Aanleiding

In recente wetenschappelijke literatuur zijn verschillende instrumenten beschreven die gebruikt kunnen worden om de beste behandeling voor een patiënt vast te stellen, ook wel ‘classificatiesystemen’ genoemd. Een systematisch literatuuronderzoek identificeerde er 28: 16 diagnostische, 7 prognostische en 5 ‘treatment-based’ classificatiesystemen (Fairbank 2011). Dergelijke systemen zouden als fundament kunnen dienen voor de indeling van patiënten in behandelprofielen. 

Binnen de module van deze richtlijn is alleen gezocht naar classificatiesystemen die richting geven aan de behandeling van patiënten met lage rugpijn, waarbij geen enkel klachtenbeeld wordt uitgesloten.

Er zijn vier treatment-based classificatiesystemen gevonden voor de behandeling van de patiëntengroep waarop deze richtlijn is gericht, waarvan de effectiviteit daadwerkelijk is onderzocht. Bij nadere bestudering van de ‘Mechanische Diagnose en Therapie’ volgens McKenzie bleek dat niet alle patiënten met lage rugpijn ermee te classificeren zijn en ook voorziet de methode niet in een systematische analyse van psychosociale herstelbelemmerende factoren. Daarmee viel dit classificatiesysteem af.

De andere classificatiesystemen waren:

1. het ‘Treatment-based Classification System’ van Delitto (TCS);
2. de Cognitief Functionele Therapie van O’Sullivan (‘Classification Based Cognitive Functional Therapy’; CB-CFT) en 
3. de ‘Subgroup for Targeted Treatment (STarT) Back Screening Tool’ (SBST).

Om na te gaan met welk classificatiesysteem patiënten met lage rugpijn het beste konden worden ingedeeld in behandelprofielen in de dagelijkse praktijk van de fysio- en oefentherapeut zijn de volgende uitgangsvragen geformuleerd. 

Uitgangsvraag

Worden de volgende classificatiesystemen met daaraan gekoppelde gerichte behandeling aanbevolen voor de indeling in behandelprofielen in de praktijk van de fysio- en oefentherapeut?

• Het ‘Treatment-based Classification System’ volgens Delitto (TCS) 
• De Cognitief Functionele Therapie volgens O’Sullivan (‘Classification Based Cognitive Functional Therapy’; CB-CFT) 
• Behandeling op basis van de ‘STarT Back Screening Tool’ (SBST).

Methode

Om na te gaan wat het effect was van de behandeling van patiënten die waren ingedeeld volgens een van de geselecteerde profielen is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en zijn overwegingen in kaart gebracht met behulp van het ‘GRADE Evidence-to-decision framework’ (Alonso-Coello 2016a, Alonso-Coello 2016b).

Conclusies op basis van de literatuur

Voor de behandeling na classificatie volgens Delitto zijn zeer kleine (niet klinisch-relevante) effecten gevonden op de cruciale uitkomstmaten, met een zeer lage bewijskracht.

Voor de behandeling na classificatie volgens O’Sullivan zijn klinisch-relevante effecten gevonden op enkele cruciale uitkomstmaten, met een zeer lage bewijskracht.
Voor de behandeling na classificatie volgens de STarT Back Screening Tool’ (SBST) zijn kleine (niet klinisch-relevante) effecten gevonden op de cruciale uitkomstmaten, met een matige bewijskracht.

Conclusies op basis van de overwegingen

Op grond van bovenstaande raadt de werkgroep een indeling in behandelprofielen op basis van het TCS of het CB-CFT vooralsnog af, gezien het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van de classificatiesystemen, onzekerheden omtrent de psychometrische eigenschappen van de systemen en beperkingen in de implementeerbaarheid ervan.

De werkgroep is van mening dat gebruik van de SBST mogelijk van waarde kan zijn voor de praktiserend fysio- of oefentherapeut, omdat de tool eenvoudig is in gebruik en duidelijk richting en structuur geeft aan de therapie, en daarmee de klinische besluitvorming kan vergemakkelijken. Echter, de effecten van de behandeling van de patiënten die met dit instrument zijn geclassificeerd op kwaliteit van leven, pijn en fysiek functioneren zijn klein. Tevens is de kosteneffectiviteit van behandeling volgens de SBST in de Nederlandse setting nog onbekend. De werkgroep is daarom van mening dat het niet wenselijk is om het risico op aanhoudende klachten uitsluitend te baseren op de SBST, gezien de beperkte wetenschappelijke onderbouwing en omdat belangrijke prognostische factoren (bijvoorbeeld werkgerelateerde factoren) gemist kunnen worden. Een conditionele aanbeveling voor de SBST is daarmee gerechtvaardigd. 

Literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvragen (PICO):

‘Treatment-based Classification System’ (TCS)

1. Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten (O) van het TCS (I) versus geen gestratificeerde behandeling (C) bij patiënten met lage rugpijn met of zonder uitstraling, zonder belangrijke alarmsymptomen (P)?

Cognitief Functionele Therapie (‘Classification Based Cognitive Functional Therapy’; CB-CFT)

2. Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten (O) van CB-CFT (I) versus geen gestratificeerde behandeling (C) bij patiënten met lage rugpijn met of zonder uitstraling, zonder belangrijke alarmsymptomen (P)?

Behandeling op basis van classificatie middels de ‘STarT Back Screening Tool’ (SBST)
3. Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten (O) van therapie volgens de SBST (I) versus geen gestratificeerde behandeling (C) bij patiënten met lage rugpijn met of zonder uitstraling, zonder belangrijke alarmsymptomen (P)?

Op basis van de literatuur selecteerde de werkgroep als cruciale uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’, ‘pijn’, ‘fysiek functioneren’ en als belangrijke uitkomstmaat ‘werkhervatting’ (Chiarotto 2015; ICHOM Working Group Members for Low Back Pain 2017; Verburg 2019)

Ongewenste effecten zijn alle nadelige effecten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie (bijvoorbeeld een toename van de pijn en/of beperkingen in fysiek functioneren, of pijn en/of beperkingen in fysiek functioneren van andere aard dan waar men in eerste instantie voor kwam, optredend direct na de interventie).

Zoekactie

Het literatuuronderzoek is hiërarchisch uitgevoerd; in eerste instantie is gezocht naar bestaande evidence-based richtlijnen. Middels een oriënterende search naar evidence-based richtlijnen in PubMed op 2 mei 2019, is de richtlijn van het ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE) geïdentificeerd. Deze heeft een hoge methodologische kwaliteit en hanteert een overeenkomstige uitgangsvraag (De Campos 2017): “What is the clinical and cost effectiveness of stratifying management of non-specific low back pain or sciatica according to outcome of a risk assessment tool/questionnaire?”

Voor de beantwoording van deze vraag heeft het NICE gezocht in MEDLINE, Embase en de Cochrane Library tot 15 december 2015, waarna zes studies zijn geïncludeerd (Apeldoorn 2012b, Beneciuk 2015; Foster 2014; Fritz 2003; Hill 2011; Vibe Fersum 2013). Deze studies zijn door ons getoetst aan de selectiecriteria die door ons van te voren waren geformuleerd in het kader van onze drie onderzoeksvragen. Zie de volgende tabel.

Eén door het NICE geïncludeerde studie betrof een observationeel cohort en is zodoende geëxcludeerd (Foster 2014).

Op 8 mei 2019 is door een informatiespecialist (drs. J.W. Schoones, Leids Universitair Medisch Centrum) een systematische zoekactie uitgevoerd in PubMed, MEDLINE, Embase, Emcare, Web of Science en de Cochrane Library ter actualisatie van de NICE-richtlijn (zie bijlage B.2.1-6 voor de zoekverantwoording). De zoekactie leverde 268 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria zijn 253 artikelen geëxcludeerd. Van 14 artikelen is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie één extra studie op (Cherkin 2018). Het totale aantal studies in deze literatuuranalyse komt daarmee op zes (Apeldoorn 2012b; Beneciuk 2015; Cherkin 2018; Fritz 2003; Hill 2011; Vibe Fersum 2013). Zie bijlage B.2.1-1 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage B.2.1-2 (Balasubramaniam 2016; Barone 2018; Bello 2017, 2018; Beneciuk 2015; Cherkin 2016; Morso 2018; Murphy 2016; Ng 2015; O’Keeffe 2015; Riis 2016; Vibe Fersum 2019; Whitehurst 2015).

Karakteristieken van geïncludeerde studies

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage B.2.1-3. De zes ingesloten studies includeerden in totaal 2991 patiënten met lage rugpijn. De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde tussen 37 en 50 jaar en het aandeel vrouwen van 38 tot 64%. De duur van de klachten varieerde van 1 dag tot meer dan 5 jaar en het percentage patiënten met uitstraling naar de benen varieerde van 18 tot 63% (2 studies rapporteerden geen gegevens over het percentage patiënten met uitstraling naar de benen). 

Twee studies (Apeldoorn 2012b; Fritz 2003) beschreven de effectiviteit van gestratificeerde behandeling op basis van het TCS van Hicks en Delitto (1995). In de studie van Fritz omvatte de interventie mobilisatie, manipulatietechnieken, actieve range-of-motion-oefeningen, krachttraining van de romp en mechanische tractie (behandelperiode niet gespecificeerd), en in de studie van Apeldoorn lumbale manipulatie, stabilisatieoefeningen of richtingspecifieke oefeningen gedurende ten minste vier weken. 

Eén studie (Vibe Fersum 2013) beschreef de effectiviteit van gestratificeerde behandeling op basis van de CB-CFT van O’Sullivan (2005). De CB-CFT berust op het biopsychosociale model en heeft een cognitieve component, een component met oefeningen die gericht zijn op functionele integratie van activiteiten in het dagelijks leven, en een fysiek activiteitenprogramma dat is gericht op ‘movement classification’. 
Drie studies (Beneciuk 2015; Cherkin 2018; Hill 2011) beschreven de effectiviteit van gestratificeerde behandeling op basis van de SBST van Hill (2008) in vergelijking met behandeling zonder risicostratificatie. De SBST-groep kreeg bovendien een aanvullende behandeling: de laag-risicogroep kreeg advies en pijnmedicatie, de medium-risicogroep reguliere evidence-based fysiotherapie en de hoog-risicogroep kreeg psychosociale therapie. 

Individuele studiekwaliteit (RoB) 

De opzet en uitvoering van de individuele studies (‘risk of bias’, RoB) is door NS gescoord met behulp van de ‘Cochrane Risk-of-Bias tool’ (Higgins 2011a). Het oordeel op de verschillende items is besproken met AA en RO, waarna consensus is bereikt. Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) per studie is weergegeven in bijlage B.2.1-4.

Effectiviteit en bewijskracht van het TCS versus geen risicostratificatie per uitkomstmaat

Het effect van behandeling op basis van het TCS is in twee studies vergeleken met behandeling zonder risicostratificatie (Apeldoorn 2012b, Fritz 2003). Een overzicht van de resultaten op korte en lange termijn die gepoold konden worden, is weergegeven in de volgende tabellen.

Effectiviteit en bewijskracht van CB-CFT versus behandeling zonder risicostratificatie

Het effect van CB-CFT vergeleken met behandeling zonder risicostratificatie is beschreven in één studie (Vibe Fersum 2013). Een overzicht van de resultaten op korte en lange termijn die gepoold konden worden, is weergegeven in de volgende tabellen.

Effectiviteit en bewijskracht van SBST versus behandeling zonder risicostratificatie

Het effect van stratificatie met SBST vergeleken met de gebruikelijke zorg (behandeling zonder risicostratificatie) is beschreven in drie studies (Beneciuk 2015; Cherkin 2018; Hill 2011). 
Een overzicht van de resultaten op korte en lange termijn die gepoold konden worden, is weergegeven in de volgende tabellen.

Overwegingen

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag worden in het proces van literatuur naar aanbeveling behalve de literatuur ook andere overwegingen meegenomen. Samen bepalen zij de richting en sterkte van de aanbeveling. De beoordeling van overwegingen en de toelichting worden per classificatiesysteem weergegeven in bijlage B.2.1-5.

• • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schunemann HJ, Group GW. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016a;353:i2089.
  • Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD, Group GW. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016b;353:i2016.
  • Alrwaily M, Timko M, Schneider M, Stevans J, Bise C, Hariharan K, Delitto A. Treatment-based classification system for low back pain: revision and update. Phys Ther. 2016;96(7):1057-66.
  • Apeldoorn AT, Bosmans JE, Ostelo RW, de Vet HC, van Tulder MW. Cost-effectiveness of a classification-based system for sub-acute and chronic low back pain. Eur Spine J. 2012a;21(7):1290-300.
  • Apeldoorn AT, Kamper SJ. Commentary: The assessment of the quality of reliabilitystudies. Phys Ther Rev. 2014;19(5).
  • Apeldoorn AT, Ostelo RW, van Helvoirt H, Fritz JM, Knol DL, van Tulder MW, de Vet HC. A randomized controlled trial on the effectiveness of a classification-based system for subacute and chronic low back pain. Spine. 2012b;37(16):1347-56.
  • Balasubramaniam A, Bharathi M. Effect of motor control exercises on psychological variables in chronic low back pain in computer professionals. Int J Pharma Bio Sci. 2016;7(4):B490-B4.
  • Barone GB, Hergenroeder AL, Perdomo SJ, Kowalsky RJ, Delitto A, Jakicic JM. Reducing sedentary behaviour to decrease chronic low back pain: the stand back randomised trial. Occup Environ Med. 2018;75(5):321-7.
  • Belache FTC, Souza CP, Fernandez J, Castro J, Ferreira PDS, Rosa ERS, Araujo NCG, Reis FJJ, Almeida RS, Nogueira LAC, Correia LCL, Meziat-Filho N. Trial Protocol: Cognitive functional therapy compared with combined manual therapy and motor control exercise for people with non-specific chronic low back pain: protocol for a randomised, controlled trial. J Physiother. 2018;64(3):192.
  • Bello B. Effectiveness of STaRT Approach in Reducing Functional Disability and Pain in Individuals with Chronic Non-specific Low Back Pain. Nigeria: Pan African Clinical Trials Registry; 2017. Beschikbaar via: https://pactr.samrc.ac.za/TrialDisplay.aspx?TrialID=1976. Geraadpleegd op 27 juni 2019.
  • Bello B, Bichi MS. Comparative effects of Stratified Back care approaches in individuals with nonspecific low back pain. Physiotherapy (India). 2018;12(2):63-72.
  • Beneciuk JM, Fritz JM, George SZ. The STarT Back Screening Tool for prediction of 6-month clinical outcomes: relevance of change patterns in outpatient physical therapy settings. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(9):656-64.
  • Beneciuk JM, George SZ. Pragmatic Implementation of a Stratified Primary Care Model for Low Back Pain Management in Outpatient Physical Therapy Settings: Two-Phase, Sequential Preliminary Study. Phys Ther. 2015;95(8):1120-34.
  • Bier JD, Ostelo R, van Hooff ML, Koes BW, Verhagen AP. Validity and Reproducibility of the STarT Back Tool (Dutch Version) in Patients With Low Back Pain in Primary Care Settings. Phys Ther. 2017;97(5):561-70.
  • Bier JD, Sandee-Geurts JJW, Ostelo R, Koes BW, Verhagen AP. Can Primary Care for Back and/or Neck Pain in the Netherlands Benefit From Stratification for Risk Groups According to the STarT Back Tool Classification? Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(1):65-71.
  • Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, Thackeray A, Delitto A, Erhard RE. Identifying subgroups of patients with acute/subacute ‘nonspecific’ low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine. 2006;31(6):623-31.
  • Cherkin D, Balderson B, Brewer G, Cook A, Estlin KT, Evers SC, Foster NE, Hill JC, Hawkes R, Hsu C, Jensen M, LaPorte AM, Levine MD, Piekara D, Rock P, Sherman K, Sowden G, Wellman R, Yeoman J. Evaluation of a risk-stratification strategy to improve primary care for low back pain: the MATCH cluster randomized trial protocol. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):361.
  • Cherkin D, Balderson B, Wellman R, Hsu C, Sherman KJ, Evers SC, Hawkes R, Cook A, Levine MD, Piekara D, Rock P, Estlin KT, Brewer G, Jensen M, LaPorte AM, Yeoman J, Sowden G, Hill JC, Foster NE. Effect of low back pain risk-stratification strategy on patient outcomes and care processes: the MATCH randomized trial in primary care. J Gen Intern Med. 2018;33(8):1324-36.
  • Chiarotto A, Deyo RA, Terwee CB, Boers M, Buchbinder R, Corbin TP, Costa LO, Foster NE, Grotle M, Koes BW, Kovacs FM, Lin CW, Maher CG, Pearson AM, Peul WC, Schoene ML, Turk DC, van Tulder MW, Ostelo RW. Core outcome domains for clinical trials in non-specific low back pain. Eur Spine J. 2015;24(6):1127-42.
  • de Campos TF. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management NICE Guideline [NG59]. J Physiother. 2017;63(2):120.
  • Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995;75(6):470-85; discussion 85-9.
  • Engers A, Jellema P, Wensing M, van der Windt DA, Grol R, van Tulder MW. Individual patient education for low back pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2008(1):CD004057.
  • Fairbank J, Gwilym SE, France JC, Daffner SD, Dettori J, Hermsmeyer J, Andersson G. The role of classification of chronic low back pain. Spine. 2011;36(21 Suppl):S19-42.
  • Flavell CA, Gordon S, Marshman L, Watt K. Inter-raterreliability of classification systems in chronic low back painpopulations. Phys Ther Rev. 2014;19(3):204-12.
  • Foster NE, Mullis R, Hill JC, Lewis M, Whitehurst DG, Doyle C, Konstantinou K, Main C, Somerville S, Sowden G, Wathall S, Young J, Hay EM, team IMBS. Effect of stratified care for low back pain in family practice (IMPaCT Back): a prospective population-based sequential comparison. Ann Fam Med. 2014;12(2):102-11.
  • Fritz JM, Delitto A, Erhard RE. Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine. 2003;28(13):1363-71; discussion 72.
  • Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaboration; 2011a [updated March 2011]. Version 5.1.0. Beschikbaar via: www.cochrane-handbook.org. Geraadpleegd op 27 juni 2019.
  • Higgins JPT, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Beschikbaar via www.cochrane-handbook.org 2011b.
  • Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, Hay EM. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum. 2008;59(5):632-41.
  • Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, Konstantinou K, Main CJ, Mason E, Somerville S, Sowden G, Vohora K, Hay EM. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2011;378(9802):1560-71.
  • ICHOM Working Group Members for Low Back Pain. The ICHOM standard set for low back pain. Boston, United States of America: International Consortium For Health Outcomes Measurements; 2017 [updated August 24th, 2017]. Version 2.0.3. Beschikbaar via: https://www.ichom.org/portfolio/low-back-pain/. Geraadpleegd op 27 juni 2019.
  • Kent P, O’Sullivan P, Smith AD, Haines T, Campbell A, McGregor AH, Hartvigsen J, O’Sullivan K, Vickery A, Caneiro JP, Schutze R, Laird RA, Attwell S, Hancock M. RESTORE-Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain: study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2019;9(8):e031133.
  • Morso L, Kongsted A, Hestbaek L, Kent P. The prognostic ability of the STarT Back Tool was affected by episode duration. Eur Spine J. 2016;25(3):936-44.
  • Morso L, Schiottz-Christensen B, Sondergaard J, Andersen NV, Pedersen F, Olsen KR, Jensen MS, Hill J, Christiansen DH. The effectiveness of a stratified care model for non-specific low back pain in Danish primary care compared to current practice: study protocol of a randomised controlled trial. Trials. 2018;19(1):315.
  • Murphy SE, Blake C, Power CK, Fullen BM. Comparison of a stratified group intervention (STarT Back) with usual group care in patients with low back pain: a nonrandomized controlled trial. Spine. 2016;41(8):645-52.
  • Ng L, Caneiro JP, Campbell A, Smith A, Burnett A, O’Sullivan P. Cognitive functional approach to manage low back pain in male adolescent rowers: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2015;49(17):1125-31.
  • O’Keeffe M, O’Sullivan P, Purtill H, Bargary N, O’Sullivan K. Cognitive functional therapy compared with a group-based exercise and education intervention for chronic low back pain: a multicentre randomised controlled trial (RCT). Br J Sports Med. 2019.
  • O’Keeffe M, Purtill H, Kennedy N, O’Sullivan P, Dankaerts W, Tighe A, Allworthy L, Dolan L, Bargary N, O’Sullivan K. Individualised cognitive functional therapy compared with a combined exercise and pain education class for patients with non-specific chronic low back pain: study protocol for a multicentre randomised controlled trial. BMJ Open. 2015;5(6):e007156.
  • O’Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther. 2005;10(4):242-55.
  • O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, Smith A, Dankaerts W, Fersum K, O’Sullivan K. Cognitive functional therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018;98(5):408-23.
  • Ostelo RW, Deyo RA, Stratford P, Waddell G, Croft P, Von Korff M, Bouter LM, de Vet HC. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine. 2008;33(1):90-4.
  • Riis A, Jensen CE, Bro F, Maindal HT, Petersen KD, Bendtsen MD, Jensen MB. A multifaceted implementation strategy versus passive implementation of low back pain guidelines in general practice: a cluster randomised controlled trial. Implement Sci. 2016;11(1):143.
  • Schaafstra A, Spinnewijn W, Bons S, Borg M, Koes B, Ostelo R, Spijker-Huiges A, Burgers J, Bouma M, Verburg A. NHG-standaard lumbosacraal radiculair syndroom (teede herziening). Huisarts Wet. 2015;58(6):308-20.
  • Verburg AC, van Dulmen SA, Kiers H, Nijhuis-van der Sanden MWG, van der Wees PJ. Development of a standard set of outcome measures for non-specific low back pain in Dutch primary care physiotherapy practices: a Delphi study. Eur Spine J. 2019.
  • Vibe Fersum K, O’Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvale A. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain. 2013;17(6):916-28.
  • Vibe Fersum K, Smith A, Kvale A, Skouen JS, O’Sullivan P. Cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain-a randomized controlled trial 3-year follow-up. Eur J Pain. 2019.
  • Werneke MW, Edmond S, Young M, Grigsby D, McClenahan B, McGill T. Directional preference and functional outcomes among subjects classified at high psychosocial risk using STarT. Physiother Res Int. 2018;23(3):e1711.
  • Whitehurst DG, Bryan S, Lewis M, Hay EM, Mullis R, Foster NE. Implementing stratified primary care management for low back pain: cost-utility analysis alongside a prospective, population-based, sequential comparison study. Spine. 2015;40(6):405-14.
  • Whitehurst DG, Bryan S, Lewis M, Hill J, Hay EM. Exploring the cost-utility of stratified primary care management for low back pain compared with current best practice within risk-defined subgroups. Ann Rheum Dis. 2012;71(11):1796-802.