Aanleiding

In de knelpuntanalyse werd aangegeven dat er behoefte is aan uitspraken over het nut van verschillende vormen van gedragsgeoriënteerde behandeling bij patiënten met lage rugpijn. In deze noot wordt een overzicht gegeven van de effectiviteit van gedragsgeoriënteerde behandelvormen en worden de overige overwegingen in kaart gebracht. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van de gegevens over de effectiviteit van de verschillende behandelvormen in combinatie met overige overwegingen.

Uitgangsvragen

• Worden gedragsgeoriënteerde behandelingen die worden uitgevoerd door een oefen- of fysiotherapeut aanbevolen? 
• Welke vorm van gedragsgeoriënteerde behandeling wordt aanbevolen bij welke patiënt?

Onderzoek heeft aangetoond dat factoren als psychologische distress, pijngerelateerde bewegingsangst, depressieve gevoelens, passieve coping en negatieve verwachtingen over herstel of catastroferen invloed hebben op pijnbeleving en pijngewaarwording, verminderd fysiek functioneren en kwaliteit van leven (Lee 2015; Linton 2000; Wertli 2014). In de loop der jaren is het traditionele biomedische paradigma vervangen door het biopsychosociale paradigma waarin meer aandacht is voor de rol van psychologische en sociale factoren bij het ontstaan en voortduren van lage rugpijn. Deze paradigmashift in de benadering van patiënten met pijnklachten heeft ervoor gezorgd dat programma’s voor patiënten met chronische pijn zich meer en meer zijn gaan richten op het veranderen van gedachten en gedrag van de patiënt omtrent de pijn, met als doel fysieke activiteit en participatie te optimaliseren in plaats van pijn te verminderen. 

Behandelvormen die zich richten op een andere manier van omgaan met pijnklachten worden aangeduid met gedragsgeoriënteerde interventies. Deze behandelvormen maken gebruik van operante (bijvoorbeeld ‘graded activity’), cognitieve (‘exposure in vivo’) en respondente leerprocessen (bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen, mindfulness en elektromyografie biofeedbacktraining [EMG biofeedback]) (KNGF 2013). Onder gedragsgeoriënteerde behandel­interventies vallen ook interventies als ‘Acceptance and Commitment Therapy’ (ACT) en gesprekstechnieken (bijvoorbeeld ‘motivational interviewing’) (McCracken 2014). Pijneducatie, waaronder het anders leren omgaan met pijn en angst, zijn basale onderdelen van ‘graded activity’ en ‘exposure’ in vivo en is beschreven in C.1 ‘Voorlichting en (pijn)educatie’.

Methode

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is in overleg met de werkgroep gebruikgemaakt van literatuur die is geïdentificeerd op basis van een systematische zoekactie naar evidence-based richtlijnen en systematische literatuuronderzoeken. Deze zoekactie is aangevuld met informatie uit nationale richtlijnen voor lage rugpijn. De resultaten zijn op een narratieve wijze geanalyseerd en descriptief verwerkt. De aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van het ‘GRADE Evidence-to-decision framework’ (Alonso-Coello 2016ab).

Conclusies op basis van de literatuur

Conclusies op basis van evidence-based richtlijnen van hoge methodologische kwaliteit 
De multidisciplinaire richtlijnen van het ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE) en het ‘Belgian Health Care Knowledge Centre’ concluderen dat gedragsgeoriënteerde behandeling meerwaarde heeft in aanvulling op fysiotherapeutische of oefentherapeutische behandeling bij patiënten met lage rugpijn (De Campos 2017; Van Wambeke 2019). Er is geen bewijs voor de effectiviteit van geïsoleerde vormen van gedragsgeoriënteerde behandeling. Gedragsgeoriënteerde behandeling in combinatie met oefentherapie is mogelijk kosteneffectief ten opzichte van interventies zonder aandacht voor psychosociale factoren. Cognitieve gedragstherapie dient overwogen te worden voor personen met lage rugpijn, met of zonder radiculaire pijn, maar enkel als onderdeel van een multimodale behandeling met een begeleid oefenprogramma.

De richtlijn van de ‘American College of Physicians’ (ACP) beveelt voor mensen met chronische lage rugpijn (klachtenduur > 12 weken) (Qaseem 2017a) het volgende aan: op stressreductie gerichte mindfulness (redelijke bewijskracht), progressieve ontspanningstherapie, EMG-feedback, operante therapie en cognitieve gedragstherapie (lage bewijskracht).

Conclusies op basis van recente systematische literatuuronderzoeken

Een zoekstrategie (periode 2015-2020) naar systematische literatuuronderzoeken waarin de effectiviteit van gedragsgeoriënteerde behandelingen bij patiënten met lage rugpijn werd onderzocht én waarbij behandelingen geheel of in belangrijke mate waren uitgevoerd door fysiotherapeuten of andere paramedici leverde acht literatuuronderzoeken op (Baez 2018; Barbari 2019; Bostick 2017; Hajihasani 2019; Hall 2018; Mariano 2018; Van Erp 2019; Zhang 2019). In drie literatuuronderzoeken (Hall 2018; Van Erp 2019; Zhang 2019) waren alle gedragsgeoriënteerde behandelingen uitgevoerd door fysiotherapeuten en in de overige vijf literatuuronderzoeken waren deze geheel of in een belangrijke mate uitgevoerd door paramedici. Twee literatuuronderzoeken poolden de resultaten (Hall 2018; Zhang 2019), en de overige zes presenteerden een narratieve synthese van de geïncludeerde studies. 

De literatuuronderzoeken vonden over het algemeen positieve effecten van gedragsgeoriënteerde behandeling (wel of niet in aanvulling op fysiotherapie) ten opzichte van diverse soorten controle­behandelingen, op pijn en/of fysiek functioneren op de korte en/of lange termijn. De effecten varieerden van klein en niet klinisch-relevant tot redelijk en klinisch relevant. De positieve effecten op pijn en fysiek functioneren leken minder duidelijk of inconsistent indien de gedragsgeoriënteerde behandeling werd vergeleken met een fysiek actieve behandeling. De effectiviteit van gedragsgeoriënteerde behandeling was gunstiger indien deze werd afgestemd op de patiënt. Meerdere onderzoekers gaven aan dat het belangrijk is dat fysiotherapeuten getraind zijn in het uitvoeren van gedragsgeoriënteerde behandelingen. Drie literatuuronderzoeken (Barbari 2019; Van Erp 2019; Zhang 2019) evalueerden de ongewenste effecten van gedragsgeoriënteerde behandeling. Zij concludeerden dat deze behandelingen niet vaak waren onderzocht, maar dat de kans op ongewenste effecten waarschijnlijk niet groot is en deze zelden of nooit ernstig zijn. 

In twee literatuuronderzoeken (Hall 2018; Van Erp 2019) waarin de bewijskracht volgens de GRADE-methodiek werd onderzocht, concludeerden de onderzoekers dat de bewijskracht voor de effectiviteit van gedragsgeoriënteerde behandelingen redelijk tot hoog is. De werkgroep constateert echter dat er nog veel onzekerheden zijn. Zo zijn er weinig (grote) studies beschikbaar en is er onzekerheid in hoeverre resultaten van studies met elkaar vergeleken kunnen worden. Zo bevatten RCT’s een grote verscheidenheid aan behandelaars, behandelwijzen, en behandeluren en is het vaak onmogelijk valide meta-analyses uit te voeren. De resultaten van de acht literatuuronderzoeken dienen bovendien met enige terughoudendheid te worden beoordeeld, omdat ze alle een ‘critically low’ kwaliteit scoren volgens de AMSTAR 2-methode (Shea 2017).

Conclusies op basis van de overwegingen

Er is mogelijk een positief effect van gedragsgeoriënteerde behandeling op pijn en fysiek functioneren in aanvulling op oefentherapie bij patiënten met lage rugpijn met of zonder uitstraling in geval er dominante psychologisch herstelbelemmerende factoren aanwezig zijn. Doordat de bewijskracht overwegend laag is en de effecten variëren, acht de werkgroep een conditionele aanbeveling (‘overweeg’) voor het toepassen van gedragsgeoriënteerde behandeling op zijn plaats.

De praktijk

Fysio- en oefentherapeuten beïnvloeden dagelijks de gedachten en het gedrag van hun patiënten. Hierbij worden technieken en methoden gebruikt zoals educatie, ‘motivational interviewing’, het pijn-gevolgenmodel (Van Erp 2018), gedragslenzen (Elbers 2018), maar ook begrijpend luisteren, het inventariseren van de hulpvraag, geruststellen en het inspelen op iemands behoeften, of aan de patiënt laten zien en die laten ervaren wat mogelijk is. De mate van complexiteit bepaalt welke gedragsgeoriënteerde technieken of interventies geïndiceerd zijn. Bij profiel 1 en 2 volstaat een gedegen uitleg en focus op het biopsychosociaal model. Bij profiel 3 wordt in dit opzicht meer van de therapeut verwacht. Bij het inzetten van gedragsgeoriënteerde interventies zijn goede communicatieve vaardigheden cruciaal (Stewart 2018). Vanuit wederzijds vertrouwen kan de patiënt worden gemotiveerd tot bewegen en therapietrouw, en kan er worden toegewerkt naar het goed kunnen omgaan met de lage rugpijn en de gevolgen ervan (zelfmanagement), en naar het verwerven van het vermogen het leven te leiden zoals men dat zou willen in fysiek, sociaal en psychisch opzicht (eigen regie) (Du 2017; Oliveira 2012). 

De werkgroep benadrukt het belang van het gebruik van vragenlijsten voor het in kaart brengen van de psychosociale factoren (zie B.3 ‘Meetinstrumenten’), om te voorkomen dat belangrijke herstelbelemmerende of -bevorderende factoren onderbelicht blijven, met negatieve gevolgen voor het klinisch redeneerproces en de behandelresultaten. Bovendien kunnen de vragenlijsten als ondersteuning worden gebruikt om het gesprek aan te gaan met de patiënt en het proces van bewustwording te bevorderen. 

Tijdcontingent oefenprogramma

Bij het hervatten of uitbreiden van activiteiten wordt aanbevolen stapsgewijs fysiek functioneren en participatie te verbeteren met een tijdcontingent programma. Door het aanbieden van een gestructureerd programma waarin afspraken worden gemaakt over wat (welke activiteit), hoe (op welke manier precies), wanneer (op welke dagen en tijdstippen) en waar (op welke locatie) wordt gedaan, wordt de wijze en snelheid van opbouw niet (meer) gedicteerd door de mate van pijn die iemand ervaart. Door het loskoppelen van activiteiten en pijn leert de patiënt dat bewegen kan en positieve effecten sorteert. Dit kan ertoe leiden dat de patiënt vertrouwen in eigen kunnen opbouwt en plezier in bewegen (her)wint. Meer kennis, meer vaardigheden en een groter zelfvertrouwen ten aanzien van het omgaan met rugpijn motiveert de patiënt om op een andere wijze om te gaan met zijn klachten (zelfmanagement) en verantwoordelijkheid te nemen voor het verbeteren van het functioneren op de verschillende domeinen van ervaren gezondheid (Huber 2016) en kwaliteit van leven (eigen regie) (Köke 2014). Om te komen tot een succesvol stapsgewijs tijdcontingent programma is het van belang dat de patiënt actief participeert en betekenisvolle doelen formuleert en dat therapeut goed op de hoogte is van de motieven die de patiënt heeft als deze aan de behandeling begint (Veenhof 2006). 
Het diagnostisch en behandelproces waarbij verandering van beweeggedrag centraal staat met een biopsychosociale insteek is beschreven in het ‘Oefentherapeutisch Diagnostiek en Interventie Model’ (ODIM) (VvOCM 2015). In de eerste lijn is er nog weinig onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van gestructureerde stapsgewijze tijdcontingente oefenprogramma’s waarbij behandeldoelen zijn geformuleerd door de patiënt (Gardner 2019).

Welke behandelvorm bij welke patiënt?

Gedragsgeoriënteerde behandelingen binnen het domein van de fysio- en oefentherapeut bestaan uit een uitgebreid scala aan behandelmogelijkheden en theoretische concepten. De besproken drie richtlijnen en acht literatuuronderzoeken geven geen uitsluitsel over welke behandelvorm bij welke patiënt geïndiceerd is of over de gewenste behandelintensiteit. De indruk dat verschillende soorten gedragsgeoriënteerde behandelingen weinig of niet verschillen in effectiviteit bij patiënten met lage rugpijn wordt bevestigd in diverse andere systematische literatuuronderzoeken (Bunzli 2011; Chou 2017; Henschke 2010; Holden 2014; Lopez-de-Uralde-Villanueva 2016; Macedo 2008, Pardos-Gascón 2021; Richards 2013; Toomey 2016; Van der Giessen 2012). 

Om de psychologische herstelbelemmerende factoren te inventariseren, exploreert de therapeut samen met de patiënt de samenhang tussen klachten, cognities, emoties en gedrag en sociale aspecten. De onderzoeksbevindingen, de behoefte, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt, in combinatie met de kennis en vaardigheden van de therapeut, zijn bepalend voor de uiteindelijke keuze. Hierbij moet men zich realiseren dat lage rugpijn een multifactorieel biopsychosociaal pijnsyndroom is en diverse processen kunnen leiden tot klachtenvermindering, gedragsverandering en toename van interne zelfregulatie. Hoe hoger het niveau van complexiteit, des te noodzakelijker is het verwijzen naar en samenwerken met andere hulpverleners zoals huisarts, psychosomatisch fysio- en oefentherapeut en psycholoog.

Literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd:

• Worden gedragsgeoriënteerde behandelingen uitgevoerd door een oefen- of fysiotherapeut eventueel in aanvulling op een actieve behandeling aanbevolen bij patiënten met lage rugklachten met of zonder uitstraling ter vermindering van pijn, en verbetering van fysiek functioneren en kwaliteit van leven? 

Onder gedragsgeoriënteerde behandelingen worden verstaan operante conditionering (bijvoorbeeld ‘graded activity’), cognitieve gedragstherapie (bijvoorbeeld exposureoefeningen) en respondente technieken (bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen). Onder gedragstherapeutische behandeling worden in deze richtlijn ook technieken geschaard die voortkomen uit de gedragstherapie of hiermee samenhangen. Bijvoorbeeld technieken die aangrijpen op de relatie tussen cognities, emoties en gedrag en tot doel hebben de coping met pijn te veranderen zoals, ‘Acceptance and Commitment Therapy’ (ACT), gesprekstechnieken(bijvoorbeeld ‘motivational interviewing’) en vormen van pijneducatie. Pijneducatie is beschreven in C.1 ‘Voorlichting en (pijn)educatie’.

Voor de uitwerking van deze uitgangsvraag is in overleg met werk- en klankbordgroep gebruik­gemaakt van evidence-based richtlijnen van hoge methodologische kwaliteit die een uitspraak doen met betrekking tot gedragsgeoriënteerde en/of cognitief-gedragsmatige benaderingen, namelijk:

• de Britse (multidisciplinaire) richtlijn ‘Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management’ die is gepubliceerd door het ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE) (De Campos 2017);
• de richtlijn van het ‘Belgian Health Care Knowledge Centre’ (het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg; KCE) (Van Wambeke 2019) die in het Vlaams, Frans en Engels is verschenen;
• de richtlijn van het ‘American College of Physicians’ (Qaseem 2017).

De informatie uit deze richtlijnen is aangevuld met informatie uit systematische reviews die soms ook ten grondslag lagen aan die richtlijnen, en met bronnen uit referentielijsten van deze richtlijnen en bronnen van deze reviews. Bovendien is een systematische zoekactie uitgevoerd naar recente systematische literatuuronderzoeken (zie A.1 ‘Inleiding’). 

De systematische zoekactie is uitgevoerd op 14 april 2020 door een informatiespecialist (drs. J.W. Schoones, Leids Universitair Medisch Centrum) in PubMed, MEDLINE, Embase, Emcare, Web of Science en de Cochrane Library voor de periode 1 januari 2015 tot 14 april 2020. Om uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit van gedragsgeoriënteerde behandelingen die worden uitgevoerd door een oefen- of fysiotherapeut zijn reviews geselecteerd die zich specifiek richten op RCT’s en waarbij de behandeling met name (≥ 50%) was uitgevoerd door een oefen- of fysiotherapeut of een andere paramedicus (evt. in teamverband). Alleen RCT’s die voor een groot deel (≥ 50%) waren uitgevoerd in de eerste lijn of op de poliklinische afdeling van een ziekenhuis kwamen in aanmerking voor inclusie. Ook moesten zij gegevens bevatten over een of meer van de volgende uitkomstvariabelen; pijnintensiteit, fysiek functioneren, kwaliteit van leven, cognitief-gedragsmatige variabelen (bijvoorbeeld bewegingsangst, catastroferen, modificeren van maladaptief gedrag), werkgerelateerde uitkomsten of ongewenste effecten. Reviews waren niet geschikt indien de behandeling in de experimentele groep bestond uit voorlichting en pijneducatie, omdat deze interventie apart besproken is in C.1 ‘Voorlichting en (pijn)educatie’.

Resultaten uit de richtlijnen

De Britse (multidisciplinaire) richtlijn ‘Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management’ is gepubliceerd door het ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE) en richt zich op lage rugpijn met of zonder uitstraling (De Campos 2017). De richtlijn onderzocht de kosteneffectiviteit van gedragsgeoriënteerde behandelingen, met als cruciale uitkomstmaten pijn, fysieke activiteit, kwaliteit van leven en psychologische distress. Belangrijke uitkomsten waren > 30 verbetering op pijn of fysieke activiteit, ongewenste effecten en zorgkosten. De richtlijn includeerde 21 RCT’s. De NICE-richtlijn onderzocht ‘mindfulness’ (3 RCT’s), gedragsmatige behandeling (2 RCT’s EMG-biofeedback, 3 RCT’s operante benadering), cognitieve therapie (3 RCT’s), cognitief-gedragsmatige behandeling (10 RCT’s) en ‘Acceptance and Commitment Therapy’ (0 RCT’s). Drie RCT’s onderzochten oefentherapie in combinatie met cognitief-gedragsmatige behandeling (2 RCT’s) of gedragstherapie (1 RCT). Drie RCT’s onderzochten de kosteneffectiviteit van cognitief-gedragsmatige behandeling. 

De behandelingen werden gegeven door psychologen of professionals in de gezondheidzorg, zoals huisartsen en fysiotherapeuten die hiervoor een aanvullende scholing hadden gevolgd. De gedragsgeoriënteerde behandelingen in de RCT’s werden zelden als monotherapie onderzocht, maar waren over het algemeen onderdeel van een samengestelde behandeling met verschillende elementen. Bijna alle studies includeerden zowel patiënten met zonder uitstraling. De lengte van behandelingen varieerde van drie weken tot een jaar. Controlebehandelingen bestonden uit sham gedragsgeoriënteerde behandelingen, ‘usual care’ of wachtlijst. Overtuigend bewijs voor het aanbieden van een specifieke gedragsgeoriënteerde behandeling is er niet, zo stelt de richtlijn. Wel zijn er aanwijzingen dat deze behandelingen meerwaarde hebben indien ze gecombineerd worden met andere behandelvormen, zoals oefentherapie. 
Verder is het aannemelijk dat cognitieve gedragstherapie kosteneffectief is als onderdeel van een multidisciplinair programma of in combinatie met oefentherapie. Voor deze laatste conclusie is weinig bewijs, maar hierbij is meegewogen dat onderbehandeling van patiënten met chronische pijn en psychosociale stress mogelijk leiden tot een groter zorggebruik en hogere kosten. De NICE-richtlijn geeft aan dat gedragsgeoriënteerde behandelingen door fysio- en oefentherapeuten (‘psychologically informed physiotherapy’) zich met name moeten richten op patiënten met chronische pijn en psychosociale stress en niet op patiënten met psychische stoornissen. 

De Belgische ‘Klinische richtlijn rond lage rugpijn en radiculaire pijn’ beschrijft een multidisciplinair zorgpad voor mensen met lage rugpijn met of zonder radiculaire pijn (Van Wambeke 2019). De richtlijn baseert aanbevelingen grotendeels op de richtlijn die het NICE heeft gepubliceerd, maar de ontwikkelaars van de richtlijn voerden ook zelf literatuuronderzoek uit naar bestaande zorgpaden en systematische reviews. De richtlijn beveelt aan om cognitieve gedragstherapie te overwegen ter behandeling van lage rugpijn (met of zonder radiculaire pijn), maar enkel als onderdeel van een multimodale behandeling met een begeleid oefenprogramma. De sterkte van de aanbeveling werd aangeduid als zwak en het niveau van bewijs matig tot zeer laag.

De richtlijn van de ‘American College of Physicians’ (ACP) is bedoeld voor mensen met lage rugpijn met of zonder radiculaire pijn en symptomatische spinale stenose (Qaseem 2017). De richtlijn onderzocht de effectiviteit van onder andere EMG-feedback, gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie, oplossingsgerichte therapie, copingtechnieken, verbeelding, ontspanningstherapie en mindfulnesstherapie die op een systematische wijze waren gepubliceerd in gerandomiseerde studies en systematische reviews. Voor mensen met chronische lage rugpijn (klachtenduur > 12 weken) worden de volgende behandelingen aanbevolen: mindfulness gericht op stressreductie (redelijke bewijskracht), progressieve ontspanningstherapie, EMG-feedback, operante therapie en cognitieve gedragstherapie therapie (lage bewijskracht). Voor mensen met een klachtenduur van minder dan 12 weken werden geen aanbevelingen geformuleerd. 

Een overzicht van de kenmerken van de geselecteerde richtlijnen is opgenomen in de volgende tabel.

Resultaten uit de reviews

De door de werkgroep uitgevoerde systematische zoekactie over de periode 1 januari 2015 tot 14 april 2021 leverde 2439 unieke treffers op. Na een selectie op titel en abstract op trefwoorden (bijlage C.3-2) bleven er 444 reviews over. Na bestudering van de titels en samenvattingen bleven er 33 reviews over en na de volledige bestudering van de reviews acht (Baez 2018; Barbari 2019; Bostick 2017; Hajihasani 2019; Hall 2018; Mariano 2018; Van Erp 2019; Zhang 2019) (zie bijlage C.3-1 en C.3-3 voor het stroomdiagram en de exclusietabel van dit proces). 

De referenties van de geselecteerde reviews werden gescreend op potentiële reviews die niet waren geïdentificeerd met de systematische zoekactie. Dit leverde geen aanvullende reviews op. Drie reviews hadden alleen RCT’s geselecteerd waarbij de gedragsgeoriënteerde behandelingen waren uitgevoerd door een fysiotherapeut, één review ging alleen over gedragsgeoriënteerde behandelingen die niet mochten zijn uitgevoerd door een psycholoog, en vier reviews waarbij verschillende hulpverleners betrokken waren. Zie bijlage C.3-7 en bijlage C.3-8 voor de kenmerken van de geïncludeerde studies en een overzicht van de bewijskracht en effectiviteit per uitkomstmaat.

Systematische reviews waarbij de fysiotherapeut de gedragsgeoriënteerde behandeling uitvoerde 

Hall (2018) includeerde vijf studies waarin de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie werd onderzocht bij patiënten met acute, subacute en chronische lage rugpijn. In alle studies werd de experimentele behandeling vergeleken met een andere behandelvorm (fysiotherapie, educatie, of advisering over zelfmanagement en oefeningen). Behandelingen werden uitgevoerd in groepsverband (2 RCT’s), individueel (2 RCT’s) of individueel in combinatie met groepsbehandeling (1 RCT); alle behandelingen vonden plaats in de eerste lijn. Vier studies kwamen in aanmerking voor een meta-analyse. De beoordeling van bewijskracht werd uitgevoerd volgens de GRADE-methodiek. Het bleek dat cognitieve gedragstherapie effectiever is dan controlebehandelingen op pijn (SMD -0,21 [95%BI -0,33 tot -0,09]) en op fysiek functioneren (SMD -0,19 [95%BI -0,32 tot -0,07]) op de lange termijn (> 12 maanden) met een hoge bewijskracht. De effecten waren echter klein en niet klinisch-relevant. Voor kwaliteit van leven was er geen verschil met controlebehandelingen (SMD -0,06 [95%BI -0,18 tot 0,07]) op lange termijn met een redelijke bewijskracht. 

Van Erp (2019) includeerde zeven studies waarin de effectiviteit van een biopsychosociale benadering werd onderzocht bij patiënten met chronische lage rugpijn. In alle studies werd de experimentele behandeling vergeleken met een andere behandelvorm (fysiotherapie, educatie en advisering of manuele therapie plus oefeningen). Behandelingen werden individueel uitgevoerd (5 RCT’s) of individueel in combinatie met groepsbehandeling (2 RCT’s); alle behandelingen vonden plaats in de eerste lijn (7 RCT’s). Er werd geen meta-analyse uitgevoerd. De beoordeling van bewijskracht werd uitgevoerd volgens de GRADE-methodiek. De auteurs concludeerden dat een biopsychosociale benadering effectiever is dan alleen educatie/advisering op pijn en fysiek functioneren op korte (< 3 maanden), middellange (3-12 maanden) en lange termijn (> 12 maanden) met een redelijke bewijskracht (n = 3). Een biopsychosociale benadering bleek niet effectiever dan fysiek actieve behandelingen op pijn en fysiek functioneren op korte, middellange en lange termijn met een lage bewijskracht (n = 4). 

Zhang (2019) includeerde 13 studies waarin de effectiviteit werd onderzocht van een gedragsgeoriënteerde psychologische benadering die fysiotherapeuten in groepsverband gaven aan patiënten met chronische LRP. Behandelingen werden uitgevoerd in de eerste lijn (9 RCT’s) en in de tweede lijn (4 RCT’s). De experimentele behandeling werd vergeleken met usual care of wachtlijst (4 RCT’s) en met een actieve behandelvorm (9 RCT’s). In een meta-analyse waarbij de experimentele behandeling werd vergeleken met usual care of wachtlijst (4 RCT’s) was de experimentele behandeling klinisch-relevant effectiever op pijn op korte (< 6 maanden, SMD -0,33 [95%BI -0,50 tot -0,15]), middellange (6-12 maanden, SMD -0,33 [95%BI -0,48 tot -0,18]) en lange termijn (> 12 maanden, SMD -0,34 [95%BI -0,52 tot -0,16]). In een tweede meta-analyse, waarin de experimentele behandeling werd vergeleken met een actieve behandeling (9 RCT’s), was de experimentele behandeling alleen significant (maar niet klinisch-relevant) effectiever op pijn op lange termijn (> 12 maanden, SMD -0,18 [95%BI -0,35 tot -0,01]). 

Systematische reviews waarbij in een groot deel van de studies (≥ 50%) een fysiotherapeut of een andere paramedicus de gedragsgeoriënteerde behandeling uitvoerde

Bostick (2017) includeerde 11 studies waarin de effectiviteit werd onderzocht van psychologisch georiënteerde behandelingen die ‘niet-psychologen’ gaven aan patiënten met acute, subacute en chronische LRP. De onderzoekers concludeerden dat psychologische behandelingen die ‘niet-psychologen’ gaven een licht positief effect hebben op lage rugpijn en fysiek functioneren. 
Baez (2018) includeerde vijf studies waarin de effectiviteit van cognitief-functionele of -gedragsmatige behandeling en/of psycho-educatie en/of ‘fear-avoidance based’ technieken werd onderzocht op het verminderen van ‘fear-avoidance beliefs’ en bewegingsangst bij patiënten met acute, subacute en chronische LRP. ‘Fear-avoidance beliefs’ zijn disfunctionele gedachten over pijn en angst voor pijn, en kinesiofobie is een irrationele angst voor bewegingen of angst om opnieuw letsel op te lopen. Cognitief-functionele behandeling richt zich op het trainen en integreren van functionele activiteiten die een patiënt vermijdt in het dagelijks leven. In twee van de vijf RCT’s vonden de onderzoekers significante en klinisch-relevante verbeteringen op ‘fear-avoidance beliefs’ ten gunste van cognitief-gedragsmatige behandelingen en/of psycho-educatie. De onderzoekers concludeerden dat er weinig en inconsistent bewijs is voor de effectiviteit van patiëntgeoriënteerde cognitief-gedragsmatige behandeling en/of psychoeducatie door revalidatiespecialisten voor het behandelen van fear-avoidance beliefs. 

Barbari (2019) includeerde 24 studies waarin de effectiviteit van communicatieve en educatieve strategieën werd onderzocht bij patiënten met chronische LRP. De onderzoekers concludeerden dat cognitief-gedragsmatige behandeling, pijneducatie en ‘graded exposure’ de effectiefste behandelingen zijn voor het veranderen van (maladaptief) gedrag en de naleving van oefeningen. ‘Mindfulness-based stress reduction’, ‘graded activity’ en behandelingen die zijn gericht op zelfmanagement en coaching zijn kortdurend of helemaal niet effectief. 

Hajihasani (2019) includeerde 10 studies waarin de effectiviteit van operante, respondente en cognitieve behandelstrategieën plus fysiotherapie versus fysiotherapie werd onderzocht bij patiënten met chronische LRP. De onderzoekers concludeerden dat operante, respondente en cognitieve behandelstrategieën in aanvulling op fysiotherapie mogelijk leiden tot vermindering van pijn en verbetering van fysiek functioneren en kwaliteit van leven, maar er waren geen aanwijzingen dat deze benaderingen leidden tot vermindering van depressie. 

Mariano (2018) includeerde zes studies waarin de effectiviteit van cognitief-gedragstherapeutische behandelingen werd onderzocht bij patiënten met subacute LRP (klachtenduur 7-12 weken). De onderzoekers vonden een grote verscheidenheid aan behandelaars, behandelwijzen, en behandelduur en concludeerden dat de effectiviteit van cognitief-gedragsmatige behandelingen nog niet adequaat is onderzocht bij patiënten met SALRP. 

De resultaten van de acht reviews dienen met enige terughoudendheid te worden beoordeeld, omdat ze allen een cruciaal lage kwaliteit scoren op AMSTAR 2 (Shea 2017) (zie bijlage C.3-5 en C.3-6 voor de kenmerken van de geïncludeerde studies en een overzicht van de bewijskracht en effectiviteit per uitkomstmaat).

Overwegingen

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag worden in het proces van literatuur naar aanbeveling behalve de literatuur ook andere overwegingen meegenomen. Samen bepalen zij de richting en sterkte van de aanbeveling.
De beoordeling van overwegingen en de toelichting daarop worden weergegeven in bijlage C.3-4.

Uitkomstmaten

De effectiviteit van gedragsgeoriënteerde behandelingen wordt in RCT’s en systematische reviews in belangrijke mate beoordeeld op het verminderen van pijn en het verbeteren van fysiek functioneren. Echter, bij een eenzijdige focus op pijn en fysiek functioneren wordt de effectiviteit van deze behandelvorm mogelijk onderschat en blijven de onderlinge verschillen tussen de behandelmethoden onder de oppervlakte. Bij gedragsgeoriënteerde behandelingen geven patiënten vaak aan dat ze niet minder pijn ervaren of beter fysiek functioneren, maar dat ze bijvoorbeeld beter met de pijn om kunnen gaan, er acceptatie van de situatie is ontstaan, en er meer ruimte is ontstaan voor helpende gedachten en het ondernemen van waardevolle acties. Deze veranderingen in cognities en gedrag kunnen vervolgens leiden tot meer bewegen en een grotere therapietrouw, doordat barrières om te bewegen zijn verminderd of weggenomen.

De keuze van de behandelvorm 

Meer kennis of een psychologische factor een mediërende of modererende variabele kan helpen om de vraag ‘Welke vorm van gedragsgeoriënteerde behandeling wordt aanbevolen bij welke patiënt?’ beter te kunnen beantwoorden (Lee 2015). Een mediatorvariabele heeft invloed op de causale relatie tussen de behandeling en het resultaat. Dit betekent dat een verandering van de mediatorvariabele gedurende een behandeling het resultaat beïnvloedt, waarbij de variabele wel of niet interacteert met de gegeven behandeling (Pincus 2011). Hoewel meer onderzoek nodig is, zijn er aanwijzingen dat variabelen als zelfeffectiviteit, catastroferen, bewegingsangst, psychologische distress en gedachten over pijn belangrijke mediatorvariabelen zijn (Lee 2015, 2016). Resultaten van therapie worden dan mede bepaald door de mate van verandering van deze variabelen tijdens de behandeling. Zo kan oefentherapie effectief zijn ter vermindering van pijn bij mensen bij wie tegelijkertijd de psychologische distress daalt, maar heeft dezelfde behandeling minder of geen effect bij mensen bij wie dit niet het geval is. Deze bevindingen onderbouwen de theorie dat verschillende soorten gedragsgeoriënteerde behandelingen via eenzelfde set van mediatorvariabelen tot dezelfde resultaten leiden en niet verschillen in effectiviteit. Het is ook een verklaring voor het feit dat er diverse modellen ontwikkeld zijn voor de manier waarop psychologische factoren met elkaar verbonden zijn en elkaar beïnvloeden. Een van de modellen is het ‘fear-avoidance model’, dat verklaart hoe catastroferen kan leiden tot ‘fear-avoidance beliefs’, fysiek disfunctioneren, depressie en een verlaagde belastbaarheid (Vlaeyen 2000). 

Een psychologische factor kan ook een modererende variabele zijn. Een moderatorvariabele specificeert voor welke patiënt en onder welke condities de behandeling effectief is. De moderatorvariabele wordt gemeten op baseline en hangt specifiek samen met de gegeven behandeling (Pincus 2011). Resultaten van een systematisch review suggereren dat bewegingsangst een moderatorvariabele is (Wertli 2014). Zo is er bij patiënten met kortdurende klachten (< 6 maanden) redelijke bewijskracht dat behandelingen ter vermindering van bewegingsangst bij patiënten met bewegingsangst op baseline effectiever zijn dan behandelingen die hier geen specifieke aandacht aan besteden (Wertli 2014). Dezelfde auteurs vonden voor patiënten met langdurende klachten (> 6 maanden) minder consistente resultaten met een lage bewijskracht. De auteurs verklaren dit verschil doordat zij verwachten dat cognities en gedrag bij patiënten met langer durende klachten minder makkelijk te veranderen zijn dan bij patiënten met kortdurende klachten. De auteurs suggereren dat bij patiënten zonder bewegingsangst of met lage scores op bewegingsangst trainingsprogramma’s met specifieke aandacht voor bewegingsangst overbodig zijn. 

Implementatie

Implementatie van gedragsgeoriënteerde behandelingen wordt mogelijk gehinderd door een gebrek aan kennis over de mogelijkheden van gedragsgeoriënteerde programma’s bij een deel van de clinici (Kunstler 2018), het gebrek aan vaardigheden om deze behandelmethoden toe te passen en het gebrek aan de volledige acceptatie en integratie van het biopsychosociale model in het therapeutisch handelen (Kunstler 2018; Louw 2021). In de basisopleiding van fysio- en oefentherapie worden de principes van tijdcontingente benadering, ‘motivational interviewing’ en coachen op gedragsverandering onderwezen. Toch ervaart de gemiddelde fysio- en oefentherapeut een gebrek aan vaardigheden en vertrouwen als drempel voor het succesvol aanbieden van gedragsgeoriënteerde behandelingen en wordt er aangegeven dat aanvullende scholing noodzakelijk is (Hutting 2020; Synnott 2015). Keefe (2018) geeft aan dat het onduidelijk is op welke wijze therapeuten geschoold dienen te worden in gedragsgeoriënteerde benaderingen en over welke competenties een psychosomatisch therapeut moet beschikken. 

Voor de Nederlandse psychosomatische fysio- en oefentherapeuten bestaan er zeer uitgebreide beroepsprofielen. Praktisch is het echter niet mogelijk om alle fysio- en oefentherapeuten op te leiden tot psychosomatisch therapeut. De noodzaak van aanvullende scholing is ook afhankelijk van de setting waarin de therapeut werkt. In de tweede en derde lijn is er vaak ondersteuning vanuit psychosomatische therapeuten, maatschappelijk werkers en psychologen die een belangrijk deel van de gedragsgeoriënteerde behandelingen kunnen uitvoeren, en therapeuten kunnen ondersteunen en coachen. Deze ondersteuning ontbreekt veelal in de eerste lijn. Ook zijn er bepaalde vormen van gedragsgeoriënteerde behandeling die beduidend meer scholing vergen (bijvoorbeeld cognitief-gedragsmatige therapie) of juist minder (bijvoorbeeld progressieve spierontspanning volgens Jacobson). 

Implementatie van gedragsgeoriënteerde behandeling kan ook verhinderd worden als de verwachtingen van de patiënt niet overeenkomen met de wijze waarop de therapeut de klachten benadert. De patiënt kan ervan overtuigd zijn dat de rugklachten uitsluitend verklaarbaar zijn vanuit een biomechanisch model en/of sterk geloven in de kwetsbaarheid van de rug en dat deze beschermd moet worden. Hoewel dergelijke gedachten een goede reden kunnen zijn voor pijneducatie en gedragsgeoriënteerde behandeling kunnen ze zeer dominant zijn en de ingang naar een biopsychosociale insteek tegenhouden. De behandelaar moet er rekening mee houden dat patiënten negatief en incidenteel zelfs agressief kunnen reageren op het voorstel de klachten te verklaren vanuit het biopsychosociale model en te behandelen middels gedragsgeoriënteerde behandeling. Bij dergelijke afwerende reacties is het belangrijk open te staan voor de emoties en gedachten van de patiënt en deze te erkennen. Door empathisch te luisteren en door vragen te stellen, kan men het vertrouwen van de patiënt winnen en kan een behandelplan worden ontwikkeld waarin beide partijen zich kunnen vinden (Holt 2018). 

Samenhang tussen pijn en de verschillende biologische, psychologische en sociale factoren

De mate van complexiteit en dominantie van psychosociale factoren bepalen, samen met pijn, algehele gezondheid en context, de mate waarin cognitief gedragstherapie wordt toegepast. Hiertoe dient de therapeut te onderzoeken in hoeverre psychologische factoren samenhangen met andere mogelijke oorzaken van pijn. Tousignant-Laflamme (2017) en Walton (2018) maken onderscheid tussen vijf oorzaken (‘drivers’) van pijn:

1. cognitief-emotioneel (bijvoorbeeld ‘painavoidant’ of ‘painpersistent’);
2. nociceptief (actieve of dreigende weefselschade bijvoorbeeld als gevolg van een zeer lage belastbaarheid of een verstoorde motorische controle);
3. verstoringen in het zenuwstelsel (bijvoorbeeld neuropathische pijn en pijn als gevolg van centrale sensitisatie);
4. comorbiditeit en
5. contextueel (bijvoorbeeld beperkte financiële middelen en lage werksatisfactie).

• • Ainpradub K, Sitthipornvorakul E, Janwantanakul P, van der Beek AJ. Effect of education on non-specific neck and low back pain: A meta-analysis of randomized controlled trials. Man Ther. 2016;22:31-41.
  • Almeida MO, Yamato TP, Parreira P, Costa LOP, Kamper S, Saragiotto BT. Overall confidence in the results of systematic reviews on exercise therapy for chronic low back pain: a cross-sectional analysis using the Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews (AMSTAR) 2 tool. Braz J Phys Ther. 2020;24(2):103-17.
  • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schunemann HJ, Group GW. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016a;353:i2089.
  • Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD, Group GW. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016b;353:i2016.
  • Anheyer D, Haller H, Barth J, Lauche R, Dobos G, Cramer H. Mindfulness-based stress reduction for treating low back pain: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2017;166(11):799-807.
  • Baez S, Hoch MC, Hoch JM. Evaluation of cognitive behavioral interventions and psychoeducation implemented by rehabilitation specialists to treat fear-avoidance beliefs in patients with low back pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(11):2287-98.
  • Barbari V, Storari L, Ciuro A, Testa M. Effectiveness of communicative and educative strategies in chronic low back pain patients: a systematic review. Patient Educ Couns. 2019.
  • Bostick GP. Effectiveness of psychological interventions delivered by non-psychologists on low back pain and disability: a qualitative systematic review. Spine. 2017;17(11):1722-8.
  • Bunzli S, Gillham D, Esterman A. Physiotherapy-provided operant conditioning in the management of low back pain disability: A systematic review. [review]. Phys Res Int. 2011;16(1):4-19.
  • Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Hashimoto R, Weimer M, Fu R, Dana T, Kraegel P, Griffin J, Grusing S, Brodt ED. Nonpharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2017;166(7):493-505.
  • de Campos TF. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management NICE Guideline [NG59]. J Physiother. 2017;63(2):120.
  • Du S, Hu L, Dong J, Xu G, Chen X, Jin S, Zhang H, Yin H. Self-management program for chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns. 2017;100(1):37-49.
  • Elbers S, Hermsen S, Bloemen M, Renes R, Wittink H. Gedragslenzen: theorie en toepassing. Een nieuw perspectief op gedragsverandering in de fysiotherapie. FysioPraxis. 2018;27(1):6.
  • Gardner T, Refshauge K, McAuley J, Hubscher M, Goodall S, Smith L. Combined education and patient-led goal setting intervention reduced chronic low back pain disability and intensity at 12 months: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2019;53(22):1424-31.
  • Garg S, Garg D, Turin TC, Chowdhury MF. Web-based interventions for chronic back pain: a systematic review. J Med Int Res. 2016;18(7):e139.
  • Garland L, Jones G. Effectiveness of graded exercise & graded exposure for chronic nonspecific low back pain: A rapid review. Pain Rehabil. 2019;2020(48):30-6.
  • Hajihasani A, Rouhani M, Salavati M, Hedayati R, Kahlaee AH. The influence of cognitive behavioral therapy on pain, quality of life, and depression in patients receiving physical therapy for chronic low back pain: a systematic review. PM R. 2019;11(2):167-76.
  • Hall A, Richmond H, Copsey B, Hansen Z, Williamson E, Jones G, Fordham B, Cooper Z, Lamb S. Physiotherapist-delivered cognitive-behavioural interventions are effective for low back pain, but can they be replicated in clinical practice? A systematic review. Disabil Rehabil. 2018;40(1):1-9.
  • Hasenbring MI, Pincus T. Effective reassurance in primary care of low back pain: what messages from clinicians are most beneficial at early stages? Clin J Pain. 2015;31(2):133-6.
  • Hazlett-Stevens H, Singer J, Chong A. Mindfulness-based stress reduction and mindfulness-based cognitive therapy with older adults: a qualitative review of randomized controlled outcome research. Clinical Gerontologist. 2019;42(4):347-58.
  • Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ, Main CJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010;7(pp CD002014), 2010. Date of Publication: 2010.).
  • Holden J, Davidson M, O’Halloran PD. Health coaching for low back pain: a systematic review of the literature. Int J Clin Pract. 2014;68(8):950-62.
  • Holt N, Mansell G, Hill JC, Pincus T. Testing a model of consultation-based reassurance and back pain outcomes with psychological risk as moderator: a prospective cohort study. Clin J Pain. 2018;34(4):339-48.
  • Huber M, van Vliet M, Giezenberg M, Winkens B, Heerkens Y, Dagnelie PC, Knottnerus JA. Towards a ‘patient-centred’ operationalisation of the new dynamic concept of health: a mixed methods study. BMJ Open. 2016;6(1):e010091.
  • Hutting N, Oswald W, Staal JB, Heerkens YF. Self-management support for people with non-specific low back pain: A qualitative survey among physiotherapists and exercise therapists. Musculoskelet Sci Pract. 2020;50:102269.
  • Keefe FJ, Main CJ, George SZ. Advancing psychologically informed practice for patients with persistent musculoskeletal pain: promise, pitfalls, and solutions. Phys Ther. 2018;98(5):398-407.
  • Keogh A, Tully MA, Matthews J, Hurley DA. A review of behaviour change theories and techniques used in group based self-management programmes for chronic low back pain and arthritis. Man Ther. 2015;20(6):727-35.
  • Köke AJA, Hilberdink S, Hilberdink WKHA, Reneman MF, Schoffelen T, van Heeringen-de Groot D, Wittink H. KNGF-standaard Beweeginterventie chronische pijn. 2014.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-richtlijn lage rugpijn. Amersfoort: KNGF; 2013. 
  • Kunstler BE, Cook JL, Freene N, Finch CF, Kemp JL, O’Halloran PD, Gaida JE. Physiotherapists use a small number of behaviour change techniques when promoting physical activity: A systematic review comparing experimental and observational studies. J Sci Med Sport. 2018;21(6):609-15.
  • Lee H, Hubscher M, Moseley GL, Kamper SJ, Traeger AC, Mansell G, McAuley JH. How does pain lead to disability? A systematic review and meta-analysis of mediation studies in people with back and neck pain. Pain. 2015;156(6):988-97.
  • Lee H, Mansell G, McAuley JH, Kamper SJ, Hubscher M, Moseley GL, Wolfenden L, Hodder RK, Williams CM. Causal mechanisms in the clinical course and treatment of back pain. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol. 2016;30(6):1074-83.
  • Lin YC, Wan L, Jamison RN. Using integrative medicine in pain management: an evaluation of current evidence. Anesth Analg. 2017;125(6):2081-93.
  • Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine. 2000;25(9):1148-56.
  • Lopez-de-Uralde-Villanueva I, Munoz-Garcia D, Gil-Martinez A, Pardo-Montero J, Munoz-Plata R, Angulo-Diaz-Parreno S, Gomez-Martinez M, La Touche R. A Systematic review and meta-analysis on the effectiveness of graded activity and graded exposure for chronic nonspecific low back pain. Pain Med. 2016;17(1):172-88.
  • Lorenc A, Feder G, MacPherson H, Little P, Mercer SW, Sharp D. Scoping review of systematic reviews of complementary medicine for musculoskeletal and mental health conditions. BMJ Open. 2018;8(10):e020222.
  • Louw A, Sluka KA, Nijs J, Courtney CA, Zimney K. Revisiting the provision of pain neuroscience education: an adjunct intervention for patients but a primary focus of clinician education. J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(2):57-9.
  • Macedo LG, Latimer J, Maher CG, Hodges PW, Nicholas M, Tonkin L, McAuley JH, Stafford R. Motor control or graded activity exercises for chronic low back pain? A randomised controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2008;9:65, 2008.
  • Mariano TY, Urman RD, Hutchison CA, Jamison RN, Edwards RR. Cognitive behavioral therapy (CBT) for subacute low back pain: a systematic review. Cur Pain Head Rep. 2018;22(3):15.
  • Martinez-Calderon J, Flores-Cortes M, Morales-Asencio JM, Luque-Suarez A. Conservative interventions reduce fear in individuals with chronic low back pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2020;101(2):329-58.
  • Matheve T, Brumagne S, Timmermans AAA. The effectiveness of technology-supported exercise therapy for low back pain: a systematic review. Am J Phys Med Rehabil. 2017;96(5):347-56.
  • McCracken LM, Vowles KE. Acceptance and commitment therapy and mindfulness for chronic pain: model, process, and progress. Am Psychol. 2014;69(2):178-87.
  • Moisset X, Bouhassira D, Avez Couturier J, Alchaar H, Conradi S, Delmotte MH, Lanteri-Minet M, Lefaucheur JP, Mick G, Piano V, Pickering G, Piquet E, Regis C, Salvat E, Attal N. Pharmacological and non-pharmacological treatments for neuropathic pain: systematic review and French recommendations. Rev Neurol. 2020 May;176(5):325-52.
  • Nascimento P, Costa LOP, Araujo AC, Poitras S, Bilodeau M. Effectiveness of interventions for non-specific low back pain in older adults. A systematic review and meta-analysis. Physiotherapy. 2019;105(2):147-62.
  • O’Keeffe M, Purtill H, Kennedy N, Conneely M, Hurley J, O’Sullivan P, Dankaerts W, O’Sullivan K. Comparative effectiveness of conservative interventions for nonspecific chronic spinal pain: physical, behavioral/psychologically informed, or combined? a systematic review and meta-analysis. J Pain. 2016;17(7):755-74.
  • Oliveira VC, Ferreira PH, Maher CG, Pinto RZ, Refshauge KM, Ferreira ML. Effectiveness of self-management of low back pain: systematic review with meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(11):1739-48.
  • Pardos-Gascón EM, Narambuena L, Leal-Costa C, van-der Hofstadt-Román CJ. Differential efficacy between cognitive-behavioral therapy and mindfulness-based therapies for chronic pain: Systematic review. Int J Clin Health Psychol. 2021;21(1):100197.
  • Pincus T, Miles C, Froud R, Underwood M, Carnes D, Taylor SJ. Methodological criteria for the assessment of moderators in systematic reviews of randomised controlled trials: a consensus study. BMC Med Res Methodol. 2011;11:14.
  • Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.
  • Ramond-Roquin A, Bouton C, Begue C, Petit A, Roquelaure Y, Huez JF. Psychosocial risk factors, interventions, and comorbidity in patients with non-specific low back pain in primary care: need for comprehensive and patient-centered care. Front Med (Lausanne). 2015 Oct 8;2:73.
  • Richards MC, Ford JJ, Slater SL, Hahne AJ, Surkitt LD, Davidson M, McMeeken JM. The effectiveness of physiotherapy functional restoration for post-acute low back pain: a systematic review. Man Ther. 2013;18(1):4-25.
  • Richmond H, Hall AM, Copsey B, Hansen Z, Williamson E, Hoxey-Thomas N, Cooper Z, Lamb SE. The effectiveness of cognitive behavioural treatment for non-specific low back pain: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(8):e0134192.
  • Rochfort A, Beirne S, Doran G, Patton P, Gensichen J, Kunnamo I, Smith S, Eriksson T, Collins C. Does patient self-management education of primary care professionals improve patient outcomes: a systematic review. BMC Fam Pract. 2018;19(1):163.
  • Shaw WS, Hartvigsen J, Woiszwillo MJ, Linton SJ, Reme SE. Psychological distress in acute low back pain: a review of measurement scales and levels of distress reported in the first 2 months after pain onset. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(9):1573-87.
  • Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017;358:j4008.
  • Sielski R, Rief W, Glombiewski JA. Efficacy of biofeedback in chronic back pain: a meta-analysis. Int J Behav Med. 2017;24(1):25-41.
  • Stewart M, Loftus S. Sticks and stones: the impact of language in musculoskeletal rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(7):519-22.
  • Synnott A, O’Keeffe M, Bunzli S, Dankaerts W, O’Sullivan P, O’Sullivan K. Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychosocial factors that influence recovery: a systematic review. J Physiother. 2015;61(2):68-76.
  • Tegner H, Frederiksen P, Esbensen BA, Juhl C. Neurophysiological pain education for patients with chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Clin J Pain. 2018;34(8):778-86.
  • Toomey E, Currie-Murphy L, Matthews J, Hurley DA. Implementation fidelity of physiotherapist-delivered group education and exercise interventions to promote self-management in people with osteoarthritis and chronic low back pain: A rapid review Part II (vol 20, pg 287, 2015). Man Ther. 2016;23:32-.
  • Toomey E, Currie-Murphy L, Matthews J, Hurley DA. The effectiveness of physiotherapist-delivered group education and exercise interventions to promote self-management for people with osteoarthritis and chronic low back pain: a rapid review part I. Man Ther. 2015;20(2):265-86.
  • Tousignant-Laflamme Y, Martel MO, Joshi AB, Cook CE. Rehabilitation management of low back pain - it’s time to pull it all together! J Pain Res. 2017;10:2373-85.
  • van der Giessen RN, Speksnijder CM, Helders PJ. The effectiveness of graded activity in patients with non-specific low-back pain: a systematic review. Disabil Rehabil. 2012;34(13):1070-6.
  • van Erp RM, Huijnen IP, Verbunt JA, Smeets R. Back on Track. Een biopsychosociale behandeling voor chronische lagerugpijn. FysioPraxis. 2018;27(5):3.
  • van Erp RMA, Huijnen IPJ, Jakobs MLG, Kleijnen J, Smeets R. Effectiveness of primary care interventions using a biopsychosocial approach in chronic low back pain: a systematic review. Pain Pract. 2019;19(2):224-41.
  • Van Wambeke P, Desomer A, Jonckheer P, Depreitere B. The Belgian national guideline on low back pain and radicular pain: key roles for rehabilitation, assessment of rehabilitation potential and the PRM specialist. Eur J Phys Rehabil Med. 2019;23.
  • Veenhof C, van Hasselt TJ, Koke AJ, Dekker J, Bijlsma JW, van den Ende CH. Active involvement and long-term goals influence long-term adherence to behavioural graded activity in patients with osteoarthritis: a qualitative study. Aust J Physiother. 2006;52(4):273-8.
  • Vereniging van oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM). Oefentherapeutisch diagnostiek en interventie model (ODIM). Beweegreden. Utrecht: VvOCM; 2015.
  • Vitoula K, Venneri A, Varrassi G, Paladini A, Sykioti P, Adewusi J, Zis P. Behavioral therapy approaches for the management of low back pain: an up-to-date systematic review. Pain Ther. 2018;7(1):1-12.
  • Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000;85(3):317-32.
  • Walton DM, Elliott JM. A new clinical model for facilitating the development of pattern recognition skills in clinical pain assessment. Musculoskelet Sci Pract. 2018;36:17-24.
  • Wertli MM, Rasmussen-Barr E, Held U, Weiser S, Bachmann LM, Brunner F. Fear-avoidance beliefs-a moderator of treatment efficacy in patients with low back pain: a systematic review. Spine. 2014;14(11):2658-78.
  • Wood L, Hendrick PA. A systematic review and meta-analysis of pain neuroscience education for chronic low back pain: Short-and long-term outcomes of pain and disability. Eur J Pain. 2019;23(2):234-49.
  • Zhang Q, Jiang S, Young L, Li F. The effectiveness of group-based physiotherapy-led behavioral psychological interventions on adults with chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2019;98(3):215-25.
  • Zou L, Zhang Y, Yang L, Loprinzi PD, Yeung AS, Kong J, Chen KW, Song W, Xiao T, Li H. Are mindful exercises safe and beneficial for treating chronic lower back pain? a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. JCM. 2019;8(5).