Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn [richtlijn]

B.4 (Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit inspectie en bewegingsonderzoek en richt zich op stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten die in de anamnese zijn gevonden. Als een patiënte zich na de bevalling aanmeldt (DTF) of verwezen wordt voor fysiotherapeutische behandeling, vindt een uitgebreider onderzoek plaats en ligt het accent meer op activiteiten en participatie.

De fysiotherapeut tracht relevante stoornissen in functies te achterhalen. Indien de fysiotherapeut radiculaire uitstraling vermoedt, wordt een neurologisch onderzoek uitgevoerd. Dit onderzoek bestaat uit een Straight Leg Raise (SLR-)test en onderzoek van de spierkracht, sensibiliteit en peesreflexen van de desbetreffende spinale zenuw(en).

De behandeling van patiënten met bekken- en lage rugpijn met radiculaire uitstraling valt buiten het bereik van de richtlijn. Bij een positieve testuitslag (uitstralende pijn bij 70 graden, verergering van pijn bij dorsale flexie van de voet en/of pijnvermindering bij knieflexie) wordt contact opgenomen met de huisarts. Indien de fysiotherapeut van mening is dat er (tevens) sprake is van (stress)urine-incontinentie, wordt verwezen naar een daarvoor opgeleide fysiotherapeut.

 

Observatie tijdens de zwangerschap en na de bevalling

  • Asymmetrie in houding en beweging.
  • Voorzichtig en aarzelend bewegen.
  • Waggel- of schuifelgang.
  • ‘Catching the leg’ (ofwel met één been slepen tijdens het nemen van een stap; een klacht die na de bevalling wel vaker subjectief wordt aangegeven, maar zelden objectief is vast te stellen).

Bewegingsonderzoek

Uit observatie en door uitvoering van de hierna genoemde onderzoeken wordt een indruk verkregen van de algemene en lokale belastbaarheid. Bij voorkeur worden actieve onderzoekmethoden gebruikt.

 

Bewegingsonderzoek vroeg in de zwangerschap en/of enkele weken na de bevalling

  • Het uitvoeren van een kort oriënterend actief onderzoek van lumbale wervelkolom, heupen en onderste extremiteiten.
  • Beoordelen van het algemene bewegingsverloop tijdens adl (gaan zitten, aankleden enzovoort) en van de onderste extremiteiten op mobiliteit, bewegingsverloop en provocatie van klachten met eventueel aanvullend afname van de ‘Active Straight Leg Raise test’ (ASLR) aangevuld met de bekkenbandtest (consensus werkgroep).
  • Het vaststellen van de mogelijkheid tot aanspannen van de dwarse buikmusculatuur.
  • Het vaststellen van de mogelijkheid tot aanspannen van de m. gluteus maximus en de adductoren van de heup.
  • De verder te onderzoeken functies en activiteiten komen voort uit de anamnese en in het bijzonder uit de hulpvraag van de patiënte en haar problemen ten aanzien van de adl en bevindingen van de PHODA.

Het onderzoek naar de beperkingen in activiteiten is voornamelijk gericht op activiteiten, zoals: tillen, opstaan, gaan zitten, lopen enzovoort. Het pijngedrag wordt geobserveerd en vastgelegd met de Nederlandstalige Pain Behavior Scale, de Pijn Gedrag Schaal, PGS.

 

Bewegingsonderzoek laat in de zwangerschap en/of direct na de bevalling

  • Beoordelen van het algemene bewegingsverloop tijdens adl (gaan zitten, aankleden enzovoort) en van de onderste extremiteiten op mobiliteit, bewegingsverloop en provocatie van klachten met eventueel aanvullend afname van de ‘Active Straight Leg Raise test’  ASLR) aangevuld met de bekkenbandtest (consensus werkgroep).
  • Het vaststellen van de mogelijkheid tot aanspannen van de dwarse buikmusculatuur.
  • Het vaststellen van de mogelijkheid tot aanspannen van de m. gluteus maximus en de adductoren van de heup.
  • De verdere te onderzoeken functies en activiteiten komen voort uit de anamnese en in het bijzonder uit de hulpvraag van de patiënte en haar problemen ten aanzien van de adl en bevindingen van de PHODA.

Het pijngedrag wordt geobserveerd en vastgelegd met de Nederlandstalige versie van de Pain Behavior Scale, de Pijn Gedrag Schaal (PGS).


De werkgroep formuleerde de volgende aanbeveling:

(4) Diagnostische tests
Er is geen bewijs dat met de diagnostische tests die specifiek ontwikkeld zijn om ZGBP vast te stellen, ZGBP onderscheiden kan worden.

Het onderzoek heeft een oriënterend karakter en is gericht op problemen op het gebied van activiteiten en participatie. Het doel is een inschatting maken van het niveau van bewegend functioneren en het in kaart brengen van de voorwaarden voor behandeling. Strategie en inhoud van het onderzoek (inspectie in rust, inspectie tijdens beweging en lichamelijk onderzoek), zijn afhankelijk van de informatie die tijdens de anamnese is verkregen. Tijdens de zwangerschap kan het onderzoek beperkter van omvang zijn dan na de bevalling.

 

Tijdens de zwangerschap

Bij observatie kan een ‘catching the leg’fenomeen opvallen.77 Met dit fenomeen, dat voor het eerst in Scandinavië werd beschreven, wordt bedoeld dat de patiënte problemen ervaart bij het naar voren brengen van een been tijdens het lopen. Het been gaat ‘slepen’. Na de bevalling is dit fenomeen vaak niet meer objectief vast te stellen; het kan nog wel door patiënten als zodanig worden ervaren en in die zin subjectief voorkomen. Daarnaast kan waggelend lopen opvallen. Ook dit verdwijnt na de bevalling meestal vrij snel.

 

Na de bevalling

Na de bevalling vindt naast observatie een oriënterend onderzoek plaats van functies en coördinatie. De verder te onderzoeken functies en activiteiten komen voort uit de anamnese. Uit de literatuur bekende diagnostische tests ter vaststelling van ZGBP zijn in te delen in pijnprovocatietests en tests om de stabiliteit van de bekkengordel vast te stellen. Aanvullend wordt er gebruik gemaakt van nauw omschreven pijnlocaties. De beschreven pijnprovocatietests zijn: de Posterior Pelvic Pain Provocation test (PPPP)78, palpatie van het longitudinaal-dorsaal sacro-iliacaal ligament79, de Patrick’s Fabere test80,81 en palpatie van de symfyse18,80,81.

Ten behoeve van de stabiliteit van de bekkengordel worden de Active Straight Leg Raise (ASLR-)test82 en bepaling van de adductiekracht van de heup beschreven (zie de volgende tabel).83

Diagnostische studies; niveau van bewijs.

 

N

Onafhankelijke interpretatie van de testresultaten

Onafhankelijke interpretatie van de gouden standaard

Selectie van mensen die verdacht worden van de aandoening maar waarbij geen diagnose is gesteld

Reproduceerbare beschrijving van de test en gouden standaard

Ten minste 50 mensen met en 50 mensen zonder de aandoening

Niveau van bewijs (A, B, C, D)

Tijdens de zwangerschap

Posterior Pelvic Pain Provocation

(Ostgaard et al., 199478) / thigh thrust

72 x - x - - D

Patrick’s Fabere test

(Wormslev et al., 199481

40 x - - - - D

en Albert et al., 200080)

2269 - - x - x D

palpatie van de symfyse

(Albert et al., 200080,

2269 - - x - x D

Kristiansson & Svardsudd, 199618,

200 x - x - x C

Wormslev et al., 199481)

40 x - - - - D
Na de bevalling

dorsaal sacro-iliacaal ligament

(Vleeming et al., 2002†,79)

178 x  - - -

Active Straight Leg Raise test

(Mens et al., 2001†,82)

200 x

heupadductie / kracht (Mens et al., 2002†,83)

75 x

A = voldoet aan 5 criteria; B = voldoet aan 4 van de 5 criteria; C = voldoet aan 3 van de 5 criteria; D = voldoet aan 1 van de 5 criteria.

 6 maanden tot 5 jaar na de bevalling.

 

De bewijskracht van alle studies is echter van onvoldoende kwaliteit (zie tabel 4). Buiten methodologische problemen met betrekking tot de selectie van de studiepopulatie is bij geen enkel onderzoek naar de validiteit van een van deze meetinstrumenten een vergelijking met een ‘gouden standaard’ betrokken. Recent onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van pijnprovocatie en mobiliteit van het sacro-iliacale gewricht onderschrijft de onvoldoende methodologische kwaliteit van deze studies.83-85

Nauw omschreven pijnlocaties worden in de literatuur beschreven als kenmerkend voor ZGBP.78,80 Echter, ook hier is onvoldoende wetenschappelijk bewijs. Een recente studie naar specifieke pijngebieden gerelateerd aan het sacro-iliacale gewricht leverde geen wetenschappelijke onderbouwing voor deze veronderstelling.85 Recent onderzoek op het gebied van de diagnostiek van ZGBP onderkent steeds meer het belang van de mogelijkheid dat onder de paraplu van ZGBP een aantal subgroepen zijn te identificeren die beschreven, geanalyseerd, onderzocht en behandeld moeten worden binnen het construct van stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatie.66,84-89

 

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

(4) Diagnostische tests (niveau 4)
Er is geen bewijs dat met de diagnostische tests die specifiek ontwikkeld zijn om ZGBP vast te stellen, ZGBP onderscheiden kan worden.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: D (Ostgaard et al., 199778; Vleeming et al., 200279; Albert et al., 200080; Wormslev et al., 199481; Kristiansson et al., 199618; Mens et al., 199582 en Van der Wurff et al., 200084-85, 200486). 

  • 1. Hendriks HJM, Brandsma JW, Ettekoven H, Wees PH van der, Bekkering GE. Improving the quality of physiotherapy practice. A method of development and implementation of national practice guidelines. Physiother. 2000;86:535-47.

    2. Hendriks H, Ettekoven H, Bekkering GE, Verhoeven A. Implementatie van KNGF-Richtlijnen. FysioPraxis. 2000;2:9-13.

    3. Hendriks HJM, Ettekoven H, Reitsma E, Verhoeven A, Wees PH van der. Methode voor de centrale richtlijnontwikkeling en implementatie. Amersfoort/Utrecht: KNGF/NPi/CBO; 1998.

    4. CBO. Richtlijnontwikkeling binnen het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2007.

    5. Bongers PM, Winter CR de, Kompier MA, Hildebrandt VH. Psychosocial factors at work and musculoskeletal disease. Scand J Work, Environ Health. 1993;19:297-312.

    6. Bastiaanssen JM, Bastiaenen CHG, Heuts A, Kroese MEAL, Essed GGM, Brandt PA van den. Etiology and prognosis of pregnancy-related pelvic girdle pain; design of a longitudinal study. BMC Public Health. 2005;5.

    7. Bastiaenen C, Bie RA de, Wolters PMJC, Vlaeyen JWS, Bastiaanssen JM, Klabbers ABA, et al. Treatment of pregnancy-related pelvic girdle and/or low back pain after delivery design of a randomized clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study. BMC Public Health. 2004;4.

    8. Bastiaenen CH, Bie RA de, Wolters PMJC, Vlaeyen JWS, Leffers P, Stelma F, Bastiaanssen JM, Essed GGM, van den Brandt PA. Effectiveness of a tailor-made intervention for pregnancy-related pelvic girdle pain after delivery: Short-term results of a randomized clinical trial ISRCTN08477490. BMC Musculoskel Disorder. 2006;7.

    9. Heijmans WFGJ, Hendriks HJM, Esch M van der, Pool-Goudzwaard A, Scholten-Peeters GGM, Tulder MW van, et al. KNGF-richtlijn Lage-rugpijn. Ned Tijdschr Fysiother. Suppl. 2001;111:3-24.

    10. Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RWJG, Thomassen J, et al. KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn. Ned Tijdschr Fysiother Suppl. 2003;6:1-40.

    11. Berghmans LCM, Bernards ATM, Bluyssen AMWL, Grupping-Morel MHM, Hendriks HJM, de Jong-van Ierland MJEA, et al. KNGF-richtlijn Stress urine-incontinentie. Ned Tijdschr Fysiother Suppl. 1998;108:1-35.

    12. WHO. International Classification of Functioning Disability and Health. Geneva: World Health Organization; 2001.

    13. Stomp-van den Berg SG, Poppel MN van, Hendriksen IJ, Bruinvels DJ, Uegaki K, de Bruijne MC, et al. Improving return-to-work after childbirth: design of the [email protected] study, a randomised controlled trial and cohort study. BMC Public Health. 2007;7:43.

    14. Jensen MP, Turner JA, Romano JM. Self-efficacy and outcome expectancies: relationship to chronic pain coping strategies and adjustment. Pain. 1991;44:263-9.

    15. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:505-10.

    16. Berg G, Hammar M, Moller Nielsen J, Linden U, Thorblad J. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol. 1988;71:71-5.

    17. Kristiansson P, Svardsudd K, von Schoultz B. Back pain during pregnancy: a prospective study. Spine. 1996;21:702-9.

    18. Kristiansson P, Svardsudd K. Discriminatory power of tests applied in back pain during pregnancy. Spine. 1996;21:2337-43.

    19. Ostgaard HC, Andersson GB. Postpartum low-back pain. Spine. 1992;17:53-5.

    20. Ostgaard HC, Andersson GB. Previous back pain and risk of developing back pain in a future pregnancy. Spine. 1991;16:432-6.

    21. Ostgaard HC, Andersson GB, Karlsson K. Prevalence of back pain in pregnancy. Spine. 1991;16:549-52.

    22. Larsen E, Wilken-Jensen C, Hansen A, Jensen D, Johansen S, Minck H, et al. Symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnancy I:Prevalence and risk factors. Acta obstetricia et gynecologica scandinavica 1999;78:105-110.

    23. To WW, Wong MW. Factors associated with back pain symptoms in pregnancy and the persistence of pain 2 years after pregnancy. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2003;82:1086-91.

    24. Rost CC, Jacqueline J, Kaiser A, Verhagen AP, Koes BW. Prognosis of women with pelvic pain during pregnancy: a long-term follow-up study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2006;85:771-7.

    25. Robinson HS, Eskild A, Heiberg E, Eberhard Gran M. Pelvic girdle pain in pregnancy: the impact on function. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2006;85:160-4.

    26. Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B. Pelvic girdle pain and lumbar pain in pregnancy: a cohort study of the consequences in terms of health and functioning. Spine. 2006;31:E149-55.

    27. van de Pol G, Brummen HJ van, Bruinse HW, Heintz AP, Vaart CH van der. Pregnancy-related pelvic girdle pain in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:416-22.

    28. Bastiaanssen JM, Bie RA de, Bastiaenen CHG, Essed GGM, Brandt PA van den. A historical perspective on pregnancy-related low back and/or pelvic girdle pain. Eur J Ostet Gynecol Reprod Biol. 2005;120:3-14.

    29. Damen L, Buyruk HM, Guler Uysal F, Lotgering FK, Snijders CJ, Stam HJ. Pelvic pain during pregnancy is associated with asymmetric laxity of thesacroiliac joints. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:1019-24.

    30. Nwuga VCB. Pregnancy and back pain among upper class Nigerian women. Aust J Physiother. 1982;28:8-11.

    31. Mantle MJ, Greenwood RM, Currey HL. Backache in pregnancy. Rheumatol Rehabil. 1977;16:95-101.

    32. Bullock JE, Jull GA, Bullock MI. The relationship of low back pain to postural changes during pregnancy. Aus J Physiother. 1987;33:10-17.

    33. Ostergaard M, Bonde B, Thomsen BS. Pelvic insufficiency during pregnancy. Is pelvic girdle relaxation an unambiguous concept? (Summary in English). Ugeskrift For Laeger. 1992;154:3568-72.

    34. Kogstad O, Biornstad N. Bekkenlosning. Patogenese/etiologi/definisjon/ epidemiologi. Tidsskr Nor Laegeforen. 1990;110:2209-11.

    35. Ostgaard HC. Back pain and pregnancy. 1991.

    36. Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedmann LW, Bouklas T, Floman Y. Low-back pain in pregnancy. Spine. 1987;12:368-71.

    37. Orvieto R, Achiron A, Ben Rafael Z, Gelernter I, Achiron R. Low-back pain of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994;73:209-14.

    38. van Dongen PW, Boer M de, Lemmens WA, Theron GB. Hypermobility and peripartum pelvic pain syndrome in pregnant South African women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999;84:77-82.

    39. MacLennan AH, Nicolson R, Green RC, Bath M. Serum relaxin and pelvic pain of pregnancy. Lancet. 1986;2:243-5.

    40. Endresen EH. Pelvic pain and low back pain in pregnant women – an epidemiological study. Scand J Rheumatol. 1995;24:135-41.

    41. Bastiaenen CH, Bie RA de, Essed GG. Pregnancy-related pelvic girdle pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:1277-8.

    42. Bastiaenen CH, Bastiaanssen JM, Bie RA de. Re: Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B. Pelvic girdle pain and lumbar pain in pregnancy: a cohort study of the consequences in terms of health and functioning. Spine. 2006;31:2406. Hansen A, Jensen D, Wormslev M, Minck H, Johansen S, Larsen E, et al. Symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnancy II:Symptoms and clinical signs. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78:111-5.

    43. Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain. 2003;102:167-78.

    44. Svensson H, Andersson G, Hagstad A, Jansson P. The relationship of lowback pain to pregnancy and gynecologic factors. Spine. 1990;15:371-5.

    45. Hansen A, Jensen DV, Larsen E, Wilken Jensen C, Petersen LK. Relaxin is not related to symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996;75:245-9.

    46. Bastiaenen CHG, Bie RA de, Vlaeyen JWS, Goossens MEJB, Leffers P, Bastiaanssen JM, Brandt PA van den, Essed GGM. Long-term effectiveness and costs of a brief self-management intervention in women with pregnancy-related low back pain after delivery. BMC Pregnancy and childbirth. 2008;8:19.

    47. -

    48. Saugstad LF. Is persistent pelvic pain and pelvic joint instability associated with early menarche and with oral contraceptives? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991;41:203-6.

    49. Mens JM, Vleeming A, Stoeckart R, Stam HJ, Snijders CJ. Understanding peripartum pelvic pain. Implications of a patient survey. Spine. 1996;21:1363-9.

    50. Worku Z. Prevalence of low-back pain in Lesotho mothers. J Manipul Physiol Ther. 2000;23:147-54.

    51. Stapleton DB, MacLennan AH, Kristiansson P. The prevalence of recalled low back pain during and after pregnancy: a South Australian population survey. Aus N Z J Obstet Gynaecol. 2002;42:482-5.

    52. Saugstad LF. Persistent pelvic pain and pelvic joint instability. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991;41:197-201.

    53. Dumas GA, Reid JG, Wolfe LA, Griffin MP, McGrath MJ. Exercise, posture, and back pain during pregnancy. Part 1. Exercise and posture. Clin Biomech. 1995;10:98-103.

    54. Dumas GA, Reid JG, Wolfe LA, Griffin MP, McGrath MJ. Exercise, posture, and back pain during pregnancy. Part 2. Exercise and back pain. Clin Biomech. 1995;10:104-9.

    55. Deyo RA, Battie M, Beurskens AJ, Bombardier C, Croft P, Koes B, et al. Outcome measures for low back pain research. A proposal for standardized use. Spine. 1998;23:2003-13.

    56. Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine. 2000;25:1148-

    57. Linton SJ. Early identification and intervention in the prevention of musculoskeletal pain. Am J Ind Med. 2002;41:433-42.

    58. Linton SJ, Boersma K. Early identification of patients at risk of developing a persistent back problem: the predictive validity of the Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Clin J Pain. 2003;19:80-6.

    59. Barlow J, Wright C, Sheasby J, Turner A, Hainsworth J. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Pat Educ Couns. 2002;48:177-87.

    60. Lorig K. Partnerships between expert patients and physicians. Lancet. 2002;359:814-5.

    61. Moore JE, Korff M von, Cherkin D, Saunders K, Lorig K. A randomized trial of a cognitive-behavioral program for enhancing back pain self care in a primary care setting. Pain. 2000;88:145-53.

    62. von Korff M, Balderson BH, Saunders K, Miglioretti DL, Lin EH, Berry S, et al. A trial of an activating intervention for chronic back pain in primary care and physical therapy settings. Pain. 2005;113:323-30.

    63. Bastiaenen C. Diagnostiek bij zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Stimulus. 2004;4:400-15.64

    64. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA. 1992;268:760-5.

    65. Köke AJA, Heuts PHTG, Vlaeyen JWS, Weber WEJ. Meetinstrumenten Chronische pijn. Deel 1 functionele status. Maastricht, Pijn Kennis Centrum Maastricht; 1999.

    66. Bastiaenen CHG, Brandt PA van den, Heuts PHTG, Essed GGM, de Bie RA. Cluster analysis, a way to describe clinical findings of pregnancy-related low back pain. Eur J Pain. 2006;10:221.

    67. van der Kloot WA, Oostendorp RA, Meij J van der, Heuvel J van den. De Nederlandse versie van ‘McGill pain questionnaire’: een betrouwbare pijnvragenlijst. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:669-73.

    68. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1:277-99.

    69. Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part I: development of a reliable and sensitive measure of disability in lowback pain. Spine. 1983;8:141-4.

    70. Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowicz M, Abenhaim L, Wood Dauphinee S, Lamping DL, et al. The Quebec Back Pain Disability Scale. Measurement properties. Spine. 1995;20:341-52.

    71. Schoppink LE, Tulder MW van, Koes BW, Beurskens SA, Bie RA de. Reliability and validity of the Dutch adaptation of the Quebec Back Pain Disability Scale. Phys Ther. 1996;76:268-75.

    72. Cardol M, Haan RJ de, Bos GA van den, Jong BA de, Groot IJ de. The development of a handicap assessment questionnaire: the Impact on Participation and Autonomy (IPA). Clin Rehab. 1999;13:411-9.

    73. Cardol M, Haan RJ de, Jong BA de, Bos GAM van den, Groot IJM de. Psychometric properties of the impact on participation and autonomy questionnaire. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:210-16.

    74. Vlaeyen JW, Jong J de, Geilen M, Heuts PH, Breukelen G van. Graded exposure in vivo in the treatment of pain-related fear: a replicated single-case experimental design in four patients with chronic low back pain. Beh Res Ther. 2001;39:151-66.

    75. Kugler K, Wijn J, Geilen M, Jong J de, Vlaeyen JWS. The Photograph series Of Daily Activities (PHODA) cd-rom version. Heerlen: Institute for Rehabilitation Research and School for Physiotherapy; 1999.

    76. Vlaeyen JWS, pernot DFM, Kole-Snijders AMJ, Schuerman JA, Eek H van, Groenman NH. Betrouwbaarheid en validiteit van een Nederlandse versie van de Pain Behavior Scale (PBS). Ned Tijdschr Psychol. 1990;45:184- 9.

    77. Sturesson B, Uden G, Uden A. Pain pattern in pregnancy and ‘catching’ of the leg in pregnant women with posterior pelvic pain. Spine. 1997;22:1880-3.

    78. Ostgaard HC, Zetherström G, Roos Hansson E. The Posterior Pelvic Pain Provocation test in pregnant women. Eur Spine J. 1994;3:258-60.

    79. Vleeming A, Vries HJ de, Mens JM, Wingerden JP van. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81:430-6.

    80. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain. Eur Spine J. 2000;9:161-6.

    81. Wormslev M, Juul AM, Marques B, Minck H, Bentzen L, Hansen TM. Clinical examination of pelvic insufficiency during pregnancy. An evaluation of the interobserver variation, the relation between clinical signs and pain and the relation between clinical signs and physical disability. Scand J Rheumatol. 1994;23:96-102.

    82. Mens JMA, Stam HJ, Vleeming A, Snijders CJ. Active straight leg raising; a clinical approach to the load transfer function of the pelvic girdle. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders CJ, Dorman T, eds. Integrating functions of the lumbar spine and sacroiliac joint. Rotterdam: European Conference Organizers; 1995. p. 207-20.

    83. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Ronchetti I, Stam HJ. Reliability andvalidity of hip adduction strength to measure disease severity in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine. 2002;27:1674-9.

    84. van der Wurff P, Meyne W, Hagmeijer RH. Clinical tests of the sacroiliac joint. Man Ther. 2000;5:89-96.

    85. van der Wurff P, Hagmeijer RH, Meyne W. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systemic methodological review. Part 1: reliability. Man Ther. 2000;5:30-6.

    86. van der Wurff P, Buijs J, Groen GJ. Sacroiliac joint pain: clinical assessment and diagnostic accuracyThesis Utrecht: Universitair Medisch Centrum Utrecht; 2004.

    87. O’Sullivan PB, Beales DJ. Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders – Part 1: a mechanism based approach within a biopsychosocial framework. Man Ther. 2007;12:86-97.

    88. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Koes BW, Stam HJ. Reliability and validity of the active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 2001;26:1167-71.

    89. O’Sullivan PB, Beales DJ. Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders, Part 2: illustration of the utility of a classification system via case studies. Man Ther. 2007;12:e1-12.

    90. Kihlstrand M, Stenman B, Nilsson S, Axelsson O. Water-gymnastics reduced the intensity of back/low back pain in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78:180-5.

    91. Wedenberg K, Moen B, Norling A. A prospective randomized study comparing acupuncture with physiotherapy for low-back and pelvic pain in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79:331-5.

    92. Kvorning N, Holmberg C, Grennert L, Aberg A, Akeson J. Acupuncture relieves pelvic and low-back pain in late pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83:246-50.

    93. Elden H, Ladfors L, Olsen MF, Ostgaard HC, Hagberg H. Effects of acupuncture and stabilising exercises as adjunct to standard treatment in pregnant women with pelvic girdle pain: randomised single blind controlled trial. BMJ Clin Res. 005;330:761-65.

    94. Elden H, Hagberg H, Olsen MF, Ladfors L, Ostgaard HC. Regression of pelvic girdle pain after delivery: follow-up of a randomised single blind controlled trial with different treatment modalities. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:201-8.

    95. Nilsson Wikmar L, Holm K, Oijerstedt R, Harms Ringdahl K. Effect of three different physical therapy treatments on pain and activity in pregnant women with pelvic girdle pain: a randomized clinical trial with 3, 6, and 12 months follow-up postpartum. Spine. 2005;30:850-6.

    96. Granath AB, Hellgren MS, Gunnarsson RK. Water aerobics reduces sick leave due to low back pain during pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2006;35:465-71.

    97. Haugland KS, Rasmussen S, Daltveit AK. Group intervention for women with pelvic girdle pain in pregnancy. A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85:1320-6.

    98. Mens JMA, Snijders CJ, Stam HJ. Diagonal trunk muscle exercises in peripartum pelvi pain: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2000;80:1164-73.

    99. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial. Spine. 2004a;29:351-9.

    100. Stuge B, Veierod MB, Laerum E, Vollestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a two-year follow-up of a randomized clinical trial. Spine.2004 b;29:E197-203.

    101. Ostgaard HC, Zetherstrom G, Roos Hansson E, Svanberg B. Reduction of back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine. 1994;19:894-900.

    102. Noren L, Ostgaard S, Nielsen TF, Ostgaard HC. Reduction of sick leave for lumbar and posterior pelvic pain in pregnancy 1997. Spine;22:18:2157-60

    103. Stuge B, Hilde G, Vollestad N. Physical therapy for pregnancy-related low back and pelvic pain: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82:983-90.

    104. Pennick VE, Young G. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane Database Sys Rev. CD001139.

    105. de Jong JR, Vlaeyen JWS, Geilen MJ, Heuts PHTG, Crombez G. Graduele exposure in vivo bij pijngerelateerde vrees. Ned Tijdschr Fysiother. 2002;112:50-7.

    106. Verhoeven ALJ, Heuvel CMF van. KNGF-richtlijn Informatieverstrekking Huisarts. Amersfoort: KNGF; 2005.

    107. Heerkens YF, Lakerveld K, Verhoeven ALJ, Hendriks HJM. KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging. Ned Tijdschr Fysiother. 2007;117; suppl 6:1-20.

    108. Bekkering GE, Engers AJ, Wensing M, Hendriks HJ, Tulder MW van, Oostendorp RA, et al. Development of an implementation strategy for physiotherapy guidelines on low back pain. Aus J Physiother. 2003;49:208-14.