Aanleiding

De afgelopen jaren hebben zich in de praktijk en op basis van de literatuur ontwikkelingen voorgedaan op grond waarvan herziening gewenst was van de aanbevelingen omtrent rode vlaggen zoals beschreven in de KNGF-richtlijn uit 2013 (KNGF 2013).

Uitgangsvraag

Wanneer is terugverwijzen van patiënten met lage rugpijn naar de huisarts op basis van alarmsymptomen nodig?

Methode

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is in overleg met de werkgroep gebruikgemaakt van literatuur die is geïdentificeerd op basis van een systematische zoekactie naar evidence-based richtlijnen en systematische literatuuronderzoeken. Deze zoekactie is aangevuld met informatie uit nationale richtlijnen voor lage rugpijn.

De aanbevelingen zijn tot stand gekomen conform de ‘KNGF Richtlijnenmethodiek 2019’ (Driehuis 2019). Ze sluiten in belangrijke mate aan bij de aanbevelingen van het Britse ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE) (De Campos 2017) en de richtlijn van het ‘Belgian Health Care Knowledge Centre’ (KCE) (Van Wambeke 2017).

Conclusies op basis van de literatuur

Alarmsymptomen zijn tekenen of signalen die alleen, of in combinatie, worden gebruikt om patiënten te screenen op de mogelijke aanwezigheid van een ernstige, specifieke oorzaak (rode vlag) van de lage rugpijn. De ernstige onderliggende pathologie waarop deze alarmsymptomen kunnen duiden, zijn aandoeningen zoals een (osteoporotische) wervelfractuur, een maligniteit, een ontsteking zoals bij axiale spondylartritis (axiale SpA), intra-abdominale problematiek zoals appendicitis en cystitis, of ernstige vormen van kanaalstenose en spondylolisthesis. 

Ondanks de importantie van het screenen op alarmsymptomen en rode vlaggen blijkt de diagnostische accuratesse van de meeste alarmsymptomen beperkt (Cook 2018; Downie 2014; Enthoven 2016; Henschke 2009; Premkumar 2018; Tsiang 2019; Underwood 2009, 2013). De meeste patiënten (80-90%) met lage rugpijn hebben minimaal één alarmsymptoom, terwijl de kans dat een patiënt met lage rugpijn met spoed verwezen en behandeld moet worden klein is (Henschke 2009). Galliker analyseerde 22 studies (n = 41.320) waarbij patiënten verwezen waren naar de Spoedeisende Hulp (SEH) (Galliker 2020). Het bleek dat bij 0,7 tot 7,4% van de patiënten sprake was van serieuze pathologie. De kans op een foutpositieve score van rode vlaggen is hoog en de kans op een onnodige verwijzing groot (Grunau 2018; Henschke 2009; Premkumar 2018). Er zijn aanwijzingen dat de diagnostische accuratesse enigszins toeneemt indien verschillende alarmsymptomen voorkomen volgens specifieke clusters, maar hiervoor is weinig bewijs en de klinische relevantie van alarmsymptomen blijft beperkt (Downie 2014; Enthoven 2016; Premkumar 2018). 

Conclusies op basis van de overwegingen

De werkgroep acht het van belang patiënten met lage rugpijn op alarmsymptomen en rode vlaggen te screenen om daarmee de kans op het missen van ernstige pathologie te verkleinen. Patiënten bij wie een vermoeden bestaat dat de klachten een specifieke oorzaak hebben, of bij twijfel, worden verwezen naar de huisarts.

Aangezien formele klinische ‘prediction rules’ ontbreken, dienen bij de inschatting van de relevantie van alarmsymptomen altijd de individuele kenmerken van de patiënt (zoals leeftijd, geslacht, ziektegeschiedenis, comorbiditeit, alcoholgebruik etc.) te worden betrokken. 

Indien de patiënt zich zonder tussenkomst van een arts (Direct Toegankelijkheid Fysiotherapie; DTF) gemeld heeft bij de fysio- of oefentherapeut is terugverwijzing naar de huisarts laagdrempeliger dan wanneer de patiënt op verwijzing van de huisarts of specialist op consult bij de fysio- of oefentherapeut komt. Indien de patiënt is doorverwezen door een arts dient de therapeut zich er wel van te verzekeren dat de alarmsymptomen bekend zijn bij de arts. 

Literatuur

In de eerste lijn is de prevalentie van alarmsymptomen bij patienten met lage rugpijn hoog, maar de prevalentie van ernstige specifieke aandoeningen (rode vlaggen) laag. In een Australisch onderzoek werden 1172 patiënten met acute lage rugpijn (< 2 weken) in de eerste lijn een jaar lang gevolgd (Henschke 2009). De meeste patiënten (80,4%) bleken minimaal één alarmsymptoom te hebben, terwijl de prevalentie van ernstige pathologie laag was (0,9%; fractuur n = 8, infectie n = 2, cauda-equinasyndroom n = 1). 

In de tweede en derde lijn is de prevalentie van specifieke aandoeningen hoger, maar ook hier blijkt de diagnostische waarde van de meeste alarmsymptomen beperkt. In een Amerikaans onderzoek vond retrospectieve analyse plaats van de gegevens van 9940 patiënten met lage rugpijn (met of zonder beenpijn) die werden behandeld in een specialistisch multidisciplinaire spine clinic (Premkumar 2018). De meeste patiënten (92,6%) hadden minimaal één alarmsymptoom. In totaal werd 8,3% van de patiënten gediagnosticeerd met een ernstige pathologie (fractuur 5,6%, maligniteit 1,6%, infectie 1,2% en cauda-equinasyndroom 0,4%). De auteurs concludeerden dat de afwezigheid van alarmsymptomen in het algemeen niet de mogelijke aanwezigheid van een ernstige pathologie verminderde. Zo bleken de meeste patiënten met een spinale maligniteit (64%) geen enkele alarmsymptoom te hebben zoals een voorgeschiedenis van kanker, onverklaarbaar gewichtsverlies, nachtelijke pijn of een leeftijd boven de 50 of 70 jaar. 

In een retrospectieve studie onderzocht Tsjang (2019) in de derde lijn (n = 500) de diagnostische waarde van alarmsymptomen op het kunnen aantonen van fracturen, maligniteit, infecties en het cauda-equinasyndroom. De sensitiviteit en specificiteit bleken laag voor bijna alle alarmsymptomen. Het alarmsymptoom met de hoogste accuratesse voor de diagnose maligniteit was een voorgeschiedenis van kanker (sensitiviteit 0,75 [95%-BI 0,53 tot 0,90], specificiteit 0,79 [95%-BI 0,75 tot 0,82]). Een fractuur werd het beste voorspeld door de aanwezigheid van minimaal een van de volgende alarmsymptomen: osteoporose, gebruik van steroïden en trauma (sensitiviteit 0,59 [95%-BI 0,44 tot 0,72], specificiteit 0,65 [95%-BI 0,60 tot 0,69]).

Recent heeft Finucane (2020) een raamwerk gepubliceerd waarbij een synthese is gemaakt van bestaande evidentie en internationale expert consensus. Het raamwerk richt zich op het cauda-equinasyndroom, fracturen, maligniteit en infecties en biedt voor de clinicus handvatten voor onderzoek en behandeling. In een overzicht van de incidentie en puntprevalentie van de vier aandoeningen worden de volgende gegevens vermeld. De puntprevalentie voor het cauda-equinasyndroom als oorzaak van lage rugpijn wordt geschat op 0,04% in de eerste lijn en 0,4% in de derde lijn. Het syndroom treedt bij ongeveer 2% van de patienten met een lumbale discusherniatie op als complicatie. De incidentie na een lumbale operatie wordt geschat tussen de 0,08 en 0,2%. De puntprevalentie van osteoporotische fracturen als oorzaak van lage rugpijn varieert van 0,7 tot 4,5% in de eerste lijn tot 6,5% op de Spoedeisende Hulp (SEH). Evenals metastasen komen osteoporotische fracturen voornamelijk voor in de thoracale wervelkolom (70%) en in mindere mate in de lumbale (20%) en cervicale wervelkolom (10%). De puntprevalentie van een traumatische fractuur als oorzaak van lage rugpijn wordt in de eerste lijn geschat op < 1%. De puntprevalentie van maligniteiten als oorzaak van lage rugpijn varieert van 0,0-0,7% in de eerste lijn, is 0,1% bij op de SEH en 1,6% in de derde lijn. De puntprevalentie van infecties als oorzaak van lage rugpijn wordt geschat op 0,01% in de eerste lijn en 1,2% in de derde lijn. 

Internationale richtlijnen

In internationale richtlijnen is geen consensus over de alarmsymptomen waarop patiënten met lage rugpijn minimaal gescreend dienen te worden, noch over de vraag bij welke combinaties van symptomen specialistisch onderzoek gerechtvaardigd is. Verhagen (2016) vond in 16 richtlijnen 46 verschillende alarmsymptomen die zouden kunnen duiden op een maligniteit, fractuur, cauda-equinasyndroom of infectie. Parreira (2019) vond in 78 richtlijnen 12 verschillende alarmsymptomen voor de mogelijke aanwezigheid van fracturen. Beide onderzoeksgroepen concludeerden dat er nauwelijks sprake is van consensus en dat de meeste aanbevelingen niet gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijs, noch worden ondersteund door klinisch-relevante data. 

Overwegingen

De werkgroep acht het van belang patiënten met lage rugpijn op alarmsymptomen en rode vlaggen te screenen om daarmee de kans op het missen van ernstige pathologie te verkleinen. Bij het inschatten van de relevantie van de alarmsymptomen betrekt de therapeut altijd gegevens uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek.

De werkgroep concludeert dat de aanwezigheid van een enkele alarmsymptoom niet direct op een specifieke oorzaak hoeft te wijzen, en dat er aanwijzingen zijn dat specifieke combinaties van verschillende alarmsymptomen de waarschijnlijkheid op een specifieke aandoening vergroot.

• • Cook CE, George SZ, Reiman MP. Red flag screening for low back pain: nothing to see here, move along: a narrative review. Br J Sports Med. 2018;52(8):493-6.
  • de Campos TF. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management NICE Guideline [NG59]. J Physiother. 2017;63(2):120.
  • Downie A, Williams CM, Henschke N, Hancock MJ, Ostelo RW, de Vet HC, Macaskill P, Irwig L, van Tulder MW, Koes BW, Maher CG. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain. Br J Sports Med. 2014;48(20):1518.
  • Enthoven WT, Geuze J, Scheele J, Bierma-Zeinstra SM, Bueving HJ, Bohnen AM, Peul WC, van Tulder MW, Berger MY, Koes BW, Luijsterburg PA. Prevalence and ‘Red Flags’ Regarding Specified Causes of Back Pain in Older Adults Presenting in General Practice. Phys Ther. 2016;96(3):305-12.
  • Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, Beneciuk JM, Leech RL, Selfe J. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-72.
  • Galliker G, Scherer DE, Trippolini MA, Rasmussen-Barr E, LoMartire R, Wertli MM. Low back pain in the emergency department: prevalence of serious spinal pathologies and diagnostic accuracy of red flags. Am J Med. 2020;133(1):60-72 e14.
  • Grunau GL, Darlow B, Flynn T, O’Sullivan K, O’Sullivan PB, Forster BB. Red flags or red herrings? Redefining the role of red flags in low back pain to reduce overimaging. Br J Sports Med. 2018;52(8):488-9.
  • Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, Bleasel J, York J, Das A, McAuley JH. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum. 2009;60(10):3072-80.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-richtlijnenmethodiek 2019. Ontwikkeling en implementatie van KNGF-richtlijnen. Versie 2. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF); 2019. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kennisplatform/onbeveiligd/klinimetrie/kngf-richtlijnenmethodiek-2019. Geraadpleegd op 13 januari 2020.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-richtlijn Lage rugpijn. Amersfoort: KNGF; 2013. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/lage-rugpijn. Geraadpleegd op 13 januari 2020.
  • Parreira PCS, Maher CG, Traeger AC, Hancock MJ, Downie A, Koes BW, Ferreira ML. Evaluation of guideline-endorsed red flags to screen for fracture in patients presenting with low back pain. Br J Sports Med. 2019;53(10):648-54.
  • Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Red flags for low back pain are not always really red: a prospective evaluation of the clinical utility of commonly used screening questions for low back pain. J Bone Joint Surg Am. 2018;100(5):368-74.
  • Tsiang JT, Kinzy TG, Thompson N, Tanenbaum JE, Thakore NL, Khalaf T, Katzan IL. Sensitivity and specificity of patient-entered red flags for lower back pain. Spine. 2019;19(2):293-300.
  • Underwood M, Buchbinder R. Red flags for back pain. BMJ. 2013;347:f7432.
  • Underwood M. Diagnosing acute nonspecific low back pain: time to lower the red flags? Arthritis Rheum. 2009;60(10):2855-7.
  • Van Wambeke P, Desomer A, Ailliet L, Berquin A, Demoulin C, Depreitere B, Dewachter J, Dolphens M, Forget P, Fraselle V, Hans G, Hoste D, Mahieu G, Michielsen J, Nielens H, Orban T, Parlevliet T, Simons E, Tobbackx Y, Van Schaeybroeck P, Van Zundert J, Vanderstraeten J, Vlaeyen J, Jonckheer P. Low back pain and radicular pain: assessment and management. Brussel: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2017. Beschikbaar via: https://biblio.ugent.be/publication/8520932/file/8520933. Geraadpleegd op 13 januari 2020.
  • Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. Eur Spine J. 2016;25(9):2788-802.