Aanleiding

Oefentherapie kan bestaan uit verscheidene vormen van fysieke activiteit, met als gemeenschappelijk doel het functioneren van een persoon te verbeteren. De interventie oefentherapie beslaat een grote diversiteit aan oefeningen die zijn gebaseerd op verschillende theoretische modellen. Oefentherapie kan onder supervisie van een therapeut plaatsvinden in de praktijk, of zelfstandig uitgevoerd worden in de thuissituatie of in de buitenlucht, en kan individueel of in groepsverband plaatsvinden. 
Uit de knelpuntanalyse bleek dat er behoefte is aan een uitspraak over het nut van verschillende soorten oefentherapie. Uiteindelijk heeft de werkgroep oefentherapie in het algemeen, ‘Motor Control Exercises’ (MCE) en Mechanische Diagnose en Therapie (MDT) volgens McKenzie geprioriteerd. Uit de knelpuntanalyse kwam ook naar voren dat er behoefte is aan een uitspraak over welke vorm van oefentherapie geïndiceerd is voor welke patiënt en waar de oefentherapie aan moet voldoen.

Uitgangsvragen

• Worden oefentherapie in het algemeen, ‘motor control exercises’ en Mechanische Diagnose en Therapie (MDT) volgens McKenzie aanbevolen bij patiënten met lage rugpijn?
• Welke vorm van oefentherapie wordt aanbevolen bij welke patiënt?

Methode

Voor de beantwoording van de uitgangsvragen is in overleg met de werkgroep gebruikgemaakt van literatuur die is geïdentificeerd op basis van een systematische zoekactie naar evidence-based richtlijnen en systematische literatuuronderzoeken. Deze zoekactie is aangevuld met informatie uit nationale richtlijnen voor lage rugpijn. De resultaten zijn op een narratieve wijze geanalyseerd en descriptief verwerkt. 
De aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van het GRADE Evidence-to-decision framework (Alonso-Coello 2016ab).

Conclusie op basis van de literatuur

Oefentherapie algemeen

Op basis van de zoekactie zijn 15 systematische literatuuronderzoeken geïdentificeerd die de effectiviteit van oefentherapie beschrijven. Bij patiënten met acute en subacute lage rugpijn zijn op pijn en fysiek functioneren geen klinisch-relevante effecten van oefentherapie gevonden in vergelijking met geen oefentherapie, met een lage bewijskracht. Ook wanneer oefentherapie wordt vergeleken met een andere conservatieve behandeling bij patiënten met acute en subacute lage rugpijn worden geen klinisch-relevante verschillen gevonden. Dit geldt voor de korte en lange termijn.

Bij patiënten met chronische lage rugpijn is in het meest recente systematisch literatuuronderzoek van hoge methodologische kwaliteit een klinisch-relevant effect gevonden van oefentherapie in vergelijking met geen oefentherapie op pijn (MD -10,7 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -14,1 tot -7,4; 2466 deelnemers) en fysiek functioneren (MD -10,2 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -13,1 tot -7,3; 2366 deelnemers) op korte termijn, met een redelijke bewijskracht (Hayden 2019). Voor oefentherapie in vergelijking met een andere conservatieve behandeling worden conflicterende resultaten gevonden voor pijn en fysiek functioneren op korte termijn; de kleine (niet klinisch-relevante) effecten soms in het voordeel van oefentherapie en soms in het voordeel van de andere conservatieve behandeling. Op lange termijn zijn op deze uitkomstmaten helemaal geen klinisch-relevante effecten gevonden van oefentherapie in vergelijking met geen oefentherapie of een andere vorm van oefentherapie.

Motor Control Exercises (MCE)

De effectiviteit van ‘motor control exercise’ (MCE) in vergelijking met geen behandeling bij patiënten met acute lage rugpijn is onbekend. Over de effecten van MCE bij acute lage rugpijn in vergelijking met een ander vorm van oefentherapie of met manuele therapie is veel onzeker gezien de overwegend lage bewijskracht. Het beschikbare wetenschappelijk bewijs toont geen klinisch-relevante verschillen tussen MCE en een ander vorm van oefentherapie of manueel therapie op pijn op fysiek functioneren op korte en lange termijn.

Bij patiënten met chronische lage rugpijn is er bewijs gevonden voor een klinisch-relevant effect op pijn wanneer MCE wordt vergeleken met een minimale interventie (placebofysiotherapie, educatie of advies en geen behandeling) op korte en lange termijn, maar geen klinisch-relevant effect op fysiek functioneren (bewijskracht laag tot redelijk). Er is echter geen klinisch-relevant verschil aangetoond tussen MCE en een ander vorm van oefentherapie op pijn en fysiek functioneren op korte en lange termijn (lage tot hoge bewijskracht).

Mechanische Diagnose en Therapie (MDT) volgens McKenzie 

Over de effecten van de MDT bestaan veel onzekerheden als gevolg van een (zeer) lage bewijskracht van de onderzoeken hiernaar. De effectiviteit van MDT in vergelijking met niets doen/afwachten/placebo/sham (passieve therapie) bij patiënten met acute, subacute of chronische lage rugpijn is onbekend. 

Er bestaat conflicterend bewijs voor een kortetermijneffect van MDT op pijn bij patiënten met acute lage rugpijn. In systematische literatuuronderzoeken werden bij vergelijking met een andere interventie wel klinisch-relevante verschillen gevonden, maar bij vergelijking met passieve therapie niet. Op fysiek functioneren is helemaal geen klinisch-relevant kortetermijneffect van de MDT gevonden bij deze patiëntengroep.

Bij patiënten met chronische lage rugpijn leidt MDT in vergelijking met een andere interventie niet tot klinisch-relevante effecten op pijn en fysiek functioneren op korte termijn en het effect van de methode op lange termijn is bij deze patiëntengroep niet bekend. Mogelijk is behandeling volgens deze methode effectiever wanneer meer aandacht wordt besteed aan de classificatie van patiënten en specifieke training van de therapeuten.

Conclusies op basis van de overwegingen

Oefentherapie algemeen

Bij patiënten met chronische lage rugpijn leidt oefentherapie tot een klinisch-relevante vermindering van pijn en verbetering van fysiek functioneren op korte termijn wanneer oefen­therapie wordt vergeleken met geen oefentherapie, met een redelijke bewijskracht. Over de effectiviteit van oefentherapie in vergelijking met geen oefentherapie op lange termijn is nog veel onzeker. Ook is nog onzeker of oefentherapie bij patiënten met acute lage rugpijn effectief is. Toch is de werkgroep van mening dat oefentherapie aanbevolen kan worden bij patiënten met lage rugpijn. 

De werkgroep is tot dit besluit gekomen op basis van de volgende overwegingen:

• Oefentherapie, indien op de juiste manier uitgevoerd, wordt beoordeeld als veilig.
• Er zijn aanwijzingen uit recente wetenschappelijke literatuur dat oefentherapie voor patiënten met subacute en chronische lage rugpijn kosteneffectief is vergeleken met de gebruikelijke zorg en gepaard gaat met een besparing van de kosten voor de gezondheidszorg.
• De aanbeveling heeft betrekking op patiënten bij wie is vastgesteld dat er sprake is van een indicatie voor fysio- of oefentherapie. Binnen deze groep patiënten is oefentherapie in combinatie met voorlichting en (pijn)educatie de voornaamste interventie op basis waarvan een fysiologisch effect te verwachten valt.
• Oefentherapie bij patiënten met lage rugpijn wordt binnen de gezondheidszorg aanvaard als belangrijke interventie en wordt aanbevolen in (inter)nationale richtlijnen (onder andere de ‘NHG Standaard Aspecifieke lage rugpijn’, de ‘NHG Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom’, de ‘Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS)’ van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de richtlijn van het ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE), de richtlijn van het ‘Belgian Health Care Knowledge Centre’ (KCE), de richtlijn van de ‘Danish Health Authority’ en de richtlijn van het ‘American College of Physicians’).
• Oefentherapie stimuleert een actieve leefstijl en de zelfredzaamheid van de patiënt; dit sluit aan bij de nadruk die binnen de richtlijn gelegd wordt op een actieve aanpak. 

De werkgroep is dan ook van mening dat oefentherapie sterk aanbevolen wordt bij patiënten met een indicatie voor fysiotherapie binnen profiel 2 en 3. Voor patiënten met lage rugpijn die zijn ingedeeld in profiel 1 is een conditionele aanbeveling geformuleerd. Instructies voor zelfstandig uit te voeren oefeningen kunnen worden overwogen indien die aansluiten bij de hulpvraag of de zorgbehoefte van de patiënt.

De huidige literatuur geeft geen uitsluitsel over welke vorm van oefentherapie geïndiceerd is bij welke patiënt (zie ook B.2.1 ‘Classificatiesystemen’). Over het algemeen blijkt uit het literatuuronderzoek niet dat de ene vorm van oefentherapie effectiever is dan de andere. De werkgroep is van mening dat de keuze gemaakt wordt op basis van de behoefte, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt en de kennis en vaardigheden van de therapeut. 

Op basis van de profielindeling wordt intensievere therapie aanbevolen bij patiënten met een hoger risico op aanhoudende lage rugpijn en minder intensieve therapie bij patiënten met een lager risico daarop (zie B.2 ‘Indicatiestelling en behandelprofielen’). Het beheersbaar houden van de kosten speelt een belangrijke rol bij deze aanbeveling.
Alhoewel er nog onzekerheden bestaan over de kosteneffectiviteit van oefentherapie in groeps­verband ten opzichte van individuele therapie, acht de werkgroep het aannemelijk dat oefen­therapie in groepsverband tot een kostenbesparing kan leiden.

Oefentherapie in groepsverband leent zich met name voor de langere behandeltrajecten, waarbij herhaalde prikkels (fysiologisch maar ook voorlichting en educatie en lotgenotencontact) kunnen bijdragen aan herstel. Om te kunnen starten met groepsbehandelingen is een traject met een of meerdere individuele zittingen vrijwel altijd voorwaardelijk. Een bijkomend voordeel van groepstherapie is de langere duur per behandelsessie en de bijbehorende ruimte om een adequate trainingsprikkel te leveren. De werkgroep is dan ook van mening dat oefentherapie in groepsverband kan worden overwogen bij patiënten in profiel 2 en 3 in aansluiting op een of meerdere individuele sessies, indien de therapeut inschat dat die benadering leidt tot een sneller herstel.

Motor Control Exercises (MCE) en MDT

De resultaten van het literatuuronderzoek tonen aan dat MCE leidt tot een klinisch-relevant effect op pijn vergeleken met geen oefentherapie bij patiënten met chronische lage rugpijn op korte en lange termijn, maar geen klinisch-relevant effect op fysiek functioneren (bewijskracht laag tot redelijk). Over de effectiviteit van MDT bij patiënten met lage rugpijn bestaan veel onzekerheden. Dit komt met name omdat de effectiviteit van MDT niet afdoende is vergeleken met de effectiviteit van geen oefentherapie. Er zijn geen klinisch-relevante verschillen gevonden tussen de effectiviteit van MDT en een andere interventie of een andere vorm van oefentherapie. Bovendien is het gevonden bewijs overwegend van lage kwaliteit. De werkgroep is van mening dat er geen bezwaren zijn om MCE of MDT te overwegen indien de therapeut over de expertise beschikt om deze methoden toe te passen.

Literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):

• Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten (O) van oefentherapie (I) versus geen oefentherapie of een ander vorm van oefentherapie (C) bij patiënten met lage rugpijn met of zonder uitstraling, zonder belangrijke alarmsymptomen (P)? 

‘Geen oefentherapie’ wordt onderverdeeld in: 1) niets doen/afwachten, 2) placebo/sham, 3) een andere interventie binnen de richtlijn (inclusief informatie en advies, (pijn)educatie, CGT).

Zoekactie

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag over oefentherapie is een overzichtsartikel van systematische literatuuronderzoeken over oefentherapie bij patiënten met chronische lage rugpijn gebruikt (Almeida 2020). De onderzoeken in dit literatuuronderzoek zijn getoetst aan onze vooraf geformuleerde selectiecriteria. Zie de volgende tabel.

Daarnaast is beoordeeld of de literatuuronderzoeken die door Almeida werden geëxcludeerd op basis van ‘niet chronisch’ mogelijk wel voldeden aan onze inclusiecriteria. Ten slotte hebben we de zoek­actie van Almeida geactualiseerd (het stroomdiagram van dit proces is opgenomen in bijlage C.2.1-1).

Pijn en fysiek functioneren zijn voor deze uitgangvraag geselecteerd als cruciale uitkomstmaten voor de besluitvorming (Chiarotto 2015; ICHOM Working Group Members for Low Back Pain 2017; Verburg 2019). Daarnaast hebben we de beschikbare literatuur bestudeerd op de weergave van ongewenste effecten van oefentherapie door alle nadelige effecten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie te beoordelen (bijvoorbeeld een toename van de pijn en/of beperkingen in fysiek functioneren, of pijn en/of beperkingen in fysiek functioneren van andere aard dan waar men in eerste instantie voor kwam, optredend direct na de interventie). De resultaten van de geïdentificeerde systematische literatuuronderzoeken zijn geanalyseerd en beschrijvend samengevat.

Om overlap van resultaten tussen verschillende systematische literatuuronderzoeken te beperken, worden per vorm van oefentherapie de resultaten van de meest recente literatuuronderzoeken met de hoogste methodologische kwaliteit volgens de AMSTAR 2-score (Shea 2017) beschreven. Hierbij is uitgegaan van de AMSTAR 2-score die is vastgesteld door Almeida. Voor de aanvullende systematische literatuuronderzoeken is de AMSTAR 2-score bepaald door NS volgens de criteria van Almeida (zie bijlage C.2.1-4).

Gegevens over de bewijskracht en de gerapporteerde effectschattingen zijn geëxtraheerd uit de geïncludeerde systematische literatuuronderzoeken. Zie A.1 ‘Inleiding’ voor een indicatie van de klinische relevantie van het verschil tussen de interventie en controlegroep. Deze waarden zijn in overeenstemming met die in de richtlijn van het de ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (De Campos 2017) en de ‘KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis’ (KNGF 2018).

Almeida includeerde 38 systematische literatuuronderzoeken, waarvan 20 voldeden aan onze selectiecriteria. Van de 29 door Almeida geëxcludeerde systematische literatuuronderzoeken voldeden twee wel aan onze criteria. Op basis van de geactualiseerde zoekactie hebben we 11 recente literatuuronderzoeken geïncludeerd (zie bijlage C.2.1-1 voor het stroomdiagram van de geactualiseerde zoekactie). Het totale aantal geanalyseerde literatuuronderzoeken komt daarmee op 33 (algemeen: n = 15; ‘Motor Control Exercise’ (MCE): n = 12; MDT: n = 6). 

De effectiviteit en bewijskracht van oefentherapie 

De effectiviteit van oefentherapie in het algemeen wordt beschreven in 15 systematische literatuuronderzoeken (Chou 2016; Cuenca-Martinez 2018; De Campos 2017; Dvorak 2011; Gordon 2016; Hayden 2005, 2019; Hettinga 2007; Hilde 1998; Kool 2004; Lewis 2005; Liddle 2004; Merepeza 2014; Searle 2015; Slade 2006), waarvan er, na zorgvuldige selectie, vier zijn beschreven (Chou 2016; De Campos 2017; Hayden 2005, 2019). Het meest recente literatuuronderzoek betreft een meta-analyse van individuele patiëntendata (Hayden 2019) die is uitgevoerd parallel met een update van een Cochrane-review (Hayden 2005). In dit onderzoek is, op basis van de individuele data van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met een matig tot laag risico op bias, bij patiënten met chronische lage rugpijn met of zonder uitstraling, de effectiviteit van oefentherapie vergeleken met geen oefentherapie of een andere conservatieve behandeling (Hayden 2019). De AMSTAR 2-score van dit systematische literatuuronderzoek is ‘hoog’ (zie bijlage C.2.1-5). Daarnaast zijn twee systematische literatuuronderzoeken geïdentificeerd met een ‘redelijke’ AMSTAR 2-score (Chou 2016; Hayden 2005).

Het meest recente onderzoek met een redelijke methodologische kwaliteit betreft het literatuuronderzoek in het kader van de herziening van de richtlijn voor niet-farmacologische therapieën voor lage rugpijn dat is uitgevoerd in opdracht van het ‘American College of Physicians’ (APC) en de ‘American Pain Society’ (APS) (Chou 2016, 2017). Voor dit onderzoek is gezocht naar systematische literatuuronderzoeken en RCT’s tot februari 2016. De resultaten zijn beschreven op basis van het literatuuronderzoek in het kader van de eerdere richtlijn van de APC/APS (Chou 2007), aangevuld met resultaten van een literatuuronderzoek met striktere inclusiecriteria (Van Middelkoop 2010) en recente RCT’s. Ook het literatuuronderzoek van ‘The Cochrane Collaboration’ over oefentherapie bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn (Hayden 2005) kreeg de beoordeling ‘redelijke methodologische kwaliteit’ volgens de AMSTAR 2-score. De onderzoeksprotocollen voor de herziening van dit literatuuronderzoek zijn gepubliceerd (Hayden 2012; IJzelenberg 2011). Ten slotte is op basis van de geactualiseerde zoekactie literatuuronderzoek van lage methodologische kwaliteit geïdentificeerd dat is uitgevoerd in het kader van een richtlijn van het ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE) over de niet-invasieve behandelingen van lage rugpijn en uitstralende pijn (Eng. sciatica) (De Campos 2017). Het literatuuronderzoek richt zich op patiënten met lage rugpijn met of zonder uitstraling zonder belangrijkste alarmsymptomen en stratificeert niet op basis van chroniciteit. Hiermee sluit de populatie het best aan bij die van onze richtlijn. De meta-analyse van individuele patiëntendata richt zich uitsluitend op chronische lage rugpijn (Hayden 2019) en de studies van redelijke methodologische kwaliteit stratificeren de resultaten op acute, subactue en chronische lage rugpijn (Chou 2016; Hayden 2005).

De in de meta-analyses geïncludeerde onderzoeken beschrijven een verscheidenheid aan oefentherapie (bijvoorbeeld krachttraining, core strengthening, aerobics, Mechanische Diagnose en Therapie (MDT) volgens McKenzie en gecombineerde oefentherapie), van individueel tot groepsverband en van gepersonaliseerde oefentherapie tot gestandaardiseerde oefentherapie (Hayden 2005, 2019) en krachttraining, stretching, range-of-motion-oefeningen, ‘motor control exercises’ (inclusief ‘core stability’ en pilates), MDT en de Feldenkrais-methode (De Campos 2017).

Oefentherapie wordt in de systematische literatuuronderzoeken vergeleken met geen oefen­therapie inclusief gebruikelijke zorg (Chou 2016; Hayden 2005, 2019), of met geen oefentherapie en gebruikelijke zorg onafhankelijk van elkaar (De Campos 2017) en met een andere conservatieve behandeling (bijvoorbeeld een samenstelling van informatie en advies, rugschool, manuele therapie en psychologische therapie (Hayden 2005, 2019) of met zelfmanagement, manuele therapie of interferentie (De Campos 2017).

Effectiviteit van oefentherapie bij acute en subacute lage rugpijn

Voor oefentherapie vergeleken met geen oefentherapie bij patiënten met acute lage rugpijn zijn zeer kleine verschillen gevonden in het voordeel van oefentherapie op pijn op korte termijn (MD 0,59 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -11,51 tot 12,69; 3 RCT’s, 491 deelnemers) en fysiek functioneren op korte termijn (MD -2,82 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -15,35 tot 9,71; 3 RCT’s) (Chou 2016; Hayden 2005). Middellange en lange termijn laten vergelijkbare resultaten zien (Hayden 2005). De bewijskracht voor pijn en fysiek functioneren bij patiënten met acute lage rugpijn is laag (Chou 2016).
Er was eveneens een klein verschil in pijn op korte termijn in vergelijking met andere conservatieve behandelingen in het voordeel van oefentherapie (MD -0,31 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI: -0,72 tot 0,10; 7 RCT’s, 606 deelnemers) (Hayden 2005).
Voor subacute lage rugpijn waren er ook kleine verschillen tussen oefentherapie en geen oefentherapie ten aanzien van pijn op korte termijn (Hayden 2005 rapporteert een MD van -8,0 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -17,25 tot 1,25; 1 RCT, 194 deelnemers en Chou 2016 rapporteert een MD van 1,89 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -1,13 tot 4,91; 5 studies) en fysiek functioneren op korte termijn (Chou 2016 rapporteert een MD van 1,07 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -3,18 tot 5,32; 4 studies). De bewijskracht van oefentherapie ten aanzien van pijn en fysiek functioneren bij patiënten met subacute lage rugpijn is laag (Chou 2016).

Er was eveneens een zeer klein verschil tussen het effect van oefentherapie op pijn op korte termijn in vergelijking met andere conservatieve behandelingen (MD van -1,21 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI: -4,01 tot 1,59; 4 RCT’s, 414 deelnemers) (Hayden 2005). Dit gold ook ten aanzien van fysiek functioneren op korte termijn bij patiënten met subacute lage rugpijn (Hayden 2005). Op de middellange en lange termijn zijn de resultaten vergelijkbaar (Hayden 2005). Aangezien de Cochrane-review van Hayden uit 2012 is gepubliceerd voordat de GRADE-methodiek is ingevoerd, is er geen beoordeling gemaakt van de bewijskracht per uitkomstmaat. Op basis van de risk-of-bias (RoB) wordt geconcludeerd dat de kwaliteit van de geïncludeerde studies laag is als gevolg van heterogeniteit van de uitkomstmaten, inconsistentie en mogelijke publicatiebias.

Effectiviteit van oefentherapie bij chronische lage rugpijn

Op basis van een meta-analyse met individuele patiëntendata bij patiënten met chronische lage rugpijn met of zonder uitstraling is vastgesteld dat er een klinisch-relevant verschil is tussen oefentherapie en geen behandeling of gebruikelijke zorg op pijn op korte termijn (MD -10,7 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -14,1 tot -7,4; 26 studies, 2466 deelnemers) in het voordeel van oefentherapie (Hayden 2019). De resultaten van oefentherapie vergeleken met geen oefentherapie op pijn op korte termijn van het literatuuronderzoek van Chou sluiten aan bij de resultaten van het onderzoek van Hayden uit 2019; oefentherapie is geassocieerd met meer pijnverlichting vergeleken met geen oefentherapie (MD 10 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI 1,31 tot 19,09; 19 studies) (Chou 2016). De onderzoeken naar oefentherapie in vergelijking met geen behandeling of gebruikelijke zorg op pijn op korte termijn vertonen al een decennium lang een gelijkblijvend beeld: voor patiënten met chronische lage rugpijn laat de meta-analyse van Hayen uit 2012 ook al een positief effect zien van oefentherapie, met een vergelijkbare effectschatting, op pijn op korte termijn (MD -10,20 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -19,09 tot -1,31; 8 RCT’s, 370 deelnemers). Over de effectiviteit van oefentherapie in vergelijking met geen oefentherapie op lange termijn zijn minder gegevens bekend. Er werd een klein verschil gevonden in het voordeel van oefentherapie vergeleken met geen behandeling/sham/placebo op pijn op lange termijn (MD -3,93 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -9,89 tot 2,02; 5 RCT’s; 126 deelnemers). De effectschattingen van oefentherapie vergeleken met geen behandeling op fysiek functioneren op korte termijn variëren van een redelijke omvang in de meest recente meta-analyse (MD -10,2 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -13,1 tot -7,3; 25 studies, 2366 deelnemers) van Hayden uit 2019 (Hayden 2019) tot een kleine omvang (MD 3,00 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -0,53 tot 6,48; 17 studies) in de Conchrane-review van Hayden uit 2005 (Hayden 2005). Uit dat laatste onderzoek blijkt dat de resultaten op lange termijn vergelijkbaar zijn (Hayden 2005). Noch in het onderzoek uit 2005, noch in dat uit 2019 wordt een uitspraak gedaan over de bewijskracht volgens GRADE. In de meta-analyse uit 2019 zijn alleen RCT’s geïncludeerd met een laag risico op bias. Wel is er sprake van een grote heterogeniteit; de puntschattingen en betrouwbaarheidsintervallen variëren aanzienlijk (I2 91%; p < 0,00001), wat bij GRADE-beoordeling zou leiden tot het afwaarderen van de bewijskracht op grond van inconsistentie. Gezien de grote steekproef en het niet al te brede betrouwbaarheidsinterval lijkt er geen reden te zijn om af te waarderen voor imprecisie. Ook is er geen aanleiding om af te waarderen voor indirectheid. De beoordeling van de bewijskracht zou daarmee op redelijk uitkomen, wat in overeenstemming is met de beoordeling van de bewijskracht in ander literatuuronderzoek (Chou 2016).

Voor de effectiviteit van oefentherapie in vergelijking met een andere conservatieve behandeling worden conflicterende resultaten gevonden op pijn en fysiek functioneren op korte termijn. Het literatuuronderzoek van Hayden uit 2005 laat een klein verschil zien in het voordeel van oefentherapie (MD voor pijn -5,93 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -9,65 tot -2,21; 15 RCT’s, 1327 deelnemers en MD voor fysiek functioneren -2,37 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -2,00 tot -0,74; 13 RCT’s, 1373 deelnemers), terwijl het literatuuronderzoek van Hayden uit 2019 een klein verschil laat zien in het voordeel van de andere conservatieve behandelingen (MD voor pijn 3,7 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI 1,3 to 6,0; 26 RCT’s, 2850 deelnemers en MD voor fysiek functioneren 1,9 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI 0,03 tot 3,8; 25 RCT’s, 2778 deelnemers).

Er werd een klein verschil gevonden in het voordeel van oefentherapie vergeleken met een andere conservatieve behandeling op pijn op lange termijn (MD -7,62 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -14,45 tot -0,79; 9 RCT’s; 906 deelnemers) en op fysiek functioneren op lange termijn (MD -4,34 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -6,00 tot -0,69; 9 RCT’s; 1026 deelnemers).

Effectiviteit van oefentherapie bij acute, subacute en chronische lage rugpijn (geen stratificatie op basis van chroniciteit)

Het literatuuronderzoek dat is uitgevoerd in het kader van de NICE-richtlijn richt zich op patiënten met lage rugpijn met of zonder uitstraling zonder belangrijke alarmsymptomen en stratificeert niet op basis van chroniciteit (De Campos 2017). Binnen het literatuuronderzoek wordt gesproken over biomechanische oefentherapie, die spierversterking, stretching, oefeningen ter verbetering van de motorische controle en overige vormen van oefentherapie, zoals MDT en Feldenkrais omvat.

Er werd een klein verschil gevonden in het voordeel van individuele biomechanische oefentherapie vergeleken met de gebruikelijke zorg op pijn op korte termijn (MD 0,74 op een schaal van 0 tot 10; 95%-BI -1,12 tot -0,36; 5 onderzoeken; 317 deelnemers; redelijke bewijskracht) en een zeer klein verschil op pijn op lange termijn (MD 0,08 op een schaal van 0 tot 10; 95%-BI -1,53 tot 1,37; 1 RCT, 99 deelnemers, lage bewijskracht) (De Campos 2017). Er werd geen klinisch voordeel gevonden voor individuele biomechanische oefentherapie vergeleken met de gebruikelijke zorg op fysiek functioneren op korte (gem. score in de controlegroep was 17,74 op de schaal van 100, gem. score in de interventiegroep was 1,31 SD’s lager; 95%-BI -2,75 tot -0,15; 5 RCT’s, 253 deelnemers, lage bewijskracht) en lange termijn (gem. score in de controlegroep was 18,78 op de schaal van 100, gem. score in de interventiegroep was 0,32 SD’s lager; 95%-BI -0,66 tot 0,01; 2 RCT’s, 159 deelnemers; lage bewijskracht) (De Campos 2017).
Ten aanzien van individuele biomechanische oefentherapie in vergelijking met een andere conservatieve behandeling vermeldt het literatuuronderzoek: “Er is bewijs gevonden voor individuele biomechanische oefeningen in vergelijking met zelfmanagement, manipulatie van de wervelkolom en interferentietherapie, meestal uit kleine individuele onderzoeken van lage of zeer lage kwaliteit. Het bewijs toonde alleen een klinisch voordeel aan voor biomechanische oefentherapie op pijn in de benen op lange termijn (1 studie; lage kwaliteit; n = 71) en fysiek functioneren op lange termijn (1 studie; zeer lage kwaliteit; n = 71) in vergelijking met zelfmanagement” (De Campos 2017). (vert. redactie) 

De effectiviteit en bewijskracht van motor control exercise (MCE)

De effectiviteit van MCE wordt beschreven in 12 systematische literatuuronderzoeken (Brumitt 2013; Bystrom 2013; Chang 2015; Elbayomy 2018; Gomes-Neto 2017; Luomajoki 2018; Macedo 2016; Niederer 
2020; Rackwitz 2006; Saragiotto 2016; Slade 2006; Wang 2012), waarvan er in het kader van deze beschrijving twee zijn geselecteerd (Macedo 2016; Saragiotto 2016). Er zijn geen systematische literatuuronderzoeken gevonden over MCE bij patiënten met lage rugpijn van hoge of redelijke methodologische kwaliteit volgens de AMSTAR 2-score. De methodologische kwaliteit van de vier geselecteerde systematische literatuuronderzoeken is beoordeeld als laag. In 2016 zijn twee literatuuronderzoek gepubliceerd van The Cochrane Collaboration naar de effectiviteit van oefentherapie voor patiënten met acute (Macedo 2016) en chronische (Saragiotto 2016) aspecifieke lage rugpijn. 

MCE past principes van motorisch leren toe om controle en coördinatie van de wervelkolomspieren te integreren bij functionele activiteiten. Hieronder valt ook specifieke stabilisatietraining van de wervelkolom door bijvoorbeeld kracht- of coördinatietraining van de musuculus (m.) multifidus en de m. transversus abdominis (Macedo 2016; Saragiotto 2016).

Effectiviteit en bewijskracht van MCE bij acute en subacute lage rugpijn

Over de effectiviteit van MCE bij acute lage rugpijn met of zonder uitstraling zijn slechts drie kleine RCT’s geïdentificeerd, die verschillende vergelijkingen evalueerden (Macedo 2016). Er zijn geen RCT’s gevonden die MCE vergeleken met geen behandeling.

Vergeleken met andere vormen oefentherapie is er een klein verschil gevonden in effectiviteit van MCE op pijn op korte termijn (MD 5,74 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -3,34 tot 14,82; 2 RCT’s, 89 deelnemers, redelijke bewijskracht) en op middellange termijn (MD -1,20 op een schaal van 0 tot 100, 95%-BI -18,24 tot 15,84; 1 RCT, 33 deelnemers, lage bewijskracht). Er zijn eveneens kleine verschillen gevonden op fysiek functioneren op korte termijn (MD -0,84 op een schaal van 0 tot 100, 95%-BI -8,72 tot 7,04; 2 RCT’s; 116 deelnemers, redelijke bewijskracht), op middellange termijn (MD -6,70 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -22,80 tot 9,40; 1 RCT; 33 deelnemers, lage bewijskracht) en op lange termijn (MD 5,70 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -1,38 tot 12,78; 1 RCT, 83 deelnemers, lage bewijskracht).

Vergeleken met manupulatie is er bij acute lage rugpijn op korte termijn een klein verschil gevonden in effectiviteit van MCE op pijn (MD 9,00 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -1,56 tot 19,56; 1 RCT, 58 deelnemers), en op fysiek functioneren (MD 4,00 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -3,38 tot 11,38; 1 RCT, 95 deelnemers). Dit kleine verschil was er ook voor fysiek functioneren op lange termijn (MD 3,70 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -4,10 tot 11,50; 1 RCT, 95 deelnemers). In alle gevallen was de bewijskracht laag.

MCE in combinatie met medisch management (advies om bedrust te nemen en om niet te werken en dagelijkse activiteiten te hervatten indien mogelijk, in combinatie met pijnmedicatie) leidt op korte termijn tot kleine effecten op pijn (MD -9,30 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -20,41 tot 1,81; 1 RCT, 42 deelnemers) en fysiek functioneren (MD -0,90 op een schaal van 0 tot 100, 95%-BI -4,77 tot 2,97; 1 RCT; 41 deelnemers). De bewijskracht is echter zeer laag.

Effectiviteit en bewijskracht van MCE bij chronische lage rugpijn

Eén systematisch literatuuronderzoek rapporteerde over de effectiviteit van MCE bij patiënten met chronische lage rugpijn (Saragiotto 2016). Vergeleken met minimale interventie (placebofysio­therapie, educatie of advies en geen behandeling) is er op pijn een klinisch-relevant verschil in gevonden in het voordeel van MCE op korte termijn (MD -10,01 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -15,67 tot -4,35; 4 RCT’s, 291 deelnemers, redelijke bewijskracht), op middellange termijn (MD -12,61 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -20,53 tot -4,69; 4 RCT’s, 348 deelnemers, lage bewijskracht) en op lange termijn (MD -12,97 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -18,51 tot -7,42, 3 RCT’s, 279 deelnemers, redelijke bewijskracht (Saragiotto 2016). Dit geldt ook voor fysiek functioneren: op korte termijn (MD -8,63 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -14,78 tot -2,47; 5 RCT’s, 332 deelnemers, lage bewijskracht), op middellange termijn (MD -5,47 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -9,17 tot -1,77; 4 RCT’s, 348 deelnemers, redelijke bewijskracht) en lange termijn (MD -5,96 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -9,81 tot -2,11; 3 RCT’s, 279 deelnemers, redelijke bewijskracht) (Saragiotto 2016).

In vergelijking met andere vormen van oefentherapie is er ook een klein verschil in het voordeel van MCE op pijn gevonden, zowel op korte termijn (MD -7,53 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -10,54 tot -4,52; 13 RCT’s, 872 deelnemers, lage bewijskracht), middellange termijn (MD -2,98 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -6,96 tot 0,99; 6 RCT’s, 588 deelnemers, hoge bewijskracht) als lange termijn (MD -2,69 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -6,90 tot 1,53; 5 RCT’s, 643 deelnemers, hoge bewijskracht). Dit geldt ook voor de uitkomstmaat fysiek functioneren: korte termijn (MD -4,82 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -6,95 tot -2,68; 11 RCT’s, 794 deelnemers, lage bewijskracht), op middellange (MD -2,88 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -6,92 tot 1,15; 10 RCT’s, 588 deelnemers, hoge bewijskracht) en op lange termijn (MD -0,71 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -4,87 tot 3,45; 4 RCT’s, 570 deelnemers, hoge bewijskracht) (Saragiotto 2016).

In vergelijking met manuele therapie is er een klein verschil in het voordeel van MCE op pijn op korte termijn (MD -4,36 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -9,52 tot 0,81; 3 RCT’s, 282 deelnemers redelijke bewijskracht) op middellange termijn (MD -7,05 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -14,20 tot 0,11; 4 RCT’s, 485 deelnemers, redelijke bewijskracht) en op lange termijn (MD -3,67 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -9,28 tot 1,94; 4 RCT’s, 406 deelnemers, hoge bewijskracht). Dit geldt ook voor de uitkomstmaat fysiek functioneren: op korte termijn (MD -2,79 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -6,60 tot 1,02, 3 RCT’s, 282 deelnemers, redelijke bewijskracht), middellange termijn (MD -3,28 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -6,97 tot 0,40; 4 RCT’s, 485 deelnemers, hoge bewijskracht) en lange termijn (MD -3,40 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -7,87 tot 1,07; 4 RCT’s, 406 deelnemers, hoge bewijskracht) (Saragiotto 2016).
Ongewenste effecten van MCE zijn, indien gerapporteerd, minimaal (Saragiotto 2016).

De effectiviteit en bewijskracht van Mechanische Diagnose en Therapie (MDT) volgens McKenzie

Effectiviteit van MDT bij acute en subacute lage rugpijn

De effectiviteit van MDT wordt beschreven in zes systematische literatuuronderzoeken (Alhakami 2019; Czajka 2018; Dunsford 2011; Lam 2018; Machado 2006; Namnaqani 2019), die alle van zeer lage methodologische kwaliteit zijn (zie bijlage C.2-5). Op basis van de actualiteit en de aansluiting met de uitgangsvraag worden in deze richtlijn de resultaten van twee literatuuronderzoeken hier nader beschreven (Lam 2018; Machado 2006). Het literatuuronderzoek van de ‘Cochrane Collaboration’ over MDT voor aspecifieke lage rugpijn (Machado 2006) wordt momenteel herzien (Machado 2012a, b).
De resultaten van de nu geldende Cochrane-review laten bij patiënten met acute lage rugpijn een klein positief verschil zien van MDT op pijn (MD -4,16 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -7,12 tot -1,20; 2 RCT’s, 375 deelnemers) en fysiek functioneren (MD -5,22 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -8,28 tot -2,16; 2 RCT’s, 375 deelnemers) op korte termijn vergeleken met passieve therapie (informatiefolders, bedrust, cooling en massage) voor patiënten met acute lage rugpijn (Machado 2006). Wanneer MDT wordt vergeleken met het advies om actief te blijven, wordt een voordeel gevonden voor het advies om actief te blijven op pijn (MD 5,02 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI -1,19 tot 11,22; 2 RCT’s, 178 deelnemers) en fysiek functioneren (MD 3,85 op een schaal van 0 tot 100; 95%-BI 0,30 tot 7,39; 2 RCT’s, 178 deelnemers) op korte termijn (Machado 2006). 

De resultaten van de Cochrane-review beperken zich tot patiënten met acute lage rugpijn. Als gevolg van heterogeniteit zijn de resultaten bij patiënten met chronische lage rugpijn niet gepooled. Er zijn geen RCT’s gevonden die de vergelijking met afwachten/niets doen/placebo/sham hebben gemaakt (Machado 2006).

Aangezien de Cochrane-review is gepubliceerd voordat de GRADE-methodiek is ingevoerd, is er geen beoordeling gemaakt van de bewijskracht per uitkomstmaat. Op basis van de risk-of-bias-beoordeling en de resultaten is onze inschatting dat de bewijskracht ten minste afgewaardeerd zal worden als gevolg van beperkingen in de studieopzet en uitvoering en imprecisie, resulterend in een lage bewijskracht.
Wat pleit tegen de resultaten is dat in veel onderzoeken een generieke toepassing van MDT is onderzocht, zonder rekening te houden met de classificatie van patiënten. Om die reden was het doel van het systematisch literatuuronderzoek van Lam om te bepalen of er verschil was tussen de effectiviteit van MDT op pijn en fysiek functioneren als deze werd gegeven door getrainde therapeuten, en de effectiviteit van verschillende andere soorten interventies bij patiënten met acute en chronische lage rugpijn. Daarom includeerde Lam alleen onderzoeken met therapeuten die een MDT-training hadden ontvangen (Lam 2018).

Uit de resultaten blijkt dat bij patiënten met acute lage rugpijn oefentherapie volgens MDT een leidt tot een klinisch-relevant verschil op pijn op korte termijn (SMD -0,45; 95%-BI -0,99 tot 0,10; 3 RCT’s, 194 deelnemers) vergeleken met een andere interventie (manuele therapie en eerstelijsbehandeling bestaande uit informatie en advies en pijnmedicatie), met een redelijke bewijskracht. Tevens was er een zeer klein positief verschil met MDT bij patiënten met acute lage rugpijn op fysiek functioneren op korte termijn (SMD -0,07; 95%-BI -0,34 tot 0,20; 4 RCT’s, 457 deelnemers), met een hoge bewijskracht (Lam 2018). 

Effectiviteit en bewijskracht van MDT bij chronische lage rugpijn

Bij patiënten met chronische lage rugpijn leidt MDT tot een klinisch-relevant positief verschil op pijn op korte termijn (SMD -0,33; 95%-BI -0,63 tot -0,03; 6 RCT’s, 714 deelnemers) vergeleken met een andere interventie (manuele therapie in combinatie met oefentherapie), met een redelijke bewijskracht. Ten slotte leidt oefentherapie volgens MDT tot een klein verschil op fysiek functioneren op korte termijn (SMD -0,28; 95%-BI -0,44 tot -0,12; 7 RCT’s, 859 deelnemers) vergeleken met een andere interventie (manuele therapie in combinatie met oefentherapie), met een hoge bewijskracht (Lam 2018). De bewijskracht in het systematische literatuuronderzoek van Lam is volgens GRADE beoordeeld als redelijk en hoog. Bij de beoordeling van de bewijskracht is echter niet afgewaardeerd voor risk of bias en imprecisie, terwijl hier wel aanleiding toe is (een afkapwaarde van 5/10 op de PEDro-score is gehanteerd als criterium voor afwaardering op risk of bias, bij lage patiëntenaantallen en wijde betrouwbaarheidsintervallen). De langetermijnresultaten van MDT zijn grotendeels onbekend.

Overwegingen

Er bestaat een groot aantal internationale richtlijnen voor patiënten met lage rugpijn. Oefentherapie wordt aanbevolen in 10 van de 14 richtlijnen voor patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn in de eerste lijn (Oliveira 2018). De methodologische kwaliteit van de richtlijnen laat echter dikwijls te wensen over (Lin 2018). In de richtlijnen van hoge methodologische kwaliteit wordt oefentherapie in alle gevallen aanbevolen (Almeida 2018; Lin 2019; Malfliet 2019), namelijk:

• de richtlijn van het ‘National Institute for Health and Care Excellence (NICE)’ (De Campos 2017);
• de richtlijn van het ‘Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE)’ (Van Wambeke 2017);
• de richtlijn van de ‘Danish Health Authority’ (Stochkendahl 2018);
• de richtlijn van het ‘American College of Physicians’ (Qaseem 2017b);
• de Canadese richtlijn van het OPTIMa-samenwerkingsverband (Wong 2017);
• de Canadese richtlijn voor Chiropractie (Globe 2016).

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag worden in het proces van literatuur naar aanbeveling behalve de literatuur ook andere overwegingen meegenomen. Samen bepalen zij de richting en sterkte van de aanbeveling. De beoordeling van overwegingen en de toelichting worden weergegeven in bijlage C.2.1-3.

• • Alhakami AM, Davis S, Qasheesh M, Shaphe A, Chahal A. Effects of McKenzie and stabilization exercises in reducing pain intensity and functional disability in individuals with nonspecific chronic low back pain: a systematic review. J Phys Ther Sci. 2019;31(7):590-7.
  • Almeida M, Saragiotto B, Richards B, Maher CG. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Med J Aust. 2018;208(6):272-5.
  • Almeida MO, Yamato TP, Parreira P, Costa LOP, Kamper S, Saragiotto BT. Overall confidence in the results of systematic reviews on exercise therapy for chronic low back pain: a cross-sectional analysis using the Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews (AMSTAR) 2 tool. Braz J Phys Ther. 2020;24(2):103-17.
  • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schunemann HJ, Group GW. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016a;353:i2089.
  • Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD, Group GW. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016b;353:i2016.
  • Andronis L, Kinghorn P, Qiao S, Whitehurst DG, Durrell S, McLeod H. Cost-effectiveness of non-invasive and non-pharmacological interventions for low back pain: a systematic literature review. Appl Health Econ Health Policy. 2017;15(2):173-201.
  • Brumitt J, Matheson JW, Meira EP. Core stabilization exercise prescription, part 2: a systematic review of motor control and general (global) exercise rehabilitation approaches for patients with low back pain. Sports Health. 2013;5(6):510-3.
  • Bystrom MG, Rasmussen-Barr E, Grooten WJ. Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurrent low back pain: a meta-analysis. Spine. 2013;38(6):E350-8.
  • Chang WD, Lin HY, Lai PT. Core strength training for patients with chronic low back pain. J Phys Ther Sci. 2015;27(3):619-22.
  • Chiarotto A, Deyo RA, Terwee CB, Boers M, Buchbinder R, Corbin TP, Costa LO, Foster NE, Grotle M, Koes BW, Kovacs FM, Lin CW, Maher CG, Pearson AM, Peul WC, Schoene ML, Turk DC, van Tulder MW, Ostelo RW. Core outcome domains for clinical trials in non-specific low back pain. Eur Spine J. 2015;24(6):1127-42.
  • Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Hashimoto R, Weimer M, Fu R, Dana T, Kraegel P, Griffin J, Grusing S, Brodt E. Noninvasive Treatments for Low Back Pain. Comparative effectiveness review no. 169. (prepared by the pacific northwest evidence-based practice center under contract No. 290-2012-00014-I.). AHRQ Publication No. 16-EHC004-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2016.
  • Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Hashimoto R, Weimer M, Fu R, Dana T, Kraegel P, Griffin J, Grusing S, Brodt ED. nonpharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2017;166(7):493-505.
  • Chou R, Huffman LH, American Pain S, American College of P. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147(7):492-504.
  • Cuenca-Martinez F, Cortes-Amador S, Espi-Lopez GV. Effectiveness of classic physical therapy proposals for chronic non-specific low back pain: a literature review. Physical therapy research. 2018;21(1):16-22.
  • Czajka M, Truszczynska-Baszak A, Kowalczyk M. The effectiveness of McKenzie Method in diagnosis and treatment of low back pain - a literature review. Postepy Rehabilitacji. 2018;32(1):5-11.
  • de Campos TF. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management NICE Guideline [NG59]. J Physiother. 2017;63(2):120.
  • Dunsford A, Kumar S, Clarke S. Integrating evidence into practice: use of McKenzie-based treatment for mechanical low back pain. J Multidiscip Healthc. 2011;4:393-402.
  • Dvorak H, Kujat C, Brumitt J. Effect of therapeutic exercise versus manual therapy on athletes with chronic low back pain. J Sport Rehabil. 2011;20(4):494-504.
  • Elbayomy MA, Zaki LA, Koura G. Core strengthening for chronic nonspecific low back pain: systematic review. Biosci Res. 2018;15(4):4506-19.
  • Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, Martin D, Colvin LA, Smith BH. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;4:Cd011279.
  • Globe G, Farabaugh RJ, Hawk C, Morris CE, Baker G, Whalen WM, Walters S, Kaeser M, Dehen M, Augat T. Clinical practice guideline: chiropractic care for low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 2016;39(1):1-22.
  • Gomes-Neto M, Lopes JM, Conceicao CS, Araujo A, Brasileiro A, Sousa C, Carvalho VO, Arcanjo FL. Stabilization exercise compared to general exercises or manual therapy for the management of low back pain: A systematic review and meta-analysis. Phys Ther Sport. 2017;23:136-42.
  • Gordon R, Bloxham S. A Systematic review of the effects of exercise and physical activity on non-specific chronic low back pain. Healthcare (Basel, Switzerland). 2016;4(2).
  • Hayden JA, Cartwright J, van Tulder MW, Malmivaara A. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Dat Syst Rev. 2012(4).
  • Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2005(3):CD000335.
  • Hayden JA, Wilson MN, Stewart S, Cartwright JL, Smith AO, Riley RD, van Tulder M, Bendix T, Cecchi F, Costa LOP, Dufour N, Ferreira ML, Foster NE, Gudavalli MR, Hartvigsen J, Helmhout P, Kool J, Koumantakis GA, Kovacs FM, Kuukkanen T, Long A, Macedo LG, Machado LAC, Maher CG, Mehling W, Morone G, Peterson T, Rasmussen-Barr E, Ryan CG, Sjogren T, Smeets R, Staal JB, Unsgaard-Tondel M, Wajswelner H, Yeung EW. Exercise treatment effect modifiers in persistent low back pain: an individual participant data meta-analysis of 3514 participants from 27 randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2019.
  • Hendrick P, Te Wake AM, Tikkisetty AS, Wulff L, Yap C, Milosavljevic S. The effectiveness of walking as an intervention for low back pain: a systematic review. Eur Spine J. 2010;19(10):1613-20.
  • Hettinga DM, Jackson A, Moffett JK, May S, Mercer C, Woby SR. A systematic review and synthesis of higher quality evidence of the effectiveness of exercise interventions for non-specific low back pain of at least 6 weeks’ duration. Physical Therapy Reviews. 2007;12(3):221-32.
  • Hilde G, Bo K. Effect of exercise in the treatment of chronic low back pain: a systematic review, emphasising type and dose of exercise. Physical Therapy Reviews. 1998;3(2):107-17.
  • Hill C. Is yoga an effective treatment in the management of patients with chronic low back pain compared with other care modalities - a systematic review. J Complement Integr Med. 2013;10.
  • ICHOM Working Group Members for Low Back Pain. The ICHOM standard set for low back pain. Boston, USA: International Consortium For Health Outcomes Measurements; 2017 [updated August 24th, 2017]. Version 2.0.3. Beschikbaar via: https://www.ichom.org/portfolio/low-back-pain/. Geraadpleegd op 26 mei 2020.
  • Ijzelenberg W, Rubinstein SM, Hayden J, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for acute non-specific low-back pain. Cochrane Dat Syst Rev. 2011(10).
  • Kalin S, Rausch-Osthoff AK, Bauer CM. What is the effect of sensory discrimination training on chronic low back pain? A systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:143.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-richtlijn Reumatoide artritis. Amersfoort: KNGF; 2018. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/reumatoide-artritis. Geraadpleegd op 26 mei 2020.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-richtlijn Lage rugpijn. Amersfoort: KNGF; 2013. 
  • Kool J, de Bie R, Oesch P, Knusel O, van den Brandt P, Bachmann S. Exercise reduces sick leave in patients with non-acute non-specific low back pain: a meta-analysis. J Rehabil Med. 2004;36(2):49-62.
  • La Touche R, Escalante K, Linares MT. Treating non-specific chronic low back pain through the Pilates Method. J Bodyw Mov Ther. 2008;12(4):364-70.
  • Laird RA, Kent P, Keating JL. Modifying patterns of movement in people with low back pain -does it help? A systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13:169.
  • Lam OT, Strenger DM, Chan-Fee M, Pham PT, Preuss RA, Robbins SM. Effectiveness of the McKenzie method of mechanical diagnosis and therapy for treating low back pain: literature review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(6):476-90.
  • Lawford BJ, Walters J, Ferrar K. Does walking improve disability status, function, or quality of life in adults with chronic low back pain? A systematic review. Clin Rehabil. 2016;30(6):523-36.
  • Lemieux J, Abdollah V, Powelske B, Kawchuk G. Comparing the effectiveness of group-based exercise to other non-pharmacological interventions for chronic low back pain: A systematic review. PLoS One. 2020;15(12):e0244588.
  • Lewis JS, Hewitt JS, Billington L, Cole S, Byng J, Karayiannis S. A randomized clinical trial comparing two physiotherapy interventions for chronic low back pain. Spine. 2005;30(7):711-21.
  • Liddle SD, Baxter GD, Gracey JH. Exercise and chronic low back pain: what works? Pain. 2004;107(1-2):176-90.
  • Lim EC, Poh RL, Low AY, Wong WP. Effects of Pilates-based exercises on pain and disability in individuals with persistent nonspecific low back pain: a systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):70-80.
  • Lin HT, Hung WC, Hung JL, Wu PS, Liaw LJ, Chang JH. Effects of pilates on patients with chronic non-specific low back pain: a systematic review. J Phys Ther Sci. 2016;28(10):2961-9.
  • Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M, Straker L, Maher CG, O’Sullivan PPB. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med. 2019.
  • Lin I, Wiles LK, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M, Straker L, Maher CG, O’Sullivan PPB. Poor overall quality of clinical practice guidelines for musculoskeletal pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2018;52(5):337-43.
  • Luomajoki HA, Bonet Beltran MB, Careddu S, Bauer CM. Effectiveness of movement control exercise on patients with non-specific low back pain and movement control impairment: A systematic review and meta-analysis. Musculoskeletal science & practice. 2018;36:1-11.
  • Macedo LG, Saragiotto BT, Yamato TP, Costa LO, Menezes Costa LC, Ostelo RW, Maher CG. Motor control exercise for acute non-specific low back pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2016;2:Cd012085.
  • Macedo LG, Smeets RJ, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Graded activity and graded exposure for persistent nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther. 2010;90(6):860-79.
  • Machado L, Lin CWC, Clare H, van Tulder MW. The McKenzie method for (sub)acute non-specific low-back pain. Cochrane Dat Syst Rev. 2012a(3).
  • Machado L, van Tulder MW, Lin CWC, Clare H, Hayden JA. The McKenzie method for chronic non-specific low-back pain. Cochrane Dat Syst Rev. 2012b(3).
  • Machado LA, de Souza M, Ferreira PH, Ferreira ML. The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach. Spine. 2006;31(9):E254-62.
  • Malfliet A, Ickmans K, Huysmans E, Coppieters I, Willaert W, Bogaert WV, Rheel E, Bilterys T, Wilgen PV, Nijs J. Best evidence rehabilitation for chronic pain part 3: Low back pain. JCM. 2019;8(7).
  • McCaskey MA, Schuster-Amft C, Wirth B, Suica Z, de Bruin ED. Effects of proprioceptive exercises on pain and function in chronic neck- and low back pain rehabilitation: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:382.
  • Merepeza A. Effects of spinal manipulation versus therapeutic exercise on adults with chronic low back pain: a literature review. J Can Chiropr Assoc. 2014;58(4):456-66.
  • Miyamoto GC, Costa LO, Cabral CM. Efficacy of the Pilates method for pain and disability in patients with chronic nonspecific low back pain: a systematic review with meta-analysis. Braz J Phys Ther. 2013;17(6):517-32.
  • Miyamoto GC, Lin CC, Cabral CMN, van Dongen JM, van Tulder MW. Cost-effectiveness of exercise therapy in the treatment of non-specific neck pain and low back pain: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(3):172-81.
  • Namnaqani FI, Mashabi AS, Yaseen KM, Alshehri MA. The effectiveness of McKenzie method compared to manual therapy for treating chronic low back pain: a systematic review. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2019;19(4):492-9.
  • Niederer D, Mueller J. Sustainability effects of motor control stabilisation exercises on pain and function in chronic nonspecific low back pain patients: A systematic review with meta-analysis and meta-regression. PLoS One. 2020;15(1):e0227423.
  • O’Keeffe M, Hayes A, McCreesh K, Purtill H, O’Sullivan K. Are group-based and individual physiotherapy exercise programmes equally effective for musculoskeletal conditions? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(2):126-32.
  • Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018;27(11):2791-803.
  • Patti A, Bianco A, Paoli A, Messina G, Montalto MA, Bellafiore M, Battaglia G, Iovane A, Palma A. Effects of Pilates exercise programs in people with chronic low back pain: a systematic review. Medicine (Baltimore). 2015;94(4):e383.
  • Pereira LM, Obara K, Dias JM, Menacho MO, Guariglia DA, Schiavoni D, Pereira HM, Cardoso JR. Comparing the Pilates method with no exercise or lumbar stabilization for pain and functionality in patients with chronic low back pain: systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2012;26(1):10-20.
  • Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.
  • Rackwitz B, de Bie R, Limm H, von Garnier K, Ewert T, Stucki G. Segmental stabilizing exercises and low back pain. What is the evidence? A systematic review of randomized controlled trials. Clin Rehabil. 2006;20(7):553-67.
  • Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Menezes Costa LC, Ostelo RW, Macedo LG. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2016(1):Cd012004.
  • Schaafsma FG, Whelan K, van der Beek AJ, van der Es-Lambeek LC, Ojajarvi A, Verbeek JH. Physical conditioning as part of a return to work strategy to reduce sickness absence for workers with back pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2013(8):CD001822.
  • Searle A, Spink M, Ho A, Chuter V. Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Rehabil. 2015;29(12):1155-67.
  • Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017;358:j4008.
  • Slade SC, Keating JL. Trunk-strengthening exercises for chronic low back pain: a systematic review. J Manipulative Physiol Ther. 2006;29(2):163-73.
  • Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, Kongsted A, Aaboe J, Andersen M, Andersen MO, Fournier G, Hojgaard B, Jensen MB, Jensen LD, Karbo T, Kirkeskov L, Melbye M, Morsel-Carlsen L, Nordsteen J, Palsson TS, Rasti Z, Silbye PF, Steiness MZ, Tarp S, Vaagholt M. National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J. 2018;27(1):60-75.
  • Surkitt LD, Ford JJ, Hahne AJ, Pizzari T, McMeeken JM. Efficacy of directional preference management for low back pain: a systematic review. Phys Ther. 2012;92(5):652-65.
  • van der Giessen RN, Speksnijder CM, Helders PJ. The effectiveness of graded activity in patients with non-specific low-back pain: a systematic review. Disabil Rehabil. 2012;34(13):1070-6.
  • van der Roer N, van Tulder M, van Mechelen W, de Vet H. Economic evaluation of an intensive group training protocol compared with usual care physiotherapy in patients with chronic low back pain. Spine. 2008;33(4):445-51.
  • van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):193-204.
  • Van Wambeke P, Desomer A, Ailliet L, Berquin A, Demoulin C, Depreitere B, Dewachter J, Dolphens M, Forget P, Fraselle V, Hans G, Hoste D, Mahieu G, Michielsen J, Nielens H, Orban T, Parlevliet T, Simons E, Tobbackx Y, Van Schaeybroeck P, Van Zundert J, Vanderstraeten J, Vlaeyen J, Jonckheer P. Low back pain and radicular pain: assessment and management. Brussel: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2017. Beschikbaar via: https://biblio.ugent.be/publication/8520932/file/8520933. Geraadpleegd op 26 mei 2020.
  • Verburg AC, van Dulmen SA, Kiers H, Nijhuis-van der Sanden MWG, van der Wees PJ. Development of a standard set of outcome measures for non-specific low back pain in Dutch primary care physiotherapy practices: a Delphi study. Eur Spine J. 2019.
  • Wang XQ, Zheng JJ, Yu ZW, Bi X, Lou SJ, Liu J, Cai B, Hua YH, Wu M, Wei ML, Shen HM, Chen Y, Pan YJ, Xu GH, Chen PJ. A meta-analysis of core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. PLoS One. 2012;7(12):e52082.
  • Wieland LS, Skoetz N, Pilkington K, Vempati R, D’Adamo CR, Berman BM. Yoga treatment for chronic non-specific low back pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;1:Cd010671.
  • Wong JJ, Cote P, Sutton DA, Randhawa K, Yu H, Varatharajan S, Goldgrub R, Nordin M, Gross DP, Shearer HM, Carroll LJ, Stern PJ, Ameis A, Southerst D, Mior S, Stupar M, Varatharajan T, Taylor-Vaisey A. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur J Pain. 2017;21(2):201-16.
  • Yamato TP, Maher CG, Saragiotto BT, Hancock MJ, Ostelo RW, Cabral CM, Menezes Costa LC, Costa LO. Pilates for low back pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(7):CD010265.