Werkwijze werkgroep

De ontwerprichtlijn Meniscectomie, ontwikkeld tussen 1998 en 2001, is ten gevolge van de KNGF-beleidswijziging geen ontwerprichtlijnen meer te publiceren, in de periode 2002 tot en met 2005 aangevuld en uitgebreid tot de voorliggende KNGF-richtlijn Meniscectomie.

De wensen, voorkeuren en doelstellingen van patiënten zijn verkregen via een checklist die aan de verschillende IOF-groepen en praktijken van werkgroepleden is voorgelegd.

De richtlijn is bijgesteld conform de ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie’, een methode die praktische aanwijzingen geeft ten behoeve van de strategie van literatuurverzameling, inclusief die voor de selectie van zoektermen, te raadplegen bronnen en de periode waarover de literatuur wordt verzameld.^1-4 Ook voor het vermelden van criteria voor het insluiten of uitsluiten van de literatuur en het aangeven van het wetenschappelijk niveau waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd, geeft deze methode praktische aanwijzingen. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden was, zijn de aanbevelingen geformuleerd op basis van consensus binnen de werkgroep c.q. achterban.

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld bij de selectie en beoordeling van het wetenschappelijk bewijsmateriaal. Het wetenschappelijk bewijs is door individuele of kleine subgroepjes van werkgroepleden voorbereid en het resultaat daarvan is besproken en bediscussieerd met de gehele werkgroep. Het wetenschappelijk bewijs is kort samengevat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs. Hierbij is gewerkt met de Evidence Based Richtlijnen Overleg (EBRO-)lijst van het EBRO-platform, die is ontwikkeld onder auspiciën van het CBO (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg).⁵

Bij de formulering van aanbevelingen zijn, naast het wetenschappelijke bewijs, andere aspecten meegewogen zoals: het bereiken van algemene consensus, doelmatigheid(skosten), beschikbaarheid van middelen, vereiste deskundigheid en scholing, organisatorische aspecten en het streven naar afstemming met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen en mogelijke bijwerkingen en risico’s. Verder is gewerkt volgens de checklist ‘considered judgements’ waarin de volgende overwegingen van belang zijn: klinische relevantie, veiligheid, patiëntenperspectief, beschikbaarheid van voorzieningen, kosten, zorgorganisaties, professioneel perspectief, juridische consequenties en overige overwegingen.^6-8 De aanbevelingen zijn becommentarieerd door externe deskundigen.

De afgeronde conceptrichtlijn werd toegezonden naar externe deskundigen om afstemming en consensus te verkrijgen met andere beroepsgroepen en -organisaties en/of andere mono- en multidisciplinaire richtlijnen, zoals de NHG-standaard Traumatische Knieproblemen.⁹ De externe referenten hebben schriftelijk commentaar gegeven.

Klinische vraagstellingen

De werkgroep die deze richtlijn heeft voorbereid, wilde een antwoord krijgen op de volgende klinische vragen:

• Welke incidentie en prevalentie kent Nederland wat betreft meniscectomie?
• Welke gezondheidsproblemen treden op bij patiënten na een meniscectomie?
• Welke risico- en prognostische factoren zijn bekend?
• Wat is het beloop?
• Welke meetinstrumenten zijn geschikt?
• Welke andere vormen van diagnostiek en evaluatie zijn geschikt?
• Welke vormen van behandeling en preventie zijn wetenschappelijk onderbouwd en zinvol en wat zijn de effecten van de verschillende behandelvormen?

Validering door beoogde gebruikers

De conceptversie van de 'KNGF-richtlijn Meniscectomie' is in de praktijk getest door een aantal IOF-groepen, waarvan de leden werkzaam zijn in verschillende werksettings. Het commentaar en de opmerkingen zijn gedocumenteerd, besproken in de werkgroep en, indien mogelijk en/of gewenst, verwerkt in de definitieve richtlijn. De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat van het best beschikbare bewijs, de hierboven genoemde overige aspecten en de resultaten van de tests van de richtlijn onder de beoogde gebruikers.

Wetenschappelijke onderbouwing van de conclusies en aanbevelingen

Ter onderbouwing van de richtlijn is literatuur verzameld tot en met oktober 2005 via de elektronische databanken MEDLINE, CINAHL, PEDro, EMBASE, de Cochrane Library en DocOnline van het Nederlands Paramedisch Instituut. De centrale gebruikte zoektermen waren: ‘meniscectomy’, ‘meniscal tear’, ‘meniscus reconstruction’ en ‘meniscus repair’. Deze termen zijn gebruikt in combinatie met ‘rehabilitation’, ‘physical training’, ‘excercise therapy’, ‘physiotherapy’, ‘muscle excercises’, muscle training’, ‘aerobic’, ’thermotherapy’, ‘cryotherapy’, ‘rice’ (‘rest’, ‘ice’, ‘compression’, ‘elevation’), ‘aerobic training’, ‘endurance training’, ‘propriocepsis’, ‘prevention’, ‘prognosis’, ‘diagnosis’, ‘epidemiology’, ‘prevalence’, ‘incidence’, ‘RCT’, ‘systematic review’, ‘metaanalysis’, observational study’. Daarnaast is literatuur verzameld via deskundigen en literatuurverwijzingen in artikelen. Indien voorhanden, is gezocht naar meta-analyses, systematische reviews en gerandomiseerde klinische trials (RCT’s).

Bij de interpretatie van de resultaten die in de verzamelde literatuur zijn gevonden, is rekening gehouden met het onderzoeksdesign en de kwaliteit van het onderzoek. Ter bepaling van de bewijskracht is gebruik gemaakt van de beoordelingslijsten en criteria van het EBRO-platform. Deze lijsten en criteria zijn op basis van consensus opgesteld onder auspiciën van het CBO en worden in Nederland gebruikt voor de ontwikkeling van richtlijnen (zie de volgende tabel).⁵

Indeling van studies naar mate van bewijskracht.

Voor de categorieën ‘diagnose’ en ‘prognose’ heeft de werkgroep, naar analogie van de EBRO-criteria, eigen criteria opgesteld.

Op basis van analyse van de literatuur zijn, na bespreking in de werkgroep, conclusies getrokken over de effectiviteit van de afzonderlijke interventies, gevolgd door een aanbeveling. Afhankelijk van de bewijskracht wordt aan de aanbevelingen niveau 1, 2 of 3 toegekend. Aanbevelingen van niveau 4 zijn gebaseerd op de mening van (internationale) deskundigen en worden geformuleerd op basis van consensus binnen de werkgroep (zie de volgende tabel).

Indeling van aanbevelingen in een richtlijn naar de mate van bewijskracht.

Wanneer geen klinisch relevant effect is aangetoond in de beschikbare onderzoeken op de niveaus A, B of C, of indien de resultaten niet consistent zijn, krijgt de aanbeveling de formulering ‘Er is onvoldoende bewijs dat…’. Indien in de richtlijn bij een aanbeveling geen niveau vermeld staat, betreft het een aanbeveling van niveau 4.