Aanleiding

De afgelopen jaren hebben zich in de praktijk en op basis van de literatuur ontwikkelingen voorgedaan op grond waarvan herziening gewenst was van de aanbevelingen omtrent het lichamelijk onderzoek zoals beschreven in de KNGF-richtlijn uit 2013 (KNGF 2013).

Uitgangsvraag

Welke informatie wordt tijdens het lichamelijk onderzoek bij een patiënt met lage rugpijn verzameld?

Methode

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is in overleg met de werkgroep gebruikgemaakt van literatuur die is geïdentificeerd op basis van een systematische zoekactie naar evidence-based richtlijnen en systematische literatuuronderzoeken. Deze zoekactie is aangevuld met informatie uit nationale richtlijnen voor lage rugpijn. 

Bij de uitwerking van deze uitgangsvraag is in overleg met de werkgroep gebruikgemaakt van de verkorte ICF Core Set voor lage rugpijn (Oorspr. ‘Brief Core Sets for low back pain’ (Cieza 2004)). 
De aanbevelingen zijn tot stand gekomen conform de ‘KNGF Richtlijnenmethodiek 2019’ (Driehuis 2019). 

Conclusies op basis van de literatuur

Het aanbod aan klinische tests voor lichamelijk onderzoek van de lage rug is ruim en gevarieerd. Voor veel klinische tests zijn de klinimetrische aspecten als interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, betekenisvaliditeit (inhouds- én constructvaliditeit) en prognostische waarde gering of onvoldoende aangetoond of niet onderzocht (Alqarni 2011; Cook 2011; Denteneer 2017; Hartvigsen 2015).

Het lichamelijk onderzoek van de lage rug in voorliggende richtlijn is primair gebaseerd op de onderzoekscategorieën van de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’ (ICF) (Delitto 2012; Heerkens 2002). 

Voor lage rugpijn is een verkorte ICF ‘core set’ ontwikkeld middels een literatuuronderzoek en een formeel besluitvormings- en consensusproces van internationale experts met verschillende achtergronden (Cieza 2004). Deze verkorte ‘ICF Core Set’ bevat voor mensen met lage rugpijn de meest relevante aspecten van het gezondheidsprobleem. De ICF-categorieën zijn opgenomen in de volgende tabel.

Conclusies op basis van de overwegingen

De items uit de ICF Core Set zijn door de werkgroep gescreend op de toepasbaarheid voor het lichamelijk onderzoek en aangevuld met relevante informatie, bijvoorbeeld ten behoeve van de identificatie van rode vlaggen.

Een belangrijke doelstelling van het lichamelijk onderzoek is het evalueren en uitsluiten van onderliggende, ernstige aandoeningen. Indien vanuit de anamnese een ernstige aandoening wordt vermoed, of bij twijfel (‘niet-pluis’gevoel), wordt de patiënt hierop specifiek onderzocht tenzij dit niet relevant is. Bij een ‘niet-pluis’gevoel (zoals een combinatie van alarmsymptomen vanuit anamnese en/of lichamelijk onderzoek of lage rugklachten in combinatie met een negatief bewegingsonderzoek), is er mogelijk geen indicatie voor fysio- of oefentherapie en wordt de patiënt geadviseerd contact op te nemen met de (huis)arts (zie B.1.3 ‘Rode vlaggen’). 

Voor veel klinische tests zijn de klinimetrische eigenschappen en wetenschappelijke onderbouwing (zeer) beperkt. Het is hierdoor onmogelijk om één enkel specifiek klinisch onderzoek aan te bevelen. Daarom beveelt de werkgroep een lichamelijk onderzoek aan dat zich richt op verschillende functies en activiteiten om, in combinatie met de bevindingen uit de anamnese, te komen tot een initiële hypothese en een behandelstrategie.

Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS)

Bij het vermoeden van een LRS wordt een neurologisch onderzoek uitgevoerd. Dit onderzoek bestaat minimaal uit een onderzoek van de pijndistributie, de vinger-vloerafstand bij vooroverbuigen (positief bij een afstand > 25 cm) (Vroomen 2002), de test van Lasègue (passieve ‘Straight Leg Raise’ [SLR]), de gekruiste test van Lasègue of de omgekeerde test van Lasègue en onderzoek van de spierkracht, de sensibiliteit en de peesreflexen. Bij positieve bevindingen dient te worden geëvalueerd of de testresultaten in lijn zijn met het verzorgingsgebied van de spinale zenuwen. Hierbij moet men zich wel realiseren dat niet alle patiënten met radiculaire pijn een pijnpatroon hebben volgens de bekende dermatogene pijnpatronen. Een mogelijke uitzondering is het S1-syndroom, waarbij de pijn meestal het S1-dermatoom volgt (sensitiviteit 0,65 en specificiteit 0,80) (Murphy 2009). Ook is bekend dat sensibiliteitsstoornissen bij neuropathische pijn zeer divers kunnen zijn; denk aan hyperesthesie, hypo-esthesie, hyperalgesie, hypoalgesie, allodynie, paresthesie, dysesthesie, ‘aftersensations’, etc. (Nijs 2015).

Geen van de tests uit het neurologisch onderzoek is voldoende sensitief en specifiek voor het vaststellen van de oorzaak van radiculaire pijn, zoals een discushernia (Al Nezari 2013; Scaia 2012; van der Windt 2010). De resultaten uit het lichamelijk onderzoek dienen daarom altijd gecombineerd te worden met de anamnestische gegevens. Radiculaire pijn zonder motorische uitval sluit de diagnose niet uit, maar de aanwezigheid van passende symptomatologie maakt de diagnose wel veel zekerder. Ook is in zeldzame gevallen motorische uitval mogelijk zonder pijn. 

Symptomen onder de knie zijn suggestief voor een LRS, omdat het L5-syndroom (45%) en het S1-syndroom (45%) de meest voorkomende LRS-syndromen zijn. 

Functionele Capaciteit Evaluatie

Om een indruk te krijgen van het (weer) kunnen uitvoeren van (arbeidsgerelateerde) activiteiten kunnen testprotocollen toegepast worden die bekend staan onder de verzamelnaam Functionele Capaciteit Evaluatie (FCE). FCE’s worden vooral gebruikt voor de evaluatie van re-integratie­mogelijkheden. In de richtlijn voor bedrijfsartsen en verzekeringsartsen wordt een FCE aanbevolen als mogelijk aanvullend meetinstrument (Luites 2021). FCE’s bevatten vele tests, maar er zijn ook protocollen die beduidend korter zijn en met enige training toepasbaar zijn in de eerste lijn (Reneman 2018). 

In de afgelopen jaren is in de wetenschappelijke literatuur veel aandacht besteed aan FCE’s en de klinimetrische eigenschappen ervan. Instrumenten zoals dynamische rompmetingen, de Zes Minuten Wandeltest, de ‘Baltimore Therapeutic Equipment (BTE) work simulator’ en de ‘performance based tiltest’, lijken een voorspellende waarde te hebben voor toekomstig werkgerelateerd functioneren, zoals snellere werkhervatting, verminderde uitval na initiële werkhervatting en beter functioneren op het werk (De Baets 2018; Hegmann 2019).

• • Al Nezari NH, Schneiders AG, Hendrick PA. Neurological examination of the peripheral nervous system to diagnose lumbar spinal disc herniation with suspected radiculopathy: a systematic review and meta-analysis. Spine. 2013;13(6):657-74.
  • Alqarni AM, Schneiders AG, Hendrick PA. Clinical tests to diagnose lumbar segmental instability: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(3):130-40.
  • Cieza A, Stucki G, Weigl M, Disler P, Jackel W, van der Linden S, Kostanjsek N, de Bie R. ICF Core Sets for low back pain. J Rehabil Med. 2004(44 Suppl):69-74.
  • Cook C, Hegedus E. Diagnostic utility of clinical tests for spinal dysfunction. Man Ther. 2011;16(1):21-5.
  • De Baets S, Calders P, Schalley N, Vermeulen K, Vertriest S, Van Peteghem L, Coussens M, Malfait F, Vanderstraeten G, Van Hove G, van de Velde D. Updating the evidence on functional capacity evaluation methods: a systematic review. J Occup Rehabil. 2018;28(3):418-28.
  • Delitto A, George SZ, van Dillen L, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, Denninger TR, Godges JJ, Orthopaedic Section of the American Physical Therapy A. Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1-57.
  • Denteneer L, Stassijns G, De Hertogh W, Truijen S, Van Daele U. Inter- and intrarater reliability of clinical tests associated with functional lumbar segmental instability and motor control impairment in patients with low back pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2017;98(1):151-64 e6.
  • Hartvigsen L, Kongsted A, Hestbaek L. Clinical examination findings as prognostic factors in low back pain: a systematic review of the literature. Chiropr Man Therap. 2015;23:13.
  • Heerkens YF, Hirs WM, de Kleijn-de Vrankrijker M, van Ravenberg CD, Ten Napel H. Nederlandse vertaling van de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’. Bilthoven: Nederlands WHO-FIC Collaborating Centre. Rijksinstituut voor Volkgsgezondheid en Milieu (RIVM); 2002. Beschikbaar via: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42407/903133913X-dut.pdf; jsessionid=1946BBFC2D0CD5BD97CF56117669B00C?sequence=117. Geraadpleegd op 13 januari 2020.
  • Hegmann KT, Travis R, Belcourt RM, Donelson R, Eskay-Auerbach M, Galper J, Haldeman S, Hooper PD, Lessenger JE, Mayer T, Mueller KL, Murphy DR, Tellin WG, Thiese MS, Weiss MS. Diagnostic tests for low back disorders. J Occup Environ Med. 2019;61(4):e155-e68.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-richtlijn lage rugpijn. Amersfoort: KNGF; 2013. 
  • Luites JWH, Kuijer PPFM, Hulshof CTJ, Kok R, Langendam M, Oosterhuis T, Hoving JL. Richtlijn lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom (concept). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB); 2020. Beschikbaar via: https://nvab-online.nl/richtlijnen/richtlijnen-NVAB. Geraadpleegd op 13 januari 2020.
  • Murphy DR, Hurwitz EL, Gerrard JK, Clary R. Pain patterns and descriptions in patients with radicular pain: does the pain necessarily follow a specific dermatome? Chiropr Osteopat. 2009;17:9.
  • Nijs J, Apeldoorn A, Hallegraeff H, Clark J, Smeets R, Malfliet A, Girbes EL, De Kooning M, Ickmans K. Low back pain: guidelines for the clinical classification of predominant neuropathic, nociceptive, or central sensitization pin. Pain Physician. 2015;18(3):E333-46.
  • Reneman MF. Functionele Capaciteiten Evaluatie; belastbaarheid voor werk meten. Fysiopraxis. 2018;17(3):12-3.
  • Scaia V, Baxter D, Cook C. The pain provocation-based straight leg raise test for diagnosis of lumbar disc herniation, lumbar radiculopathy, and/or sciatica: a systematic review of clinical utility. J Back Musculoskelet Rehabil. 2012;25(4):215-23.
  • van der Windt DA, Simons E, Riphagen, II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, Deville W, Deyo RA, Bouter LM, de Vet HC, Aertgeerts B. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(2):CD007431.
  • Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(5):630-4.