Aanleiding

De behandeling met chemotherapie kan resulteren in centraal (hersenen, hersenstam en ruggenmerg) of perifeer (zenuwen die vanaf het ruggenmerg naar de ledematen lopen) zenuwletsel. Chemotherapie-geïnduceerde perifere neuropathie (CIPN) is een bijwerking van behandeling met geneesmiddelen, zoals platinaderivaten, taxanen, vinca-alkaloïden, thalidomide en bortezomib. CIPN is het gevolg van schade aan perifere zenuwen en veroorzaakt symptomen van gevoelloosheid, tintelingen en/of pijn in handen en/of voeten. Het veroorzaakt daarnaast afname van spierfunctie en problemen in de coördinatie, die een negatief effect hebben op de proprioceptie en controle van de lichaamshouding. Deze leiden op hun beurt tot een vermindering van de kwaliteit van leven, een verhoogd valrisico en vermindering van het fysiek functioneren. CIPN doet zich voor bij 20 tot 95% van de patiënten met kanker, afhankelijk van het type chemotherapie, demografische kenmerken van de patiënt en comorbide aandoeningen, en kan na afloop van de behandeling nog jarenlang aanhouden. 

Een beweeginterventie vermindert mogelijk de klachten van CIPN. Bij het toepassen van een beweeginterventie is het belangrijk dat therapeuten rekening houden met sensorische en motorische beperkingen en passende veiligheidsmaatregelen nemen. Het formuleren van aanbevelingen kan therapeuten ondersteunen bij het veilig toepassen van effectieve beweeginterventies in aanwezigheid van CIPN.

Uitgangsvraag 

Hoe dient een beweeginterventie aangepast te worden bij patiënten met CIPN?

Literatuur

Beweeginterventies voor CIPN blijken effectief en veilig te zijn voor patiënten die reeds klachten ervaren. In meerdere studies is beschreven dat een beweeginterventie de kwaliteit van leven, kracht, balans, en de door CIPN veroorzaakte symptomen verbetert. De meest toegepaste interventies bestaan uit een combinatie van duur-, kracht- en balanstraining. De onderzochte beweeginterventies duurden 3 tot 36 weken, met 10 tot 60 minuten per sessie, verspreid over twee, drie, vijf of zeven dagen per week op lage tot hoge intensiteit. De oefeningen werden gesuperviseerd of niet-gesuperviseerd uitgevoerd. Op basis van de wetenschappelijke evidentie is het moeilijk om concrete aanbevelingen te formuleren over FITT-factoren vanwege variabiliteit in de interventieduur en -structuur en het type oefeningen dat werd toegepast. 

Omdat de verschillende type interventies niet rechtstreeks met elkaar vergeleken zijn binnen een enkele studie is het niet mogelijk om op basis van de wetenschappelijke literatuur een definitieve conclusie te trekken over de meest effectieve beweeginterventie bij patiënten met CIPN. Op grond van de beschikbare wetenschappelijke evidentie lijkt het in algemene zin niet noodzakelijk om aanpassingen te doen aan een beweeginterventie bij patiënten met CIPN.

Overwegingen 

In de praktijk komen patiënten vaak niet met een hulpvraag die primair gericht is op het terugdringen van de neuropathie. Overwegingen ten aanzien van CIPN doen zich dus vooral voor waar deze klachten de fysio- of oefentherapeutische behandeling en/of diagnostiek (mogelijk) beïnvloeden. Omdat in de literatuur geen systematische aanpassingen zijn gerapporteerd in interventiestudies naar bewegen bij CIPN, lijkt er geen algemeen geldige noodzaak te zijn voor dergelijke aanpassingen. De therapeut past de beweeginterventie dan ook aan op geleide van de symptomen en klachten van de individuele patiënt en voor zover aanpassingen nodig zijn om het beoogde oefenprogramma veilig en effectief te kunnen uitvoeren. De begeleiding van patiënten met CIPN verschilt dus van patiënt tot patiënt. Goede begeleiding en uitleg over de uitvoering van de diverse oefeningen zijn belangrijk. De therapeut geeft altijd individuele begeleiding alvorens de patiënt eventueel op groepstraining te laten overstappen.

Het is van belang dat de patiënt uitgelegd krijgt dat het primaire doel van de beweeginterventie niet het verminderen van de klachten is. Dit voorkomt verkeerde verwachtingen. In de communicatie met de patiënt is het ook belangrijk om duidelijk te zijn over mogelijke effecten van de beweeginterventie op symptomen of functionele status. Een beweeginterventie wordt in de praktijk namelijk niet ingezet om symptomen van neuropathie te verminderen. Wel laat de wetenschappelijke literatuur overwegend positieve effecten zien op kwaliteit van leven, kracht, balans, en de functionele status. Daarom is het belangrijk om steeds te overwegen of het wenselijk is een beweeginterventie in te zetten voor het optimaliseren van het beweegpatroon en de balans. 

Beweeginterventies bij patiënten met CIPN geven geen verhoogd risico op bijwerkingen in vergelijking met geen beweeginterventie, mits de beweeginterventie is aangepast aan de verminderde sensibiliteit en/of kracht van de patiënt. De therapeut laat zich zo min mogelijk leiden door beperkingen van de patiënt, maar moet zich er wel van bewust zijn dat bepaalde oefeningen leiden tot een verhoogd risico op bijvoorbeeld balansverstoringen. Zoveel mogelijk ADL-gericht aanbieden van de oefeningen optimaliseert de overdracht van effecten naar het dagelijks leven. 

Een beweeginterventie onthouden aan een patiënt met CIPN kan indirect tot schade leiden. Zo kan bewegingsangst ten gevolge van CIPN het valrisico vergroten en de mobiliteit verlagen. 

Communicatie tussen betrokken zorgverleners is belangrijk in verband met vroegsignalering van CIPN; de therapeut kan hiermee bijdragen aan het monitoren van toxiciteit. 

Het is belangrijk dat de therapeut alert is op signalen van neuropathieklachten (Scheel 2014):

• tintelingen en prikkelingen; 
• vreemd gevoel aan de handen en voeten; 
• verstoorde tastzin; 
• verminderd pijngevoel of pijnscheuten;
• verminderde temperatuurgevoeligheid; 
• gevoelloosheid; 
• zwakte of verminderde spierkracht of -functie;
• problemen in de coördinatie.

Daarnaast kan met een vroege start van een beweeginterventie bewegingsangst worden voorkomen. Waar nodig kan de therapeut samenwerking zoeken met de ergotherapeut indien er zich problemen voordoen in het dagelijks functioneren. Als de patiënt pijn heeft tijdens het lopen kan de therapeut samenwerking zoeken met een podotherapeut voor aanpassing van het schoeisel.

Zoekactie

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar de volgende vraag: Wat is bij mensen die leven met of na kanker en chemotherapie-geïnduceerde perifere neuropathie (P) die een beweeginterventie krijgen (I), in vergelijking met mensen die geen beweeginterventie krijgen (C), het verschil in incidenten (O)? 

Op 19 maart 2021 is met relevante zoektermen een systematische zoekactie uitgevoerd in de databases MEDLINE, Embase, Cochrane en PEDro. De verantwoording van de zoekactie is opgenomen in bijlage C.3-1.

In de volgende tabel staan de selectiecriteria van de zoekactie.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Op basis van titel en abstract zijn 41 artikelen geselecteerd waarvan de volledige tekst is beoordeeld. Er zijn geen studies gevonden die specifieke aanpassingen bij CIPN hebben onderzocht op noodzakelijkheid of effectiviteit. Uiteindelijk is één systematische review geïncludeerd (Tanay 2021). Daarin is de meest recente literatuur opgenomen over de haalbaarheid van beweeginterventies en interventies die zijn gericht op gedragsverandering bij patiënten met CIPN. De doelstellingen van de review waren onder andere: het bewijs te beoordelen van gedrags- en beweeginterventies gericht op het beperken van CIPN-symptomen, de componenten te bepalen van een interventie en samen te vatten wat de effectiviteit is van interventies op het verminderen van CIPN-symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven, de balans en de spierkracht. Door middel van een systematische zoekstrategie werden artikelen geïdentificeerd die gepubliceerd waren tussen januari 2000 en mei 2020. Er werden acht gerandomiseerde, vier pre-/posttestdesign-studies en één quasi-experimentele studie geïncludeerd, met in totaal 743 deelnemers (64% was gediagnosticeerd met borstkanker). Op basis van de gegevens van vier studies varieerde de leeftijd van de deelnemers tussen 19 en 82 jaar. Alle studies onderzochten het effect van een beweeginterventie: vier na afloop van de behandeling van kanker, zes studies tijdens de behandeling ervan en drie studies zowel tijdens als na de behandeling. 

1. Beweeginterventies

De beweeginterventies in het onderzoek van Tanay (2021) waren allemaal ontwikkeld op basis van wetenschappelijk bewijs en richtlijnen van de ‘American College of Sports Medicine’, en waren afgestemd op patiënten met neuropathie en kanker of op ouderen met balansproblemen. Ze duurden drie tot 36 weken, en werden twee, drie of vijf keer per week gegeven. De duur van een sessie was 10 tot 60 minuten en de intensiteit varieerde van laag- tot matig-intensief. Sommige beweeginterventies bestonden uit één type training, andere uit een combinatie van duurtraining, krachttraining, balans- en flexibiliteitsoefeningen. Ook werd gebruikgemaakt van loopbanden, fietsergometers en crosstrainers, balanskussens, losse gewichten en oefenmatten. Vijf studies onderzochten een volledig niet-gesuperviseerde interventie, zeven studies een volledig gesuperviseerde interventie en één studie een combinatie van niet-gesuperviseerde en gesuperviseerde beweegsessies.

Geen van de geïncludeerde studies beschreef specifieke aanpassingen bij CIPN. Er werden geen ongunstige bijwerkingen van de beweeginterventie gerapporteerd. Redenen voor het niet naleven of voltooien van de beweeginterventie waren: gebrek aan motivatie, te druk om trainingsdoelen te halen, niet aan neuropathie gerelateerde evenwichtsproblemen, geen baat hebben bij de interventie, vervoersproblemen, een medisch voorval (niet gerelateerd aan de beweeginterventie) of mentaal-emotionele problemen. Tanay (2021) beschrijft dat het moeilijk is om de haalbaarheid van beweeginterventies te beoordelen vanwege variabiliteit in de interventieduur, de structuur van de interventie en het type oefeningen. Bovendien zijn de verschillende typen interventies niet rechtstreeks met elkaar vergeleken binnen een enkele studie. Dit maakt het problematisch om een interventie te selecteren die therapeuten aan patiënten met CIPN kunnen aanbevelen. 

2. Gedragsinterventies

Interventies die de kennis van de patiënt over CIPN vergroten, zelfmanagementvaardigheden verbeteren en de toegang tot symptoommanagement mogelijk maken, leiden tot minder klachten van CIPN (Tanay 2021). Dergelijke gedragsgeoriënteerde strategieën moeten onderdelen bevatten die de kennis van patiënten vergroot en hen aanmoedigt om hun gedrag en de manier waarop ze denken of emotioneel reageren op hun symptomen te veranderen. ‘Motivational interviewing’, ‘goal setting’, ‘action statements’, trainingsdagboeken en/of het inzetten van beweegmonitors zijn bewezen effectieve manieren om een hogere therapietrouw te bereiken bij beweeginterventies. 

3. Effectiviteit van beweeginterventies bij CIPN

Bij een systematische zoekactie ten behoeve van deze richtlijn zijn op 19 maart 2021 15 systematische reviews geïdentificeerd waarin de effectiviteit van beweeginterventies op CIPN-klachten was beschreven. Omdat er veel overlap bestaat tussen de wetenschappelijke evidentie in deze reviews onderling is ervoor gekozen om de evidentie te beschrijven van de drie meest recent gepubliceerde systematische reviews (Kanzawe-Lee 2020; Lin 2021; Tanay 2021).

Met de zoekstrategie van Kanzawe-Lee (2020) in april 2019 zijn 13 studies geïncludeerd waarvan zeven gerandomiseerde en zes quasi-experimentele studies. Zeven van deze studies zijn ook beschreven in de studie van Tanay (2021). Het aantal deelnemers in deze 13 studies varieerde van 21 tot 355 met een gemiddelde leeftijd van 56 jaar (variërend van 18 tot 81 jaar). De oncologische behandeling bestond uit platinaderivaten, taxanen of een combinatie van verschillende typen chemotherapie. In negen studies waren de deelnemers nog onder behandeling; in vier studies was de behandeling inmiddels afgerond. De interventies bestonden uit yoga, duurtraining, krachttraining, balanstraining of een combinatie van verschillende interventietypen. De beweeginterventies varieerden van 23 tot 210 min/week, op één tot zeven dagen per week gedurende 3 tot 36 weken op een matig-tot-hoge intensiteit (50-80% van de hartslagreserve, 40-75% van de VO₂piek of Borgscore 13-15). Balanstraining bestond voornamelijk uit vier oefeningen gedurende 15 tot 30 seconden die twee tot drie keer werden herhaald. De studies die ook door Tanay (2021) werden geïncludeerd, zijn hiervoor al beschreven. 

In drie observationele studies werd een significante verbetering in CIPN-symptomen beschreven als deze symptomen werden gemeten met ‘Total Neuropathy Score’ (TNS) en de ‘Total Neuropathy Score-clinical version’ (TNSc). Het betrof een geïndividualiseerde beweeginterventie van acht weken op drie dagen per week, met balans-, kracht- en duurtraining van 1 uur per sessie, een beweeginterventie van drie weken bestaande uit 15 sessies met de focus op balansoefeningen, en een tweewekelijkse beweeginterventie met kracht- en balansoefeningen van 60 minuten per sessie gedurende 12 weken. 

In de gerandomiseerde studies werden uiteenlopende effecten gevonden: twee studies rapporteerden een significante vermindering in CIPN-klachten in de interventiegroep, maar niet in de controlegroep na een niet-gesuperviseerde beweeginterventie van gecombineerde duur- en krachttraining op matige intensiteit van zes weken (355 deelnemers, allen gediagnosticeerd met borstkanker) of een gesuperviseerde beweeginterventie van kracht-, duur- en sensomotorische training op twee dagen per week gedurende 36 weken (61 deelnemers, allen gediagnosticeerd met lymfeklierkanker). In twee andere studies werd geen significant verschil tussen de interventie- en de controlegroep gerapporteerd. Deze interventies bestonden uit tweewekelijkse balansoefeningen van 45 minuten per sessie gedurende vier weken (22 deelnemers, allen gediagnosticeerd met verschillende typen kanker) of een geïndividualiseerde balans- en duurtraining op twee dagen per week gedurende 12 weken (37 deelnemers, allen gediagnosticeerd met darmkanker). Eén studie rapporteerde stabiele klachten van CIPN als gevolg van een tweewekelijkse beweeginterventie van balans- en krachttraining van acht weken, maar een significante achteruitgang in klachten in de controlegroep (30 deelnemers, allen gediagnosticeerd met darmkanker). Door Kanzawe-Lee (2020) werden in totaal negen studies beschreven met een significant positief effect op CIPN-klachten; zes van deze studies werden ook geïncludeerd in de review die Tanay (2021) uitvoerde.

Tanay (2021) rapporteerde dat in negen studies met een beweeginterventie met componenten die waren gericht op het verbeteren van de balans, een statistisch-significante verbetering in de balansscores is gemeten met de Berg Balance Schaal (BBS), de ‘Fullerton Advanced Balance (FAB) scale’ of een andere balanstest. Deze bevindingen worden bevestigd in de review van Kanzawe-Lee (2020), waarin beschreven wordt dat in alle studies waarin balans is gemeten een positief effect is gerapporteerd in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep (6 studies). Tanay (2021) beschrijft dat vijf van de acht studies een significante verbetering rapporteerden in kwaliteit van leven na een beweeginterventie. In de review van Kanzawe-Lee (2020) zijn dit vier van de acht studies. Zowel Tanay (2021) als Kanzawe-Lee (2020) beschrijft dat beweeginterventies kunnen leiden tot verbeteringen in balans, fysiek functioneren en symptomen van CIPN bij volwassenen met CIPN; het bewijs is echter beperkt in aantal en kwaliteit. Verder lopen de huidige onderzoeken te ver uiteen om te kunnen achterhalen wat de meest effectieve trainingsvoorschriften zijn ter verbetering van CIPN-klachten en de kwaliteit van leven. 

Door Lin (2021) is een systematische review gepubliceerd waarin de effecten van vijf studies zijn gecombineerd in een meta-analyse. Deze meta-analyse bleek echter onjuist uitgevoerd en de resultaten zijn dan ook niet in deze richtlijn meegenomen.

Samenvoeging van de resultaten

Om een indruk te krijgen van de grootte van de effecten van beweeginterventies op CIPN-symptomen en functionele balans is een poging gedaan de effecten van gerandomiseerde studies samen te voegen. In totaal zijn 11 gerandomiseerde studies geïdentificeerd waarin het effect van een beweeginterventie is vergeleken met een controlebehandeling zonder beweeginterventie. In deze studies zijn verschillende typen interventies onderzocht (duurtraining, krachttraining, balansoefeningen, sensorimotortraining en zenuwglijden) en zijn de uitkomsten met verschillende maten gemeten. Door deze heterogeniteit en het ontbreken van geschikte data in veel gepubliceerde artikelen heeft de projectgroep besloten de effecten niet samen te voegen. Een overzicht van de studies en de gevonden uitkomsten zijn te vinden in bijlage C.3-2.

Individuele studiekwaliteit (RoB) 

De opzet en uitvoering van de individuele studies zijn in het systematisch literatuuronderzoek van Tanay (2021) beoordeeld aan de hand van de criteria van de ‘Effective Public Health Practice Project’ (EPHPP) kwaliteitsbeoordelingstool. Voor de beoordeling van de studies die zijn geïncludeerd in de review van Kanzawe-Lee (2020) is de ‘Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) extension checklist’ gebruikt. De RoB-tabel voor de beoordeling van de individuele studies is opgenomen als bijlage C.3-3 en bijlage C.3-4. 

De geïncludeerde reviews geven beperkte informatie over de grootte van het effect op verschillende uitkomstmaten en beperken zich grotendeels tot rapportage van de statistische significantie van de uitkomsten. De klinische relevantie van de bevindingen laat zich daarom moeilijk beoordelen.

Kwaliteit van de gevonden literatuur

Het bewijs is gebaseerd op zowel gerandomiseerde studies als observationele studies, waardoor een lage kwaliteit van bewijs als uitgangspunt wordt genomen. De kwaliteit van de studieopzet en uitvoering is met twee niveaus verlaagd vanwege de lage tot matige kwaliteit van de individuele studies. Er bestaat heterogeniteit in de onderzochte interventie ,tussen de verschillende studies en de gerapporteerde uitkomstmaten. Op grond daarvan is de kwaliteit ten aanzien van inconsistentie met één niveau verlaagd. De kwaliteit van het bewijs wordt als zeer laag beoordeeld.

Het GRADE-evidenceprofiel van de studies naar de effecten van beweeginterventies bij mensen die leven met en na kanker met CIPN, is opgenomen in de volgende tabel.

Conclusies op basis van de literatuur

Door de zeer lage kwaliteit van de gevonden literatuur kan er geen conclusie getrokken worden over aanpassingen die nodig zijn bij het aanbieden van een beweeginterventie aan mensen die leven met of na kanker en met CIPN. De resultaten lijken erop te wijzen dat beweeginterventies zonder specifieke aanpassingen haalbaar zijn. Door heterogeniteit in de verschillende typen interventie en uitkomstmaten is het niet mogelijk om op basis van de wetenschappelijke literatuur een definitieve conclusie te trekken over wat de meest effectieve beweeginterventie is voor patiënten met CIPN. 

Overwegingen 

De aanbevelingen worden niet alleen bepaald door bevindingen in de literatuur. Ook andere overwegingen spelen daarbij een rol. De overwegingen betroffen:

Gewenste effecten: Vanuit de literatuur zijn significant positieve effecten gerapporteerd van een beweeginterventie op CIPN-symptomen, hoewel klinische duiding moeilijk is door het ontbreken van een effectschatting.

Ongewenste effecten: Er zijn geen ongewenste bijwerkingen van beweeginterventies gerapporteerd bij patiënten met CIPN.

Kwaliteit gewenste effecten: Het bewijs is van zeer lage kwaliteit. 

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten: Aangezien er geen ongewenste effecten gerapporteerd zijn, overtreffen de gewenste effecten van de interventie de ongewenste effecten.

Waarde aan gewenste effecten: In verband met het welbevinden van de patiënt is het belangrijk de conditie en manier van bewegen van patiënten te verbeteren. Uit klinische ervaring van de werkgroepleden en hun achterban komt een beeld naar voren dat patiënten met CIPN bewegingsangst kunnen ontwikkelen en een hoger valrisico hebben. Vermijdingsgedrag kan leiden tot afname van activiteit of tot inactiviteit. Dit heeft negatieve consequenties voor de gezondheid in het algemeen en de functies van het bewegingsapparaat in het bijzonder. De literatuur ondersteunt de meerwaarde van interventies gericht op zelfmanagement. De benoemde interventies (zoals ‘goal setting’, activiteitenmonitoring, omgaan met symptomen) maken doorgaans onderdeel uit van een beweeginterventie, en de fysio- of oefentherapeut kan daarmee een rol spelen in het verbeteren van het zelfmanagement bij CIPN.

Variatie in waarde aan gewenste effecten: In de praktijk komen patiënten vaak niet bij de fysio- of oefentherapeut met een primaire hulpvraag die gaat over de neuropathie. In de meeste gevallen zal de patiënt ook andere klachten ervaren, welke tot variatie in de gewenste effecten kunnen leiden.

Benodigde middelen (kosten): Omdat er geen specifieke aanpassingen aan de orde zijn, zijn er geen extra kosten verbonden aan de interventie.

Variatie in benodigde middelen (kosten): Niet van toepassing.

Kosteneffectiviteit: Er is geen evidentie beschikbaar over de kosteneffectiviteit van een beweeginterventie bij patiënten met CIPN. Beweeginterventies tijdens chemotherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut zijn mogelijk kosteneffectief, afhankelijk van de ‘willingness to pay’ en het oordeel over de ziektelast vanuit maatschappelijk perspectief (Van Waart 2017). De kosten vanuit het perspectief van de gezondheidszorg zijn beperkt en zeer laag in vergelijking met de totale kosten van de gezondheidszorg voor mensen met kanker.

Aanvaardbaarheid: Beweeginterventies zijn aanvaardbaar voor therapeuten en patiënten met CIPN. Er zijn geen aanwijzingen van ongewenste bijwerkingen van beweeginterventies bij patiënten met CIPN.

Haalbaarheid: Beweeginterventies tijdens of na de behandeling van kanker worden al veelvuldig toegepast. Beweeginterventies bij patiënten met CIPN worden als haalbaar beschouwd.

Conclusie

De werkgroep besluit oefentherapie aan te bevelen indien er aanpassingen gemaakt worden in de beweeginterventie op grond van klachten van de individuele patiënt met CIPN, voor zover nodig om het beoogde oefenprogramma veilig en effectief te kunnen uitvoeren.

Meetinstrumenten 

CIPN-klachten kunnen in kaart worden gebracht aan de hand van verschillende fysieke tests en vragenlijsten. Zo kunnen klachten aan de handen worden vastgesteld met behulp van de knijpkracht, of polsextensie/dorsaalflexiekracht door het manueel meten van spierkracht (Knoerl 2020). Omdat klachten zich als eerste uiten in de ledematen, is het onvermogen om weerstand te bieden bij matige tegendruk een aanwijzing voor significant krachtverlies, wat mogelijk kan duiden op CIPN. Objectieve functionele tests, zoals de ‘Timed Up and Go’ (TUG), kunnen gebuikt worden als meetinstrument voor het in kaart brengen van de functionele mobiliteit en het valrisico van patiënten met CIPN. Deze test heeft een hoge betrouwbaarheid, maar heeft als nadeel dat veel patiënten de maximale score behalen. Als er sprake is van een maximale score, of wanneer er behoefte bestaat om de problemen die de patiënt ervaart beter in kaart te brengen, kan de FAB-scale gebruikt worden. Dit meetinstrument heeft meerwaarde boven de BBS, omdat veel patiënten relatief goed functioneren. De FAB-scale heeft een hogere onderscheidende waarde. Bij een patiënt met een slechtere balans kan wél overwogen worden de BBS af te nemen.

De effecten van CIPN zijn ook terug te zien in het looppatroon. Patiënten lopen voorzichtiger, met langzamere en kleinere stappen. Aandacht voor de loopcapaciteit op langere afstanden en voor complicaties, zoals uitglijden, struikelen of vallen, is belangrijk, omdat problemen zich minder snel uiten bij het lopen van korte afstanden en in een gecontroleerde omgeving. De normwaarden van de Zes Minuten Wandeltest (6MWT) kunnen niet worden toegepast om een indruk te krijgen van het aeroob uithoudingsvermogen wanneer er sprake is van neuropathie in de voeten.

Verder kunnen sensorische en functionele klachten gemeten worden met behulp van vragenlijsten zoals de ‘Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group Neurotoxicity’ (FACT/GOG-Ntx) of de ‘European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Chemotherapy’ (EORTC QLQ-CIPN20). De vragenlijsten bevatten vragen waarmee functionele problemen kunnen worden beoordeeld, zoals aankleden, lopen, oppakken en vasthouden van objecten. Uit onderzoek blijken de interne consistentie, betrouwbaarheid, responsiviteit en validiteit van deze vragenlijsten hoog.

Bij de selectie van meetinstrumenten is gewerkt volgens het stappenplan van het ‘Raamwerk Klinimetrie’ (KNGF 2016). Met het doorlopen van de acht stappen in het raamwerk wordt de keuze voor de meetinstrumenten verantwoord en wordt vervolgens onderscheid gemaakt tussen de aanbevolen en optionele meetinstrumenten.

Stap 1: Wat wil je meten?

In deze module worden parameters genoemd die tijdens het diagnostisch en therapeutisch proces bij patiënten met CIPN in kaart gebracht kunnen worden. Deze parameters kunnen worden geobjectiveerd tijdens de anamnese, ten behoeve van het stellen van doelen, het monitoren tijdens de interventie of ten behoeve van de (eind)evaluatie. Deze parameters vallen onder het ICF-domein ‘Activiteiten en participatie’/ ‘Functionele mobiliteit’ / ‘Valrisico’. 

Stap 2: Waarom wil je meten?

De genoemde parameters in stap 1 kunnen met zowel een prognostisch, diagnostisch als evaluatief doel gemeten worden.

Stap 3: Met welk soort meetinstrument wil je meten?

Er is gezocht naar meetinstrumenten die geschikt zijn voor het objectiveren van beide parameters. Als vertrekpunt is gebruikgemaakt van het systematisch literatuuronderzoek dat is uitgevoerd door de ‘EDGE Task Force’, die in het leven is geroepen door de ‘American Physical Therapy Association’ voor advisering over klinimetrie bij mensen met kanker (Huang 2019). 

Van de twee meetinstrumenten die sterk worden aanbevolen in deze review, is in het kader van deze richtlijn de ‘Fullerton Advanced Balance (FAB) scale’ geanalyseerd, omdat de FAB-scale in de Nederlandse fysio- en oefentherapiepraktijk al wordt gebruikt. 

Van de drie meetinstrumenten die aanvullend door de ‘EGDE Task Force’ worden aanbevolen, is in het kader van deze richtlijn specifiek naar de ‘Timed Up & Go (TUG) test’ gekeken, omdat de TUG goed aansluit bij het diagnostisch doel en ook dit instrument al veel gebruikt wordt in de Nederlandse fysio- en oefentherapeutische praktijk.

Stap 4: Hoe vind je een meetinstrument?

De meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl.

Stap 5: Wat is de hanteerbaarheid?

Fullerton Advanced Balance (FAB) scale: De FAB-scale bestaat uit 10 statische en dynamische activiteiten in verschillende situaties met als doel evenwichtsproblemen te identificeren. Wanneer beperkt tijd beschikbaar is of wanneer minder uitgebreide diagnostiek nodig is, is ook een korte versie beschikbaar bestaande uit de items 4 t/m 7. 

De Airex®-matten: zullen aangeschaft moeten worden wanneer deze niet aanwezig zijn in de fysio- of oefentherapeutische praktijk, maar dit brengt geringe kosten met zich mee. Het afnemen van deze test duurt 10 tot 12 minuten. 

Timed Up & Go (TUG) test: De TUG-test meet de tijd die de patiënt nodig heeft om op te staan uit een stoel, 3 meter comfortabel (energetisch meest efficiënt) te lopen, om te keren, weer terug te lopen en te gaan zitten. De patiënt mag zijn eigen loophulpmiddel en/of orthese gebruiken, maar er mag geen fysieke hulp of aanmoediging worden gegeven. De test is praktisch en simpel uit te voeren. 

Stap 6: Wat is de klinimetrische kwaliteit?

Fullerton Advanced Balance (FAB) scale: De FAB-scale is betrouwbaar en valide en wordt sterk aanbevolen door de ‘EDGE Task Force’ (Huang 2019). De test heeft een hoge sensitiviteit (74,6%) en specificiteit (52,6%) (Hernandez 2008). De test-hertestbetrouwbaarheid is zeer hoog: 0,98 (Wampler 2007).

Timed Up & Go (TUG) test: De NICE-richtlijnen en de ‘EDGE Task Force’ raden een TUG-test aan voor het beoordelen van het lopen en de balans (Huang 2019; NICE 2013). Bij een normwaarde van 20 seconden is door Marschollek (2011) een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 22% gevonden. De TUG-test is vooral informatief voor een kwalitatieve beoordeling (NVKG, 2017).

Stap 7 en 8: Zijn er normwaarden beschikbaar en hoe bereken en interpreteer je de gegevens? 

Fullerton Advanced Balance (FAB) scale: 

Normgegevens (Hernandez 2008):

• Score ≤ 25: In 7 van de 10 gevallen loopt de patiënt risico op vallen.

Los van de scoring kan bij de uitvoer van elk onderdeel beoordeeld worden wat de kwaliteit van de uitvoering is van de gevraagde activiteit, om zicht te krijgen op welke componenten (functie, vaardigheid en zelfvertrouwen etc.) van functionele balans het meest problematisch zijn.

Timed Up & Go (TUG) test:

Normgegevens (Podsiadlo 1991):

• Score < 20 sec: De revalidant loopt zelfstandig en veilig.
• Score > 30 sec: Er is hulp bij het lopen noodzakelijk.

Het evidence-to-decisionformulier voor het toepassen van beweeginterventies bij CIPN is opgenomen als bijlage C.3-5.

• • Dhawan S, Andrews R, Kumar L, Wadhwa S, Shukla G. A randomized controlled trial to assess the effectiveness of muscle strengthening and balancing exercises on chemotherapy-induced peripheral neuropathic pain and quality of life among cancer patients. Cancer Nurs. 2020;43(4):269-80.
  • Hernandez D, Rose DJ. Predicting which older adults will or will not fall using the Fullerton Advanced Balance scale. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(12):2309-15.
  • Huang MH, Hile E, Croarkin E, Wampler-Kuhn M, Blackwood J, Colon G, Pfalzer LA. Academy of Oncologic Physical Therapy EDGE Task Force. Rehabil Oncol. 2019;37(3):92-103.
  • Jordan B, Margulies A, Cardoso F, Cavaletti G, Haugnes HS, Jahn P, le Rhun E, Preusser M, Scotté F, Taphoorn MJB, Jordan K. Systematic anticancer therapy-induced peripheral and central neurotoxicity: ESMO-EONS-EANO clinical practice guidelines for diagnosis, prevention, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020. 31(10):1306-19.
  • Jordan K, Feyer P, Höller U, Link H, Wörmann B, Jahn F. Supportive treatments for patients with cancer. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(27-28):481-7.
  • Kanzawa-Lee GA, Larson JL, Resnicow K, Lavoie-Smith EM. Exercise effects on chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a comprehensive integrative review. Cancer Nurs. 2020. 43(3):172-85.
  • Kleckner IR, Kamen C, Gewandter JS, Mohile NA, Heckler CE, Culakova E, Fung C, Janelsins MC, Asare M, Lin PJ, Reddy PS, Giguere J, Berenberg J, Kesler SR, Mustian KM. Effects of exercise during chemotherapy on chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a multicenter, randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2018;26(4):1019-28.
  • Kneis S, Wehrle A, Müller J, Maurer C, Ihorst G, Gollhofer A, Bertz H. It’s never too late - balance and endurance training improves functional performance, quality of life, and alleviates neuropathic symptoms in cancer survivors suffering from chemotherapy-induced peripheral neuropathy: results of a randomized controlled trial. BMC Cancer. 2019;19(1):414.
  • Knoerl R, Gilchrist L, Kanzawa-Lee GA, Donohoe C, Bridges C, Lavoie-Smith EM. Proactive rehabilitation for chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Semin Oncol Nurs. 2020;36(1).
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) / Zuyd Onderzoek Hogeschool. Toepassing van het ‘Raamwerk klinimetrie voor evidence based products’ om meetinstrumenten te ordenen in de KNGF-richtlijnen. Amersfoort/Heerlen: KNGF/Zuyd; 2016.
  • Lin WL, Wang RH, Chou FH, Feng IJ, Fang CJ, Wang HH. The effects of exercise on chemotherapy- induced peripheral neuropathy symptoms in cancer patients: a systematic review and meta- analysis. Support Care Cancer. 2021;29(9):5303-11.
  • Loprinzi CL, Lacchetti C, Bleeker J, Cavaletti G, Chauhan C, Hertz DL, Kelley MR, Lavino A, Lustberg MB, Paice JA, Schneider BP, Lavoie-Smith EM, Smith ML, Smith TJ, Wagner-Johnston N, Hershman DL. Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: ASCO guideline update. J Clin Oncol. 2020. 38(28):3325-48.
  • Marschollek M, Rehwald A, Wolf KH, Gietzelt M, zu Schwabedissen HM, Schulze M. Sensors vs. experts: A performance comparison of sensor-based fall risk assessment vs. conventional assessment in a sample of geriatric patients. BMC Med Inform Decis Mak. 2011;11:48-54.
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. NVKG; 2017. Geraadpleegd op 11 mei 2021. Beschikbaar via https://richtlijnendatabase.nl/
  • NICE: The assessment and prevention of falls in older people. Geraadpleegd op 11 mei 2021.  Beschikbaar via http://www.nice.org.uk/CG161.
  • Podsiadlo D, Richardson S. The timed ‘Up & Go’: a test of basic functional mobility for frail elderly  persons. J Am Geriatr Soc. 1991. 29(2):142-8.
  • Scheel A, Beijers AJM, Mols F, Faber CG, Vreugdenhil G. Chemotherapie-geïnduceerde perifere neuropathie; invloed op kwaliteit van leven. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7455.
  • Tanay MAL, Armes J Moss-Morris R, Rafferty AM, Robert G. A systematic review of behavioural and exercise interventions for the prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy symptoms. J Cancer Surviv. 2021 Mar 12. Published ahead of print. Doi: 10.1007/s11764-021-00997-w 
  • Wampler MA, Topp KS, Miaskowski C, Byl NN, Rugo HS, Hamel K. Quantitative and clinical description of postural instability in women with breast cancer treated with taxane chemotherapy. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):1002-8.