychosociale prognostische factoren spelen een belangrijke rol bij de indeling in behandelprofielen. Indien psychosociale prognostische factoren naar de beoordeling van de therapeut dominant aanwezig zijn en een onderhoudende en negatieve invloed hebben op het bewegend functioneren, wordt de patiënt ingedeeld in behandelprofiel 3. In die gevallen wordt gedragsgeoriënteerde behandeling overwogen (zie C.3 ‘Gedragsgeoriënteerde behandeling’).

De werkgroep is van mening dat de indeling in behandelprofielen, die in de huidige vorm berust op de individuele inschatting van de fysio- en oefentherapeut, verdere ontwikkeling behoeft. De differentiatie tussen de behandelprofielen in haar huidige vorm dient explicieter geoperationaliseerd te worden om individuele variatie in classificatie tussen therapeuten te minimaliseren. Teneinde dit vorm te geven, heeft de werkgroep kennislacunes geformuleerd waar wetenschappelijk onderzoek zich op kan richten. Deze kennislacunes worden gepubliceerd bij de richtlijn. 

Beloop en de duur van lage rugpijn

Binnen deze richtlijn is ervoor gekozen het risico op aanhoudende klachten bij lage rugpijn leidend te laten zijn bij de indeling in behandelprofielen. Het beloop van de lage rugpijn heeft daarmee geen rol meer bij het bepalen van het behandelprofiel bij aanvang van de behandeling. Het bepalen van het behandelprofiel op basis van het beloop heeft zijn beperking, omdat pas na enige tijd vast te stellen is of er sprake is van een afwijkend beloop, waardoor in de beginfase na het ontstaan van de klachten een afwachten beleid gevoerd zou moeten worden. Ook is er enig bewijs dat er geen klinisch relevante verschillen zijn in mate van herstel op pijn, fysiek functioneren, kwaliteit van leven, angst en depressie voor patiënten met lage rugpijn met een verschillende klachtenduur op baseline (Jess 2018).

We spreken van een afwijkend beloop en een vertraagd herstel als er gedurende drie weken geen duidelijk toename in activiteiten en afname in participatieproblemen is geweest (KNGF 2013). Het afwachtende beleid druist in tegen het theoretische construct van de huidige richtlijn, waarbij de nadruk ligt op het identificeren van risicofactoren voor vertraagd herstel. Een afwachtend beleid kan voor vertraging zorgen bij het inzetten van de juiste behandeling voor diegenen met een verhoogd risico op aanhoudende klachten. Daarentegen erkent de werkgroep dat een afwijkend beloop van de rugklachten wel een signaal is om de indeling in het behandelprofiel en de behandeling die daarbij hoort, gedurende het behandeltraject te heroverwegen. Een afwijkend beloop van de klachten is binnen de huidige richtlijn daarom aangewezen als een indicatie voor een herevaluatie van het risico op aanhoudende klachten. Op basis van de herevaluatie kan de behandelstrategie aangepast worden.

Een andere indeling die vaak wordt gehanteerd, is de indeling op basis van de duur van de klachten: acute lage rugpijn (< 6 weken), subacute lage rugpijn (6-12 weken) en chronische lage rugpijn (> 12 weken). Het bepalen van het behandelprofiel op basis van de duur van de klachten heeft eveneens haar beperking, omdat deze indeling geen rekening houdt met de grote variatie in symptomen en pijntrajecten die worden gerapporteerd door mensen met lage rugpijn, en niet goed discrimineert tussen chronische pijn en recidiverende lage rugpijn. De traditionele indeling op basis van de duur van de klachten werd dan ook aangevochten door de vaststelling dat lage rugpijn vaak een langdurige aandoening is met een variabel verloop (Dunn 2013; Hartvigsen 2018; Kongsted 2016); sommige patiënten herstellen en bij sommige patiënten is er sprake van aanhoudende ernstige lage rugpijn (Kongsted 2016). De duur van de klachten is binnen deze richtlijn niet aangewezen als belangrijke prognostische factor. Er is conflicterend bewijs voor de duur van de klachten als prognostische factor voor aanhoudende klachten bij lage rugpijn (zie A.2.4 ‘Etiologische en prognostische factoren’).

Een langere duur van de rugpijn is in een van de twee systematische literatuuronderzoeken geassocieerd met een slechtere uitkomst (Hayden 2009). Deze bevinding betekent overigens niet dat een klachtenduur van meer dan 12 weken hetzelfde is als ‘kortdurende lage rugpijn die langer duurt’. Ten opzichte van kortdurende lage rugpijn is bij chronische pijn de kans groter dat de ervaren pijn de resultante is van een complex samenspel tussen fysieke, psychologische en sociale factoren. Zo kan chronische pijn duurzame wijzigingen aanbrengen in het pijnsysteem, waaronder maladaptieve neuroplastische veranderingen in het somatosensorische systeem (bijvoorbeeld hyperactiviteit van het nociceptieve systeem) en het pijngeheugen (pijn houdt aan terwijl de oorzaak verdwenen is) (Jonckheer 2017).

De werkgroep is van mening dat de duur van de klachten een belangrijk patiëntkenmerk is dat tijdens de anamnese in kaart gebracht wordt.

• • Almeida M, Saragiotto B, Richards B, Maher CG. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Med J Aust. 2018;208(6):272-5.
  • de Campos TF. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management NICE Guideline [NG59]. J Physiother. 2017;63(2):120.
  • Dunn KM, Hestbaek L, Cassidy JD. Low back pain across the life course. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013;27(5):591-600.
  • Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, Hoy D, Karppinen J, Pransky G, Sieper J, Smeets RJ, Underwood M, Lancet Low Back Pain Series Working G. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet (London, England). 2018;391(10137):2356-67.
  • Hayden JA, Chou R, Hogg-Johnson S, Bombardier C. Systematic reviews of low back pain prognosis had variable methods and results: guidance for future prognosis reviews. J Clin Epidemiol. 2009;62(8):781-96 e1.
  • Jonckheer P, Desomer A, Depreitere B, Berquin A, Bruneau M, Christiaens W, Coeckelberghs E, Demoulin C, Duquenne P, Forget P, Fraselle V, Godderis L, Hans G, Hoste D, Kohn L, Mairiaux P, Munting E, Nielens H, Orban T, Parlevliet T, Pirotte B, van Boxem K, van Lerbeirghe J, van Schaeybroeck P, van Wambeke P, van Zundert J, Vanderstraeten J, Vanhaecht K, Verhulst D. Lage rugpijn en radiculaire pijn: Kernelementen van een zorgpad. Brussel: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2017. Beschikbaar via: https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/KCE_295A_lage_rugpijn_en_radiculaire_pijn_zorgpad_Synthese_0.pdf.
  • Kongsted A, Kent P, Axen I, Downie AS, Dunn KM. What have we learned from ten years of trajectory research in low back pain? BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:220.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Beroepsprofiel fysiotherapeut. Amersfoort: KNGF; 2021. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/article/vak-en-kwaliteit/beroepscode/beroepsprofiel-fysiotherapeut.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-richtlijn Lage rugpijn. Amersfoort: KNGF; 2013. 
  • Linton SJ, Nicholas M, Shaw W. Why wait to address high-risk cases of acute low back pain? A comparison of stepped, stratified, and matched care. Pain. 2018;159(12):2437-41.
  • NHG-Werkgroep Standaard Aspecifieke Lagerugpijn. NHG-standaard aspecifieke lagerugpijn (tweede herziening). Huisarts Wet. 2017;60(2):78-84.
  • Schaafstra A, Spinnewijn W, Bons S, Borg M, Koes B, Ostelo R, Spijker-Huiges A, Burgers J, Bouma M, Verburg A. NHG-standaard lumbosacraal radiculair syndroom (Tweede herziening). Huisarts Wet. 2015;58(6):308-20.
  • Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, Kongsted A, Aaboe J, Andersen M, Andersen MO, Fournier G, Hojgaard B, Jensen MB, Jensen LD, Karbo T, Kirkeskov L, Melbye M, Morsel-Carlsen L, Nordsteen J, Palsson TS, Rasti Z, Silbye PF, Steiness MZ, Tarp S, Vaagholt M. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J. 2018;27(1):60-75.
  • Van Wambeke P, Desomer A, Ailliet L, Berquin A, Demoulin C, Depreitere B, Dewachter J, Dolphens M, Forget P, Fraselle V, Hans G, Hoste D, Mahieu G, Michielsen J, Nielens H, Orban T, Parlevliet T, Simons E, Tobbackx Y, Van Schaeybroeck P, Van Zundert J, Vanderstraeten J, Vlaeyen J, Jonckheer P. Low back pain and radicular pain: assessment and management. Brussel: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2017. Beschikbaar via: https://biblio.ugent.be/publication/8520932/file/8520933. Geraadpleegd op 27 juni 2019.
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM). Beroepsprofiel Oefentherapeut. Utrecht: VvOCM; 2019. Beschikbaar via: https://vvocm.nl/Oefentherapeut/Beroep/Beroepscode-Beroepsprofiel. Geraadpleegd op 27 juni 2019.