Bij klachten of problemen als gevolg van de ziekte of behandeling van kanker kan het noodzakelijk zijn de beweeginterventie aan te passen (‘complicerende factoren’). Dekker (2016) beschrijft een strategie om een beweeginterventie aan te passen aan de aanwezigheid van comorbiditeit. Deze strategie is vervolgens ook gebruikt voor afstemming van beweeginterventies bij patiënten met borst- of eierstokkanker met andere vormen van comorbiditeit (Stelten 2020; Van der Leeden 2018). Voor een aantal complicerende factoren zijn in deze richtlijn specifieke aanbevelingen opgesteld. Daarnaast zijn er mogelijke aandachtspunten die voortkomen uit de behandeling van kanker die relevant zijn voor de vormgeving van het beweegprogramma. Deze worden hieronder besproken. 

Lymfoedeem

Er bestaat sterk bewijs dat lichaamsbeweging het risico op het ontwikkelen van lymfoedeem bij borstkanker niet verhoogt (Campbell 2019) en matig tot sterk bewijs dat lichaamsbeweging symptomen die zijn gerelateerd aan lymfoedeem kan verminderen (Nelson 2016). Met name krachttraining heeft mogelijk een positief effect op het verminderen van symptomen van lymfoedeem (Hasenoehrl 2020). Bij vrouwen na een operatie in verband met een gynaecologische tumor heeft krachttraining mogelijk positieve effecten op fysiek functioneren, vermoeidheid en kracht, zonder invloed te hebben op de status van oedeem (Do 2017). 

De aanwezigheid van of het risico op lymfoedeem is op zichzelf geen indicatie voor begeleiding van krachttraining door een therapeut; de krachttraining kan ook veilig door een sportbegeleider worden begeleid. Fysio- of oefentherapie is alleen geïndiceerd tijdens een eerste acute fase, als er een therapeutische doelstelling is, of een specifiek risico (bijvoorbeeld bij exacerbatie van oedeem, bewegingsbeperkingen, pijnklachten die trainen belemmeren en waar de patiënt niet zelf goed mee kan omgaan, of bewegingsangst). 

Inspanning heeft geen negatieve invloed op het armvolume of de ernst van symptomen. Hoewel er aanwijzingen zijn dat ook krachttraining met grotere weerstanden veilig is voor mensen met lymfoedeem van de bovenste extremiteit (Cormie 2013), wordt in het algemeen aangeraden om te beginnen met lichte weerstand die langzaam wordt opgebouwd. De nadruk ligt op het verplaatsen van het gewicht door het volledige bewegingsbereik en het aanhouden van de juiste houding. Hierbij monitort de therapeut voortdurend de symptomen en klachten van lymfoedeem. De ‘Richtlijn Lymfoedeem’ geeft aan dat actief blijven en het nastreven van voldoende beweging helpen om lymfoedeem te voorkomen (NVDV 2014). 

Botgezondheid

Vrouwen kunnen vervroegd in de menopauze raken door de behandeling van kanker, wat gepaard gaat met een verhoogd risico op osteoporose. Met name bij borstkanker zijn afname van de botdichtheid (osteopenie) en een verhoogd risico op fracturen beschreven (Chen 2005). Ook bij mannen treedt door antihormonale therapie een afname van botmassa op. Het bewijs van de effectiviteit van bewegen op botgezondheid is tegenstrijdig. Mogelijk heeft matig-tot-hoogintensieve duurtraining in combinatie met krachttraining en impacttraining, gedurende 30 tot 60 minuten per sessie op twee tot drie dagen per week positieve effecten op de botgezondheid bij patiënten met borst- of prostaatkanker (Schwartz 2020).

Trainingsprogramma’s zonder impactcomponent hebben waarschijnlijk te weinig effect op botgezondheid. Voor patiënten met osteoporose bestaat een contra-indicatie voor bewegingen met overmatig hoge belasting op kwetsbare locaties. Het is mogelijk onveilig om belastende oefeningen voor de botten voor te schrijven aan mensen met osteoporose. Mensen met gewrichts-, orthopedische of stabiliteitsproblemen zijn beter gebaat bij een beweeginterventie die is gericht op het verminderen van het valrisico. 

De botgezondheid kan ook zijn aangedaan door de ziekte zelf, in de vorm van botmetastasen. Botmetastasen komen het meest voor bij patiënten met multipel myeloom, prostaatkanker, borstkanker en longkanker (D’Oronzo 2019). Botpijn en een hoge incidentie van fracturen dragen bij aan een slechte prestatiestatus en verminderde kwaliteit van leven (Aielli 2019). Uit onderzoek blijkt dat (kracht)training mogelijk is zonder ernstige bijwerkingen. Afhankelijk van de locatie van de botmetastasen is het van belang dat de therapeut een trainingsinterventie wel dusdanig aanpast dat er veilig getraind kan worden (Cormie 2014). In C.1 ‘Botmetastasen’ staat het veilig toepassen van beweeginterventies bij patiënten met botmetastasen uitgebreid beschreven.

Lichaamssamenstelling 

De nadelige veranderingen in lichaamssamenstelling die samenhangen met (de behandeling van) kanker kunnen leiden tot een hulpvraag van de patiënt ten aanzien van gewichtstoename of -behoud (waarbij het uiteraard gaat om toename van vetvrije massa) of gewichtsverlies (door afname van vetmassa). Sarcopenie, verlies van zowel spiermassa als -functie, kan optreden bij verschillende typen kanker (Baracos 2018). Bij cachexie is er sprake van een afname van spiermassa en onbedoeld gewichtsverlies, vaak veroorzaakt door ondervoeding bij ziekte. Cachexie komt vaker voor bij mensen met long-, colon- en pancreaskanker, bij een slechte prognose en een vergevorderd stadium van kanker (Carson 2013).

Door training kan de lichaamssamenstelling worden verbeterd. Matig-intensieve aerobe activiteiten en gecombineerde (matig-intensieve) aerobe training en krachttraining hebben gunstige effecten op de lichaamssamenstelling (Courneya 2007). Ook bij patiënten met gemetastaseerde ziekte kan een interventie die is gericht op het verbeteren van de lichaamssamenstelling (toename van vetvrije massa) mogelijk gunstige effecten hebben. Zo is er een associatie gevonden tussen de spierindex (berekend als de spiermassa op een CT-scan gecorrigeerd voor lengte) en vermoeidheid bij mannelijke patiënten tijdens de behandeling met chemotherapie in de palliatieve fase (Neefjes 2017). 

Lichamelijke activiteit kost energie en de hoeveelheid energieverbruik is afhankelijk van de duur, de intensiteit, het type en de frequentie van de activiteit, alsmede het lichaamsgewicht en de lichaamssamenstelling van de patiënt. Bij het onderhouden en opbouwen van spiermassa spelen met name eiwitten een belangrijke rol. Ook is het belangrijk dat er koolhydraten worden gebruikt na matig-tot-hoogintensieve fysieke activiteit, zodat de eiwitten effectief worden opgenomen en beschikbaar komen voor spieropbouw. Daarnaast kan vitamine-D-suppletie de spierkracht en -functie positief beïnvloeden (Halfon 2015). Geadviseerd wordt om patiënten met of na kanker regelmatig te screenen op de behoefte aan zorg voor voldoende en volwaardige voeding (Muscaritoli 2021). Het risico op ondervoeding kan in kaart gebracht worden met behulp van de ‘Patient Generated-Subjective Global Assessment’ (PG-SGA; volledige versie). Bij signalering van (risico op) ondervoeding verwijst de therapeut de patiënt naar een diëtist. 

Voor een effectieve opbouw van de spiermassa en -functie zijn een adequate voedingstoestand en voedingsinname voorwaardelijk. Daarom kan het relevant zijn om ook een diëtist te betrekken bij de behandeling van patiënten die geen (risico op) ondervoeding hebben. In het bijzonder wanneer verbetering van de lichaamssamenstelling of gewichtsverlies een belangrijke doelstelling is van de patiënt, is een consult bij een diëtist van belang, omdat een diëtist gericht advies kan geven over eventuele aanpassingen in het voedingspatroon. Het aanpassen van het voedingspatroon bij mensen die leven met of na kanker is complex en kan de inzet van een verbijzonderd oncologiediëtist noodzakelijk maken. De therapeut kan de patiënt ook attenderen op de website voedingenkankerinfo.nl. Meer gedetailleerde informatie voor fysio- en oefentherapeuten is te vinden in het Handboek Voeding en Kanker (Vogel 2016).

Lichaamshouding en veilige effectieve uitvoering van bewegingen

De manier waarop bewegingen worden uitgevoerd, is essentieel om tot een effectieve training te komen. Het verkeerd uitvoeren van een oefening kan onnodige klachten opleveren en daarmee demotiverend werken voor de patiënt. Bij alle patiënten, maar in het bijzonder bij patiënten met beperkingen, is het daarom belangrijk zorgvuldig te analyseren hoe de patiënt beweegt, hoe effectief dat bewegen verloopt en of die manier van bewegen eventuele huidige klachten veroorzaakt of onderhoudt, dan wel in de toekomst klachten kan veroorzaken. Het is de taak van de therapeut dat de patiënt zich bewust wordt van zijn manier van bewegen (eventueel met behulp van een spiegel). De patiënt krijgt ook een duidelijke uitleg over welke (on)mogelijkheden er op fysiek vlak bestaan. Bewustwording is een leerproces waarin de therapeut de patiënt helpt om, ook in het dagelijks leven, op een betere en functionelere manier te bewegen met reeds bestaande fysieke beperkingen.

Cognitief functioneren en emotioneel welbevinden

De impact van de ziekte op het mentaal/emotioneel welbevinden van de patiënt is afhankelijk van het type kanker, het type behandeling, de dosis en de duur van de behandelingen, de coping van de patiënt en de omgeving van de patiënt. Patiënten kunnen als gevolg van kanker kampen met angst- en verwerkingsklachten, vermoeidheid, een verstoord lichaamsbeeld of depressieve gevoelens. Zij kunnen een verlies van vertrouwen in het eigen lichaam ervaren. In de context van een beweeginterventie kan de emotionele gesteldheid een belemmerende factor zijn in het bewegend functioneren. Cognitieve stoornissen komen veel voor bij patiënten. Het is van belang dat de therapeut een inschatting maakt van eventuele cognitieve problemen en de informatieoverdracht daarop afstemt. 

Bewegen heeft mogelijk een positief effect op het cognitief functioneren en emotioneel welbevinden van de patiënt (Campbell 2019; Husson 2015), maar in sommige gevallen heeft de patiënt mentaal-emotioneel oncologische zorg of begeleiding nodig (beschikbaar via de psychosomatische, psychomotorische of oncologiefysiotherapeut of via multidisciplinaire specialistische revalidatie). Specifieke problemen kunnen onopgemerkt blijven, omdat de patiënt klachten niet bekendmaakt of klachten niet als zodanig herkent. Met signaleringsinstrumenten kan de zorgbehoefte van de patiënt worden geïdentificeerd. Raadpleeg voor meer informatie de richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’ van de Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO 2017).

Kwetsbaarheid

Kanker en de behandeling van kanker kunnen leiden tot een toegenomen kwetsbaarheid. Kwetsbaarheid uit zich in een achteruitgang van verschillende fysiologische systemen met als gevolg daarvan onbedoeld gewichtsverlies, verlaagd uithoudingsvermogen, algemene zwakte, lagere loopsnelheid en lage fysieke activiteit. Kwetsbaarheid komt veel voor bij ouderen en patiënten met veel comorbiditeit. Kwetsbare ouderen lopen een verhoogd risico op ziekenhuisopnames, slechte mobiliteit en overlijden (Fried 2001; Gill 2010). Fysieke problemen zoals neuropathie, sarcopenie, spierzwakte en vermoeidheid kunnen vergelijkbaar zijn met die bij ouderen zonder kanker. De behandeling van kanker kan reeds bestaande problemen verergeren, achteruitgang versnellen en bij jonge patiënten kunnen er problemen ontstaan die gewoonlijk niet op jongere leeftijd voorkomen (Maccormick 2006). De inspanningstolerantie kan daarom lager zijn dan te verwachten is voor een bepaalde leeftijdsgroep.

Omdat inactiviteit een onderdeel is van kwetsbaarheid en componenten van kwetsbaarheid beïnvloedt, kan een beweeginterventie een strategie zijn om klachten aan te pakken. Begeleiding door een therapeut en stimulering van een actieve leefstijl kunnen helpen bij het voorkomen of verminderen van problemen die geassocieerd zijn met kwetsbaarheid (Schwartz, 2020). Daarnaast kunnen patiënten ook op andere dan het fysieke domein kwetsbaarheid tonen of ervaren. Het doormaken van de ziekte kanker en de behandeling daarvan is van grote invloed op het dagelijks leven, de levensverwachting en de sociale rolverandering, en roept existentiële vragen en onzekerheden op die invloed kunnen hebben op het fysiek functioneren. Kwetsbaarheid verdient daarom de volle en brede aandacht van fysio- en oefentherapeuten. 

Het is belangrijk dat de therapeut vroegtijdig signalen herkent die liggen in het sociale, mentaal-emotionele, gedragsmatige en existentiële domein, deze benoemt en, in overleg met de patiënt en de verwijzer, zo nodig deskundigen (bijvoorbeeld geriatriefysiotherapeut, klinisch geriater of specialist ouderengeneeskunde) inroept als medebehandelaar (KNGF 2014). 

In overleg met de werkgroep en de klankbordgroep is besloten deze richtlijn te voorzien van een actuele beschrijving van klachten of problemen die zijn gerelateerd aan kanker(behandeling) in relatie tot beweeginterventies ter bevordering van een actieve leefstijl en verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten die leven met en na kanker, en de hieraan gerelateerde nieuwe inzichten voor het opstellen van een behandelplan voor deze patiëntengroep. Deze beschrijving berust op de hier genoemde bronnen.

• • Aielli F, Ponzetti M, Rucci N. Bone metastasis pain, from the bench to the bedside. Int J Mol Sci. 2019;20(2):280.
  • American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for exercise testing and prescription. 10e druk . Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2018.
  • Baracos VE, Arribas L. Sarcopenic obesity: hidden muscle wasting and its impact for survival and complications of cancer therapy. Ann Oncol. 2018 Feb 1;29(suppl_2):ii1-ii9.
  • Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, May AM, Schwartz AL, Courneya KS, Zucker DS, Matthews CE, Ligibel JA, Gerber LH, Morris GS, Patel AV, Hue TF, Perna FM, Schmitz KH. Exercise guidelines for cancer survivors: consensus statement from international multidisciplinary roundtable. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(11):2375-90.
  • Carson J, Puppa M. Exercise, energy, balance and cancer. Chapter 5: Biological pathways impacting cancer survival - Exercise as a countermeasure for the development and progression of cachexia. New York: Springer; 2013.
  • Chen Z, Maricic M, Pettinger M, Ritenbaugh C, Lopez AM, Barad DH, Gass M, Leboff MS, Bassford TL. Osteoporosis and rate of bone loss among postmenopausal survivors of breast cancer. Cancer. 2005;104(7);1520-30. 
  • Cormie P, Newton RU, Spry N, Joseph D, Taaffe DR, Galvao DA. Safety and efficacy of resistance exercise in prostate cancer patients with bone metastases. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2013;16(4):328-35.
  • Cormie P, Pumpa K, Galvao DA, Turner E, Spry N, Saunders C, Zissiadis Y, Newton RU. Is it safe and efficacious for women with lymphedema secondary to breast cancer to lift heavy weights during exercise: a randomised controlled trial. J Cancer Surviv. 2014;7(3):413-21.
  • Courneya KS, Segal RJ, Mackey JR, Gelmon K, Reid RD, Friedenreich CM, Ladha AB, Proulx C, Vallance JKH, Lane K, Yasui Y, McKenzie DC. Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2007;25(28):4396-404.
  • Dekker J, de Rooij M, van der Leeden M. Exercise and comorbidity: the i3-S strategy for developing comorbidity-related adaptations to exercise therapy. Disabil Rehabil, 2016:38(9), 905-9.  
  • D’Oronzo S, Coleman R, Brown J, Silvestris F. Metastatic bone disease: pathogenesis and therapeutic options: up-date on bone metastasis management. J Bone Oncol. 2019;15:004-4.
  • Do JH, Choi KH, Ahn JS, Jeon JY. Effects of a complex rehabilitation program on edema status, physical function, and quality of life in lower-limb lymphedema after gynecological cancer surgery. Gynecol Oncol. 2017;147(2):450-5. 
  • Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA, Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001. 56(3):146-56.
  • Gill TM, Gahbauer EA, Han L, Allore HG. Trajectories of disability in the last year of life. N Engl J Med. 2010;362(13):1173-80.
  • Halfon M, Phan O, Teta D. Vitamin D: a review on its effects on muscle strength, the risk of fall, and  frailty. Biomed Res Int. 2015;2015:953241.
  • Hasenoehrl T, Palma S, Ramazanova D, Kolbl H, Dorner TE, Keilani M, Crevenna R. Resistance exercise and breast cancer-related lymphedema-a systematic review update and meta-analysis. Support Care Cancer. 2020;28(8):3593-603. 
  • Husson O, Mols F, Ezendam NPM, Schep G, van de Poll-Franse LV. Health-related quality of life is associated with physical activity levels among colorectal cancer survivors: a longitudinal, 3-year study of the PROFILES registry. J Cancer Surviv. 2015;9(3):472-80.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). KNGF-standaard Beweeginterventie oncologie. Amersfoort: KNGF; 2011.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF-standaard Beweeginterventie kwetsbare ouderen. Amersfoort: KNGF; 2014.
  • Maccormick RE. Possible acceleration of aging by adjuvant chemotherapy: a cause of early onset frailty? Med Hypotheses. 2006;67(2):212-5.
  • Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, Hütterer E, Isenring E, Kaasa S, Krznaric Z, Laird B, Larsson M, Laviano A, Mühlebach S, Oldervoll L, Ravasco P, Solheim TS, Strasser F, de van der Schueren M, Preiser JC, Bischoff SC. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021 May;40(5):2898-913.
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV). Richtlijn Lymfoedeem. Utrecht: FMS; 2014. Geraadpleegd op 11 mei 2021. Beschikbaar via https://richtlijnendatabase.nl/
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO). Richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg. Utrecht: FMS; 2014. Geraadpleegd op 11 mei 2021. Beschikbaar via https://richtlijnendatabase.nl/
  • Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA). Richtlijn medisch specialistische revalidatie bij oncologie (2.0). Utrecht: VRA; 2018. Geraadpleegd op 11 mei 2021. Beschikbaar via https://richtlijnendatabase.nl/
  • Neefjes ECW, van den Hurk RM, Blauwhoff-Buskermolen S, van der Vorst MJDL, Becker-Commissaris A, van der Schueren MAE, Buffart LM, Verheul HMW. Muscle mass as a target to reduce fatigue in patients with advanced cancer. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017;8(4):623- 9.
  • Nelson NL. Breast cancer-related lymphedema and resistance exercise: a systematic review. J Strength Cond Res. 2016;30(9); 2656-65.
  • Schwartz AL, Bea JW, Winters-Stone K. Long-term and late effects of cancer treatments on prescribing physical activity. In Schmitz KH, editor. Exercise oncology. Prescribing physical activity before and after a cancer. Springer Nature; Hershey, PA, Verenigde Staten; 2020. pag 267-82.
  • Stelten S, Hoedjes M, Kenter GG, Kampman E, Huijsmans RJ, van Lonkhuijzen LRCW, Buffart LM. Rationale and study protocol of the Physical Activity and Dietary intervention in women with OVArian cancer (PADOVA) study: a randomised controlled trial to evaluate effectiveness of a tailored exercise and dietary intervention on body composition, physical function and fatigue in women with ovarian cancer undergoing chemotherapy. BMJ Open. 2020;10(11):e036854.
  • van der Leeden M, Huijsmans RJ, Geleijn E, de Rooij M, Konings IR, Buffart LM, Dekker J, Stuiver MM. Tailoring exercise interventions to comorbidities and treatment-induced adverse effects in patients with early stage breast cancer undergoing chemotherapy: a framework to support clinical decisions. Disabil Rehabil. 2018;40(4):486-96.
  • Vogel J, Beijer S, Delsink P, Doornink N, ten Have H, van Lieshout R, redactie. Handboek voeding bij kanker. Tweede druk. Utrecht: De Tijdstroom; 2016.