Chirurgie

Bij chirurgische behandeling is het doel het tumorweefsel in zijn geheel te verwijderen, waarmee beoogd wordt de ziekte te genezen. Bij een chirurgische ingreep wordt gestreefd naar ‘continuïteit’ (het operatiepreparaat bestaat uit één deel; de tumor wordt niet doorsneden), ‘radicaliteit’ (de tumor wordt volledig verwijderd) en voldoende marge tot aan het gezonde weefsel.

Chirurgie wordt vaak toegepast in combinatie met andere behandelmodaliteiten die voorafgaand (neoadjuvant) of na afloop (adjuvant) van de chirurgie worden ingezet. Chirurgie kan ook worden toegepast in directe combinatie met andere therapieën, zoals radiotherapie (waarbij peroperatief in het lichaam de directe omgeving van de tumor wordt bestraald) of chemotherapie (bijvoorbeeld het spoelen van de buikholte met medicijnen in aanvulling op het chirurgisch verwijderen van de tumor bij metastasen in het buikvlies). 

Bij chirurgische verwijdering van de primaire tumor kan er een indicatie zijn voor verwijdering van de locoregionale lymfeklieren. Indien mogelijk wordt de sentinelnodeprocedure toegepast, de procedure waarbij met behulp van beeldvorming de lymfeklier wordt geïdentificeerd waarop het tumorgebied als eerste draineert. Deze zogeheten schildwachtklier wordt dan verwijderd en beoordeeld door de patholoog. Ontbreken in de klier de kankercellen, dan wordt een volledige lymfeklierresectie achterwege gelaten. 

Chirurgie wordt niet als vorm van curatieve behandeling ingezet bij hematologische tumoren en ziekten van het lymfestelsel. In de palliatieve fase kan chirurgie worden toegepast om klachten te verhelpen of verminderen.

Radiotherapie

Radiotherapie is het blootstellen van weefsel aan gerichte, hoogenergetische straling. Voor bestraling kan gebruikgemaakt worden van externe stralingstoestellen, maar ook van kleine stralingsbronnen die in de patiënt worden gebracht (zogeheten brachytherapie). 
Sinds 2018 wordt een nieuwe vorm van radiotherapie in Nederland toegepast: protonentherapie. Daarbij worden kleine geladen deeltjes uit de atoomkern (de protonen) gebruikt in plaats van de fotonen of elektronen. Hierdoor is protonentherapie vooral geschikt voor patiënten met tumoren die gelegen zijn bij kwetsbare organen en voor patiënten bij wie de gebruikelijke radiotherapie veel bijwerkingen geeft. 

Het werkingsmechanisme van radiotherapie berust op de ioniserende werking van röntgenstraling. In het bestraalde weefsel worden door deze ionisatie van moleculen vrije zuurstofradicalen gevormd, die vervolgens het DNA van de cellen beschadigen. De radiotherapie wordt zo gedoseerd en toegediend dat een maximaal effect op de tumor wordt bereikt en een minimum aan schade aan gezonde weefsels wordt aangericht. Het herstel van gezonde weefsels wordt met name mogelijk door de bestralingsdosis op te delen in herhaalde kleine fracties. Gezonde cellen in het weefsel kunnen in de tussenliggende perioden – tot op zekere hoogte – de schade namelijk herstellen. Maligne cellen zijn niet in staat om de DNA-schade te repareren en gaan na bestraling dood bij de celdeling.

Radiotherapie kan ook worden toegepast in combinatie met chemotherapie, waarbij de chemotherapie het effect van de radiotherapie versterkt. Radiotherapie kan zowel adjuvant (aanvullend aan de primaire behandeling) als neoadjuvant (voorafgaand aan de primaire behandeling) worden toegepast, al dan niet in combinatie met andere behandelingen. Ook tijdens de palliatieve fase kan radiotherapie worden ingezet ter vermindering van bijvoorbeeld pijnklachten. 

Chemotherapie

Chemotherapie bestaat uit het toedienen van medicijnen die cytostatica worden genoemd. De cytostatica worden, afhankelijk van de situatie, toegediend via een infuus, tabletten, injecties of een katheter. Ze remmen de celdeling (het proces waarbij een cel zich opsplitst in twee of meer nieuwe cellen) of doden kankercellen. Ze kunnen op bijna alle plaatsen kankercellen bereiken, omdat ze zich via het bloed verspreiden. In sommige gevallen worden cytostatica in het hersenvocht toegediend. 

Cytostatica worden meestal ingezet als adjuvante, neoadjuvante of palliatieve behandeling in de vorm van een kuur (chemotherapie). Doorgaans worden in een dergelijke kuur verschillende middelen gecombineerd, met elk hun eigen aangrijpingspunt. Een uitvoerig overzicht van de middelen en mogelijke bijwerkingen ervan is te vinden op de website van het Integraal Kankercentrum Nederland, en op de website van het Farmacotherapeutisch Kompas. 

Antihormonale therapie

Een aantal tumoren is voor de groei afhankelijk van geslachtshormonen (het vrouwelijk geslachtshormoon oestrogeen en het mannelijk geslachtshormoon testosteron). Antihormonale therapie remt of blokkeert de werking van hormonen of remt de aanmaak van hormonen. Beïnvloeding van het hormonale milieu kan worden bereikt door uitschakeling van de geslachtsklieren. Dit kan door middel van chirurgie (het verwijderen van ovaria of testes), door radiotherapie of door medicamenten. 

Antihormonale middelen werken door de productie te remmen van oestrogenen in andere weefsels dan de eierstokken of door de werking tegen te gaan van oestrogenen (tamoxifen) of testosteron (gonadoreline-agonisten). Ze kunnen worden ingezet als adjuvante, neoadjuvante of palliatieve behandeling.

Doelgerichte therapie

Doelgerichte therapie (‘targeted therapy’) is behandeling met medicijnen die zich – anders dan chemotherapie – specifiek richten op (processen in) tumorcellen. Er zijn twee groepen doelgerichte therapie: monoklonale antilichamen en ‘small molecules’. 
Monoklonale antilichamen worden geproduceerd in het laboratorium. Ze herkennen het antigen (een eiwit, in dit geval gelegen op het celmembraan) van een kankercel en binden zich daaraan. Die binding belemmert vervolgens de groeiprocessen of de nieuwvorming van bloedvaten van de tumorcel of zet zelfs apoptose (het proces waarbij de cel zichzelf doodt) in gang. Er zijn ook monoklonale antilichamen die het immuunsysteem stimuleren, waardoor op die manier de groei van kankercellen wordt belemmerd of kankercellen worden gedood. 

‘Small molecules’ zijn medicijnen die heel specifiek aangrijpen op processen en signalen die verantwoordelijk zijn voor de groei, deling en overleving van kankercellen.

Doelgerichte therapie wordt vaak ingezet in combinatie met andere behandelingen, zowel in de (neo)adjuvante als tijdens de palliatieve fase.

De informatie die nodig was voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is, in overleg met de werkgroep, op niet-systematische wijze vergaard uit de hier genoemde bronnen, waaronder een recentelijk ontwikkelde internationale richtlijn, en de overwegingen van de werkgroep.

• • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-standaard Beweeginterventie oncologie. Amersfoort: KNGF; 2011.
  • Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA). Richtlijn medisch specialistische revalidatie bij oncologie (2.0). Utrecht: VRA; 2018. Geraadpleegd op 11 mei 2021. Beschikbaar via https://richtlijnendatabase.nl/ 
  • van Spil JA, van Muilekom HAM, Folsche M, Schreuder-Cats HA. Leerboek Oncologieverpleegkunde. Houten: BSL; 2021.