Oncologie
B.1 Keuze van de beweeginterventie
De invulling van een beweeginterventie wordt bepaald door de fase van behandeling, de individuele doelen en wensen van de patiënt, het belastbaarheidsniveau (zowel fysiek als mentaal/emotioneel), de mate van trainbaarheid, het gedrag en de voorkeuren voor trainingsmiddelen van de patiënt.
Zelfstandig continueren van het bewegen na afloop van de begeleiding door de therapeut moet al vanaf het begin van het begeleidingstraject een punt van aandacht zijn en vraagt om een advies op maat. Bewegen kan in deze context zowel intentioneel bewegen (bewegen als doel) als functioneel bewegen (bewegen als middel om andere levensdoelen te bereiken) betreffen.
Ongeacht de fase waarin een patiënt zich bevindt, kan begeleiding bestaan uit de volgende componenten:
- het stimuleren van bewegen en het adviseren daaromtrent;
- het optimaliseren van activiteiten die voor de patiënt relevant zijn, en het optimaliseren van de functies en anatomische eigenschappen die een voorwaarde vormen voor bewegen, en aan de patiënt leren om deze te onderhouden;
- het bestrijden van klachten en barrières die de patiënt bij het bewegen ervaart;
- het bevorderen van gedragsverandering in de richting van een actieve levensstijl.
Om te bepalen of een beweeginterventie geïndiceerd is en wat in dat geval de meest geschikte beweeginterventie is voor de individuele patiënt, heeft de werkgroep ervoor gekozen het stappenplan zoals beschreven in Stuiver (2020) te volgen.
Stap 1 bestaat uit het vaststellen van de hulpvraag en de factoren die met de hulpvraag samenhangen. In stap 2 wordt bepaald of deze factoren met een beweeginterventie positief beïnvloed kunnen worden en in welke mate er ruimte is voor verandering (adaptatie). Daartoe worden de capaciteit en de barrières van de individuele patiënt ten aanzien van (al dan niet zelfstandig) bewegen in kaart gebracht. Op grond van deze afwegingen wordt in stap 3 de meest geschikte aanpak gekozen. Periodiek wordt opnieuw afgewogen of ondersteuning met de gekozen beweeginterventie nog past bij de situatie van de patiënt en of er nog een indicatie is voor begeleiding binnen de gezondheidszorg. De verschillende stappen worden uiteraard in gedeelde besluitvorming met de patiënt doorlopen.
Stap 1: Identificeren van hulpvraag
Het doel van de intake (anamnese en lichamelijk onderzoek) is te onderzoeken welke factoren gerelateerd zijn aan de hulpvraag. Deze factoren worden mediatoren genoemd.
Een bruikbaar concept bij het identificeren van mediatoren van een gezondheidsprobleem en de daaruit voortvloeiende hulpvraag is het model van de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’ (ICF) (WHO 2001). Zie de volgende figuur.
Het ICF-model beschrijft het functioneren van mensen, inclusief de factoren die mogelijk invloed hebben op dat functioneren. Zo kan iemands gezondheid gekarakteriseerd worden op het niveau van lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, op het niveau van activiteiten en op het niveau van participatie. In het model zijn ook factoren opgenomen op het niveau van de omgeving, in het model externe factoren genoemd, en op het persoonlijke niveau; de zogeheten persoonlijke factoren die iemands functioneren kunnen beïnvloeden.
Op het niveau van activiteiten en participatie kan onderscheid worden gemaakt tussen de capaciteit (dat wat een individu kan, onder gestandaardiseerde omstandigheden) en de prestaties (dat wat een individu doet in het dagelijks functioneren).
Mediatoren kunnen zich voordoen op alle ICF-niveaus, inclusief omgevingsfactoren en persoonlijke factoren. Wanneer bij het identificeren van de hulpvraag mediatoren aan het licht komen die mogelijk beïnvloedbaar zijn door middel van bewegen, kan een beweeginterventie overwogen worden.
Stap 2: Vermogen tot adaptatie
Bij deze stap wordt bepaald of een beweeginterventie een geschikte interventie is om de mediatoren van het gezondheidsprobleem te beïnvloeden. Hierbij kan een beweeginterventie worden beschouwd als het geheel van interventies dat is gericht op het verbeteren van de uitvoering van fysieke activiteiten. Deze interventies omvatten dus informatievoorziening en training, maar ook interventies die zijn gericht op gedragsverandering.
Wat de meest geschikte interventie is, wordt bepaald door de huidige capaciteit en prestaties van de individu te beoordelen, door na te gaan hoe de capaciteit of prestaties verbeterd kunnen worden, en door te identificeren welke factoren deze verbetering belemmeren of juist bevorderen. Wanneer wordt besloten dat een beweeginterventie een geschikte interventie is, is het belangrijk te bepalen of de patiënt veilig en effectief zelfstandig kan bewegen. Dit houdt in dat enerzijds de voorwaarden voor effectieve trainingsprikkels (klinische staat) geëvalueerd worden, maar anderzijds ook de zelfmanagementvaardigheden.
Barrières kunnen betrekking hebben op mentale, emotionele, sociale, persoonlijke of omgevingsfactoren. De sociale omgeving kan een belangrijke rol spelen in het ontstaan van de intentie tot (nieuw) gedrag. Naasten van mensen die leven met of na kanker kunnen een belangrijke rol spelen in de mate waarin een individu wordt uitgedaagd of juist wordt geremd om te bewegen.
Stap 3: Kiezen van een geschikte beweeginterventie
De aanwezigheid van barrières voor veilig en/of effectief zelfstandig bewegen is een indicatie voor het starten van een beweegprogramma begeleid door een fysio- of oefentherapeut.
Als een fysio- of oefentherapeutische beweeginterventie is geïndiceerd wordt een specifieke intake verricht. Het eerste onderdeel daarvan is een gesprek waarbij de wensen en doelen van de patiënt in kaart worden gebracht. Aan de hand van exclusiecriteria stelt de therapeut vast of de patiënt veilig kan bewegen. Exclusiecriteria kunnen bestaan uit klachten en symptomen die effectief en veilig bewegen in de weg staan of ernstige fysieke risico’s inhouden naar aanleiding van de behandeling of aanwezige comorbiditeit.
(Voorlopige) exclusie kan aanleiding zijn voor overleg met de medisch specialist, het verrichten van inspanningsdiagnostiek of verwijzing naar een gespecialiseerd fysiotherapeut, huisarts, revalidatiearts of psychosociaal hulpverlener.
Ongeacht de fase van de ziekte/behandeling waarin een patiënt zich bevindt, kan begeleiding bestaan uit de volgende componenten:
- beweegstimulering en advies;
- optimalisatie van voor de patiënt relevante activiteiten en optimalisatie en onderhouden van de voor het bewegen voorwaardelijke functies en anatomische eigenschappen;
- bestrijden van klachten bij het bewegen en bestrijden van barrières voor het bewegen en 4) bevorderen van gedragsverandering ten aanzien van een actieve levensstijl.
De concrete invulling van een beweeginterventie wordt bepaald door de fase van behandeling, de individuele doelen en wensen van de patiënt, het belastbaarheidsniveau (zowel fysiek als mentaal-emotioneel), de mate van trainbaarheid en het gedrag en de voorkeuren voor trainingsmiddelen van de patiënt. Bij de invulling van de beweeginterventie kan het van toegevoegde waarde zijn om een onderscheid te maken tussen behandelbare grootheden en behandeldoelen. Een behandeldoel is waar je naar toewerkt, bijvoorbeeld werkhervatting, ontwikkelen of onderhouden van een actieve leefstijl of het zelfstandig uitvoeren van algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Vanuit het behandeldoel kan de therapeut onderzoeken waar iemand vastloopt of wat lastig is.
De activiteiten, functies of factoren die invloed hebben op het functioneren zijn behandelbare grootheden. Het behandeldoel kan een functie of klacht zijn die geëvalueerd kan worden met bijvoorbeeld de PSK; een behandelbare grootheid kan in de meeste gevallen worden geëvalueerd met een meetinstrument.
Mogelijke behandelbare grootheden zijn:
- vergroten van het maximale aerobe uithoudingsvermogen (belastbaarheid);
- vergroten van de kracht van lokale spiergroepen en het spieruithoudingsvermogen;
- vergroten van de flexibiliteit (in het kader van littekenweefsel en spier- en/of gewrichtsstijfheid);
- verbeteren van de lichaamssamenstelling, de houding en de manier van bewegen en het verbeteren van de coördinatie en de balans;
- vergroten van het inzicht in belasting en belastbaarheid;
- verminderen van bewegingsangst;
- verkrijgen van een positieve (affectieve en instrumentele) attitude en de intentie om een actieve leefstijl te hebben.
De beweeginterventie wordt zo ingericht dat verbeteringen van motorische grondeigenschappen zo goed mogelijk aansluiten bij de activiteiten waarvoor ze als voorwaardelijk worden beschouwd. Naast training op functieniveau (motorische grondeigenschappen) wordt ook aandacht besteed aan het activiteitenniveau (vaardigheid, handelings- en bewegingsstrategie en variatie in die strategieën). Met functionele training kunnen de (deel)vaardigheden die vereist zijn voor het uitvoeren van activiteiten worden verbeterd. Functioneel trainen is bij uitstek geschikt om trainingseffecten te integreren in het dagelijks leven.
In overleg met de werkgroep en de klankbordgroep is besloten deze richtlijn te voorzien van een actuele beschrijving van beweeginterventies ter bevordering van een actieve leefstijl en verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten die leven met en na kanker, en nieuwe inzichten voor het opstellen van een behandelplan voor deze patiëntengroep. Deze beschrijving berust op de hier genoemde bronnen.
- American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for exercise testing and prescription. 10e druk. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2018.
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-standaard Beweeginterventie oncologie. Amersfoort: KNGF; 2011.
- Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA). Richtlijn medisch specialistische revalidatie bij oncologie (2.0). Utrecht: VRA; 2018. Geraadpleegd op 11 mei 2021. Beschikbaar via https://richtlijnendatabase.nl/
- Stuiver MM. Viewing exercise oncology through the lens of multidisciplinarity. In: Schmitz KH, editor. Exercise oncology: prescribing physical activity before and after a cancer diagnosis. Springer Nature; Hershey, PA, Verenigde Staten; 2020.
- World Health Organization (WHO). International classification of functioning, disability and health (ICF). Genève, Zwitserland; WHO; 2001.