Scope en positionering

Beroerte of CVA is volgens de World Health Organization gedefinieerd als ‘plotseling optredende klinische verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen die langer dan 24 uur duren of leiden tot de dood, waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis’.¹ Patiënten met een transient ischemic attack (TIA) en subarachnoïdale bloeding (SAB) vallen buiten de scope van deze richtlijn.

De incidentie van een CVA neemt toe met het stijgen van de leeftijd en is naar schatting 45.000 mensen per jaar in Nederland.⁴ Ook de prevalentie neemt toe en werd geschat op 226.600 in 2007.^5,6 Gezien de toename van zowel de levensverwachting als de vergrijzing van de Nederlandse bevolking wordt aangenomen dat de prevalentie de komende jaren verder zal toenemen.⁴ Het absolute aantal ziekenhuisopnamen voor een CVA is met zo’n 50% gestegen in de periode van 1980-2009 en bedroeg 39.614 in 2009 (exclusief dagopnamen). Vrouwen waren ten tijde van het CVA gemiddeld 72 jaar oud en mannen 69. Het grootste deel van de opnamen (29.590) was ten gevolg van een herseninfarct. In de periode 1980-2009 is er een flinke afname van de opnameduur zichtbaar van 25 dagen naar negen dagen bij mannen en van 32 dagen naar tien dagen bij vrouwen.⁷

Niet alleen in Nederland, ook wereldwijd zijn cerebrovasculaire aandoeningen, na kanker, de belangrijkste doodsoorzaak.⁸ De sterfte ten gevolge van een CVA is de laatste jaren echter wel gedaald en bedroeg in Nederland 9069 personen in 2009. Vanuit het ziekenhuis werd 41,3% van de patiënten naar huis ontslagen, 3% naar een verzorgingshuis, 33% naar een verpleeghuis, 8,4% naar een revalidatiecentrum en 2,7% naar een ander ziekenhuis. Van 1,6% was de ontslagbestemming onbekend. 9,9% van de patiënten overlijdt in het ziekenhuis.⁹ De kosten die gemoeid zijn met de zorg voor patiënten met een CVA zijn hoog en bedragen 2,2% van de totale kosten voor de gezondheidszorg.¹⁰ De gevolgen van een CVA behelzen niet alleen fysieke, psychische, communicatieve en sociale problemen voor de patiënt. Een CVA heeft ook grote invloed op de naasten (partner, kinderen, familieleden), wat tot aanvullende kosten kan leiden.^11-13

Naast een hogere leeftijd en mannelijk geslacht zijn risicofactoren op het krijgen van een (recidief) CVA onder andere: een eerder doorgemaakte TIA of CVA, de aanwezigheid van hypertensie, diabetes mellitus, roken, coronaire hartziekten, overmatig alcoholgebruik en lichamelijke inactiviteit.¹⁴

 

Conceptueel raamwerk van de richtlijn

Bij het ontwikkelen van de richtlijn zijn als raamwerk gehanteerd:

• de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) van de World Health Organization (WHO);¹⁵
• het tijdsbeloop van herstel na een CVA: (hyper)acute (revalidatie)fase, vroege revalidatiefase, late revalidatiefase en revalidatie in de chronische fase;
• het proces van het fysiotherapeutisch handelen: diagnostiek en prognostiek, de interventie, de evaluatie en monitoring en de afsluiting van de behandeling.

Methodologieontwikkeling

Voor de herziening van de richtlijn is gebruikgemaakt van het AGREE II-instrument¹⁷ en de ‘Richtlijn voor richtlijnen’.¹⁸ In de periode december 2010 tot en met juli 2013 heeft de herziening van de KNGF-richtlijn Beroerte plaatsgevonden op basis van een subsidie van het KNGF aan het Vrije Universiteit medisch centrum (VUmc). De projectgroep, bestaande uit de heer prof. dr. G. Kwakkel (projectleider) en mevrouw J.M. Veerbeek MSc (projectmedewerker, fysiotherapeut), werd hierbij aangestuurd door de stuurgroep. Hierin hadden zitting: de heer dr. R.P.S. van Peppen (programmamanager opleiding master fysiotherapie Hogeschool Utrecht, fysiotherapeut), de heer dr. Ph.J. van der Wees (senior onderzoeker Radboudumc, Afdeling IQ healthcare, Nijmegen), Karin Heijblom, (beleidsmedewerker ‘Kwaliteit van de vakuitoefening’ van het KNGF), de heer dr. H.J.M. Hendriks (epidemioloog, fysiotherapeut Fysiotherapie Maasstaete, Druten), de heer dr. E.E.H. van Wegen (senior onderzoeker VUmc) en de heer drs. M.B. Rietberg (paramedisch manager afdeling Revalidatiegeneeskunde VUmc).

De projectgroep en de stuurgroep die de richtlijn voor fysiotherapeuten voorbereidden, stelden zich bij aanvang van dit project per deelgebied de volgende vragen:

 

Organisatie van zorg

• Wat is de effectiviteit van stroke units voor overleving en mate van herstel van patiënten met een CVA?
• Wat is de positie (c.q. het domein) van de fysiotherapeut binnen het continuüm van zorg bij patiënten met een CVA?
• Over welke competenties dient een fysiotherapeut te beschikken om de beste kwaliteit zorg te leveren aan patiënten met een CVA?

Diagnostiek en prognostiek

• Welke determinanten gemeten in de (hyper)acute (revalidatie)fase en in de eerste dagen van de vroege revalidatiefase zijn bepalend voor het herstel van vaardigheden van patiënten met een CVA gedurende de eerste zes maanden na het CVA?
• Welke determinanten zijn bepalend voor functionele verandering zes maanden na het CVA en daarna?

Interventie

• Welke interventies vallen binnen het domein fysiotherapie?
• Wat is de evidentie voor deze fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een CVA?
• Welke lacunes bestaan er in het wetenschappelijk onderzoek van CVA binnen het domein fysiotherapie?

Evaluatie en monitoring

• Welke meetinstrumenten zijn betrouwbaar, valide, responsief en klinisch bruikbaar tijdens de behandeling van patiënten met een CVA?
• Hoe en op welke momenten dient het functioneren van de patiënt met een CVA te worden gemonitord en geëvalueerd gedurende het fysiotherapeutische proces?

Om de klinische vragen te beantwoorden en consensus te krijgen op de geformuleerde aanbevelingen is een monodisciplinaire werkgroep (de zogeheten eerste kring) samengesteld van inhoudsdeskundigen uit de eerste-, tweede- en derdelijns gezondheidszorg, bestaande uit: de heer A.A.G. Goos, de heer W.O. Hanssen, mevrouw B.C. Harmeling-van der Wel, de heer L.D. de Jong MSc, mevrouw J.F. Kamphuis, MSc, mevrouw M.M. Noom, de heer R. van der Schaft, mevrouw C.J. Smeets, de heer T.P.M.M. Vluggen MSc, de heer D.R.B. Vijsma en mevrouw C. Vollmar. Deze deskundigen hadden tot taak om concepten van de richtlijn te beoordelen en zijn meerdere malen bij elkaar gekomen om discussiepunten te bespreken en consensus te bereiken. Nadat consensus in de eerste kring was verkregen, is de richtlijn voorgelegd aan vertegenwoordigers van onder andere de verschillende beroepsorganisaties die eveneens betrokken waren bij de interdisciplinaire behandeling van patiënten met een CVA, maar ook de patiëntenvereniging is geconsulteerd (de zogeheten tweede kring). Deze vertegenwoordigers hadden tot taak te beoordelen of de richtlijnen in strijd waren met opvattingen vanuit hun eigen discipline of het patiëntenperspectief. De werkgroep tweede kring bestond uit een afvaardiging vanuit: De Hart&Vaatgroep; Ergotherapie Nederland; Kennisnetwerk CVA Nederland; De Nederlandse CVA-vereniging ‘Samen Verder’; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie; Nederlandse Vereniging voor Neurologie; Nederlandse Vereniging voor Neuropsychologie; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen; Nederlands Instituut van Psychologen, sectie Revalidatie; Nederlands Huisartsen Genootschap; Nederlands- Vlaamse Beroepsvereniging voor Neuropsychologen; Verenso specialisten in ouderengeneeskunde; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, afdeling Neuro & Revalidatie; Werkgroep CVA Nederland.

 

Literatuuridentificatie

Voor de herziening van de KNGF-richtlijn Beroerte heeft de identificatie van de literatuur voor de interventies zich beperkt tot het vinden van systematische reviews en randomized controlled trials (RCT’s) waarbij alleen patiënten met een CVA zijn geïncludeerd of apart zijn geanalyseerd.^19,20 Systematische reviews zijn slechts gebruikt als bron om primaire studies te identificeren. Er is systematisch gezocht in de elektronische databases PubMed, EBSCOhost/Excerpta Medica Databank (EMBASE), EBSCOhost/Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Wiley/Cochrane Library Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) and SPORTDiscus™. De trefwoorden in dit proces hadden betrekking op het design, de onderzoekspopulatie en de interventie. Hierbij is het PICO-model (Patients, Intervention, Comparison en Outcome) gebruikt. De volgende trefwoorden zijn in verschillende combinaties toegepast:

• ‘CVA’ (‘stroke’, ‘cerebrovascular diseases’, ‘cerebrovascular disorders’, ‘hemiplegia’, ‘hemiparesis’),
• ‘physiotherapy’ (‘physical therapy’, ‘exercise therapy’, ‘rehabilitation’),
• ‘RCT’ (‘randomized controlled trial’) en
• ‘systematic review of meta-analyse’.

Daarnaast is literatuur gezocht door het raadplegen van relevante (inter)nationale richtlijnen, statements en algoritmes:

• Richtlijn ‘Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’ (2008) van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO)/Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN);²
• ‘Zorgstandaard CVA/TIA’ (2012) van het Kennisnetwerk CVA Nederland;³
• ‘National Clinical Guideline for Stroke’ (2012) van het Royal College of Physicians UK;²¹
• ‘Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention - a national clinical guideline’ (2008) van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network;²²
• ‘Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack’ (2008) van de European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee;²³
• ‘Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary rehabilitation care of the stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association’ (2010) van de American Heart Association;²⁴
• ‘Canadian Stroke Strategy, Canadian best practice recommendations for stroke care update 2010’ van de Canadian Stroke Network en de Heart & stroke foundation of Canada;²⁵
• ‘Evidence-based review of stroke rehabilitation’ van Teasell et al. (2012);²⁶
• ‘Clinical Guidelines for Stroke Management 2010’ van de Australian National Stroke Foundation;²⁷
• ‘Clinical Guidelines for Stroke Management 2010’ van de Stroke Foundation of New Zealand en de New Zealand Guidelines Group;²⁸
• Helsingborg Declaration 2006 on European Stroke Strategies;^29,30
• relevante reviews van The Cochrane Collaboration;
• het in ontwikkeling zijnde algoritme voor de paretische arm door het Worldnetwork Upper limb stroke rehabilitation.

Ten slotte zijn de aangehaalde referenties van de gevonden relevante artikelen gecontroleerd op ontbrekende literatuurverwijzingen. Een onderzoek werd als een RCT beschouwd wanneer de patiënten op basis van toeval (at random) waren toegewezen aan experimentele of controle-interventie. De literatuuridentificatie had betrekking op publicaties in de Engelse, Nederlandse, Franse, Duitse, Spaanse en Portugese taal.

 

Prognostiek

Vanuit pragmatisch oogpunt is voor de identificatie van prognostische studies alleen gezocht in de elektronische database MEDLINE en zijn experts benaderd.^31,32 Het ging hierbij om longitudinale cohortstudies die zich richten op het ontwikkelen van een voorspellingsmodel voor arm-handvaardigheid, loopvaardigheid en/of ADL bij patiënten met een CVA. Een longitudinale cohortstudie werd gedefinieerd als een studie die een gespecificeerde groep patiënten vervolgt in de tijd om incidentie, natuurlijk beloop en prognose vast te stellen.³³ Indien er een recente systematische review (≥ 2010) was gepubliceerd, is deze als uitgangspunt genomen. Wanneer de laatste systematische review van vóór 2010 stamde, zijn deze aangevuld met recent gepubliceerde resultaten uit cohortstudies. De zoektermen die werden gecombineerd hadden betrekking op:

• CVA,
• prognose en
• loopvaardigheid, arm-handvaardigheid en/of ADL.

Tevens zijn de literatuurlijsten van relevante publicaties nagelopen en zijn experts op het gebied van prognostiek na een CVA geraadpleegd.

 

Datasynthese

Aanbevelingen voor de interventies

De aanbevelingen voor de interventies zijn bij voorkeur geformuleerd op basis van meta-analyses. De resultaten van individuele RCT’s zijn gepoold indien er twee of meer RCT’s van voldoende methodologische kwaliteit beschikbaar waren die eenzelfde interventietype onderzochten en uitkomstmaten op hetzelfde domein rapporteerden. Wanneer de uitkomstmaten, interventies of patiëntkarakteristieken tussen de RCT’s niet met elkaar vergelijkbaar waren, is gebruikgemaakt van een best-evidence synthese.³⁴ Hierbij wordt de literatuur gewogen op basis van het aantal geïncludeerde RCT’s en hun methodologische kwaliteit.

Er moet worden opgemerkt dat de beschrijving van interventies in de wetenschappelijke literatuur vaak summier is, waardoor het niet altijd duidelijk is wat de therapie precies heeft ingehouden. Dit maakt de vertaling naar een behandelrichtlijn in concrete handelingen op het gebied van fysiotherapie bij patiënten met een CVA in sommige gevallen onmogelijk.

Voor het formuleren van aanbevelingen op het gebied van cognitieve revalidatie is gebruikgemaakt van bestaande (inter)nationale richtlijnen en recente systematische reviews.

 

Beoordeling van de methodologische kwaliteit van gecontroleerde effectonderzoeken

Voor de kwaliteitsbeoordeling van gecontroleerde RCT’s is gebruikgemaakt van de Physiotherapy Evidence Database (PEDro), aangezien deze internationale bekendheid geniet en voor de meeste RCT’s via het internet verifieerbaar is.^35,36 Klik door naar deze gratis toegankelijke scorelijst, toelichting en database. Van de 11 items van de PEDro-schaal beoordelen tien items (item 2 t/m 11) de interne en/of statistische validiteit.

Van deze tien items wordt een somscore vastgesteld door het aantal positief scorende items bij elkaar op te tellen. De RCT’s worden beoordeeld op wat expliciet in het artikel beschreven staat. Een item dat in een studie niet wordt gerapporteerd of waaraan niet wordt voldaan, krijgt score nul, Het item krijgt één punt als de vraag met ‘ja’ kan worden beantwoord. De range van de score loopt daarmee uiteen van nul tot tien punten. De externe validiteit (item 1) wordt niet in de somscore meegenomen. Dit item wordt als positief beoordeeld indien een opsomming van de in- en exclusiecriteria en de herkomst van de deelnemende patiënten zijn omschreven.

De somscore wordt, evenals in de vorige versie van de richtlijn, geclassificeerd conform het Canadese Stroke Rehabilitation Evidence-Based Review (SREBR) (negen tot tien punten = zeer goed; zes tot acht punten = goed; vier tot vijf punten = redelijk; nul tot drie punten = slecht).²⁶ Download de overzichtstabellen met PEDro-scores van de geïncludeerde studies.

 

Kwantitatieve analyse van het effect

Wanneer er minimaal twee RCT’s waren met een PEDro-score van ≥ vier punten waarbij het mogelijk was patiënteneigenschappen, interventies en uitkomstmaten van de geïdentificeerde RCT’s met elkaar te vergelijken, zijn de gevonden effecten statistisch gepoold. Gebaseerd op de postinterventie uitkomsten (gemiddelden en standaard deviaties; SD) werden eerst de effect sizes met bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) voor de individuele RCT’s berekend met Hedges’ g. De individuele Hedges’ g’s werden vervolgens gepoold om de summary effect size (SES; aantal SD units) met het bijbehorende 95%-BI te berekenen. Aan de hand van de I²-statistic werd statistische consistentie (tussen-studievariatie) vastgesteld, waarbij een I² van > 50% werd beschouwd als substantiële heterogeniteit. In dat geval werd een random-effectsmodel toegepast. Wanneer er sprake was van statistische homogeniteit werd een fixed-effectmodel toegepast.³⁷ Indien de fase waarin de patiënten zich bevonden, tussen de RCT’s verschilde, zijn er subgroepanalyses uitgevoerd om te onderzoeken of het effect (SES met 95%-BI) significant verschilde tussen de verschillende fasen.

Voor alle analyses is een p-waarde van < 0,05 gehanteerd (tweezijdig getoetst). De effect sizes zijn volgens Cohen ingedeeld in klein (< 0,2), gemiddeld (0,2-0,8) en groot (> 0,8).³⁸ Van elke uitgevoerde meta-analyse is post hoc de statistische power berekenend op basis van het aantal RCT’s, het gemiddeld aantal patiënten per studie-arm, de effect size, de gehanteerde p-waarde (0,05; tweezijdig getoetst).³⁹

Alle meta-analyses zijn uitgevoerd met Comprehensive Meta-analysis (Biostat, Englewood, New Jersey).

 

Weging van de bewijslast

Conform de ‘Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’ van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO)/Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), wordt weging gegeven aan het formuleren van behandelrichtlijnen door middel van het onderzoeksdesign, het aantal uitgevoerde RCT’s en de kwaliteit daarvan.^2,40 Zo wegen uitspraken die voortkomen uit meta-analyses en RCT’s zwaarder dan bevindingen die voortkomen uit niet-vergelijkend onderzoek. De traditioneel te onderscheiden niveaus zijn in de volgende tabel weergegeven.

Indeling van onderzoeksresultaten naar bewijskracht voor interventiestudies.

A1	Systematische reviews die ten minste enkele RCT’s van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.
A2	RCT’s van goede methodologische kwaliteit en voldoende omvang en consistentie (PEDro-score van 4 punten of hoger).
B	RCT’s van mindere methodologische kwaliteit en quasi-experimenteel onderzoek (PEDro-score van 3 punten of minder).
C	Niet-vergelijkend onderzoek; pre-experimenteel onderzoek.
D	Niet ondersteund door onderzoek. Mening van deskundigen.

Vanwege het grote aantal gepubliceerde RCT’s met betrekking tot CVA-revalidatie in het domein van de fysiotherapie, is er in deze herziene richtlijn voor gekozen om bij het formuleren van aanbevelingen over interventies gericht op loopvaardigheid, arm-handvaardigheid en basale ADL-vaardigheden uitsluitend gebruik te maken van RCT’s met een PEDro-score van vier of hoger (niveau A2-studies). Dit betekent dat alleen niveau 1- en 2-aanbevelingen worden gegeven. In de overige hoofdstukken zijn ook aanbevelingen van het derde en vierde niveau geformuleerd wegens het veelvuldig ontbreken van gerandomiseerde gecontroleerde studies, terwijl dit voor de fysiotherapie zeer relevante onderwerpen zijn. Wanneer er voor een interventie minimaal twee RCT’s met een hoge kwaliteit beschikbaar waren en uitkomsten konden worden gepoold, is er een niveau 1-aanbeveling geformuleerd. Voor de interventies waarbij voor een uitkomst twee of meer A2-studies beschikbaar waren, zijn uitsluitend niveau 1-aanbevelingen geformuleerd en geen niveau 2-aanbevelingen. Een niveau 2-aanbeveling is geformuleerd indien er slechts één RCT van een hoge kwaliteit was verricht naar de betreffende interventie.

Het gehanteerde taalgebruik bij de geformuleerde niveau 1-aanbevelingen is gebaseerd op (zie de volgende tabel):

• de richting van het effect (‘summary effect size’ [SES] in het voordeel van de experimentele of controlebehandeling),
• de bijbehorende p-waarde en
• het statistisch onderscheidingsvermogen van de meta-analyse (in het Engels ‘power’ genoemd).

Gehanteerd taalgebruik in de aanbevelingen voor de praktijk.

1	Indien ondersteund door ten minste 1 systematische review of ten minste twee RCT’s van niveau A2 luidt de aanbeveling:
	SES: significant power meta-analyse: hoog	‘Het is aangetoond dat … leidt tot (verbetering van) …’
	SES: significant power meta-analyse: laag	‘Het is aangetoond dat … leidt tot (verbetering van) …’
	SES: niet-significant power meta-analyse: hoog	‘Het is aangetoond dat … geen meerwaarde heeft …’
	ES: niet significant power meta-analyse: laag	'Het is vooralsnog onduidelijk ...'
2	Indien ondersteund door 1 RCT van goede methodologische kwaliteit (niveau A2) luidt de aanbeveling: ‘Het is aannemelijk dat …’
3	Indien niet ondersteund door onderzoek van niveau A luidt de aanbeveling: ‘Er zijn aanwijzingen dat …’
4	Op grond van de mening van deskundigen luidt de aanbeveling: ‘De werkgroep is van mening dat …’

 

Prognostiek

Beoordeling van de methodologische kwaliteit van cohortstudies

Helaas bestaat binnen de epidemiologie geen consensus over de methodologische kwaliteitseisen waaraan prognostisch onderzoek idealiter zou moeten voldoen. Er zijn dan ook verschillende beoordelingslijsten in omloop.

Op basis van de beschikbare literatuur^41-44 is een lijst ontwikkeld ter beoordeling van de methodologische kwaliteit van prognostische studies.⁴⁵ De 27 criteria zijn onder te verdelen in de volgende domeinen:

• studiedesign,
• uitval van patiënten,
• meten van determinanten,
• meten van uitkomsten,
• statistische analyse en
• klinische performance/validiteit.

Mogelijke scores per criterium zijn: ‘positief’ (Y), ‘negatief’ (N), of ‘deels/onduidelijk’ (?). Alleen aan de items die met een ‘Y’ zijn gescoord, wordt een punt toegekend. Het maximaal te behalen aantal punten is 27. Bij een totaalscore van 20 punten of meer wordt gesproken van een voldoende methodologische kwaliteit (‘low risk of bias’), bij een score van minder dan 20 punten van onvoldoende methodologische kwaliteit (‘high risk of bias’). Deze lijst is gehanteerd indien er geen recentelijk gepubliceerde systematische review beschikbaar was. Zie de volgende tabel.

Kwaliteitsbeoordeling van prognostische studies (Quality assessment of reports of prognostic studies).

Outcome strategies		Scale	Criteria
evaluation of study design
D1	Source population and recruitment	Y/N/?	Positive when sampling frame (e.g. hospital-based, community-based, primary care) and recruitment procedure (place and time-period, method used to identify sample) are reported.
D2	Inclusion and exclusion criteria	Y/?	Positive if both the inclusion and exclusion criteria are explicit described.
D3	Important baseline key characteristics of study sample	Y/N/?	Positive if the following key characteristics of the sample are described: gender, age, type, localization, number of strokes*, stroke severity.
D4	Prospective design	Y/N/?	Positive when a prospective design was used, or in case of a historical cohort in which prognostic factors are measured before the outcome is determined.
D5	Inception cohort	Y/N/?	Positive if observation started at a uniform time point within two weeks after stroke onset.
D6	Information about treatment	Y/N/?	Positive if information on treatment during observation period is reported (e.g. (para)medical, usual care, randomized, etc.). Study attrition
study attrition
A1	Number of loss to follow-up	Y/N/?	Positive if number of loss to follow-up during period of observation did not exceed 20%.
A2	Reasons for loss to follow-up	Y/N/?	Positive if reasons for loss to follow-up are specified, orthere was no loss to follow-up.
A3	Methods dealing with missing data	Y/N/?	Positive, if in case of missing values the method of dealing with missing values is adequate (e.g. multiple imputation), or there are no missing values.
A4	Comparison completers and non-completers	Y/N/?	Positive if article mentions that there are no significant differences between participants who completed the study and who did not, concerning key characteristics gender, age, type and severity and candidate predictors and outcome, or there was no loss to follow-up.
predictor measurement
P1	Definition of predictors	Y/N/?	Positive if the article clearly defines or describes all candidate predictors (concerning both clinical and demographic features).
P2	Measurement of predictors reliable and valid	Y/N/?	Positive if ≥ one candidate predictors are measured in a valid and reliable way, or referral is made to other studies which have established reliability and validity.
P3	Coding scheme and cut-off points	Y/N/?	Positive if coding scheme for candidate predictors were defined, including cut-off points and rationale for cut-off points was given; or if there was no dichotomization or classification.
P4	Data presentation	Y/N/?	Positive if frequencies or percentages or mean (SD/CI), or median (IQR) are reported of all candidate predictors. outcome measurement
outcome measurement
O1	Outcome(s) defined	Y/N/?	Positive when a clear definition of the outcome(s) of interest is presented.
O2	Measurement of outcome(s) reliable and valid	Y/N/?	Positive when outcome is measured in a valid and reliable way, or there is referred to other studies which have established reliability and validity.
O3	Coding scheme and cut-off points described	Y/N/?	Positive if coding scheme of the outcome was defined, including cut-off points and rationale for cut-off points was given; or if there was no dichotomization.
O4	Appropriate end-points of observation	Y/N/?	Positive if observation was obtained at a fixed moment after stroke onset, negative when observation was obtained at discharge.
O5	Data presentation	Y/N/?	Positive if frequencies or percentages or mean (SD/CI) or median (IQR) are reported of the outcome measure.
statistical analysis
S1	Strategy for model building described	Y/N/?	Positive if the method of the selection process for multivariable analysis is presented (e.g. forward, backward selection, including p-value).
S2	Sufficient sample size	Y/N/?	Positive if in logistic regression analysis number of patients with a positive or negative outcome (event) per variable is adequate, i.e. is equal to or exceeds 10 events per variable in the multivariable model (EPV), orin case of linear regression analysis, n is ≥ 100.
S3	Presentation univariable analysis	Y/N/?	Positive if univariable crude estimates and confidence intervals (β/SE, OR/CI, RR, HR) are reported. Negativewhen only p-values or correlation coefficients are given, or if no tests are performed at all.
S4	Presentation multivariable analysis	Y/N/?	Positive if for the multivariable models point estimates with confidence intervals (β/SE, OR/CI, RR, HR,) are reported.
S5	Continuous predictors	Y/N/?	Positive if continuous predictors are not dichotomized in the multivariable model.
clinical performance/validity
C1	Clinical performance	Y/N/?	Positive if article provides information concerning ≥ one of the following performance measures: discrimination (e.g. ROC), calibration (e.g. HL statistic), explained variance, clinical usefulness (e.g. sensitivity, specificity, PPV, NPV)
C2	Internal validation	Y/N/?	Positive if appropriate techniques are used to assess internal validity (e.g. cross-validation, bootstrapping), negative if split-sample method was used.
C3	External validation	Y/N/?	Positive if the prediction model was validated in a second independent group of stroke patients.
Y = positive, 1 point; N = negative, 0 points; ? = partial/unknown. * Number of strokes is adequate when at least ‘a history of stroke’ or ‘recurrent stroke’ is reported.

 

Kwalitatieve analyse van de gevonden effecten en weging van de bewijskracht van cohortstudies

Voor het vaststellen van de evidentie voor de onderzochte determinanten is een best-evidencesynthese uitgevoerd. Deze is gebaseerd op het aantal cohortstudies, de methodologische kwaliteit en de resultaten van de individuele studies.⁴⁵ De verschillende niveaus van bewijskracht staan beschreven in de volgende tabel.

Gehanteerde weging in de aanbevelingen voor de praktijk voor determinanten.

1	sterk bewijs	consistente bevindingen* in meerdere (≥ 2) cohortstudies met een laag risico op vertekening (i.e. een score van ≥ 20/27)
2	gemiddeld bewijs	consistente bevindingen* in een cohortstudie met een laag risico op vertekening (i.e. een score van ≥ 20/27) en ≥ twee cohorstudies met een groot risico op vertekening (i.e. een score van < 20/27)
3	beperkt bewijs	één cohortstudie met een laag risico op vertekening (i.e. een score ≥ 20/27)
4	onvoldoende of geen bewijs	consistente bevindingen* in meerdere cohortstudies met een hoog risico op vertekening (i.e. een score van < 20/27), óf inconsistente bevindingen binnen één cohortstudie, óf geen significante resultaten
* Het aantal studies dat evidentie toont, is > 50% van het totaal aantal studies binnen eenzelfde categorie van de methodologische kwaliteit.

 

Resultaten

Interventies

Na identificatie van de literatuur zijn 467 RCT’s in de richtlijn geïncludeerd. Op basis van deze RCT’s zijn in deze KNGF-richtlijn Beroerte 70 aanbevelingen van niveau 1 opgenomen, 40 aanbevelingen van niveau 2, negen aanbevelingen van niveau 3 en 19 aanbevelingen van niveau 4. Naar aanleiding van de meta-analyses zijn voor lopen en aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden 22 verschillende interventies beschreven van niveau 1 en tien interventies van niveau 2. Voor arm-handvaardigheid zijn 14 interventies beschreven van het eerste niveau en vier interventies van het tweede niveau. Voor ADL-vaardigheden gaat het om drie aanbevelingen van niveau 1 en vier van niveau 2.

 

Prognostiek

Er waren recente systematische reviews beschikbaar voor de uitkomsten na zes maanden van arm-handvaardigheid en basale ADL-vaardigheden. Voor loopvaardigheid is de laatst beschikbare systematische review aangevuld met recente publicaties. Voor het prognosticeren van functionele veranderingen in de chronische fase waren geen systematische reviews beschikbaar en is gebruikgemaakt van longitudinale cohortstudies. Er zijn drie aanbevelingen van niveau 1 geformuleerd die betrekking hebben op prognostische determinanten van loop- en arm-handvaardigheid en ADL-vaardigheden en 12 aanbevelingen van niveau 4.

 

Herziening richtlijnen

In de methode voor richtlijnontwikkeling en implementatie is aangegeven dat alle richtlijnen na drie tot maximaal vijf jaar na publicatie worden herzien.^1092,1093 Dit betekent dat het KNGF uiterlijk in 2019, in samenwerking met de werkgroepleden, bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien.

De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Voorafgaande aan de herzieningsprocedure van richtlijnen zal ook de Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie worden geactualiseerd op basis van nieuwe inzichten en samenwerkingsafspraken tussen de diverse richtlijnontwikkelaars in Nederland.