Aanleiding

In de afgelopen jaren is er veel onderzoek verricht naar etiologische en prognostische factoren van lage rugpijn, waardoor herziening gewenst was van de factoren die beschreven staan in de KNGF-richtlijn uit 2013 (KNGF 2013).

Uitgangsvraag

Welke etiologische en prognostische factoren worden aanbevolen om in kaart te brengen tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek?

Methode

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is in overleg met de werkgroep gebruikgemaakt van literatuur die is geïdentificeerd op basis van een systematische zoekactie naar evidence-based richtlijnen en systematische literatuuronderzoeken. Deze zoekactie is aangevuld met informatie uit nationale richtlijnen voor lage rugpijn. Bestaande systematische literatuuronderzoeken van prospectieve cohortstudies, eventueel in combinatie met cross-sectionele en case-controlstudies zijn geselecteerd. De resultaten zijn op een narratieve wijze geanalyseerd en descriptief verwerkt. 

De etiologische en prognostische factoren die in aanmerking kwamen voor opname in de richtlijn zijn geselecteerd op basis van consensus in de werkgroep, waarbij de volgende componenten zijn beoordeeld: de kwaliteit van het bewijs dat is gerelateerd aan de omvang van de onderzochte populatie en de consistentie van de bewijslast, de omvang van het effect en de toepasbaarheid en/of klinische relevantie van de factor.

Conclusies op basis van de literatuur

In de Verantwoording zijn de details beschreven op basis waarvan deze literatuurconclusies tot stand zijn gekomen.

Etiologische factoren

Op basis van 13 systematische literatuuronderzoeken is de bruikbaarheid van 14 etiologische factoren geëvalueerd (Campbell 2013; Da Silva 2017; Ferreira 2013; Heneweer 2011; Hestbaek 2003; Janwantanakul 2012; Lang 2012; Pinheiro 2016; Shiri 2016; Shiri 2010ab; Taylor 2014; Zhang 2018). De volgende risicofactoren op het ontstaan van de eerste keer rugpijn of terugkerende rugpijn zijn geselecteerd voor opname in de richtlijn op basis van consensus: eerdere episoden van lage rugpijn, overgewicht en obesitas, roken, comorbiditeit, depressie, hoge fysieke belasting tijdens werk, hoge mentale belasting tijdens werk, weinig sociale ondersteuning op het werk, weinig mogelijkheden om werkzaamheden zelf in te vullen, weinig zekerheid voor het behouden van de baan en zeer monotone arbeid. 

Hoewel het vermoeden bestaat dat etiologische factoren van invloed zijn op het ontstaan van lage rugpijn, zijn etiologische factoren niet per definitie tevens oorzakelijke factoren. 

Prognostische factoren

Op basis van 14 systematische literatuuronderzoeken is de bruikbaarheid van 26 prognostische factoren geëvalueerd (Campbell 2013; Chou 2010; Hallegraeff 2012; Hayden 2009; 2010; Hendrick 2011; Kent 2008, Oliveira 2019; Pinheiro 2016; Ramond 2011; Steenstra 2017; Verkerk 2012; Wertli 2014ab). De geselecteerde prognostische factoren zijn verdeeld over vier domeinen: ‘aan rugpijn gerelateerde factoren’, ‘patiëntgerelateerde factoren’, ‘psychosociale factoren’, en ‘werkgerelateerde factoren’. De volgende prognostische factoren zijn geselecteerd voor opname in de richtlijn op basis van consensus: ‘eerdere episoden van lage rugpijn’, ‘hoge mate van beperkingen in activiteiten’, ‘pijn in het been of uitstralende pijn’, ‘hoge intensiteit van de pijn’, ‘slechte algemene gezondheid of kwaliteit van leven’, ‘psychologische en psychosociale stress’ (‘distress’), ‘pijngerelateerde bewegingsangst’, ‘depressieve gevoelens of klachten’, ‘passieve coping’, ‘negatieve verwachtingen over het herstel of catastroferen’, ‘hoge fysieke belasting tijdens werk’, ‘slechte relaties met collega’s’ en ‘verminderde tevredenheid met werk’. De resultaten van de geïncludeerde systematische literatuuronderzoeken zijn vaak conflicterend en het verband tussen de prognostische factor en aanhoudende lage rugklachten is vaak zwak. 

Conclusies op basis van de overwegingen

In de Verantwoording zijn de details beschreven op basis waarvan deze conclusies van de overige overwegingen tot stand zijn gekomen.

Hoewel er veel systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd naar etiologische en prognostische factoren van lage rugpijn blijft er onzekerheid bestaan over de waarde hiervan voor de dagelijkse praktijk. De resultaten van de systematische literatuuronderzoeken zijn vaak conflicterend. 

Sommige literatuuronderzoeken rapporteren statistisch-significante associaties van patiënt­gerelateerde etiologische of prognostische factoren; de klinische relevantie van deze associaties lijkt echter beperkt. Daarnaast blijft er onzekerheid bestaan over de betrouwbaarheid van de conclusies als gevolg van methodologische beperkingen in de literatuur over de prognostische factoren voor lage rugpijn (Hayden 2009). Zo zijn de onderzochte populaties, de operationalisatie van de risicofactoren en de gehanteerde uitkomstmaten sterk heterogeen. Ook zijn de associaties vaak zwak. De genoemde factoren spelen een rol in het ontstaan of het beloop van rugklachten, maar geen enkele van die factoren heeft een heel sterk verband met rugklachten. Behandelen van slechts één factor zal de rugklachten niet wegnemen, maar mogelijk wel verminderen.

Een recent verschenen overzichtsartikel van systematische literatuuronderzoeken identificeerde zeven prognostische factoren bij patiënten met nek en lage rugpijn: beperkingen in activiteiten, mentale gezondheid, pijnintensiteit, ernst van de pijn, coping, verwachtingen ten aanzien van herstel en pijngerelateerde bewegingsangst (Mansell 2021). Er was een redelijk vertrouwen dat de associatie robuust is (op basis van consistentie van bewijs tussen de geïncludeerde studies en het risico op vertekening) voor deze factoren. Deze factoren komen overeen met de door ons geïdentificeerde prognostische factoren voor vertraagd herstel.

De werkgroep acht een sterke aanbeveling ten aanzien van het in kaart brengen van de etiologische factoren op z’n plaats, gezien de kleine inspanning die nodig is om de factoren in kaart te brengen tijdens de anamnese en de mogelijke waarde van die factoren bij de klinische besluitvorming. Informatie over de etiologische factoren kan worden gebruikt om gerichte informatie en advies te verstrekken.
Ten aanzien van de prognostische factoren formuleert de werkgroep eveneens een sterke aanbeveling, omdat de prognostische factoren een belangrijke rol spelen bij de evaluatie van het risico op aanhoudende klachten. De verkregen informatie is van belang in het kader van de klinische besluitvorming, bij het vormgeven van de therapie, of het verwijzen naar andere (para)medici. Denk bijvoorbeeld aan een bedrijfsarts of een arbeidsfysiotherapeut in geval van werkgerelateerde factoren en een psycholoog of een psychosomatische fysio- of oefentherapeut bij psychosociale factoren.

De werkgroep realiseert zich dat het overzicht van de prognostische factoren niet uitputtend is en acht het daarom van belang de klinische expertise van de praktiserend fysio- of oefentherapeut in te zetten om andere (al dan niet aan rugpijn gerelateerde) prognostische factoren te identificeren tijdens het diagnostisch proces en deze te gebruiken bij de evaluatie van het risico op aanhoudende klachten. Hierbij kan worden gedacht aan prognostische factoren die herstel kunnen bevorderen (zoals het voldoen aan de beweegnorm en een gezonde leefstijl) of die juist het herstel kunnen belemmeren (zoals pijn elders in het lichaam en verminderde belastbaarheid als gevolg van comorbiditeit).

Om de uitgangsvraag te beantwoorden, is een systematische zoekactie uitgevoerd naar bestaande systematische literatuuronderzoeken, eventueel als onderdeel van een evidence-based richtlijn (zie A1 ‘Inleiding’) en zijn drie bronnen geselecteerd waarin etiologische en prognostische factoren zijn beschreven: de ‘KNGF-richtlijn lage rugpijn’ uit 2013 (KNGF 2013), de ‘NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn’ (NHG-Werkgroep Standaard Aspecifieke lagerugpijn 2017) en deel 1 van de Lancet-serie (Hartvigsen 2018). Omdat voor de ‘NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn’ (NHG-Werkgroep Standaard Aspecifieke lagerugpijn 2017) en deel 1 van de Lancet-serie (Hartvigsen 2018) geen systematische zoekactie is uitgevoerd, is op 23 juli 2019 in PubMed door de kerngroep een aanvullende systematische zoekactie uitgevoerd naar systematische literatuuronderzoeken over etiologische en/of prognostische factoren voor aanhoudende lage rugpijn die na de ‘KNGF-richtlijn lage rugpijn’ uit 2013 zijn verschenen (zie bijlage A.2.4-1 voor de zoekverantwoording). 

De zoekactie leverde 1126 hits op; 1060 artikelen zijn geëxcludeerd op basis van titel en abstract. Van de overige 66 artikelen is de volledige tekst beoordeeld. Uiteindelijke zijn acht artikelen geïncludeerd; in drie daarvan zijn etiologische factoren onderzocht (Da Silva 2017; Janwantanakul 2012; Pinheiro 2016), in vier artikelen prognostische factoren (Hallegraeff 2012; Oliveira 2019; Steenstra 2017; Verkerk 2012) en in één artikel etiologische en prognostische factoren (Campbell 2013). In de volgende tabel staan de selectiecriteria van de zoekactie.

Selectieprocedure etiologische en prognostische factoren

De resultaten zijn descriptief verwerkt aan de hand van een narratieve synthese. De etiologische en prognostische factoren voor opname in de richtlijn zijn geselecteerd op basis van consensus, waarbij de volgende componenten beoordeeld zijn:

• Het aantal in het systematisch literatuuronderzoek geïncludeerde studies die relevant waren voor de risicofactor.
• De eenduidigheid van de bewijslast: laten de systematische literatuuronderzoeken dezelfde resultaten zien of zijn de resultaten conflicterend?
• De associatie: zijn de resultaten statistisch significant en/of klinisch-relevant? En
• De toepasbaarheid: vormt de factor een aangrijpingspunt voor het handelen van de fysio- of oefentherapeut en is de factor goed in kaart te brengen?

Overwegingen

Etiologische factoren

Zie de tabel in bijlage A.2.4-2 voor de etiologische factoren die zijn beoordeeld en het resultaat van de selectieprocedure. 

De volgende risicofactoren voor het ontstaan van de eerste keer rugpijn of terugkerende rugpijn zijn door de werkgroep geselecteerd voor opname in de richtlijn op basis van consensus: ‘eerdere episodes van lage rugpijn’ (Da Silva 2017; Hestbaek 2003; Janwantanakul 2012; Taylor 2014), ‘overgewicht en obesitas’ (Ferreira 2013; Shiri 2010a; Zhang 2018), ‘roken’ (Ferreira 2013; Shiri 2016, 2010b), ‘comorbiditeit’ (Ferreira 2013), ‘depressie’ (Pinheiro 2016), ‘hoge fysieke belasting tijdens werk’ (Heneweer 2011; Janwantanakul 2012; Lang 2012), ‘hoge mentale belasting tijdens werk’ (Lang 2012), ‘weinig sociale ondersteuning op het werk’ (Campbell 2013; Lang 2012), ‘weinig mogelijkheden om werkzaamheden zelf in te vullen’ (Lang 2012), ‘weinig zekerheid voor het behouden van de baan’ (Lang 2012) en ‘zeer monotone arbeid’ (Lang 2012).

Prognostische factoren voor aanhoudende klachten

Zie de tabel in bijlage A.2.4-2 voor de beoordeelde prognostische factoren en het resultaat van de selectieprocedure. De volgende prognostische factoren zijn door de werkgroep geselecteerd voor opname in de richtlijn: ‘eerdere episodes van lage rugpijn’ (Chou 2010; Kent 2008), ‘hoge mate van beperkingen in activiteiten’ (Chou 2010; Hayden 2009, 2010; Kent 2008; Steenstra 2017), ‘pijn in het been of uitstralende pijn’ (Chou 2010; Hayden 2009, 2010; Kent 2008; Steenstra 2017; Verkerk 2012), ‘hoge intensiteit van de pijn’ (Chou 2010; Kent 2008; Steenstra 2017; Verkerk 2012), ‘slechte algemene gezondheidstoestand of kwaliteit van leven’ (Chou 2010; Hayden 2009, 2010; Kent 2008; Ramond 2011; Steenstra 2017), ‘psychologische en psychosociale stress’ (Hayden 2009, 2010; Kent 2008; Ramond 2011), ‘pijngerelateerde bewegingsangst’ (Chou 2010; Kent 2008; Ramond 2011; Verkerk 2012; Wertli 2014b), ‘depressieve gevoelens of depressieve klachten’ (Hayden 2009; Hayden 2010; Kent 2008; Pinheiro 2016; Ramond 2011; Steenstra 2017; Verkerk 2012), ‘passieve coping’ (Kent 2008; Ramond 2011), ‘negatieve verwachtingen van de patiënt over herstel’ (Hallegraeff 2012; Hayden 2009, 2010; Ramond 2011; Steenstra 2017) of ‘catastroferen’ (Wertli 2014a), ‘hoge fysieke belasting tijdens werk’ (Chou 2010; Hayden 2009, 2010; Kent 2008; Steenstra 2017; Verkerk 2012), ‘slechte relaties met collega’s’ (Hayden 2009, 2010) en ‘verminderde tevredenheid met werk’ (Chou 2010; Kent 2008; Ramond 2011; Steenstra 2017).

• • Campbell P, Wynne-Jones G, Muller S, Dunn KM. The influence of employment social support for risk and prognosis in nonspecific back pain: a systematic review and critical synthesis. Int Arch Occup Environ Health. 2013;86(2):119-37.
  • Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA. 2010;303(13):1295-302.
  • da Silva T, Mills K, Brown BT, Herbert RD, Maher CG, Hancock MJ. Risk of Recurrence of Low Back Pain: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(5):305-13.
  • Ferreira PH, Beckenkamp P, Maher CG, Hopper JL, Ferreira ML. Nature or nurture in low back pain? Results of a systematic review of studies based on twin samples. Eur J Pain. 2013;17(7):957-71.
  • Hallegraeff JM, Krijnen WP, van der Schans CP, de Greef MH. Expectations about recovery from acute non-specific low back pain predict absence from usual work due to chronic low back pain: a systematic review. J Physiother. 2012;58(3):165-72.
  • Hayden JA, Chou R, Hogg-Johnson S, Bombardier C. Systematic reviews of low back pain prognosis had variable methods and results: guidance for future prognosis reviews. J Clin Epidemiol. 2009;62(8):781-96 e1.
  • Hayden JA, Dunn KM, van der Windt DA, Shaw WS. What is the prognosis of back pain? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):167-79.
  • Hendrick P, Milosavljevic S, Hale L, Hurley DA, McDonough S, Ryan B, Baxter GD. The relationship between physical activity and low back pain outcomes: a systematic review of observational studies. Eur Spine J. 2011;20(3):464-74.
  • Heneweer H, Staes F, Aufdemkampe G, van Rijn M, Vanhees L. Physical activity and low back pain: a systematic review of recent literature. Eur Spine J. 2011;20(6):826-45.
  • Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J. 2003;12(2):149-65.
  • Janwantanakul P, Sitthipornvorakul E, Paksaichol A. Risk factors for the onset of nonspecific low back pain in office workers: a systematic review of prospective cohort studies. J Manipulative Physiol Ther. 2012;35(7):568-77.
  • Kent PM, Keating JL. Can we predict poor recovery from recent-onset nonspecific low back pain? A systematic review. Man Ther. 2008;13(1):12-28.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-richtlijn Lage rugpijn. Amersfoort: KNGF; 2013. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/lage-rugpijn. Geraadpleegd op 22 oktober 2019.
  • Lang J, Ochsmann E, Kraus T, Lang JW. Psychosocial work stressors as antecedents of musculoskeletal problems: a systematic review and meta-analysis of stability-adjusted longitudinal studies. Soc Sci Med. 2012;75(7):1163-74.
  • Mansell G, Corp N, Wynne-Jones G, Hill J, Stynes S, van der Windt D. Self-reported prognostic factors in adults reporting neck or low back pain: An umbrella review. Eur J Pain. 2021.
  • Oliveira CB, Pinheiro MB, Teixeira RJ, Franco MR, Silva FG, Hisamatsu TM, Ferreira PH, Pinto RZ. Physical activity as a prognostic factor of pain intensity and disability in patients with low back pain: A systematic review. Eur J Pain. 2019;23(7):1251-63.
  • Pinheiro MB, Ferreira ML, Refshauge K, Maher CG, Ordonana JR, Andrade TB, Tsathas A, Ferreira PH. Symptoms of depression as a prognostic factor for low back pain: a systematic review. Spine J. 2016;16(1):105-16.
  • Ramond A, Bouton C, Richard I, Roquelaure Y, Baufreton C, Legrand E, Huez JF. Psychosocial risk factors for chronic low back pain in primary care - a systematic review. Fam Pract. 2011;28(1):12-21.
  • Shiri R, Falah-Hassani K. The effect of smoking on the risk of sciatica: a meta-analysis. Am J Med. 2016;129(1):64-73 e20.
  • Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between obesity and low back pain: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2010a;171(2):135-54.
  • Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between smoking and low back pain: a meta-analysis. Am J Med. 2010b;123(1):87 e7-35.
  • Steenstra IA, Munhall C, Irvin E, Oranye N, Passmore S, van Eerd D, Mahood Q, Hogg-Johnson S. Systematic Review of Prognostic Factors for Return to Work in Workers with Sub Acute and Chronic Low Back Pain. J Occup Rehabil. 2017;27(3):369-81.
  • Taylor JB, Goode AP, George SZ, Cook CE. Incidence and risk factors for first-time incident low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2014;14(10):2299-319.
  • Verkerk K, Luijsterburg PA, Miedema HS, Pool-Goudzwaard A, Koes BW. Prognostic factors for recovery in chronic nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther. 2012;92(9):1093-108.
  • Wertli MM, Eugster R, Held U, Steurer J, Kofmehl R, Weiser S. Catastrophizing-a prognostic factor for outcome in patients with low back pain: a systematic review. Spine J. 2014a;14(11):2639-57.
  • Wertli MM, Rasmussen-Barr E, Weiser S, Bachmann LM, Brunner F. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review. Spine J. 2014b;14(5):816-36 e4.
  • Zhang TT, Liu Z, Liu YL, Zhao JJ, Liu DW, Tian QB. Obesity as a risk factor for low back pain: a meta-analysis. Clin Spine Surg. 2018;31(1):22-7.