In de Praktijkrichtlijn staan de aanleiding en het doel van deze richtlijnherziening beschreven. In dit onderdeel van de richtlijn zijn een toelichting op het ‘Systeemadvies 2016’ en de belangrijkste begrippen in deze richtlijn opgenomen. 

De ‘KNGF-Richtlijn Lage rugpijn’ is ontwikkeld volgens de ‘KNGF Richtlijnenmethodiek 2019’ (KNGF 2019). In de Verantwoording staat beschreven op welke wijze deze methodiek is toegepast voor deze specifieke richtlijn.

Systeemadvies

Zorginstituut Nederland (ZiN) heeft in 2016 het ‘Systeemadvies 2016’ uitgebracht aan de minister van VWS om de aanspraken fysiotherapie en oefentherapie binnen de vergoedingenstructuur anders te gaan vastleggen (Zorginstituut Nederland 2016). Belangrijkste reden was dat de huidige aanspraken ertoe leiden dat patiënten/verzekerden uitwijken naar duurdere vormen van zorg die wel volledig worden vergoed. De minister heeft dit advies deels overgenomen en benadrukt dat met name moet worden geëxperimenteerd met aandoeningen waarbij de fysiotherapie en oefentherapie een grote kans op substitutie opleveren (dure zorg vervangen door goedkope zorg met vergelijkbare effectiviteit). In het kader van de uitvoering van het advies heeft ZiN prioriteiten bepaald. Lage rugpijn is een van die aandoeningen. In een rapport is vastgesteld dat er veel bewijs is voor effectiviteit van fysiotherapie en oefentherapie en dat er aanwijzingen zijn voor de mogelijkheid tot substitutie (Ecorys 2020).

Onderdeel van het advies van ZiN is ook dat er voor de betreffende aandoeningen richtlijnen moeten zijn die voldoen aan het Toetsingskader (Zorginstituut Nederland 2021b).

In het kader van het Systeemadvies is de ontwikkeling van deze richtlijn mede gefinancierd door het ministerie van VWS. De richtlijn is tevens gefinancierd door het KNGF en de VvOCM.

Doelgroep

De ‘KNGF-richtlijn Lage rugpijn’ dient gevolgd te worden bij patiënten met lage rugpijn als primaire klacht. Lage rugpijn wordt gedefinieerd als pijn die zich bevindt tussen de onderste ribben en bilplooien, eventueel met uitstraling in het been. De pijn kan continu aanwezig zijn of in episoden optreden en kan verergeren door bepaalde houdingen, bewegingen en het tillen of verplaatsen van lasten. Lage rugpijn kan gepaard gaan met uitstraling naar een of beide billen en/of benen. Indien de uitstraling een radiculair karakter heeft, spreekt men van een lumbosacraal radiculair syndroom (LRS). 

De huidige richtlijn geldt voor patiënten met alle vormen van lage rugpijn met óf zonder (radiculaire) uitstraling. Dit is overeenkomstig de meest recente internationale richtlijnen voor lage rugpijn, waaraan hoge methodologische kwaliteit is toegekend (De Campos 2017; Van Wambeke 2017). De huidige richtlijn geldt niet voor patiënten met radiculaire uitstraling die gepaard gaat met ernstige neurologische verschijnselen, zoals bij het cauda-equinasyndroom, of voor patiënten met neurologische symptomen, zoals ernstige motorische uitval (‘Medical Research Council score’ ≤ 3/5).

De huidige richtlijn geldt ook niet voor patiënten bij wie een zeldzame oorzaak van de rugklachten wordt vermoed, zoals een foraminale stenose, spondylolisthesis, wervelfractuur, wervelmetastase, epiduraal abces of hematoom of ontsteking van een zenuwwortel (radiculitis) door bijvoorbeeld Borrelia burgdorferi of herpes zoster. Op deze aandoeningen wordt gescreend op basis van de rode vlaggen (zie B.1.3 ‘Rode vlaggen’). Bij verdenking op een ernstige zeldzame oorzaak wordt de patiënt verwezen naar de huisarts (Schaafstra 2015). 

De huidige richtlijn geldt niet voor personen met lage rugpijn van 16 jaar of jonger, coccygodynie (stuitpijn), gerefereerde lage rug- of bekkenpijn die voortkomt uit viscerale problematiek, voor klachten die direct gerelateerd kunnen worden aan een operatieve ingreep en voor zwangerschapsgerelateerde rugpijn. Op laatstgenoemde klachten is de ‘KNGF-richtlijn Zwangerschaps­gerelateerde bekkenpijn’ van toepassing (KNGF 2009).

Aanpassingen ten opzichte van de vorige KNGF-richtlijn lage rugpijn

In de KNGF-richtlijn uit 2013 wordt onderscheid gemaakt tussen aspecifieke en specifieke lage rugpijn. Aspecifieke lage rugpijn wordt in de richtlijn uit 2013 gedefinieerd als rugpijn (eventueel met uitstraling in het been) waarvoor geen specifieke lichamelijke oorzaak op valide wijze kan worden aangetoond en specifieke lage rugpijn als lage rugpijn met een specifieke lichamelijke oorzaak die met aanvullende diagnostiek dient te worden vastgesteld, zoals hernia van een lumbale discus, (osteoporotische) wervelfracturen, maligniteit, spondylitis ankylopoetica, ernstige vormen van kanaalstenose of ernstige vormen van spondylolisthesis (KNGF 2013). Een LRS zou kunnen duiden op specifieke lage rugpijn en viel daarom buiten de KNGF-richtlijn uit 2013. 

Tijdens de knelpuntenanalyse voor de herziening van de KNGF-richtlijn uit 2013 die in 2018 plaatsvond, gaven fysio- en oefentherapeuten aan dat het bij uitstralende pijn vaak onduidelijk is of er sprake is van ‘gerefereerde pijn’ – waarbij behandeling van de patiënt binnen de richtlijn valt – of van radiculaire klachten – waarbij de patiënt juist níet volgens de richtlijn behandeld zou kunnen worden. Ook werd aangegeven dat er behoefte was aan specifieke aanbevelingen over LRS, in lijn met de richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de ‘NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom’ uit 2015. De NHG-Standaard beveelt huisartsen aan alert te zijn op een afwijkend beloop en op spoedverwijsindicaties bij patiënten met een LRS, maar dat er – indien mogelijk – kan worden volstaan met een conservatief beleid bestaande uit voorlichting, een activerende benadering en, op indicatie, oefentherapie of pijnmedicatie (Schaafstra 2015). 

De werkgroep is dan ook van mening dat patiënten met (radiculaire) uitstralende pijn naar het been bij wie verwijzing naar de huisarts niet noodzakelijk is, volgens de huidige richtlijn behandeld kunnen worden. Situaties waarin het wel noodzakelijk is patiënten met (radiculaire) uitstralende pijn naar het been naar de huisarts te verwijzen, worden in specifieke aanbevelingen beschreven. 

Binnen de huidige richtlijn is ervoor gekozen om afwijkingen op beeldvormend onderzoek niet leidend te laten zijn voor het in- of excluderen van patiënten voor deze richtlijn, omdat de correlatie tussen afwijkingen op beeldvormend onderzoek en de ervaren klachten van de patiënt zwak is. Gewrichtsdegeneratie en discushernia’s die zijn aangetoond met beeldvormingsonderzoeken worden vaak ook gezien bij mensen zonder symptomen, waardoor onduidelijk is wanneer kan worden gesproken over specifieke pijn (Brinjikji 2015). Bovendien is er bewijs dat, in een open populatie, degeneratieve afwijkingen op een MRI niet of nauwelijks relevant zijn om op grond daarvan, de mate van lage rugpijn in de toekomst te voorspellen 
(Kasch 2021). 

Belangrijkste definities en begrippen

• Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) Pijn in de bil en/of in een been uitstralende pijn, vergezeld van een of meerdere klachten of symptomen die suggestief zijn voor een aandoening van een specifieke lumbosacrale zenuwwortel, zoals prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen (hypesthesie/hypalgesie, parese, verlaagde reflexen) (Schaafstra 2015).
• Lumbale wervelkanaalstenose Vernauwingen van het lumbale wervelkanaal, meestal als gevolg van degeneratieve veranderingen van de benige en weke delen van de wervelkolom, welke tot compressie van een of meerdere zenuwwortels en de durale zak kan leiden (Schaafstra 2015).
• Cauda-equinasyndroom (Uni- of bilaterale) motorische of sensibele uitval (rijbroekanesthesie), al dan niet in combinatie met hevige radiculaire pijn, urineretentie, incontinentie voor urine en/of feces als gevolg van compressie van meerdere sacrale zenuwwortels (Schaafstra 2015).
• Vasculaire claudicatio Inspanningsgebonden beenpijn van vasculaire origine. Kenmerkend is een krampachtige pijn of doof gevoel in de kuiten bij inspanning, maar mogelijk ook in de bovenbenen of billen die in rust binnen een aantal minuten verdwijnt. De klachten kunnen verergeren naar pijn in rust. 
• Neurogene claudicatio intermittens (syndroom van Verbiest) Een aandoening ten gevolge van een vernauwing van het lumbale wervelkanaal (kanaalstenose), met als kenmerken uitstralende pijn, dove gevoelens en/of krachtverlies in een of beide benen en/of het rijbroekgebied, die optreden bij staan of lopen en verdwijnen bij zitten of vooroverbuigen (Schaafstra 2015).
• Radiculaire pijn Lumbosacrale uitstralende pijn die verloopt via een of meerdere dermatomen. Op dit moment is er geen consensus over de juiste dermatoomkaart. Dit kan ook sensitisatie met uitbreiding van pijn in meerdere dermatomen betreffen (Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2020).
• Universele preventie Preventie die zich richt op de gezonde bevolking (of delen daarvan), die op actieve wijze de gezondheid van de bevolking bevordert en beschermt, zoals de maatregelen die zijn ingesteld om de kwaliteit van het drinkwater te bewaken en het Rijksvaccinatieprogramma.
• Selectieve preventie Preventie die zich richt op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op ziekte om te voorkomen dat personen met een of meerdere risicofactoren (determinanten) voor een bepaalde aandoening daadwerkelijk ziek worden, zoals de griepprik voor ouderen of het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
• Geïndiceerde preventie Preventie die zich richt op mensen met beginnende klachten en die voorkomt dat beginnende klachten verergeren tot een aandoening, zoals een beweegprogramma voor mensen met lage rugklachten of een online groepscursus voor jongeren die last hebben van depressieve klachten.
• Zorggerelateerde preventie Preventie die zich richt op mensen met een ziekte of aandoening en voorkomt dat een bestaande aandoening leidt tot complicaties, beperkingen, een lagere kwaliteit van leven of sterfte, zoals een stoppen-met-roken-programma voor een patiënt met COPD, chronische bronchitis of longemfyseem of een Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) voor een patiënt met obesitas.

Toepassing van de KNGF richtlijnmethodiek

De ontwikkeling van deze richtlijn heeft plaatsgevonden conform de ‘KNGF Richtlijnenmethodiek 2019’ (KNGF 2019). Deze methodiek is gebaseerd op het AGREE II-instrument en de AQUA-leidraad (Brouwers 2010; Zorginstituut Nederland 2021). Binnen de KNGF-richtlijnenmethodiek wordt gebruikgemaakt van GRADE voor de beoordeling van de bewijskracht en voor het proces van ‘evidence to decision’ (Alonso-Coello 2016a,b; Andrews 2013; Atkins 2004). Jaarlijks beoordelen de betrokken experts (dr. A. Apeldoorn, prof. R. Ostelo en het KNGF) of inhoudelijke en/of beleidsmatige ontwikkelingen (modulaire) herziening van de richtlijn noodzakelijk maakt.

Voorbereidingsfase

Als eerste stap werd een werkgroep en een klankbordgroep samengesteld met daarin een vertegenwoordiging van de relevante partijen. De kerngroepleden en alle werkgroep- en klankbordgroepleden ondertekenden bij aanvang en bij afsluiting van het project een belangenverklaring (zie bijlage A.1-1 en A.1-2 voor een overzicht van de belangen). 
Ter inventarisatie van de knelpunten zijn twee focusgroepen georganiseerd waaraan 18 fysio- en oefentherapeuten deelnamen, en hebben vijf patiënten met dit doel vragenlijsten ingevuld. Deze knelpunten zijn voorgelegd aan de leden van de werkgroep en de klankbordgroep tijdens hun afzonderlijke bijeenkomsten, waarin ook de knelpunten van de leden zelf zijn geïnventariseerd. Al deze knelpunten zijn vervolgens door de kerngroep in samenwerking met de werkgroep geprioriteerd en omgezet in uitgangsvragen.

Ontwikkelfase

Als basis voor de richtlijn is zo veel mogelijk gebruikgemaakt van richtlijnen voor lage rugpijn en uitstralende pijn van hoge methodologische kwaliteit, en is de Britse (multidisciplinaire) richtlijn ‘Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management’ geselecteerd, een richtlijn die is gepubliceerd door het ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE) en die zich richt op lage rugpijn met of zonder uitstraling (sciatica) (De Campos 2017). 

In aanvulling hierop is een systematische zoekactie uitgevoerd naar systematische literatuur­onderzoeken bij patiënten met lage rugpijn en naar evidence-based richtlijnen voor patiënten met lage rugpijn die zijn gepubliceerd na het verschijnen van deze NICE-richtlijn. De zoekactie is uitgevoerd op 14 april 2020 door een informatiespecialist (drs. J.W. Schoones, Leids Universitair Medisch Centrum) in PubMed, MEDLINE, Embase, Emcare, Web of Science en de Cochrane Library (zie bijlage A.1-3 voor de zoekverantwoording). Deze zoekactie leverde 2439 unieke treffers op. De resultaten zijn aangevuld met de bevindingen uit Nederlandstalige evidence-based richtlijnen voor de behandeling van patiënten met lage rugpijn die niet zijn opgenomen in de bovenstaande databases (Luites 2021; Nederlandse Orthopaedische Vereniging 2017; Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie 2018; Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2020; NHG-Werkgroep Standaard Aspecifieke lagerugpijn 2017; Perez 2017; Schaafstra 2015; Van Tulder 2010). Per uitgangsvraag is vervolgens beoordeeld of binnen deze unieke treffers systematische literatuuronderzoeken waren waarmee de uitgangsvraag beantwoord zou kunnen worden, of de onderzoeken voldeden aan de inclusiecriteria en of de onderzoeken voldoende actueel waren en of de onderzoeken van voldoende methodologische kwaliteit waren. 

Indien dergelijke systematische literatuuronderzoeken ontbraken, en als de uitgangsvraag hiervoor in aanmerking kwam, heeft de kerngroep zelf een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hiertoe zijn PICO’s opgesteld en is een nieuwe zoekactie uitgevoerd door dezelfde informatiespecialist in de hiervoor genoemde databases. Door middel van vooraf opgestelde in- en exclusiecriteria zijn de gevonden studies geselecteerd op basis van – achtereenvolgens – titel en abstract en op de volledige tekst. De bij de richtlijn betrokken inhoudsdeskundig wetenschapper (AA) of de KNGF-richtlijnadviseur (NS) heeft vervolgens de data geëxtraheerd, geanalyseerd en de bewijskracht beoordeeld volgens de GRADE-methodiek (Higgins 2021). Bij de uitgangsvraag over TENS en interferentie is hierbij ondersteuning geboden door Jesús Diaz Merino (Hanzehogeschool Groningen) bij de uitgangsvraag over mobilisaties en manipulaties door dr. Sidney Rubinstein (Department of Health Sciences, Faculty of Science, Vrije Universiteit Amsterdam). 

Als laatste stap zijn op grond van de literatuur conclusies opgesteld passend bij de omvang van het effect en de bewijskracht. De bewijskracht is conform GRADE per uitkomstmaat beoordeeld op:

• beperkingen in de opzet en de uitvoering van de studie, bijvoorbeeld door randomisatiefouten of door uitval in de follow-up; 
• inconsistentie, wanneer de resultaten van de verschillende studies uiteenlopen in grootte en/of de richting van het effect en deze heterogeniteit niet kan worden verklaard; de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks; 
• indirectheid, als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen, bijvoorbeeld als er gebruik wordt gemaakt van intermediaire of surrogaat uitkomstmaten (O) of als er geen directe vergelijking van de experimentele en standaardinterventie beschikbaar is (I-C); 
• onnauwkeurigheid van het geschatte effect door kleine een onderzoekspopulatie en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen; 
• publicatiebias, bijvoorbeeld als aannemelijk is dat studies met negatieve resultaten niet zijn aangeboden voor publicatie.

De GRADE-systematiek kent vier niveaus van de bewijskracht: ‘hoog’, ‘redelijk’, ‘laag’ of ‘zeer laag’.

Voor de interpretatie van de omvang van het effect is als indicatie en in overleg met de werkgroep de volgende indeling gehanteerd:

Nadat de bewijskracht en de grootte van het effect waren bepaald, formuleerden subgroepjes van werkgroep- en klankbordgroepleden de overige overwegingen, die vervolgens in acht bijeenkomsten met de werkgroep en zes consultaties van de klankbordgroep zijn besproken aan de hand van het GRADE-’evidence-to-decision’proces (Alonso-Coello 2016a,b), totdat consensus was bereikt. 
Op basis van het wetenschappelijk bewijs en de overige overwegingen zijn vervolgens de richting en sterkte van de aanbeveling bepaald. Op grond daarvan is tot slot de aanbeveling bij voorkeur als volgt geformuleerd:

De volledige zoekstrategie, de resultaten van het systematisch literatuuronderzoek en – indien van toepassing – het volledig ingevulde evidence-to-decisionformulier is opgenomen bij de betreffende uitgangsvraag. 

De conceptrichtlijn wordt gevormd door alle aanbevelingen, inclusief het notenapparaat (de Toelichting) en deze Verantwoording.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is toegestuurd aan een aantal geselecteerde fysio- en oefentherapeuten (evenals het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) en betrokken beroepsinhoudelijke verenigingen (BI’s)) en aan overige beroepsgroepen en andere belanghebbenden die zijn betrokken bij de zorg rond patiënten met lage rugpijn.

De verzamelde commentaren zijn samengevoegd in een commentarentabel, die is voorgelegd aan de werkgroep. De werkgroep heeft bepaald welke aanpassingen en/of aanvullingen in de conceptrichtlijn vereist dan wel gewenst waren. De klankbordgroep heeft hierin geadviseerd. Na vaststelling door de werkgroep en de klankbordgroep is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan alle betrokken partijen.

Dissemenatie- en implementatiefase

Implementatie van de richtlijn behelst ontwikkeling van de volgende producten:

• patiënteninformatie;
• lezing;
• workshop;
• e-learning;
• kennislacunes;
• artikelen in tijdschriften (zowel binnen als buiten de fysio- en  oefentherapie, nationaal en internationaal);
• lezingen op congressen en symposia.

Implementatieactiviteiten richten zich in het bijzonder op de volgende vijf kernonderwerpen:

1.     prognostische factoren en behandelprofielen;
2.     lumbosacraal radiculair syndroom, diagnostiek en behandeling;
3.     voorlichting en pijneducatie, inhoud van de voorlichting;
4.     oefentherapeutische interventies;
5.     gedragsgeörienteerde behandeling.

Betrokkenheid belanghebbenden

Therapeuten

De primaire gebruikers van de richtlijn zijn fysiotherapeuten en oefentherapeuten C/M. Zij hebben in alle fasen van de richtlijn een belangrijke bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van de richtlijn. Zo hebben therapeuten in de voorbereidingsfase knelpunten aangeleverd, in de ontwikkelfase zitting genomen in de werkgroep en de klankbordgroep, in de commentaarfase commentaar gegeven op de conceptrichtlijn en in de implementatiefase feedback gegeven op de implementatieproducten.

Patiënten

Om het patiëntenperspectief maximaal te borgen, zijn patiënten al in de voorbereidingsfase bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken. Patiënten brachten, via een vragenlijst knelpunten in. Deze knelpunten hebben, in combinatie met de knelpunten vanuit de therapeuten en vanuit de werkgroep- en klankbordgroep, als basis gediend voor de uitgangsvragen. Een afgevaardigde van de ‘Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten de Wervelkolom’ heeft deelgenomen aan het ontwikkelproces als onderdeel van de werkgroep, en aan de commentaarfase. Daarnaast is deze patiëntenvereniging betrokken geweest bij de ontwikkeling van de patiënteninformatie.

Overige belanghebbenden

Een aantal overige belanghebbenden namen zitting in de werkgroep of klankbordgroep en/of waren bij de richtlijn betrokken in de commentaarfase, en droegen op deze manier bij aan de totstandkoming van de richtlijn.

• • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schunemann HJ, Group GW. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016a;353:i2089.
  • Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD, Group GW. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016b;353:i2016.
  • Andrews JC, Schunemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, Rind D, Montori VM, Brito JP, Norris S, Elbarbary M, Post P, Nasser M, Shukla V, Jaeschke R, Brozek J, Djulbegovic B, Guyatt G. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation’s direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013;66(7):726-35.
  • Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, Haugh MC, Henry D, Hill S, Jaeschke R, Leng G, Liberati A, Magrini N, Mason J, Middleton P, Mrukowicz J, O’Connell D, Oxman AD, Phillips B, Schunemann HJ, Edejer T, Varonen H, Vist GE, Williams JW, Jr., Zaza S, Group GW. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328(7454):1490.
  • Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, Wald JT, Kallmes DF, Jarvik JG. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-6.
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L, Consortium ANS. AGREE II: advancing guideline development, reporting, and evaluation in health care. Prev Med. 2010;51(5):421-4.
  • de Campos TF. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management NICE Guideline [NG59]. J Physiother. 2017;63(2):120.
  • Ecorys. Substitutie van zorg. Fysio- en oefentherapie op de juiste plek. Rotterdam: Ecorys; 2020.
  • Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.2 (updated February 2021). Cochrane; 2021. Beschikbaar via: www.training.cochrane.org/handbook. Geraadpleegd op 18 januari 2021.
  • Kasch R, Truthmann J, Hancock MJ, Maher CG, Otto M, Nell C, Reichwein N, Bulow R, Chenot JF, Hofer A, Wassilew G, Schmidt CO. Association of lumbar MRI findings with current and future back pain in a population-based cohort study. Spine. 18 aug 2021. doi: 10.1097/brs.0000000000004198
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Amersfoort: KNGF; 2009. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/zwangerschapsgerelateerde-bekkenpijn. Geraadpleegd op 18 januari 2021.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-richtlijnenmethodiek 2019. Ontwikkeling en implementatie van KNGF-richtlijnen. Versie 2. Amersfoort: KNGF; 2019. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kennisplatform/onbeveiligd/klinimetrie/kngf-richtlijnenmethodiek-2019. Geraadpleegd op 18 januari 2021.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-richtlijn Reumatoide artritis. Amersfoort: KNGF; 2018. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/reumatoide-artritis. Geraadpleegd op 18 januari 2021.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-richtlijn Lage rugpijn. Amersfoort: KNGF; 2013. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/lage-rugpijn. Geraadpleegd op 18 januari 2021.
  • Luites JWH, Kuijer PPFM, Hulshof CTJ, Kok R, Langendam M, Oosterhuis T, Hoving JL. Richtlijn Lage Rugpijn en Lumbosacraal Radiculair Syndroom. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB); 2021. Beschikbaar via: https://nvab-online.nl/richtlijnen/richtlijnen-NVAB. Geraadpleegd op 18 januari 2021.
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Geïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie 2017. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/geinstrumenteerde_spinaalchirurgie/startpagina_spinaalchirurgie.html#algemeen. Geraadpleegd op 18 januari 2021.
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie. Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie 2018. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ongeinstrumenteerde_wervelkolomchirurgie/startpagina.html. Geraadpleegd op 18 januari 2021.
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) 2020. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/lumbosacraal_radiculair_syndroom_lrs/startpagina_-_lrs.html. Geraadpleegd op 18 januari 2021.
  • NHG-Werkgroep Standaard Aspecifieke lagerugpijn. NHG-standaard aspecifieke lagerugpijn (tweede herziening). Huisarts Wet. 2017;60(2):78-84.
  • Perez RSGM, Dalen-Kok AH, van Giesberts MG, Hout JHC, van den Keizer D, Köke AJA, Nitert L, Schiere S, Smeets RJEM, Thomassen-Hilgersom IL. Zorgstandaard Chronische Pijn. Leiden: Vereniging Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem; 2017. Beschikbaar via: https://www.zorginzicht.nl/binaries/content/assets/zorginzicht/kwaliteitsinstrumenten/Zorgstandaard+Chronische+Pijn.pdf.
  • Schaafstra A, Spinnewijn W, Bons S, Borg M, Koes B, Ostelo R, Spijker-Huiges A, Burgers J, Bouma M, Verburg A. NHG-standaard lumbosacraal radiculair syndroom (tweede herziening). Huisarts Wet. 2015;58(6):308-20.
  • van Tulder MW, Custer JWH, de Bie R, Hammelburg R, Hulshof CTJ, Kolnaar BGM, Kuijpers T, Ostelo RJWG, van Royen BJ, Sluiter A. Ketenzorgrichtlijn Aspecifieke Lage rugklachten. 2010. Beschikbaar via: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/ketenzorgrichtlijn-aspecifieke-lage-rugklachten.pdf.
  • Van Wambeke P, Desomer A, Ailliet L, Berquin A, Demoulin C, Depreitere B, Dewachter J, Dolphens M, Forget P, Fraselle V, Hans G, Hoste D, Mahieu G, Michielsen J, Nielens H, Orban T, Parlevliet T, Simons E, Tobbackx Y, Van Schaeybroeck P, Van Zundert J, Vanderstraeten J, Vlaeyen J, Jonckheer P. Low back pain and radicular pain: assessment and management. Brussel: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2017. Beschikbaar via: https://biblio.ugent.be/publication/8520932/file/8520933. Geraadpleegd op 18 januari 2021.
  • Zorginstituut Nederland (ZiN). AQUA-Leidraad. Diemen: ZiN; 2021a. Beschikbaar via: https://www.zorginzicht.nl/ontwikkeltools/ontwikkelen/aqua-leidraad. Geraadpleegd op 18 januari 2021.
  • Zorginstituut Nederland (ZiN). Systeemadvies fysiotherapie en oefentherapie. Diemen: ZiN; 2016. Beschikbaar via: https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2016/12/20/systeemadvies-fysiotherapie-en-oefentherapie. Geraadpleegd op 18 januari 2021.
  • Zorginstituut Nederland (ZiN). Toetsingskader kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten. Diemen: ZiN; 2021b. Beschikbaar via zorginzicht.nl/binaries/content/assets/zorginzicht/algemeen-ondersteuning/toetsingskader-kwaliteitsstandaarden-en-meetinstrumenten-versie-3.0.pdf.