Het hoofddoel van oefentherapie bij patiënten met sPAV is het vergroten van de functionele loopafstand. In de literatuur wordt echter meestal het effect van therapie op de pijnvrije en maximale loopafstand beschreven. Vandaar dat de bewijsvoering vooral betrekking heeft op deze loopafstanden.

De effectiviteit van oefentherapie bij patiënten met sPAV is onderzocht in meerdere systematische reviews. Oefentherapie, veelal looptraining, is een bewezen effectief en veilig middel om de loopafstand(en) bij patiënten met sPAV te vergroten.^5,81-88 De trainingsprogramma’s in de meeste studies varieerden van alleen lopen/wandelen, actieve (been)oefeningen of fysieke training en combinaties hiervan, tot loopbandtraining, eventueel in combinatie met spierversterking.

Watson et al. includeerden in hun Cochrane review 22 studies met in totaal rond de 1200 mannen en vrouwen met stabiele sPAV.⁸¹ De follow-upperiode varieerde van twee weken tot twee jaar. Hoewel in de verschillende studies diverse vormen van oefentherapie werden toegepast (variërend van krachttraining tot ‘nordic walking’ en arm- en beenoefeningen), was de aanbeveling van alle onderzoekers om minimaal twee keer per week te oefenen, waarbij de voorkeur uitging naar oefenen onder supervisie.

Oefentherapie leidde tot een significante verbetering van de pijnvrije en maximale looptijden en -afstanden in vergelijking met de gangbare of placebobehandeling.⁸¹ De pijnvrije loopafstand was na oefentherapie gemiddeld 82,19 m (95%-BI = 71,73-92,65) groter dan na de standaard- of placebobehandeling. Het verschil in de gemiddelde maximale loopafstanden tussen de groepen bedroeg 113,20 m (95%-BI = 94,96-131,43).

Daarnaast werd in de review van Watson et al. een vergelijking gemaakt tussen verschillende therapievormen bij patiënten met sPAV.⁸¹ Omdat in deze review maar zeer weinig studies waren geïncludeerd, met ook nog eens weinig onderzoekspersonen, was er onvoldoende bewijs om een uitspraak te doen over de effecten van oefentherapie in vergelijking met een operatieve behandeling, angioplastiek of behandeling met antistollingsmedicatie. Hoewel de pijnvrije en maximale loopafstanden meer leken te verbeteren met angioplastiek dan met oefentherapie op de korte termijn (zes maanden), blijft dit effect waarschijnlijk niet behouden op de langere termijn. Na één jaar leek oefentherapie tot significante verbeteringen te leiden vergeleken met angioplastiek.⁸¹

In twee randomized controlled trials (RCT’s) werd het effect van oefentherapie vergeleken met dat van een operatieve behandeling op de maximale loopafstand en looptijd.^89,90 In de studie van Lundgren et al. werden drie groepen met elkaar vergeleken: alleen een operatieve behandeling, alleen oefentherapie en een combinatie van een operatieve behandeling en oefentherapie.⁸⁹ Een operatieve behandeling bleek tot een grotere toename in de loopafstand te leiden dan oefentherapie, maar de grootste toename in de loopafstand werd gevonden in de gecombineerde groep.⁸⁹ De verschillen tussen de groepen waren echter niet statistisch significant. Een operatieve behandeling bleek daarnaast tot een grotere verbetering van de enkel-armindex te leiden dan oefentherapie.⁸⁹ Gelin et al. vonden dat een operatieve behandeling tot een significant grotere toename in de maximale loopafstand leidde in vergelijking met oefentherapie na één jaar.⁹⁰ Een probleem in de groep die oefentherapie ontving, was de geringe therapietrouw.⁹⁰ Hoewel een operatieve behandeling op kortere termijn al resultaat geeft, brengt een operatie ook een verhoogd risico op complicaties met zich mee.⁸¹

In een beschrijvende review van Stewart et al. werden 15 studies opgenomen die het effect van looptraining vergeleken met placebobehandeling, angioplastiek of medicatie.⁸² Ondanks verschillen in het trainingsprogramma toonden alle studies een verbetering van de loopafstand of -tijd aan door looptraining.

In een review van Frans et al. werd het effect van (gesuperviseerde) oefentherapie vergeleken met het effect van een angioplastiek.⁹¹ Drie studies die waren geïncludeerd in deze review vergeleken het verschil in effect tussen gesuperviseerde oefentherapie en angioplastiek bij arteriële obstructies in de arteria femoralis en/of arteria poplitea. Gesuperviseerde oefentherapie in combinatie met angioplastiek leidde tot de grootste toename in de maximale en pijnvrije loopafstanden en de enkel-armindex.⁹¹ De vergelijking tussen alleen gesuperviseerde oefentherapie en alleen angioplastiek toonde ofwel geen verschil aan, ofwel een verschil in het voordeel van de angioplastiek.⁹¹ Alle behandelingen leidden tot eenzelfde significante verbetering van de kwaliteit van leven.⁹¹ In vijf studies uit deze review werd geen onderscheid gemaakt in de lokalisatie van de arteriële obstructie. Op basis van deze studies bleek een combinatie van angioplastiek en gesuperviseerde looptherapie tot een grotere toename in de maximale loopafstand te leiden dan een angioplastiek alleen.⁹¹ De vergelijking tussen angioplastiek en gesuperviseerde oefentherapie leverde inconsistente resultaten op: de ene studie concludeerde dat gesuperviseerde looptherapie een positief effect had op de maximale en pijnvrije loopafstand, en dat angioplastiek een positief effect had op de enkel-armindex, terwijl de andere studie geen significante verschillen vond tussen de groepen.⁹¹ Op basis van de resultaten van deze review lijkt een combinatie van gesuperviseerde oefentherapie en angioplastiek de beste resultaten te geven, maar hiervoor is nog onvoldoende bewijs voorhanden.

Murphy et al. vergeleken in hun RCT het effect van medicatie, gesuperviseerde oefentherapie en angioplastiek met stentplaatsing op de verandering in de maximale looptijd bij patiënten met sPAV op basis van een arteriële obstructie in de aorta of arteria iliaca.⁹² Na zes maanden leidde gesuperviseerde looptherapie tot de grootste toename in de maximale looptijd. Medicatie had het minste effect op de looptijd.⁹²

De fysiologische effecten van looptraining die het fysieke prestatievermogen bij patiënten kunnen verbeteren zijn: een toename en effectievere verdeling van de bloedstroom, een efficiënter gebruik van de aerobe energievoorziening vanwege een toename van oxidatieve enzymen, een geringere afhankelijkheid van de anaerobe energievoorziening en een verbetering van de reologische eigenschappen van het bloed (afname van de viscositeit).^{22,49,81,93,94} Een vergroting van de efficiëntie van het lopen draagt bij aan een verbetering van de loopprestaties, waaronder een vergroting van de loopafstand.²²

Tijdens het trainen is de fysiotherapeut alert op tekenen van cardiale overbelasting, zoals angina pectoris, eventueel met uitstraling naar de (linker)arm, ernstige vermoeidheid of kortademigheid die niet in relatie staat tot de geleverde inspanning, flauwvallen, duizeligheid en/of vegetatieve reacties (transpiratie, bleekheid)⁴⁵ en pijn in de benen zonder vasculaire oorzaak.⁴⁹ Indien deze klachten optreden, zal de fysiotherapeut de trainingsbelasting, indien nodig, aanpassen.

Oefentherapie kan tevens bijdragen aan een verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten met sPAV.^87,95,96 Positieve effecten werden met name gevonden op het onderdeel fysiek functioneren (voornamelijk gemeten met de Short Form General Health Survey: de SF-36 en de SF-20).^87,95,96 Enkele studies toonden aan dat oefentherapie tevens gunstige effecten heeft op andere aspecten van de kwaliteit van leven, zoals lichamelijke pijn, vitaliteit en algemene gezondheid.^95,96

 

Conclusie

Training (niveau 1)

• Het is aangetoond dat oefentherapie, variërend van alleen lopen/wandelen, actieve (been)oefeningen of fysieke training en combinaties hiervan, tot loopbandtraining eventueel in combinatie met spierversterking, een effectieve behandeling is bij patiënten met sPAV. Oefentherapie leidt tot een significante toename van de pijnvrije en maximale loopafstand. Kwaliteit van de gevonden artikelen: A (Bendermacher et al., 2006⁸⁸, Robeer et al., 1998⁸⁵, Watson et al., 2008⁸¹), B (Fakhry et al., 2012⁸⁴, Gardner et al., 1995⁸⁶, Kruidenier et al., 2012⁸⁷ en Wind et al., 2007⁸³).

Belastingsvorm bij het vergroten van de functionele loopafstand

Looptraining, veelal op een loopband uitgevoerd, geeft de beste resultaten in het vergroten van de pijnvrije en maximale loopafstand.^86,97,98

Parmenter et al. vergeleken in hun review het effect van verschillende belastingsvormen op de pijnvrije en maximale loopafstand.⁹⁸ De meeste bewegingsactiviteiten, zoals aerobe oefentherapie van de onderste extremiteiten, fietsen, ‘nordic walking’ en een combinatie van armfietsen en fietsen/lopen, leidden tot een toename in de pijnvrije en maximale loopafstand.⁹⁸Looptherapie waarbij geen pijn optreedt, leidde in dit onderzoek tot de grootste verbetering in de pijnvrije loopafstand. De grootste verbetering in de maximale loopafstand werd gevonden bij aerobe oefentherapie voor de onderste extremiteiten (bestaande uit een combinatie van oefeningen gericht op spierkracht en uithoudingsvermogen).⁹⁸

In de review van Gardner et al. bleken programma’s waarin alleen werd gelopen effectiever te zijn dan programma’s die bestonden uit een combinatie van trainingen.⁸⁶ De belastingsvorm (lopen) was de op twee na belangrijkste trainingsvariabele.⁸⁶

 

Conclusie

Looptraining (niveau 2)

• Het is aannemelijk dat looptraining de effectiefste manier van trainen is bij patiënten met sPAV.
• Looptraining leidt tot een significante toename van de pijnvrije en maximale loopafstand. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Bulmer et al., 2004⁹⁷, Gardner et al., 1995⁸⁶ en Parmenter et al., 2011⁹⁸).

Overige overwegingen

Het lopen (op een loopband met helling) kan een erg belastende activiteit zijn voor patiënten met sPAV. Belastende oefeningen kunnen vooral bij aanvang van de therapie minder goed worden getolereerd. Wanneer de cardiale belastbaarheid van de patiënt het toelaat, kunnen andere belastingsvormen een alternatief vormen. Zo kunnen tijdens de warming-up minder belastende oefeningen of activiteiten worden gebruikt, zoals oefeningen waarbij het lichaamsgewicht niet gedragen hoeft te worden, denk aan fietsen.⁴⁹

De toename van de (pijnvrije) loopafstand wordt in belangrijke mate toegeschreven aan lokale adaptaties, zoals een toename van de collaterale flow, een redistributie van de aanwezige flow en metabole aanpassingen van de spiervezels, waardoor de afhankelijkheid van het anaerobe metabolisme afneemt.⁴⁹

Er is nog niet voldoende bewijs voor het effect van oefentherapie om deze behandeling in de richtlijn aan te bevelen. Vanwege de matige kwaliteit van de studies die zijn opgenomen in de review van Parmenter et al. en het beperkte aantal studies, is er meer onderzoek (RCT’s) nodig.

 

Duur van het trainingsprogramma bij het vergroten van de functionele loopafstand

In een studie van Gardner et al. namen de pijnvrije en maximale looptijden vooral toe in de eerste twee maanden van de gesuperviseerde looptraining.⁹⁹ Deze verbeteringen bleven tot vier maanden na het trainingsprogramma behouden, maar er trad geen verdere verbetering van de pijnvrije en maximale looptijd op. Uit de review van Bulmer et al. blijkt dat de verbeteringen in de pijnvrije en maximale loopvaardigheden (looptijd en/of -afstand) afvlakken wanneer een trainingsprogramma langer dan 17 weken duurt.⁹⁷ Het maximale effect van het trainingsprogramma leek bereikt te worden bij programma’s van 12 tot 24 weken. Dit is in tegenspraak met oudere literatuur waarin Gardner et al. de grootste verbeteringen in loopafstand zagen bij een trainingsprogramma van meer dan zes maanden.⁸⁶ In deze studie was de lengte van het programma de op een na belangrijkste trainingsvariabele.⁸⁶ Fakhry et al. vonden echter dat geen van de onderzochte trainingsvariabelen, waaronder duur van het programma, van invloed waren op de toename in de maximale en pijnvrije loopafstanden.⁸⁴

 

Conclusie

Duur van het trainingsprogramma (niveau 2)

• Het is aannemelijk dat de grootste effecten in toename van de loopafstand optreden gedurende de eerste zes maanden van de training. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Bulmer et al., 2004⁹⁷, Gardner et al., 2012⁹⁹ en 1995⁸⁶).

Intensiteit van de belasting bij het vergroten van de functionele loopafstand

Ter vergroting van de loopafstand zijn bij patiënten met sPAV belastende oefeningen (bijvoorbeeld lopen) het effectiefst. De intensiteit van de belasting wordt voornamelijk gedoseerd aan de hand van de pijnscore. Looptraining tot bijna maximale pijn kan worden gegeven in intervalvorm, waarbij volledig herstel in de rustperiodes toegestaan kan worden. Bij trainingsvormen met belasting van de kuitmusculatuur wordt gelopen tot een score van drie op een ACSM-vierpuntsschaal.⁴⁹ Naast de pijnscore kan men ook gebruikmaken van andere parameters, zoals de Borg-score, de zuurstofopname en de hartfrequentie.

Volgens Gardner et al. was de trainingsintensiteit (trainen tot aanvang van de pijn ten opzichte van trainen tot bijna maximale pijn) de belangrijkste trainingsvariabele.⁸⁶ Fakhry et al. daarentegen vonden dat geen van de onderzochte trainingsvariabelen, waaronder het eindpunt van de training op basis van de ervaren pijn, van invloed waren op de toename in de maximale en pijnvrije loopafstanden.⁸⁴ Ook uit de review van Parmenter et al. bleek dat zowel trainen tot aanvang van de pijn als tot bijna maximale pijn leidde tot een significante toename van de pijnvrije en maximale loopafstanden en -tijden.⁹⁸ Deze resultaten komen overeen met die uit een studie van Gardner et al. Deze onderzoekers vergeleken het resultaat van een programma met een lage trainingsintensiteit (40% van de maximale belasting, vastgesteld met een maximale inspanningstest met toenemende belasting: loopsnelheid 3,2 km/uur, verhoging hellingshoek met 2% elke twee minuten) met een programma met een hoge trainingsintensiteit (80% van de maximale belasting).¹⁰⁰ Beide programma’s, met gesuperviseerde loopbandtraining tot bijna maximale pijn, drie dagen per week gedurende zes maanden, resulteerden in vergelijkbare toenames in de pijnvrije en maximale loopafstand.¹⁰⁰ Daarnaast leidden beide programma’s tot verbeteringen in de VO_2max en kwaliteit van leven.¹⁰⁰

 

Conclusie

Trainingsintensiteit (niveau 2)

• Het is aannemelijk dat zowel trainingsprogramma’s met een lage als met een hoge intensiteit effectief zijn ter verbetering van de loopafstand.
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Gardner et al., 2005¹⁰⁰, Gardner et al., 1995⁸⁶ en Parmenter et al., 2011⁹⁸).

Trainingsfrequentie bij het vergroten van de functionele loopafstand

Trainingen die drie keer per week worden uitgevoerd, leiden tot een grotere toename van de (pijnvrije en maximale) loopafstand in vergelijking met trainingen met lagere trainingsfrequenties.^81,86,97 In de review van Bulmer et al. werden de resultaten van 22 studies met elkaar vergeleken. Trainingen die drie keer per week werden uitgevoerd leidden tot een toename in de maximale loopafstand variërend van 64 tot 165%.⁹⁷ Studies met trainingsprogramma’s waarbij vaker dan drie keer per week werd getraind, beschreven een kleinere toename in de maximale loopafstand (variërend van 44 tot 99%).

 

Conclusie

Trainingsfrequentie (niveau 2)

• Het is aannemelijk dat training bij patiënten met sPAV het effectiefst is als de training drie keer per week wordt uitgevoerd.
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Bulmer et al., 2004⁹⁷ en Gardner et al., 1995⁸⁶).

Trainingsduur bij het vergroten van de functionele loopafstand

Een trainingsduur van ten minste 30 minuten per trainingssessie leidt tot een verbetering van de pijnvrije en maximale loopafstand.^81,86,97

 

Conclusie

Trainingsduur (niveau 2)

• Het is aannemelijk dat training bij patiënten met sPAV het effectiefst is als de trainingsduur per sessie ten minste 30 minuten bedraagt.
  Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Bulmer et al., 200497 en Gardner et al., 1995⁸⁶).

Begeleid versus onbegeleid trainen bij het vergroten van de functionele loopafstand

In een review van Bendermacher et al. zijn de effecten van begeleid en onbegeleid trainen met elkaar vergeleken.⁸⁸ De frequentie van de begeleide looptraining varieerde tussen de studies, maar bestond meestal uit drie oefensessies van 30 tot 60 minuten per week gedurende 12 weken. Patiënten in de onbegeleide trainingsgroep kregen het advies ten minste drie keer per week 20 tot 60 minuten te wandelen gedurende 12 weken. Op basis van acht studies waarin 319 mannen en vrouwen waren geïncludeerd, werd geconcludeerd dat gesuperviseerde looptraining een significante en klinisch relevante verbetering van de maximale loopafstand opleverde vergeleken met onbegeleide looptraining bij patiënten met claudicatio intermittens.⁸⁸Het verschil in de maximale loopafstand na drie maanden bedroeg 150 m in het voordeel van begeleid trainen. Het gunstige effect van begeleid ten opzichte van onbegeleid trainen bestond zes, negen en 12 maanden na de looptraining nog steeds.⁸⁸ Ook het effect van gesuperviseerde looptraining op de pijnvrije loopafstand was na drie en zes maanden groter dan na onbegeleide looptraining, hoewel na 12 maanden geen significant verschil tussen de groepen meer werd gevonden.⁸⁸ Ook uit de meta-analyse van Kruidenier et al. bleek gesuperviseerde oefentherapie (begeleid door een verpleegkundige of fysiotherapeut) te leiden tot een grotere toename van de pijnvrije en maximale loopafstand in vergelijking met niet-gesuperviseerde oefentherapie.⁸⁷ Daarnaast was er geen verschil in effect op de kwaliteit van leven tussen begeleid en onbegeleid trainen.⁸⁷

Het positieve effect van gesuperviseerde oefentherapie op de loopafstand werd ook gevonden in een RCT van Nicolaï et al.¹⁰¹ Gesuperviseerde oefentherapie door een fysiotherapeut leidde tot een grotere toename van zowel de maximale als de functionele loopafstand in vergelijking met het advies om drie keer per dag te trainen tot maximale pijn.

Ook voor het verbeteren van de kwaliteit van leven en de scores op de Walking Impairment Questionnaire (WIQ) bleek bij patiënten met claudicatio intermittens gesuperviseerde oefentherapie effectiever te zijn dan het advies om drie keer per dag te trainen tot maximale pijn.¹⁰¹ Het geven van extra feedback op basis van een accelerometer die de patiënt dagelijks droeg, in aanvulling op de gesuperviseerde oefentherapie, bleek niet bij te dragen aan een verdere verbetering van de loopafstanden, de scores op de WIQ en de kwaliteit van leven.¹⁰¹

Gesuperviseerde looptherapie in een regionale setting bleek net zo effectief als gesuperviseerde looptherapie in een klinische setting.¹⁰² Over de optimale mate van begeleiding en het aantal trainingssessies dat begeleid moet worden, is nog onvoldoende informatie beschikbaar.

 

Conclusie

Begeleiden van de trainingsprogramma’s (niveau 1)

• Het is aangetoond dat begeleide trainingsprogramma’s effectiever zijn dan onbegeleide trainingsprogramma’s bij het vergroten van de pijnvrije, functionele en maximale loopafstanden bij patiënten met sPAV.
  Kwaliteit gevonden artikelen: A1 (Bendermacher et al., 2006⁸⁸), B (Kruidenier et al., 2012⁸⁷ en Nicolaï et al., 2010¹⁰¹).

Verbeteren van het looppatroon bij het vergroten van de functionele loopafstand

Bij patiënten met sPAV treden specifieke veranderingen op in het looppatroon om de klachten te verminderen of te voorkomen. Deze compensatiemechanismen zullen niet zonder meer verdwijnen door een training die uitsluitend gericht is op een vergroting van de loopafstand, zeker niet wanneer patiënten al gedurende lange tijd klachten hebben. Zelfs na behandelingen die leiden tot een verbeterde doorbloeding, zoals een dotterbehandeling of vaatchirurgie, handhaven patiënten soms het veranderde looppatroon.

Mogelijke doelen van specifieke oefentherapie zijn het verbeteren van de coördinatie en het verminderen van de compensatiemechanismen. In de studie van Wenkstetten-Holub et al. bleek de loopsnelheid te zijn toegenomen na gesuperviseerde oefentherapie gedurende zes maanden.¹⁰³ Ook in de studie van Collins et al. nam de loopsnelheid toe na een zes maanden durend oefenprogramma voor thuis.¹⁰⁴ Andere studies daarentegen vonden geen effecten van gesuperviseerde oefentherapie, variërend in duur van drie tot 12 maanden, op de (pijnvrije) loopsnelheid, afwikkeling van de voet (plantaire flexie), heupextensie en andere gangparameters, waaronder staplengte, stapfrequentie en duur van de standfase.^105-107

De fysiotherapeut bespreekt met de patiënt of deze er behoefte aan heeft dat er tijdens de behandeling aandacht wordt besteed aan het verbeteren van het looppatroon.

 

Conclusie

Verbeteren van het looppatroon (niveau 2)

• Er is tegenstrijdig bewijs dat (gesuperviseerde) oefentherapie een bijdrage kan leveren aan het verbeteren van het looppatroon.
  Kwaliteit van gevonden artikelen: B+ (Collins et al., 2011¹⁰⁴), B- (Crowther et al., 2009¹⁰⁶en Crowther et al., 2008¹⁰⁷), C+ (Wenkstetten-Holub et al., 2012¹⁰³) en C- (King et al., 2012¹⁰⁵).

Aanpassen van het oefenprogramma op basis van comorbiditeit

Bij patiënten met sPAV komen in de regel veel comorbiditeiten voor. Het betreft met name hartaandoeningen, CVA, diabetes mellitus, obesitas, COPD en mobiliteitsbeperkende aandoeningen, zoals artrose en reuma. De fysiotherapeut moet over deskundigheid beschikken ten aanzien van deze aandoeningen.

Voor specifieke aanbevelingen met betrekking tot de fysiotherapeutische behandeling bij deze aandoeningen kan de fysiotherapeut de betreffende KNGF-richtlijnen raadplegen. De behandelaar bepaalt welke aanpassingen in de generieke oefenprogramma’s nodig zijn om te komen tot een adequaat oefenprogramma, waarin voldoende rekening gehouden wordt met de comorbiditeit van de patiënt, of wint advies in bij collegae of specialisten op het gebied van de betreffende aandoening.

Indien de comorbiditeit in kwestie de behandeling dusdanig beïnvloedt dat fysiotherapie geen kans van slagen heeft, is overleg met de verwijzer aangewezen. Ook wanneer de fysiotherapeut op basis van zijn ervaringen en vaardigheden merkt dat het trainingsresultaat minder is dan verwacht, kan hij de mogelijke invloed van de aandoeningen van de individuele patiënt in de rapportage aan de verwijzer vermelden.

 

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende samenvattende aanbevelingen (5) Training Het is sterk aan te bevelen om patiënten met sPAV te behandelen met oefentherapie ter vergroting van de loopafstand. Deze oefentherapie kan bestaan uit alleen lopen/wandelen, actieve (been)oefeningen of fysieke training of loopbandtraining, eventueel in combinatie met spierversterking. (6) Looptraining Ter vergroting van de functionele loopafstand geniet looptraining de voorkeur in de behandeling van patiënten met sPAV. Indien lopen te belastend is voor de patiënt, kunnen met name bij aanvang van de behandeling andere belastingsvormen, zoals fietsen, een alternatief vormen. (7) Duur van het trainingsprogramma De werkgroep adviseert om patiënten met sPAV gedurende ten minste zes maanden te trainen. (8) Trainingsintensiteit Er kan geen aanbeveling worden geformuleerd betreffende de intensiteit van de training. Zowel trainingsprogramma’s met een lage als een hoge intensiteit lijken te leiden tot een toename van de loopafstand. (9) Trainingsfrequentie De werkgroep adviseert om de training bij patiënten met sPAV drie keer per week uit te voeren. (10) Trainingsduur De werkgroep adviseert een trainingsduur van ten minste 30 minuten per trainingssessie om tot een zo groot mogelijke verbetering van de loopafstand te komen. (11) Begeleiden van de trainingsprogramma’s Ter vergroting van de loopafstand bij patiënten met sPAV genieten begeleide trainingsprogramma’s sterk de voorkeur. Er kan nog geen advies worden gegeven over het optimale aantal trainingssessies dat begeleid moet worden. (12) Verbeteren van het looppatroon Er kan geen aanbeveling worden geformuleerd over het toepassen van oefentherapie bij patiënten met sPAV ter verbetering van het looppatroon. (13) De invloed van comorbiditeit De werkgroep is van mening dat oefentherapie ook bij sPAV-patiënten met comorbiditeiten aangewezen kan zijn. De fysiotherapeut stelt het oefenprogramma zodanig samen dat er voldoende rekening gehouden wordt met de aanwezige comorbiditeit. Indien de comorbiditeit van de patiënt de behandeling dusdanig beïnvloedt dat fysiotherapie geen kans van slagen heeft, is overleg met de verwijzer aangewezen.

• 1. Wees PJ van der, Hendriks HJM, Heldoorn M, Custers JWH, Bie RA de. Methode voor ontwikkeling, implementatie en bijstelling van KNGF-richtlijnen. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2007.

  2. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clement D, Collet JP, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(22):2851-906.

  3. Bartelink ML, Stoffers HEJH, Boutens EJ, Hooi JD, Kaiser V, Boomsma LJ. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden. Huisarts Wet 2003;46(14):848-58.

  4. CBO. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO; 2007.

  5. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45 Suppl S:S5-67.

  6. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, Rolandsson O, Andersson B, Persson E, et al. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg. 2007;45(6):1185-91.

  7. Kroger K, Stang A, Kondratieva J, Moebus S, Beck E, Schmermund A, et al. Prevalence of peripheral arterial disease - results of the Heinz Nixdorf recall study. Eur J Epidemiol. 2006;21(4):279-85.

  8. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, et al. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet. 2005;366(9499):1773-83.

  9. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation. 2004;110(6):738-43.

  10. Rutgers D, Meijer WT, Hoes AW, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Prevalentie van perifere arteriële vaatziekte en PAV bij personen van 55 jaar en ouder: het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142(52):2851-6.

  11. Meijer WT, Grobbee DE, Hunink MG, Hofman A, Hoes AW. Determinants of peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam study. Arch Intern Med. 2000;160(19):2934-8.

  12. Vaartjes I, Dis I van, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland bij vrouwen en mannen. In: Vaartjes I, Dis I van, Visseren FLJ, Bots ML, editors. Hart- en vaatziekten in Nederland 2011, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting; 2011.

  13. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA. 2001;286(11):1317-24.

  14. Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study. J Am Geriatr Soc. 1985;33(1):13-8.

  15. Hooi JD, Kester AD, Stoffers HE, Overdijk MM, Ree JW van, Knottnerus JA. Incidence of and risk factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease: a longitudinal study. Am J Epidemiol. 2001;153(7):666-72.

  16. Caro J, Migliaccio-Walle K, Ishak KJ, Proskorovsky I. The morbidity and mortality following a diagnosis of peripheral arterial disease: long-term follow-up of a large database. BMC Cardiovasc Disord. 2005;5:14.

  17. Kugler C, Rudofsky G. The role of comorbidity burden for patients with symptomatic peripheral arterial disease (PAD). A quantitative approach. Int Angiol. 2003;22(3):290-301.

  18. Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG, Whiteman M, Dunbar J, Housley E, et al. Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol. 1996;25(6):1172-81.

  19. Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, Devereux RB, Jones KL, Fabsitz RR, et al. Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: the Strong Heart Study. Circulation. 2004;109(6):733-9.

  20. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326(6):381-6.

  21. Siracuse JJ, Giles KA, Pomposelli FB, Hamdan AD, Wyers MC, Chaikof EL, et al. Results for primary bypass versus primary angioplasty/stent for intermittent claudication due to superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg. 2012;55(4):1001-7.

  22. Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002;347(24):1941-51.

  23. Nordanstig J, Smidfelt K, Langenskiold M, Kragsterman B. Nationwide experience of cardio- and cerebrovascular complications during infrainguinal endovascular intervention for peripheral arterial disease and acute limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45(3):270-4.

  24. Beers MH, Berga SL, Batterink J. Merck Manual Medisch Handboek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005.

  25. Bernards JA, Bouwman LN. Fysiologie van de mens. Utrecht: Bohn Scheltema en Holkema; 1994.

  26. McDermott MM. The magnitude of the problem of peripheral arterial disease: epidemiology and clinical significance. Cleve Clin J Med. 2006;73 Suppl 4:S2-7.

  27. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. JAAC. 2006;47(6):1239-312.

  28. McDermott MM, Liu K, Greenland P, Guralnik JM, Criqui MH, Chan C, et al. Functional decline in peripheral arterial disease: associations with the ankle brachial index and leg symptoms. JAMA. 2004;292(4):453-61.

  29. Cox GS, Hertzer NR, Young JR, O’Hara PJ, Krajewski LP, Piedmonte MR, et al. Nonoperative treatment of superficial femoral artery disease: long-term follow-up. J Vasc Surg. 1993;17(1):172-81; discussion 81-2.

  30. Dormandy J, Heeck L, Vig S. The natural history of claudication: risk to life and limb. Semin Vasc Surg. 1999;12(2):123-37.

  31. Aquino R, Johnnides C, Makaroun M, Whittle JC, Muluk VS, Kelley ME, et al. Natural history of claudication: long-term serial follow-up study of 1244 claudicants. J Vasc Surg. 2001;34(6):962-70.

  32. Shammas NW. Epidemiology, classification, and modifiable risk factors of peripheral arterial disease. Vasc Health Risk Manag. 2007;3(2):229-34.

  33. Muir RL. Peripheral arterial disease: Pathophysiology, risk factors, diagnosis, treatment, and prevention. J Vasc Nurs. 2009;27(2):26-30.

  34. Garcia LA. Epidemiology and pathophysiology of lower extremity peripheral arterial disease. J Endovasc Ther. 2006;13 Suppl 2:II3-9.

  35. Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet. 2001;358(9289):1257-64.

  36. Hildebrandt VH, Chorus AMJ, Stubbe JH. Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2008/2009. TNO Kwaliteit van Leven. Leiden: De Bink; 2010.

  37. Hooi JD, Stoffers HE, Knottnerus JA, Ree JW van. The prognosis of non-critical limb ischaemia: a systematic review of population-based evidence. Br J Gen Pract. 1999;49(438):49-55.

  38. Nicoloff AD, Taylor LM, Jr., Sexton GJ, Schuff RA, Edwards JM, Yeager RA, et al. Relationship between site of initial symptoms and subsequent progression of disease in a prospective study of atherosclerosis progression in patients receiving long-term treatment for symptomatic peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2002;35(1):38-46; discussion 46-7.

  39. Romero JM, Bover J, Fite J, Bellmunt S, Dilme JF, Camacho M, et al. The Modification of Diet in Renal Disease 4-calculated glomerular filtration rate is a better prognostic factor of cardiovascular events than classical cardiovascular risk factors in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2012 Nov 56(5):1324-30.

  40. Hooi JD, Stoffers HE, Kester AD, Ree JW van, Knottnerus JA. Peripheral arterial occlusive disease: prognostic value of signs, symptoms, and the ankle-brachial pressure index. Med Decis Making. 2002;22(2):99-107.

  41. Haugen S, Casserly IP, Regensteiner JG, Hiatt WR. Risk assessment in the patient with established peripheral arterial disease. Vasc Med. 2007;12(4):343-50.

  42. Goessens BM, Graaf Y van der, Olijhoek JK, Visseren FL. The course of vascular risk factors and the occurrence of vascular events in patients with symptomatic peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2007;45(1):47-54.

  43. Paraskevas KI, Giannoukas AD, Mikhailidis DP. Renal function impairment in peripheral arterial disease: an important parameter that should not be neglected. Ann Vasc Surg. 2009;23(5):690-9.

  44. Heerkens YF, Hendriks HJM, Graaf-Peters VB de. KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2011.

  45. Achttien RJ, Staal JB, Merry AHH, Voort SSEM van der, Klaver RJ, Schoonewille S, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2011.

  46. Jongert MWA, Hendriks HJM, Hoek J van, Klaasboer-Kogelman K, Robeer GG, Simens B, et al. KNGF-richtlijn Claudicatio Intermittens. Ned Tijdschr Fysiother. 2003;6.

  47. Kruidenier LM, Nicolai SP, Willigendael EM, Bie RA de, Prins MH, Teijink JA. Functional claudication distance: a reliable and valid measurement to assess functional limitation in patients with intermittent claudication. BMC Cardiovasc Disord. 2009;9:9.

  48. Zwierska I, Nawaz S, Walker RD, Wood RF, Pockley AG, Saxton JM. Treadmill versus shuttle walk tests of walking ability in intermittent claudication. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(11):1835-40.

  49. Womack CJ, Gardner AW. Peripheral Arterial Disease. In: Durstine JL, Moore GE, editors. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. Champaign: Human Kinetics; 2003. p. 81-5.

  50. Gardner AW, Skinner JS, Cantwell BW, Smith LK. Progressive vs single-stage treadmill tests for evaluation of claudication. Med Sci Sports Exerc. 1991;23(4):402-8.

  51. Nicolai SP, Viechtbauer W, Kruidenier LM, Candel MJ, Prins MH, Teijink JA. Reliability of treadmill testing in peripheral arterial disease: a meta-regression analysis. J Vasc Surg. 2009;50(2):322-9.

  52. Revalidatiecommissie NVVC / NHS en projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie; 2011.

  53. Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse norm voor gezond bewegen. Tijdschr Soc Gezondheidsz. 2000;78(3):180-3.

  54. Ades PA, Savage PD, Toth MJ, Harvey-Berino J, Schneider DJ, Bunn JY, et al. High-calorie-expenditure exercise: a new approach to cardiac rehabilitation for overweight coronary patients. Circulation. 2009;119(20):2671-8.

  55. Celis R, Pipinos, II, Scott-Pandorf MM, Myers SA, Stergiou N, Johanning JM. Peripheral arterial disease affects kinematics during walking. J Vasc Surg. 2009;49(1):127-32.

  56. Chen SJ, Pipinos I, Johanning J, Radovic M, Huisinga JM, Myers SA, et al. Bilateral claudication results in alterations in the gait biomechanics at the hip and ankle joints. J Biomech. 2008;41(11):2506-14.

  57. Crowther RG, Spinks WL, Leicht AS, Quigley F, Golledge J. Relationship between temporal-spatial gait parameters, gait kinematics, walking performance, exercise capacity, and physical activity level in peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2007;45(6):1172-8.

  58. Koutakis P, Johanning JM, Haynatzki GR, Myers SA, Stergiou N, Longo GM, et al. Abnormal joint powers before and after the onset of claudication symptoms. J Vasc Surg. 2010;52(2):340-7.

  59. Koutakis P, Pipinos, II, Myers SA, Stergiou N, Lynch TG, Johanning JM. Joint torques and powers are reduced during ambulation for both limbs in patients with unilateral claudication. J Vasc Surg. 2010;51(1):80-8.

  60. Wurdeman SR, Koutakis P, Myers SA, Johanning JM, Pipinos, II, Stergiou N. Patients with peripheral arterial disease exhibit reduced joint powers compared to velocity-matched controls. Gait Posture. 2012;36(3):506-9.

  61. Brunnekreef JJ, Uden CJ van, Moorsel S van, Kooloos JG. Reliability of videotaped observational gait analysis in patients with orthopedic impairments. BMC Musculoskelet Disord. 2005;6:17.

  62. Dros J, Wewerinke A, Bindels PJ, Weert HC van. Accuracy of monofilament testing to diagnose peripheral neuropathy: a systematic review. Ann Fam Med. 2009;7(6):555-8.

  63. Mens JMA, Chavannes AW, Koes BW, Lubbers WJ, Ostelo RWJG, Spinnewijn WEM, et al. NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (Eerste herziening). Huisarts Wet. 2005;48(4):171-8.

  64. Nugteren K van. 4a Addendum: kanaalstenose van de limbale wervelkolom. In: van Nugteren K, Winkel D, editors. Onderzoek en behandeling van lage rugklachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. p. 101-2.

  65. Bravenboer B, Dam PS van, Biessels GJ, Gispen WH. Richtlijn diabetische neuropathie. Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie; 2003.

  66. Peter WFH, Jansen MJ, Bloo H, Dekker-Bakker LMMCJ, Dilling RG, Hilberdink WKHA, et al. KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2010.

  67. Hoogeveen AR. Richtlijn Chronisch compartimentsyndroom van het onderbeen. Bilthoven: Vereniging voor Sportgeneeskunde; 2010.

  68. Belo JN, Bierma-Zeinstra SM, Raaijmakers AJ, Wissel F van der, Opstelten W. NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen. Huisarts Wet. 2008;51(5):229-40.

  69. Praet SFE, Uden C van, Hartgens F, Savelberg HHCM, Toereppel K, Bie RA de. KNGF-Standaard Beweeginterventie diabetes mellitus type 2. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2009.

  70. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(5):1256-76.

  71. Gosselink R, Langer D, Burtin C, Probst V, Hendriks HJM, Schans CP van der, et al. KNGF-richtlijn Chronisch obstructieve longziekten. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2008.

  72. Welten GM, Schouten O, Hoeks SE, Chonchol M, Vidakovic R, Domburg RT van, et al. Long-term prognosis of patients with peripheral arterial disease: a comparison in patients with coronary artery disease. JACC. 2008;51(16):1588-96.

  73. Kemp K von, Brande P van den, Peterson T, Waegeneers S, Scheerlinck T, Danau W, et al. Screening for concomitant diseases in peripheral vascular patients. Results of a systematic approach. Int Angiol. 1997;16(2):114-22.

  74. Rutten FH, Bohnen AM, Schreuder BP, Pupping MDA, Bouma M. NHG-Standaard Stabiele angina pectoris. Huisarts Wet. 2004;47(2):83-95.

  75. Verhoeven S, Beusmans GHMI, Bentum STB van, Binsbergen JJ van, Pleumeekers HJCM, Schulling J, et al. NHG-Standaard CVA. Huisarts Wet. 2004;47(101):509-20.

  76. Peppen RPS van, Kwakkel G, Harmeling-van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH, et al. KNGF-richtlijn Beroerte. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2004.

  77. McDermott MM, Fried L, Simonsick E, Ling S, Guralnik JM. Asymptomatic peripheral arterial disease is independently associated with impaired lower extremity functioning: the women’s health and aging study. Circulation. 2000;101(9):1007-12.

  78. Kortleve V. Shared decision-making. FysioPraxis. 2012;7:22-4.

  79. Burgt M van der, Verhulst F. Doen en blijven doen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.

  80. Dijkstra A. Het veranderingsmodel als leidraad bij het motiveren tot en begeleiden van gedragsverandering bij patiënten. Ned Tijdschr Fysiother. 2002;112(3):62-8.

  81. Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD000990.

  82. Stewart AH, Lamont PM. Exercise training for claudication. Surgeon. 2007;5(5):291-9.

  83. Wind J, Koelemay MJ. Exercise therapy and the additional effect of supervision on exercise therapy in patients with intermittent claudication. Systematic review of randomised controlled trials. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;34(1):1-9.

  84. Fakhry F, van de Luijtgaarden KM, Bax L, den Hoed PT, Hunink MG, Rouwet EV, et al. Supervised walking therapy in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg. 2012;56(4):1132-42.

  85. Robeer GG, Brandsma JW, van den Heuvel SP, Smit B, Oostendorp RA, Wittens CH. Exercise therapy for intermittent claudication: a review of the quality of randomised clinical trials and evaluation of predictive factors. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998;15(1):36-43.

  86. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA. 1995;274(12):975-80.

  87. Kruidenier LM, Viechtbauer W, Nicolai SP, Buller H, Prins MH, Teijink JA. Treatment for intermittent claudication and the effects on walking distance and quality of life. Vascular. 2012;20(1):20-35.

  88. Bendermacher BL, Willigendael EM, Teijink JA, Prins MH. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2006(2):CD005263.

  89. Lundgren F, Dahllof AG, Lundholm K, Schersten T, Volkmann R. Intermittent claudication - surgical reconstruction or physical training? A prospective randomized trial of treatment efficiency. Ann Surg. 1989;209(3):346-55.

  90. Gelin J, Jivegard L, Taft C, Karlsson J, Sullivan M, Dahllof AG, et al. Treatment efficacy of intermittent claudication by surgical intervention, supervised physical exercise training compared to no treatment in unselected randomised patients I: one year results of functional and physiological improvements. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001;22(2):107-13.

  91. Frans FA, Bipat S, Reekers JA, Legemate DA, Koelemay MJ. Systematic review of exercise training or percutaneous transluminal angioplasty for intermittent claudication. Br J Surg. 2012;99(1):16-28.

  92. Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG, Mohler ER, Cohen DJ, Reynolds MR, et al. Supervised exercise versus primary stenting for claudication resulting from aortoiliac peripheral artery disease: six-month outcomes from the claudication: exercise versus endoluminal revascularization (CLEVER) study. Circulation. 2012;125(1):130-9.

  93. Womack CJ, Sieminski DJ, Katzel LI, Yataco A, Gardner AW. Improved walking economy in patients with peripheral arterial occlusive disease. Med Sci Sports Exerc. 1997;29(10):1286-90.

  94. Hamburg NM, Balady GJ. Exercise rehabilitation in peripheral artery disease: functional impact and mechanisms of benefits. Circulation. 2011;123(1):87-97.

  95. Guidon M, McGee H. Exercise-based interventions and health-related quality of life in intermittent claudication: a 20-year (1989-2008) review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17(2):140-54.

  96. Spronk S, Bosch JL, Veen HF, Hoed PT den, Hunink MG. Intermittent claudication: functional capacity and quality of life after exercise training or percutaneous transluminal angioplasty - systematic review. Radiology. 2005;235(3):833-42.

  97. Bulmer AC, Coombes JS. Optimising exercise training in peripheral arterial disease. Sports Med. 2004;34(14):983-1003.

  98. Parmenter BJ, Raymond J, Dinnen P, Singh MA. A systematic review of randomized controlled trials: Walking versus alternative exercise prescription as treatment for intermittent claudication. Atherosclerosis. 2011;218(1):1-12.

  99. Gardner AW, Montgomery PS, Parker DE. Optimal exercise program length for patients with claudication. J Vasc Surg. 2012;55(5):1346-54.

  100. Gardner AW, Montgomery PS, Flinn WR, Katzel LI. The effect of exercise intensity on the response to exercise rehabilitation in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg. 2005;42(4):702-9.

  101. Nicolai SP, Teijink JA, Prins MH. Multicenter randomized clinical trial of supervised exercise therapy with or without feedback versus walking advice for intermittent claudication. J Vasc Surg. 2010;52(2):348-55.

  102. Bendermacher BL, Kruidenier LM, Nicolai SP, Welten RJ, Teijink JA. Supervised exercise therapy for intermittent claudication. Acta Chir Belg. 2007;107(6):616-22.

  103. Wenkstetten-Holub A, Kandioler-Honetz E, Kraus I, Muller R, Kurz RW. [Effect of supervised exercise training on walking speed, claudication distance and quality of life in peripheral arterial disease]. Wien Med Wochenschr. 2012;162(15-16):330-6.

  104. Collins TC, Lunos S, Carlson T, Henderson K, Lightbourne M, Nelson B, et al. Effects of a home-based walking intervention on mobility and quality of life in people with diabetes and peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2011;34(10):2174-9.

  105. King S, Vanicek N, Mockford KA, Coughlin PA. The effect of a 3-month supervised exercise programme on gait parameters of patients with peripheral arterial disease and intermittent claudication. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012 Oct;27(8):845-51.

  106. Crowther RG, Spinks WL, Leicht AS, Sangla K, Quigley F, Golledge J. The influence of a long term exercise program on lower limb movement variability and walking performance in patients with peripheral arterial disease. Hum Mov Sci. 2009;28(4):494-503.

  107. Crowther RG, Spinks WL, Leicht AS, Sangla K, Quigley F, Golledge J. Effects of a long-term exercise program on lower limb mobility, physiological responses, walking performance, and physical activity levels in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2008;47(2):303-9.

  108. Izquierdo-Porrera AM, Gardner AW, Powell CC, Katzel LI. Effects of exercise rehabilitation on cardiovascular risk factors in older patients with peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Surg. 2000;31(4):670-7.

  109. Barak S, Stopka CB, Archer Martinez C, Carmeli E. Benefits of low-intensity pain-free treadmill exercise on functional capacity of individuals presenting with intermittent claudication due to peripheral arterial disease. Angiology. 2009;60(4):477-86.

  110. Regensteiner JG, Meyer TJ, Krupski WC, Cranford LS, Hiatt WR. Hospital vs home-based exercise rehabilitation for patients with peripheral arterial occlusive disease. Angiology. 1997;48(4):291-300.

  111. Regensteiner JG. Exercise in the treatment of claudication: assessment and treatment of functional impairment. Vasc Med. 1997;2(3):238-42.

  112. Laukkanen JA, Kurl S, Salonen R, Rauramaa R, Salonen JT. The predictive value of cardiorespiratory fitness for cardiovascular events in men with various risk profiles: a prospective population-based cohort study. Eur Heart J. 2004;25(16):1428-37.

  113. Morree JJ de, Jongert MWA, Poel G van der. Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. Tweede, herziene druk ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011.

  114. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise Physiology: Energy, Nutrition, and Human Performance. 7th edition ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

  115. Jongert T, Benedictus J, Dijkgraaf J, Koers H, Oudhof J. Het gebruik van de Borgschaal bij bewegingsactiviteiten voor hartpatiënten. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, Hart in Beweging; 2004.

  116. Lauret GJ, Dalen HC van, Hendriks HJ, Sterkenburg SM van, Koelemay MJ, Zeebregts CJ, et al. When is supervised exercise therapy considered useful in peripheral arterial occlusive disease? A nationwide survey among vascular surgeons. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;43(3):308-12.

  117. Gardner AW, Killewich LA, Montgomery PS, Katzel LI. Response to exercise rehabilitation in smoking and nonsmoking patients with intermittent claudication. J Vasc Surg. 2004;39(3):531-8.

  118. Fritschi C, Collins EG, O’Connell S, McBurney C, Butler J, Edwards L. The Effects of Smoking Status on Walking Ability and Health-Related Quality of Life in Patients With Peripheral Arterial Disease. J Cardiovasc Nurs. 2012. Jul-Aug;28(4):380-6.

  119. Platform Vitale Vaten. Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement 2013. Den Haag: 2013.

  120. Banga JD, Dijk JL van, Dis I van, Giepmans L, Goudswaard AN, Grobbee DE, et al. NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement (eerste herziening). Huisarts Wet. 2012;55(1):14-28.

  121. Hendriks HJM, Ettekoven H van, Reitsma E, Verhoeven ALJ, Wees J van der. Methode voor centrale richtlijnontwikkeling en implementatie in de fysiotherapie. Amersfoort: KNGF/NPi/CBO; 1998.