C.1 Voorlichting en (pijn)educatie

Nieuwe zoekopdracht

Lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom [richtlijn]

De vorm van de voorlichting

Verwijs naar de patiënteninformatie die is opgesteld op basis van deze richtlijn.
Verwijs naar thuisarts.nl voor informatie over de huisartsgeneeskundige zorg van lage rugpijn.
Integreer het geven van voorlichting en educatie als onderdeel van de therapie. De voorlichting vindt zodoende plaats in het voortraject, tijdens de behandeling en in de nazorg.
Voorzie de patiënt van duidelijke, consistente en gepersonaliseerde informatie en communiceer met empathie in heldere, begrijpelijke taal.
Vermijd taal die angst voor pijn en catastrofaal denken bevordert, zoals termen als: letsel, degeneratie, of slijtage.
Gebruik de term ‘lage rugpijn’ en vermijd de term ‘aspecifiek’.

De inhoud van de voorlichting

Geef patiënten met lage rugpijn in behandelprofiel 1, 2 en 3 voorlichting over:

1. De aard en diagnose van de lage rugpijn

Leg uit dat het vaak niet duidelijk is hoe lage rugpijn precies ontstaat en dat er vaak sprake is van een combinatie van factoren.
Leg uit dat er bij veruit de meeste mensen met lage rugpijn geen aanwijzingen zijn voor een onderliggende, zeldzame aandoening.

2. Het beloop en de prognose van de lage rugpijn

Leg uit dat lage rugpijn veel voorkomt en vaak terugkeert, waarbij de mate van de lage rugpijn per keer kan verschillen.
Leg uit dat na drie maanden ongeveer de helft van de mensen pijnvrij is en het fysiek functioneren is hersteld.
Leg uit dat actief blijven en bedrust beperken, eigen regie voor het herstel, actieve copingstrategieën, positieve emoties en een gezonde leefstijl factoren zijn die het herstel kunnen bevorderen.

3. Beïnvloedbare etiologische factoren (indien van toepassing)

Leg uit dat een aantal etiologische factoren mogelijk bijdraagt aan het ontstaan van (de eerste keer of terugkerende) lage rugpijn (zie A.2.4 ‘Etiologische en prognostische factoren’), maar dat die etiologische factoren niet per definitie ook oorzakelijke factoren zijn.

4. Beïnvloedbare prognostische factoren (indien van toepassing)

Leg uit dat de aanwezigheid van prognostische factoren ervoor kunnen zorgen dat het herstel minder snel verloopt (zie A.2.4 ‘Etiologische en prognostische factoren’).

5. De diagnostiek

Leg uit dat de diagnostiek van lage rugpijn voornamelijk plaatsvindt in de eerstelijns gezondheidszorg, bij de huisarts en/of fysio- of oefentherapeut.
Leg aan patiënten die behoefte hebben aan informatie over beeldvormende diagnostiek (röntgenfoto of MRI) uit dat deze vorm van diagnostiek niet wordt aanbevolen bij patiënten met lage rugpijn zonder alarmsymptomen. Verwijs de patiënt naar thuisarts.nl voor meer informatie.

6. De behandelopties

Leg uit dat de behandeling van lage rugpijn voornamelijk plaatsvindt in de eerstelijns gezondheidszorg, bij de huisarts en/of fysio- of oefentherapeut.
Leg uit dat de behandeling zich richt op een actieve benadering. Informeer daarbij de patiënt over de adequate manier om met de pijn en de gevolgen van pijn om te gaan.

Overweeg in aanvulling op de voorlichting (pijn)educatie toe te passen bij patiënten in profiel 3, bijvoorbeeld indien er sprake is van irreële pijngerelateerde bewegingsangst en/of catastroferen.

Lumbosacraal radiculair syndroom

Pas de voorlichting voor patiënten met een LRS aan op het gebied van:

1. De aard van de klachten (zie A.2.1 ‘Epidemiologie, pathofysiologie en comorbiditeit’)

Leg uit dat er bij een LRS sprake is van prikkeling van een zenuwwortel in de rug, meestal doordat een tussenwervelschijf uitpuilt en dat dit tot uitstralende pijn leidt, en soms ook tot gevoelsstoornissen en krachtverlies in het verzorgingsgebied van deze zenuw. Leg ook uit dat de uitpuilende tussenwervelschijf zich in de meeste gevallen vanzelf weer terugtrekt.

2. Het beloop en de prognose van LRS (zie A.2.3 ‘Klinisch beeld en beloop’).

Leg uit dat een LRS bij de meeste patiënten in belangrijke mate herstelt in de eerste drie maanden, zonder dat hier een operatieve ingreep voor nodig is.

3. De diagnostiek

Leg patiënten die behoefte hebben aan informatie over beeldvormende diagnostiek (röntgenfoto of MRI) uit dat de overweging of de patiënt hiervoor in aanmerking komt, wordt gemaakt door de huisarts in overleg met de medisch specialist. Leg uit dat een MRI is geïndiceerd indien er aanwijzingen zijn voor een zeldzame oorzaak van de rugklachten (rode vlaggen), of indien de klachten van een LRS dusdanig invaliderend zijn en/of langdurig aanwezig zijn dat een operatie of andere specialistische therapie overwogen wordt. Leg ook uit dat het aantonen van een HNP middels MRI heeft geen meerwaarde bij een conservatief beleid.

4. De behandelopties

Leg uit dat er bij een LRS over het algemeen een conservatief beleid wordt gevoerd gedurende de eerste drie maanden.
Adviseer in beweging te blijven en door te gaan met de dagelijkse activiteiten (inclusief werk) voor zover de klachten dit toelaten. Leg uit dat enkele dagen bedrust een optie is als bewegen een belangrijke verergering van de klachten veroorzaakt, maar dat bedrust niet bijdraagt aan een sneller herstel.
Adviseer te bewegen op geleide van de pijn en adviseer de fysieke activiteit stapsgewijs uit te breiden. Houdt daarbij in gedachten dat bij een hoge reactiviteit toename van pijn hierbij voorkomen dient te worden. Hoge reactiviteit wordt gezien als: een lumbale flexie ROM van 0 tot 30 graden, constante pijn in het been, nachtelijke pijn, ochtendpijn of stijfheid die langer duurt dan 60 minuten en als kortdurend lopen niet leidt tot pijnvermindering. Middelmatige reactiviteit wordt gezien als aan intermitterende middelmatige pijn, waarbij kortdurend pijntoename (gedurende een dagdeel), als acceptabel wordt beschouwd.
Leg uit dat als de klachten na zes tot acht weken onvoldoende zijn verbeterd, (terug)verwijzing volgt naar de (huis)arts om de behandelopties te bespreken: voortgezette conservatieve behandeling of overgaan tot operatieve behandeling. Had de patiënt een verwijzing via de tweede lijn, dan verwijst de fysiotherapeut de patiënt terug naar deze specialist (zie A.3 ‘Organisatie van zorg’).

Adviseer de patiënt met een LRS in de volgende gevallen direct contact op te nemen met de huisarts:

bij een doof gevoel in het rijbroekgebied;
bij ongewild verlies van urine of ontlasting of juist niet kunnen plassen;
bij toenemend verlies van spierkracht in de benen.

Aanleiding

De afgelopen jaren zijn er nieuwe inzichten ontstaan op het gebied van voorlichting en (pijn)educatie, waardoor een herziening van de informatie uit de KNGF-richtlijn uit 2013 (KNGF 2013) gewenst was.

Uitgangsvraag

Welke voorlichting en (pijn)educatie wordt aanbevolen voor patiënten met lage rugpijn?

Methode

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is in overleg met de werkgroep gebruikgemaakt van literatuur die is geïdentificeerd op basis van een systematische zoekactie naar evidence-based richtlijnen en systematische literatuuronderzoeken. Deze zoekactie is aangevuld met informatie uit nationale richtlijnen voor lage rugpijn. De resultaten zijn op een narratieve wijze geanalyseerd en descriptief verwerkt.

De aanbevelingen zijn tot stand gekomen conform de ‘KNGF Richtlijnenmethodiek 2019’
(KNGF 2019).

Conclusies op basis van de literatuur

Voorlichting

Voorlichting heeft als doel kennis, houding en gedrag van een persoon die naar de voorlichting luistert te beïnvloeden, als ook de patiënten en hun naasten inzicht te geven in de aandoening of ziekte en de behandeling hiervan (Perez 2017). Door deze voorlichting is de patiënt in staat betere afwegingen te maken en beslissingen te nemen ten aanzien van zijn klachten (Perez 2017). Voor alle patiënten met lage rugpijn wordt voorlichting aanbevolen (Almeida 2018; Lin 2019; Oliveira 2018). De voorlichting vindt zowel in het voortraject, tijdens de behandeling als in de nazorg plaats (Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2020).

Terugkerende thema’s in de recente literatuur ten aanzien van de inhoud van de voorlichting bij lage rugpijn zijn:

Het belang van het verstrekken van informatie en het bieden van geruststelling over de aard en de diagnose van de lage rugpijn (Almeida 2018; Lim 2019; NHG-Werkgroep Standaard Aspecifieke lage rugpijn 2017).
Het belang van het verstrekken van informatie over de behandelopties (Lim 2019; NHG-Werkgroep Standaard Aspecifieke lagerugpijn 2017).
Het belang van het bieden van zekerheid over de prognose van de lage rugpijn (Almeida 2018; Lim 2019; Lin 2019; Oliveira 2018; Stochkendahl 2018; Van Wambeke 2019).
Het belang taal te vermijden die angst voor pijn en catastrofaal denken bevordert, zoals de volgende termen: letsel, degeneratie of slijtage (Almeida 2018).
Het belang van aanmoediging om actief te blijven en het beperken van bedrust (Almeida 2018; Lin 2019; NHG-Werkgroep Standaard Aspecifieke lagerugpijn 2017; Oliveira 2018; Stochkendahl 2018; Van Wambeke 2017).
Het stimuleren van eigen regie voor het herstel, het belang van actieve copingstrategieën, positieve emoties en een gezonde leefstijl (Almeida 2018; Perez 2017; Van Wambeke 2017).
Het belang van duidelijke, consistente en gepersonaliseerde informatie (Lim 2019).
Het belang van ondersteuning van de voorlichting met modellen, filmpjes, folders en/of een keuzehulp (Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2020).

(Pijn)educatie

Bij sommige patiënten is voorlichting alleen niet voldoende. (Pijn)educatie gaat verder dan voorlichting. De ‘Zorgstandaard Chronische Pijn’, die is gericht op algemene chronische pijn, schrijft het volgende over (pijn)educatie: ‘Middels (pijn)educatie worden er doelgericht voorwaarden gecreëerd en vindt er een organisatie van activiteiten en leerprocessen met het oog op het vergroten van kennis en inzicht plaats, alsmede het verbeteren van meningsvorming, het teweegbrengen van gedragsveranderingen en het aanleren van vaardigheden’ (Perez 2017). Volgens deze zorgstandaard kan een eenzijdig biomedische benadering van pijnklachten door een zorgprofessional bijdragen aan het in stand houden van de pijn. Op korte of lange termijn kan een eenzijdige benadering leiden tot beperkingen in het dagelijks leven en tot een nadelige beleving van de pijn (bijvoorbeeld het overschatten van ernst en invloed van pijn, het catastroferen (Perez 2017). In de laatste jaren heeft er een verschuiving plaatsgevonden naar biopsychosociale educatie, waarin de functie van de wervelkolom, informatie over actief blijven en informatie over de coping met de pijn centraal staan. De biopsychosociale (pijn)educatie is mogelijk effectief bij de behandeling van lage rugpijn (Hurley 2016).

De uitleg kan variëren van een algemene voorlichting tot intensieve (pijn)educatie en wordt afgestemd op het kennisniveau en problematiek van de patiënt en zijn omgeving (Perez 2017).

Zorgstandaard Chronische Pijn

De ‘Zorgstandaard Chronische Pijn’ beschrijft de volgende aandachtspunten bij (pijn)educatie:

Gebruik lekentaal.
Erken de pijn. Benoem de pijn niet als ‘psychisch’ of ‘ingebeeld’.
Betrek ‘eigen’ verklaringen van de patiënt in de (pijn)educatie.
Licht de werking van het zenuwstelsel en het pijnsysteem toe.
Benoem de betekenis van pijn, pijn is niet (alleen) een teken van schade.
Benoem de gevolgen van langdurige pijn op lichamelijk, psychisch en sociaal vlak.
Geef uitleg over het biopsychosociaal model van pijn.
Bespreek de eigen rol en mogelijkheden van de patiënt.
Benoem de rollen, taken en mogelijkheden van verschillende zorgprofessionals.
Bespreek de werkwijze en uitgangspunten van de behandeling (Perez 2017).

Conclusies op basis van de overwegingen

Tijdens de knelpuntenanalyse in de focusgroep gaven de aanwezige fysio- en oefentherapeuten aan dat de term aspecifiek geen recht doet aan de klachten van de patiënt en een negatieve associatie kan opwekken. Er is daarom besloten om in de richtlijn een aanbeveling op te nemen over het vermijden van de term aspecifiek.
‘Stel de patiënt gerust’ is een veel voorkomend advies aan de zorgverlener die te maken heeft met patiënten met lage rugpijn. Vanuit de literatuur zijn er echter aanwijzingen dat een geruststellende boodschap die gericht is op het bieden van informatie over een goede prognose van lage rugpijn, vooral toereikend is voor patiënten die weinig stress vertonen en een adaptief pijnresponspatroon hebben. Voor andere patiëntengroepen kan deze boodschap onvoldoende of zelfs contraproductief zijn (Hasenbring 2015). Patiënten met lage rugpijn hebben behoefte aan duidelijke consistente en gepersonaliseerde informatie over de prognose, behandelopties en zelfmanagementstrategieën (Lim 2019; Traeger 2017).

De werkgroep is dan ook van mening dat het van belang is de volgende onderwerpen eerlijk te bespreken.

De aard van de lage rugpijn: In de meeste gevallen heeft rugpijn een onschuldig karakter.
De diagnose: Vaak is geen duidelijke oorzaak van de rugpijn aantoonbaar (zie A.2.1 ‘Epidemiologie, pathofysiologie en comorbiditeit’).
Het beloop van de lage rugpijn: Na een maand is ongeveer een kwart en na drie maanden ongeveer de helft van de mensen volledig hersteld ten aanzien van pijn en fysieke activiteit. Hierna verloopt het herstel langzamer en een deel van de patiënten behoudt pijn en functionele problemen.
De prognose: Een tot twee op de drie mensen maakt kans op een recidief binnen een jaar na herstel van een eerdere episode. Lage rugpijn is voor veel mensen een dynamische conditie waarbij episoden van weinig tot geen rugpijn worden afgewisseld met episoden van matige tot ernstige rugpijn. De veronderstelling is dat een aantal factoren bijdragen aan het ontstaan van lage rugpijn of het optreden van een nieuwe episode van lage rugpijn en dat een aantal factoren de prognose beïnvloeden (zie A.2.4 ‘Etiologische en prognostische factoren’).

Hoewel er veel systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd naar voorlichting en (pijn)educatie van lage rugpijn blijft er onzekerheid over wanneer voorlichting niet meer voldoende is en er overgegaan moet worden op (pijn)educatie. De werkgroep is van mening dat pijneducatie het beste past bij patiënten met behandelprofiel 3, bijvoorbeeld indien er sprake is van irreële pijngerelateerde bewegingsangst en/of catastroferen.

- Almeida M, Saragiotto B, Richards B, Maher CG. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Med J Aust. 2018;208(6):272-5.
- Hasenbring MI, Pincus T. Effective reassurance in primary care of low back pain: what messages from clinicians are most beneficial at early stages? Clin J Pain. 2015;31(2):133-6.
- Hurley J, O’Keeffe M, O’Sullivan P, Ryan C, McCreesh K, O’Sullivan K. Effect of education on non-specific neck and low back pain: A meta-analysis of randomized controlled trials. Man Ther. 2016;23:e1-2.
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-richtlijn Lage rugpijn. Amersfoort: KNGF; 2013. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/lage-rugpijn. Geraadpleegd op 27 juni 2019.
- Lim YZ, Chou L, Au RT, Seneviwickrama KMD, Cicuttini FM, Briggs AM, Sullivan K, Urquhart DM, Wluka AE. People with low back pain want clear, consistent and personalised information on prognosis, treatment options and self-management strategies: a systematic review. J Physiother. 2019;65(3):124-35.
- Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M, Straker L, Maher CG, O’Sullivan PPB. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med. 2019.
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS) 2020. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/lumbosacraal_radiculair_syndroom_lrs/startpagina_-_lrs.html. Geraadpleegd op 23 januari 2021.
- NHG-Werkgroep Standaard Aspecifieke lagerugpijn. NHG-standaard aspecifieke lagerugpijn (tweede herziening). Huisarts Wet. 2017;60(2):78-84.
- Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018;27(11):2791-803.
- Perez RSGM, Dalen-Kok AH, van Giesberts MG, Hout JHC, van den Keizer D, Köke AJA, Nitert L, Schiere S, Smeets RJEM, Thomassen-Hilgersom IL. Zorgstandaard chronische pijn. Leiden: Vereniging Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem; 2017. Beschikbaar via: https://www.zorginzicht.nl/binaries/content/assets/zorginzicht/kwaliteitsinstrumenten/Zorgstandaard+Chronische+Pijn.pdf.
- Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, Kongsted A, Aaboe J, Andersen M, Andersen MO, Fournier G, Hojgaard B, Jensen MB, Jensen LD, Karbo T, Kirkeskov L, Melbye M, Morsel-Carlsen L, Nordsteen J, Palsson TS, Rasti Z, Silbye PF, Steiness MZ, Tarp S, Vaagholt M. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J. 2018;27(1):60-75.
- Traeger AC, O’Hagan ET, Cashin A, McAuley JH. Reassurance for patients with non-specific conditions - a user’s guide. Braz J Phys Ther. 2017;21(1):1-6.
- Van Wambeke P, Desomer A, Ailliet L, Berquin A, Demoulin C, Depreitere B, Dewachter J, Dolphens M, Forget P, Fraselle V, Hans G, Hoste D, Mahieu G, Michielsen J, Nielens H, Orban T, Parlevliet T, Simons E, Tobbackx Y, Van Schaeybroeck P, Van Zundert J, Vanderstraeten J, Vlaeyen J, Jonckheer P. Low back pain and radicular pain: assessment and management. Brussel: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2017. Beschikbaar via: https://biblio.ugent.be/publication/8520932/file/8520933. Geraadpleegd op 27 juni 2019.
- Van Wambeke P, Desomer A, Jonckheer P, Depreitere B. The Belgian national guideline on low back pain and radicular pain: key roles for rehabilitation, assessment of rehabilitation potential and the PRM specialist. Eur J Phys Rehabil Med. 2019;23

Algemene informatie

Auteurs | Ontwikkeling