Aanleiding

Oefentherapie wordt aanbevolen voor patiënten met lage rugpijn. De dosering, in combinatie met de duur van de volledige interventie en de therapietrouw, kunnen bijdragen aan de daadwerkelijke werkzaamheid van de oefentherapie (Geneen 2017). Hierbij is het van belang de gewenste fysiologische reactie op te wekken op basis van de juiste trainingsprikkel (dosis-responsreactie). Onder de dosering van een interventie wordt de hoeveelheid fysieke activiteit verstaan die voor een bepaalde taak wordt geleverd. Dosering wordt gerapporteerd in termen van frequentie, duur (van een individuele sessie) en intensiteit (bestede tijd en/of weerstand of inspanning gedurende een bepaalde periode) (Gallois 2017). De dosering van de oefentherapie wordt in de dagelijkse praktijk afgestemd op de behandeldoelen en is afhankelijk van de aangrijpingspunten voor therapie die zijn vastgesteld tijdens het diagnostisch proces. De American College of Sports Medicine maakt onderscheid tussen oefentherapie ter verbetering van de spierkracht, het aerobe uithoudingsvermogen, de flexibiliteit en de neuromotorische controle (Garber 2011). Onder neuromotorische oefentherapie vallen onder andere balans, coördinatie en proprioceptietraining (Garber 2011). Om de werkzaamheid van oefentherapie in de dagelijkse praktijk te optimaliseren, wordt in deze module ingegaan op de dosering die nodig is om de gewenste fysiologische trainingsprikkel te kunnen leveren.

Uitgangsvraag

Welke frequentie, intensiteit, type en tijdsduur van oefentherapie wordt aanbevolen voor patiënten met lage rugpijn?

Methode

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is in overleg met de werkgroep gebruikgemaakt van literatuur die is geïdentificeerd op basis van een systematische zoekactie naar evidence-based richtlijnen en systematische literatuuronderzoeken. Deze zoekactie is aangevuld met informatie uit nationale richtlijnen voor lage rugpijn. De resultaten zijn op een narratieve wijze geanalyseerd en descriptief verwerkt. De informatie is aangevuld met de aanbevelingen voor het meten en voorschrijven van oefentherapie van de ‘American College of Sports Medicine’ (ACSM) (American College of Sports Medicine 2017; Garber 2011). 
De aanbevelingen zijn tot stand gekomen conform de ‘KNGF Richtlijnenmethodiek 2019’ (KNGF 2019).

Conclusies op basis van de literatuur

Oefentherapie wordt aanbevolen in de meeste (inter)nationale richtlijnen van hoge methodologische kwaliteit. Er worden echter in geen enkele richtlijn specifieke aanbevelingen gedaan over de frequentie, de intensiteit en het type oefentherapie of de tijdsduur van de oefentherapie. Op basis van consensus in richtlijnwerkgroepen wordt beschreven dat de inrichting van de oefentherapie van belang lijkt voor de bevordering van therapietrouw en stimulering van het zelfmanagement. Bijvoorbeeld door de oefentherapie af te stemmen op de behoeften, mogelijkheden en voorkeuren van de patiënt, en door rekening te houden met een dosering waarmee de patiënt de oefentherapie vol kan houden.

Binnen de ACSM-richtlijnen worden vier componenten beschreven die van belang zijn bij het voorschrijven van oefentherapie: Frequentie, Intensiteit, Tijd en Type (FITT). De ACSM heeft de eerste drie componenten verwerkt in zijn aanbevelingen voor oefentherapie voor patiënten met lage rugpijn ter verbetering van de spierkracht, het aerobe uithoudingsvermogen en de flexibiliteit. Daarnaast heeft de ACSM een aantal aanvullende aanbevelingen geformuleerd voor de oefentherapie bij deze patiëntengroep. De ACSM heeft geen aanbevelingen opgenomen die zijn gericht op neuromotorische oefentherapie bij lage rugpijn. Hun aanbevelingen over deze vorm van neuromotorische oefentherapie betreffen gezonde deelnemers. 

Conclusies op basis van de overwegingen

De wetenschappelijke literatuur geeft geen uitsluitsel over welke oefentherapie wordt aanbevolen bij welke patiënt. Op basis van de overige overwegingen acht de werkgroep het van belang ten behoeve van de haalbaarheid en om therapietrouw te stimuleren, de oefentherapie te richten op de behoeften, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt zoals vastgesteld tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De werkgroep volgt de type-indeling van de ACSM-richtlijnen in oefentherapie ter verbetering van de spierkracht, het aerobe uithoudingsvermogen, de flexibiliteit en de neuromotorische controle. Dit geldt ook voor de uitvoering, waarmee frequentie, intensiteit en tijdsduur van de oefentherapie wordt bedoeld. De werkgroep acht het daarnaast van belang dat bij de keuze voor de dosering van de oefentherapie rekening wordt gehouden met de haalbaarheid voor de patiënt. Zo wordt de oefentherapie afgestemd op comorbiditeit die het fysiek functioneren belemmert. Bij het bepalen van de duur van de oefentherapie zijn de hulpvraag en de behandeldoelen leidend. Wel acht de werkgroep het van belang de duur van de oefentherapie voor aanvang van de behandeling vast te leggen en de begeleiding zo snel mogelijk af te bouwen, waarbij de zelfredzaamheid van de patiënt zo veel mogelijk gestimuleerd wordt.

Literatuur

Er bestaat een groot aantal (inter)nationale richtlijnen over lage rugpijn. Deze richtlijnen worden beschreven in een aantal overzichtsartikelen, inclusief een beoordeling van de methodologische kwaliteit (Almeida 2018; Krenn 2020; Lin 2019; Malfliet 2019). De aanbevelingen van richtlijnen van hoge methodologische kwaliteit over frequentie, intensiteit, type en tijdsduur van de oefentherapie, wordt hierna weergegeven.

De richtlijn van het ‘National Institute for Health and Care Excellence (NICE)’ (De Campos 2017) beveelt oefentherapie in het algemeen aan. Het bewijs tussen specifieke soorten oefentherapie varieerde, maar de auteurs van deze richtlijn vonden het bewijs niet voldoende om een aanbeveling te formuleren voor het optimale type, de optimale dosis of de optimale duur van de oefentherapie. De NICE-richtlijn beschrijft dat het belangrijk lijkt de interventie zo in te richten dat het waarschijnlijk is dat de patiënt met rugpijn er aan deel zal nemen en dat de interventie zelfmanagement bevordert. Het wordt belangrijk bevonden dat de oefentherapie op de patiënt wordt afgestemd, waarbij ook rekening wordt gehouden met een haalbare dosering, zodat de patiënt de oefentherapie kan volhouden. Ook in de richtlijn van het ‘Belgian Health Care Knowledge Centre’ (KCE) (Van Wambeke 2017) wordt oefentherapie aanbevolen, maar wordt geen specifieke aanbeveling gegeven over de dosering daarvan. Voor het type oefentherapie wordt aanbevolen de behoeften, mogelijkheden en voorkeuren van de patiënt bepalend te laten zijn. De richtlijnen van de ‘Danish Health Authority’ (Stochkendahl 2018) en de ‘Canadese richtlijn voor Chiropractie’ (Globe 2016) doen geen uitspraak over het type en de dosering van de oefentherapie (Globe 2016; Stochkendahl 2018). Ten slotte worden in de richtlijn van de ‘American College of Physicians’ (Qaseem 2017) oefentherapie in het algemeen en motor control exercises aanbevolen, maar ook in deze richtlijn wordt geen uitspraak gedaan over de dosering ervan. De richtlijn van de ‘North American Spine Society’ (North American Spine Society (NASS) 2020) heeft een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar de optimale timing, frequentie en duur van de oefentherapie, maar dit leverde geen studies op waarmee deze vraag adequaat beantwoord kon worden.

De richtlijn van het ‘American College of Sports Medicine’ (ACSM) voor oefentherapie
In de huidige (10e) editie van de ‘ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription’ worden vijf componenten beschreven die van belang zijn bij het voorschrijven van oefentherapie: Frequentie, Intensiteit, Tijd en Type (FITT) (American College of Sports Medicine 2017). De aanbevelingen van de werkgroep voor oefentherapie bij patiënten met lage rugpijn per type oefentherapie zijn gebaseerd op deze richtlijn (American College of Sports Medicine 2017, 2018). Wetenschappelijk onderzoek over de afgelopen 40 jaar heeft aangetoond dat fysieke activiteit en oefentherapie in combinatie met andere leefstijlgerelateerde onderwerpen een belangrijke rol spelen bij de preventie, behandeling en revalidatie van diverse aandoeningen. 

Er zijn verschillende domeinen van gezondheid te definiëren: emotionele gezondheid, sociale gezondheid, fysieke gezondheid, mentale gezondheid en spirituele gezondheid. Fysieke activiteit en oefentherapie hebben betrekking op het fysieke domein, maar interacties tussen de verschillende componenten van de domeinen zijn onmiskenbaar. Oefentherapie is slechts één element dat bijdraagt aan de algehele gezondheid van een persoon. Ook andere domeinen zijn van belang voor het bepalen van een behandelbeleid (American College of Sports Medicine 2018). De basis voor het opstellen van een goed oefentherapieprogramma wordt gevormd door de kennis die de professional heeft van de indicaties en de contra-indicaties voor oefentherapie in een bepaalde populatie, en van het juiste gebruik van de FITT-principes.

De richtlijnen voor de FITT-principes voor patiënten met lage rugpijn lijken op de voorschriften voor gezonde mensen (American College of Sports Medicine 2018). Trainingsreacties worden doorgaans beïnvloed door de ernst en locatie van de pijn, fysieke fitheid en kracht, en lichaamshoudingen die vereist zijn tijdens de inspanning. Sommige personen met lage rugpijn tolereren specifieke bewegingen niet, zoals rompflexie of -extensie. Daarnaast kunnen sommige houdingen, zoals langdurig staan en zitten, ongemak veroorzaken, waardoor de patiënt niet optimaal kan trainen.
De aanbevelingen van de ACSM voor de FITT-principes bij patiënten met lage rugpijn luiden als volgt (American College of Sports Medicine 2018):

• Frequentie (hoe vaak?): ≥ 5 d * wk-1 gematigde inspanning of ≥ 3 d * wk-1 zware inspanning, of een combinatie van gematigde en zware inspanning op ≥ 3 tot 5 d * wk-1.
• Intensiteit (hoe intensief?): gematigde tot zware inspanning.
• Tijd: ≥ 30 min d * wk-1 aaneengesloten bewegen met een minimale duur van 10 minuten.
• Type (primair): oefentherapie ter verbetering van het aerobe uithoudingsvermogen in lichaamshoudingen die het best worden verdragen.
• Krachttraining: 2 tot 3 d * wk-1 (niet aaneengesloten); 2 tot 4 sets van 8 tot 12 herhalingen met 60 tot 70% van 1RM voor de meeste volwassenen; 10 tot 15 herhalingen met 40 tot 50% van 1RM voor mensen die geen ervaring hebben met krachttaining en voor ouderen.
• Flexibiliteit: 2 tot 3 d * wk-1; bewegen tot je rek of een licht ongemak voelt gedurende 10 tot 30 sec voor de meeste volwassenen en 30 tot 60 sec voor ouderen; 2 tot 4 herhalingen van iedere rekoefening, binnen de mogelijkheden van de patiënt.
• Specifieke overwegingen: een geïndividualiseerd oefenprogramma gericht op alle gezondheidsgerelateerde fitnessvariabelen, comorbiditeit (indien aanwezig) en voorkeurshoudingen kan de naleving van het programma, de effectiviteit en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven verbeteren en bijdragen aan een meer lichamelijk actieve levensstijl.

De overige overwegingen voor de oefentherapie bij patiënten met lage rugpijn zijn in de ACSM-richtlijn als volgt samengevat (American College of Sports Medicine 2018):

• het oefenprogramma moet worden geïndividualiseerd en de doelen moeten gericht zijn op alle gezondheids- en fitnessbehoeften van personen met lage rugpijn;
• er kan sprake zijn van comorbiditeit die richting geeft aan de vormgeving van de oefenprogramma’s
• indien aanwezig, kunnen voorkeurshoudingen of bewegingsbeperkingen de posities bepalen waarin kracht- en flexibiliteitstraining wordt uitgevoerd;
• oefeningen die pijn veroorzaken tijdens of na trainingssessies moeten worden geëlimineerd en vervangen door alternatieve activiteiten;
• nieuwe of verslechterende symptomen rechtvaardigen beëindiging van de training en communicatie met een arts en/of zorgverlener (zie voor toepassing van deze aanbeveling binnen de huidige richtlijn C.5 ‘Afsluiting van de behandeling’);
• oefeningen of activiteiten met een grote impact (bijvoorbeeld hardlopen) moeten worden vermeden of geleidelijk met de nodige voorzichtigheid worden opgebouwd;
• personen met lage rugpijn moeten fundamentele bewegingspatronen leren, zoals hurken en iets optillen vanaf de grond, en moeten langdurig zitten vermijden.

In de ACSM-richtlijn wordt bij de aanbevelingen voor de FITT-principes voor patiënten met lage rugpijn neuromotorische oefentherapie buiten beschouwing gelaten. Neuromotorische oefentherapie is wel een onderdeel van de FITT-principes voor gezonde deelnemers (American College of Sports Medicine 2017), alhoewel in de richtlijn staat dat de effectiviteit van deze oefentherapie bij volwassenen nog niet is aangetoond (Garber 2011). De ACSM-richtlijn specificeert neuromotorische training van gezonde deelnemers (American College of Sports Medicine 2017): “Neuromotorische training waarbij evenwicht, behendigheid, coördinatie en ganganalyse worden betrokken, wordt aanbevolen gedurende ten minste twee tot drie dagen per week voor gezonde ouderen en is waarschijnlijk ook gunstig voor volwassenen in het algemeen.” 
De optimale duur of het optimale aantal herhalingen van neuromotorische training is nog grotendeels onbekend, maar neuromotorische oefeningen van minstens 20 tot 30 minuten en in totaal 60 minuten per week zijn mogelijk effectief (Garber 2011). Neuromotorische training staat in de internationale literatuur ook bekend als functionele training en kan overlap vertonen met andere gevestigde oefenvormen, zoals krachtraining.

Overwegingen

Type oefentherapie

Oefentherapie wordt aanbevolen bij patiënten met lage rugpijn (zie C.2.1 ‘Oefentherapieutische interventies’). Zo heeft onderzoek onder andere aangetoond dat een algemeen oefenprogramma ter verbetering van de spierkracht, flexibiliteit en het aerobe uithoudingsvermogen een gunstig effect heeft op het herstel van de lage rugpijn (Gordon 2016) en dat training ter verbetering van het aerobe uithoudingsvermogen de pijnintensiteit kan verminderen en het fysiek en psychologisch functioneren van patiënten met chronische lage rugpijn kan verbeteren (Meng 2015). Binnen de internationale richtlijnen wordt echter niet consistent een bepaald type oefentherapie aanbevolen (Almeida 2018; Lin 2019; Malfliet 2019; Oliveira 2018). De huidige literatuur geeft ook geen uitsluitsel over welke vorm van oefentherapie geïndiceerd is bij welke patiënt. De werkgroep acht het daarom van belang de oefentherapie te richten op de behoeften, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt, zoals vastgesteld tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Tevens acht de werkgroep het van belang dat de therapeut op basis van klinische expertise beoordeelt of de functiestoornissen die tijdens het diagnostisch proces geconstateerd worden, verband houden met de klachten en dat de keuze voor het type oefentherapie (spierkracht, aeroob uithoudingsvermogen flexibiliteit of een combinatie daarvan) gebaseerd wordt op een logisch theoretisch construct.

Oefentherapie ter verbetering van spierkracht, aerobe uithoudingsvermogen en flexibiliteit

In de dagelijkse praktijk worden de aangrijpingspunten voor behandeling van de individuele patiënt tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek in kaart gebracht. De aspecten die van belang zijn, zijn vastgesteld op basis van de ICF ‘core set’ voor mensen met lage rugpijn (Cieza 2004) (zie B.1.1 ‘Anamnese’ en B.1.2 ‘Lichamelijk onderzoek’. De geïdentificeerde gezondheidsproblemen betreffen functiestoornissen op het gebied van: spierkracht, mobiliteit van gewrichten, inspanningstolerantie, spieruithoudingsvermogen, spiertonus en stabiliteit van gewrichten. Zo heeft cross-sectioneel onderzoek aangetoond dat bij personen met chronische lage rugpijn de spierkracht van de heupabductoren (Arab 2010; Cooper 2016; De Sousa 2019; Kendall 2010), lumbale extensoren (Kankaanpaa 1998) en van de flexoren van de lumbale wervelkolom vaak verminderd is vergeleken met gezonde deelnemers. Ook verminderde lengte van de hamstrings is in de wetenschappelijke literatuur in verband gebracht met lage rugpijn (Hori 2019; Sadler 2017). Oefentherapie is dan ook vaak gericht op het verbeteren van deze parameters.

Oefentherapie ter verbetering van neuromotorische controle

Cross-sectionele laboratoriumstudies hebben aangetoond dat personen met lage rugpijn een verminderde controle hebben over de diepe rompspieren (bijvoorbeeld de musculi (m.) transversus abdominus en de m. multifidus), die mede verantwoordelijk zijn voor het handhaven van de stabiliteit van de wervelkolom (Hodges 1996). Ook zijn er aanwijzingen dat patiënten met lage rugpijn de lumbopelvische regio eerder bewegen tijdens functionele handelingen en met een grotere bewegingsuitslag dan mensen zonder lage rupijn (Marich 2017; Scholtes 2009; Sorensen 2016). Dit kan ook een uiting zijn van verminderde stabiliteit van de lage rug. Behalve de gevestigde oefenvormen, wordt daarom vaak ook aandacht besteed aan oefentherapie ter verbetering van de neuromotorische controle. Onder neuromotorische oefentherapie valt in de ACSM-richtlijnen onder andere balans-, coördinatie- en proprioceptietraining. Binnen de recente wetenschappelijke literatuur over lage rugpijn is in toenemende mate aandacht voor MCE (Macedo 2016; Saragiotto 2016). MCE kan gezien worden als een vorm van neuromotorische oefentherapie. De oefenvorm past principes van motorisch leren toe om controle en coördinatie van de wervelkolomspieren te integreren in functionele activiteiten. Hieronder valt ook specifieke stabilisatietraining van de wervelkolom door bijvoorbeeld kracht- of coördinatietraining van de m. transversus abdominus en de m. multifidus. In C.2.1 ‘Oefentherapeutische interventies’ wordt nader ingegaan op de effectiviteit van MCE. De werkgroep is van mening dat neuromotorische oefentherapie overwogen kan worden indien er sprake is van een verstoorde neuromotorische controle, balans en/of stabiliteit van de lumbale wervelkolom en als de therapeut beoordeelt dat er een verband bestaat tussen deze verstoring en de klachten. De werkgroep herkent de bevinding van de ACSM met betrekking tot het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van de optimale duur of het optimale aantal herhalingen van neuromotorische training. De werkgroep ondersteunt niet de frequentie (ten minste 2-3 dagen per week) en tijdsduur (minstens 20-30 minuten en in totaal 60 minuten per week) die de ACSM beschrijft. In plaats van een vast omschreven oefenregime, acht de werkgroep het meer van belang de uitvoering en opbouw van het programma af te stemmen op de mogelijkheden van de patiënt, waarbij het accent ligt op de kwaliteit van bewegen zonder pijntoename. Dit sluit aan bij de ontwikkelingen in de wetenschappelijke literatuur, waarin bij mensen die dit type training ontvingen betere korte- en langetermijneffecten zijn geconstateerd ten aanzien van fysiek functioneren dan bij reguliere training (Van Dillen 2020).

Functionele training

Binnen de ACSM-richtlijnen voor oefentherapie bij patiënten met lage rugpijn (American College of Sports Medicine 2018) is een specifieke aanbeveling opgenomen over het aanleren van fundamentele bewegingspatronen, zoals hurken en iets optillen vanaf de grond, en het vermijden van langdurig zitten. Met het advies om langdurig zitten te vermijden, sluit de werkgroep aan op de ‘Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad’.

De werkgroep is van mening dat het aanleren van fundamentele bewegingspatronen alleen geïndiceerd is indien de patiënt hier stoornissen in ervaart, die stoornissen worden vastgesteld door de therapeut en/of de hulpvraag op deze stoornissen is gericht. Wel acht de werkgroep het van belang functionele training, namelijk (onderdelen van) activiteiten waarin de patiënt beperkt is, te integreren in de oefentherapie, onder meer ten behoeve van de therapietrouw.

De invloed van comorbiditeit op oefentherapie

Zie voor veel voorkomende comorbiditeit bij lage rugpijn A.2.1 ‘Epidemiologie, pathofysiologie en comorbiditeit’. De werkgroep erkent de bevinding van de ACSM dat er sprake kan zijn van comorbiditeit die richting geeft aan de vormgeving van de oefenprogramma’s (American College of Sports Medicine 2018). De werkgroep is van mening dat de oefentherapie aangepast dient worden indien de comorbiditeit het fysiek functioneren belemmert.

Frequentie en intensiteit van de oefentherapie 

Binnen systematisch literatuuronderzoek over oefentherapie bij volwassenen met chronische pijn is de meest voorkomende frequentie ten minste twee keer per week en de meest voorkomende duur van een sessie 45 tot 60 minuten (Geneen 2017), zonder onderscheid te maken tussen de verschillende typen oefentherapie. De intensiteit van de sessies wordt in de meeste gevallen niet gekwantificeerd (Geneen 2017) en als dat wel is gedaan, wordt niet beschreven wat de rationale achter die keuze is (Gallois 2017). In recent systematisch literatuuronderzoek wordt de noodzaak benadrukt om verder onderzoek te doen naar de dosering van oefentherapie bij verschillende subgroepen van patiënten met lage rugpijn (Ojha 2020).

De werkgroep is van mening dat bij de uitvoering van de oefentherapie gestreefd moet worden naar de frequentie, intensiteit en tijdsduur zoals opgesteld door de ACSM. De werkgroep acht het daarnaast van belang dat bij de keuze voor de dosering van de oefentherapie rekening wordt gehouden met wat haalbaar is voor de patiënt. Ten behoeve van de therapietrouw is het van belang dat de patiënt in staat is de oefentherapie vol te houden. 

De ACSM-richtlijnen voor de opbouw van oefentherapie bij gezonde deelnemers beveelt een geleidelijke verzwaring van de oefentherapie aan ter verbetering van het aerobe uithoudingsvermogen, door de duur, de frequentie of de intensiteit van het oefenprogramma te vergroten, of alledrie (American College of Sports Medicine 2018; American College of Sports Medicine 2017). De mate van verzwaring die wordt aanbevolen is afhankelijk van de gezondheidstoestand en de fysieke fitheid van de patiënt, de reactie van de patiënt op de training en de doelstellingen van het trainingsprogramma. De werkgroep sluit zich aan bij de ACSM-richtlijn.
Tijdens de beginfase van het trainingsprogramma is het verstandig om het principe ‘start low and go slow’ toe te passen om de risico’s op cardiovasculaire events en musculoskeletaal letsel te verminderen en om de acceptatie en therapietrouw te bevorderen. Het wordt aanbevolen om te beginnen met een lichte tot matige intensiteit bij inactieve personen en vervolgens de trainingstijd en -duur te verlengen binnen de tolerantie van de patiënt (American College of Sports Medicine 2018).

De werkgroep acht het daarnaast van belang een gemodificeerde versie van de ‘24-uursregel’ te hanteren (Egmond 2019), en de patiënt te informeren over de gewenste en ongewenste trainings­reacties. Na een oefen- of trainingssessie is er sprake van een acceptabele (gewenste) reactie bij:

• geen enkele reactie, of
• een reactie (draaglijke pijn, vermoeidheid of functioneringsproblemen) die maximaal 24 uur duurt en vervolgens afneemt.

Er is sprake van een ongewenste reactie bij:

• (nachtelijke) pijn, vermoeidheid en functieverlies die toenemen na 24 uur. 

Duur van de oefentherapie

In de ACSM-richtlijn is geen specifieke informatie opgenomen over de gewenste duur van de oefentherapeutische interventie. De ACSM-richtlijn beschrijft wel de aanbevolen kwaliteit en kwantiteit van de uitvoering, met als uiteindelijke doel deze te behalen en te behouden. Bij de aanbevelingen voor de opbouw van de oefentherapie voor de gemiddelde gezonde proefpersoon wordt uitgegaan van vier tot zes weken en van vier tot acht maanden voor ouderen of ernstig gedeconditioneerde personen (American College of Sports Medicine 2017, 2018). 

Systematisch literatuuronderzoek beschrijft een duur van vier tot zes weken van de onderzochte neuromotorische oefentherapeutische interventies voor patiënten met acute lage rugpijn (Macedo 2016) en een duur van 20 dagen tot 12 weken voor patiënten met chronische lage rugpijn (Saragiotto 2016). Echter, in de geïncludeerde RCT’s wordt veelal uitgegaan van een ‘one-size-fits-all’-benadering, met een afgebakend traject waarbij de hulpvraag van de patiënt geen (of een ondergeschikte) rol speelt. Een recent artikel waarin een tool wordt ontwikkeld om de kwaliteit van oefentherapieprogramma’s die zijn toegepast in RCT’s te beoordelen, onderstreept onder andere het belang van gerichte oefentherapie, waarbij discrepantie tussen de klachten of beperkingen van de patiëntenpopulatie en het doel van de oefentherapie kan leiden tot suboptimale effecten (Hoogeboom 2020). In een reeks artikelen over evidence-based management van chronische lage rugpijn wordt uitgegaan van minimaal 10 tot 12 weken krachttraining om een fysiologische aanpassing in de musculatuur te bereiken (Mayer 2008). Functionele voordelen in de vroege stadia (0 tot 6 weken) van een spierkrachttraining zijn voornamelijk het resultaat van neurologische aanpassingen zoals de inter- en intramusculaire coördinatie. In de latere stadia (6-12 weken) van de spierkrachttraining zijn de functionele voordelen het resultaat van fysiologische veranderingen en na 12 weken spreekt met over hypertrofie. De werkgroep stelt vast dat in de dagelijkse praktijk de hulpvraag van de patiënt en de behandeldoelen leidend zijn als het gaat om de duur van de oefentherapie. Om de behandeldoelen te behalen en de hulpvraag van de patiënt te beantwoorden, is niet altijd een fysiologische aanpassing noodzakelijk. Bovendien is het niet altijd bekend of de fysiologische aanpassing verband houdt met een afname van de klachten. Ten aanzien van de oefentherapie ter verbetering van het aerobe uithoudingsvermogen acht de werkgroep het van belang ten minste te streven naar een niveau dat overeenkomt met de ‘Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad’ (Gezondheidsraad 2017). Deze algemene aanbevelingen gelden als de basis waar ieder individu aan zou moeten voldoen. Indien tijdens het diagnostisch proces blijkt dat de patiënt met lage rugpijn niet voldoet aan de Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad wordt hier voorlichting en advies over gegeven, ter bevordering van de algehele lichamelijke activiteit (zie C.1 ‘Voorlichting en (pijn)educatie’). 

De werkgroep concludeert dat de duur van de oefentherapie van patiënt tot patiënt zal verschillen en acht het van belang om deze duur voor aanvang van de behandeling vast te stellen op basis van overleg tussen de therapeut en de patiënt. Dit zal therapietrouw bevorderen en onnodig doorbehandelen voorkomen. Hierbij kan rekening gehouden worden met de ernst en de duur van de klachten, comorbiditeit, aanwezigheid (psychosociale) prognostische factoren en de mogelijkheid tot zelfmanagement van de patiënt. De behandeling wordt iedere drie weken geëvalueerd op basis van de hulpvraag en de behandeldoelen en bijgesteld dan wel beëindigd indien van toepassing (zie C.5 ‘Afsluiting van de behandeling’).

Tevens vindt de werkgroep het van belang dat de therapeut de patiënt stimuleert ook na de behandelperiode zelfstandig te blijven oefenen en bewegen. Hiervoor kan de therapeut bijvoorbeeld een of enkele follow-upsessies in plannen. Deze hebben als doel de therapietrouw te bevorderen en kunnen worden ingepland op het moment dat de omvang van de begeleide oefentherapie is afgenomen en het zelfstandig oefenen en bewegen de boventoon voeren.

Begeleide oefentherapie

De geselecteerde literatuur geeft geen uitsluitsel over begeleiding van de oefentherapie. De werkgroep is van mening dat oefentherapie geïndiceerd kan zijn indien er sprake is van functiestoornissen in spierkracht, aeroob uithoudingsvermogen, flexibiliteit of neuromotorische controle waarbij er een verband lijkt te zijn met het ontstaan of het in stand houden van klachten. Wanneer een patiënt niet in staat is de oefentherapie zelfstandig uit te voeren, kan tijdelijke begeleiding door een fysio- of oefentherapeut uitkomst bieden. De begeleiding neemt, indien toelaatbaar en in overleg met de patiënt, gedurende de behandelperiode af. Hierbij is het van belang dat de frequentie en intensiteit van oefenen niet afneemt, maar dat het accent verschuift naar zelfstandig oefenen en bewegen.

• • Almeida M, Saragiotto B, Richards B, Maher CG. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Med J Aust. 2018;208(6):272-5.
  • American College of Sports Medicine. Exercise Testing and Prescription. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2018.
  • American College of Sports Medicine. Guidelines for exercise testing and prescription. Lippincott: William and Wilkins; 2017.
  • Arab AM, Nourbakhsh MR. The relationship between hip abductor muscle strength and iliotibial band tightness in individuals with low back pain. Chiropr Osteopat. 2010;18:1.
  • Cieza A, Stucki G, Weigl M, Disler P, Jackel W, van der Linden S, Kostanjsek N, de Bie R. ICF Core sets for low back pain. J Rehabil Med. 2004(44 Suppl):69-74.
  • Cooper NA, Scavo KM, Strickland KJ, Tipayamongkol N, Nicholson JD, Bewyer DC, Sluka KA. Prevalence of gluteus medius weakness in people with chronic low back pain compared to healthy controls. Eur Spine J. 2016;25(4):1258-65.
  • de Campos TF. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management NICE Guideline [NG59]. J Physiother. 2017;63(2):120.
  • de Sousa CS, de Jesus FLA, Machado MB, Ferreira G, Ayres IGT, de Aquino LM, Fukuda TY, Gomes-Neto M. Lower limb muscle strength in patients with low back pain: a systematic review and meta-analysis. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2019;19(1):69-78.
  • Egmond DL, Schuitemaker R. Extremiteiten, manuele therapie in enge en ruime zin. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2019.
  • Gallois M, Davergne T, Ledinot P, Ravaud P, Regnaux JP. Dosage of preventive or therapeutic exercise interventions: review of published randomized controlled trials and survey of authors. Arch Phys Med Rehabil. 2017;98(12):2558-65 e10.
  • Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, Nieman DC, Swain DP. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(7):1334-59.
  • Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, Martin D, Colvin LA, Smith BH. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;4:Cd011279.
  • Gezondheidsraad. Beweegrichtlijnen 2017. Den Haag: Gezondheidsraad; 2017. Beschikbaar via: https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2017/08/22/beweegrichtlijnen-2017. Geraadpleegd op 26 mei 2020.
  • Globe G, Farabaugh RJ, Hawk C, Morris CE, Baker G, Whalen WM, Walters S, Kaeser M, Dehen M, Augat T. Clinical practice guideline: chiropractic care for low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 2016;39(1):1-22.
  • Gordon R, Bloxham S. A systematic review of the effects of exercise and physical activity on non-specific chronic low back pain. Healthcare (Basel, Switzerland). 2016;4(2).
  • Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, Hoy D, Karppinen J, Pransky G, Sieper J, Smeets RJ, Underwood M, Lancet Low Back Pain Series Working G. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet (London, England). 2018;391(10137):2356-67.
  • Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. 1996;21(22):2640-50.
  • Hoogeboom TJ, Kousemaker MC, van Meeteren NL, Howe T, Bo K, Tugwell P, Ferreira M, de Bie RA, van den Ende CH, Stevens-Lapsley JE. i-CONTENT tool for assessing therapeutic quality of exercise programs employed in randomised clinical trials. Br J Sports Med. 2020.
  • Hori M, Hasegawa H, Takasaki H. Comparisons of hamstring flexibility between individuals with and without low back pain: systematic review with meta-analysis. Physiother Theory Pract. 2019:1-24.
  • Kankaanpaa M, Taimela S, Laaksonen D, Hanninen O, Airaksinen O. Back and hip extensor fatigability in chronic low back pain patients and controls. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(4):412-7.
  • Kendall KD, Schmidt C, Ferber R. The relationship between hip-abductor strength and the magnitude of pelvic drop in patients with low back pain. J Sport Rehabil. 2010;19(4):422-35.
  • Krenn C, Horvath K, Jeitler K, Zipp C, Siebenhofer-Kroitzsch A, Semlitsch T. Management of non-specific low back pain in primary care - A systematic overview of recommendations from international evidence-based guidelines. Prim Health Care Res Dev. 2020;21:e64.
  • Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M, Straker L, Maher CG, O’Sullivan PPB. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med. 2019.
  • Macedo LG, Saragiotto BT, Yamato TP, Costa LO, Menezes Costa LC, Ostelo RW, Maher CG. Motor control exercise for acute non-specific low back pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2016;2:Cd012085.
  • Malfliet A, Ickmans K, Huysmans E, Coppieters I, Willaert W, Bogaert WV, Rheel E, Bilterys T, Wilgen PV, Nijs J. Best evidence rehabilitation for chronic pain part 3: low back pain. JCM. 2019;8(7).
  • Marich AV, Hwang CT, Salsich GB, Lang CE, van Dillen LR. Consistency of a lumbar movement pattern across functional activities in people with low back pain. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2017;44:45-51.
  • Mayer J, Mooney V, Dagenais S. Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening exercises. Spine. 2008;8(1):96-113.
  • Meng XG, Yue SW. Efficacy of aerobic exercise for treatment of chronic low back pain: a meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2015;94(5):358-65.
  • North American Spine Society (NASS). Diagnosis and treatment of low back pain [Online]. 2020. Beschikbaar via: https://www.spine.org/Research-Clinical-Care/Quality-Improvement/Clinical-Guidelines. Geraadpleegd op 26 mei 2020.
  • Ojha H, Masaracchio M, Johnston M, Howard RJ, Egan WE, Kirker K, Davenport TE. Minimal physical therapy utilization compared with higher physical therapy utilization for patients with low back pain: a systematic review. Physiother Theory Pract. 2020;36(11):1179-200.
  • Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018;27(11):2791-803.
  • Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.
  • Sadler SG, Spink MJ, Ho A, de Jonge XJ, Chuter VH. Restriction in lateral bending range of motion, lumbar lordosis, and hamstring flexibility predicts the development of low back pain: a systematic review of prospective cohort studies. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):179.
  • Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Menezes Costa LC, Ostelo RW, Macedo LG. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2016(1):Cd012004.
  • Scholtes SA, Gombatto SP, van Dillen LR. Differences in lumbopelvic motion between people with and people without low back pain during two lower limb movement tests. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009;24(1):7-12.
  • Sorensen CJ, Johnson MB, Norton BJ, Callaghan JP, van Dillen LR. Asymmetry of lumbopelvic movement patterns during active hip abduction is a risk factor for low back pain development during standing. Hum Mov Sci. 2016;50:38-46.
  • Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, Kongsted A, Aaboe J, Andersen M, Andersen MO, Fournier G, Hojgaard B, Jensen MB, Jensen LD, Karbo T, Kirkeskov L, Melbye M, Morsel-Carlsen L, Nordsteen J, Palsson TS, Rasti Z, Silbye PF, Steiness MZ, Tarp S, Vaagholt M. National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J. 2018;27(1):60-75.
  • van Dillen LR, Lanier VM, Steger-May K, Wallendorf M, Norton BJ, Civello JM, Czuppon SL, Francois SJ, Roles K, Lang CE. Effect of motor skill training in functional activities vs strength and flexibility exercise on function in people with chronic low back pain: a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2020.
  • van Wambeke P, Desomer A, Ailliet L, Berquin A, Demoulin C, Depreitere B, Dewachter J, Dolphens M, Forget P, Fraselle V, Hans G, Hoste D, Mahieu G, Michielsen J, Nielens H, Orban T, Parlevliet T, Simons E, Tobbackx Y, van Schaeybroeck P, van Zundert J, Vanderstraeten J, Vlaeyen J, Jonckheer P. Low back pain and radicular pain: assessment and management. Brussel: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2017. Beschikbaar via: https://biblio.ugent.be/publication/8520932/file/8520933. Geraadpleegd op 26 mei 2020.