Aanleiding

Tijdens de knelpuntenanalyse van deze multidisciplinaire richtlijn kwam vanuit de betrokken paramedische disciplines naar voren dat onderlinge afstemming, samenwerking en ‘organisatie van zorg’ belangrijke aandachtspunten zijn. Aangegeven werd dat het van belang is dat paramedische professionals op de hoogte zijn van elkaars expertise en competenties, zodat het raadplegen van of het doorverwijzen naar een andere paramedische discipline optimaal kan plaatsvinden. De module ‘organisatie van zorg’ is daarmee, evenals de andere modules, op basis van een geprioriteerd knelpunt in de richtlijn opgenomen.
In het behandelproces van kwetsbare ouderen wordt samengewerkt met veel zorg- en hulpverleners. In de huidige module wordt beschreven welke zorg- en hulpverleners betrokken kunnen zijn in dit behandelproces en hoe de samenwerking georganiseerd is. Hiervoor is de onderstaande uitgangsvraag opgesteld.

Uitgangsvraag

Hoe is de multidisciplinaire zorg bij kwetsbare ouderen georganiseerd?

Rationale van de aanbeveling

In overleg met de werkgroep is besloten om geen systematische zoekactie uit te voeren voor deze uitgangsvraag, maar de informatie op niet-systematische wijze te vergaren en narratief uit te werken met behulp van de kennis en expertise van de werkgroep. Hierbij is besloten zoveel mogelijk aan te sluiten bij de ‘Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Zorg voor kwetsbare ouderen (LESA) (Verlee 2017) en de hierop gebaseerde ‘Handreiking kwetsbare ouderen thuis’ (Leids Universitair Medisch Centrum 2019). De LESA geeft richtlijnen voor de samenwerking en suggesties voor werkafspraken tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen en hun teams, onder wie de paramedici. Uitgangspunt is dat die werkafspraken altijd worden gemaakt in samenspraak met de kwetsbare oudere en zijn mantelzorger, waarbij rekening wordt gehouden met de wensen en behoeften, mogelijkheden en omstandigheden van de betrokken kwetsbare oudere (Verlee 2017).

Toelichting

Organisatie van multidisciplinaire samenwerking

In het behandelproces van kwetsbare ouderen wordt regelmatig samengewerkt met verschillende zorg- en hulpverleners. Juist bij de groep kwetsbare ouderen is de afstemming tussen zorg- en hulpverleners cruciaal voor de kwaliteit van zorg in de verschillende settings, zoals eerste- en tweedelijnszorg, thuiswonende ouderen, ziekenhuissetting en zorginstellingen. Kwetsbare ouderen hebben een complexe zorgvraag met problematiek in verschillende domeinen (Verlee 2017). Bij de behandeling van kwetsbare ouderen zijn vele zorgverlenende deskundigen betrokken, zoals genoemd in kader 1 in de praktijkrichtlijn.
In de zorg voor kwetsbare ouderen vormen de huisarts en wijkverpleegkundige samen het kernteam en wordt dit desgewenst aangevuld met een specialist oudergeneeskunde, sociaal werker of een andere zorg- of hulpverlener (zoals een paramedicus) (Verlee 2017).
In de paragrafen ‘Rol van de paramedici’ en ‘Expertise van overige zorg- en hulpverleners’ wordt dit verder toegelicht.

Uitgangspunten in de samenwerking

Om goed te kunnen samenwerken is het van belang dat zorg- en hulpverleners een visie op goede zorg voor ouderen met elkaar delen en dat zij werken vanuit dezelfde uitgangspunten. De werkgroep is van mening aan te sluiten bij de geformuleerde uitgangspunten uit de LESA (Verlee 2017). De gedeelde uitgangspunten staan daarom hierna beschreven:

1. Kwaliteit van leven. De rol van de zorg- of hulpverlener is om aandacht te besteden aan kwaliteit van leven en regelmatig met de oudere te bespreken hoe de uiteenlopende wensen bij de inrichting van de zorg gewogen moeten worden. Zij realiseren zich dat ‘kwaliteit van leven’ door ouderen verschillend wordt ingevuld en dat zowel de invulling als de omstandigheden kunnen veranderen.
2. Eigen regie. Goede zorg voor ouderen sluit zoveel mogelijk aan bij de wensen, behoeften en verwachtingen van de ouderen en bij het vermogen van de ouderen tot aanpassing en zelfmanagement.
3. Participatie in de samenleving. De zorg- of hulpverlener heeft oog voor de sociale omstandigheden, zoals het behouden of mogelijk uitbreiden van een sociaal netwerk en preventie van eenzaamheid.
4. Cliëntgerichtheid en continuïteit zijn leidend. De oudere zelf bepaalt de doelen.
5. Teamwerk. Het is voor de zorg- en hulpverleners duidelijk wie voor welke taken verantwoordelijk is, wie de coördinatie en regie heeft bij de zorg voor de kwetsbare ouderen en wie het aanspreekpunt is. De precieze afspraken zullen afhangen van de lokale of regionale situatie.
   Bron: Verlee (2017)

Afspraken in de samenwerking

Het is van belang om afspraken in de samenwerking te maken op lokaal of regionaal niveau over de taakverdeling in de samenwerking in de zorg voor kwetsbare ouderen. Kennis hebben van de regionale en lokale netwerken is dan ook cruciaal voor bijvoorbeeld samenwerking en doorverwijzingen. Voor de volgende onderwerpen is van belang om met het kernteam en andere (paramedische) zorgprofessionals en hulpverleners af te stemmen:

1. Signalering kwetsbaarheid. Het is van belang om af te spreken:

• hoe de kwetsbaarheid bij ouderen gesignaleerd wordt
• wat het beleid is wanneer er vermoed wordt dat er sprake is van een kwetsbare oudere
• welke meetinstrumenten er gebruikt worden voor het vaststellen van de kwetsbaarheid.

2. Probleeminventarisatie. Gebruikmakend van de bevindingen uit de probleeminventarisatie formuleren de huisarts en/of de wijkverpleegkundige samen met de kwetsbare oudere de gewenste zorgresultaten. Zij maken op basis daarvan een (gezamenlijk) zorgplan.
3. Communicatie en coördinatie. Communicatie over en coördinatie van deze zorg is van groot belang voor goede en continue zorg. Belangrijke onderwerpen hierin zijn:

• De vraag wie de zorg coördineert. Dit kan eventueel ook de kwetsbare oudere zelf of een mantelzorger zijn. In elk geval wordt de coördinator in overleg met de kwetsbare oudere bepaald. Het is van belang dat de kwetsbare oudere een goede relatie heeft met de desbetreffende coördinator.
• De vraag wie het aanspreekpunt is voor de kwetsbare oudere en zijn naasten en naar welke (schriftelijke, mondelinge) informatie verwezen wordt.
• De informatie-uitwisseling. Een belangrijke voorwaarde voor een adequate (volledige) registratie, (relevante) rapportage en (snelle) uitwisseling van medische gegevens en gegevens met betrekking tot de zorg is een goede informatie-uitwisseling. Zie voor de toelichting hiervan de paragraaf ‘Informatie-uitwisseling’.
• Het zorgplan. Het is van belang af te stemmen of er een zorgplan wordt opgesteld en zo ja hoe dat gebeurt, wie dat coördineert en beheert en wie aanpassingen kan doen en welke domeinen worden beschreven.
• Overleg. Het verdient aanbeveling dat er afspraken gemaakt worden over het starten of benutten van het multidisciplinair overleg (MDO) en/of gestructureerd periodiek overleg (GPO).
  Bronnen: Digitaal samenwerkingsplatform (2020), Leids Universitair Medisch Centrum (2019), NPCF (2014), Verlee (2017)

Interprofessionele samenwerking

Kwetsbaarheid wordt veroorzaakt door een veelheid aan verschillende factoren zoals onder andere blijkt uit het conceptueel model van kwetsbaarheid (Gobbens 2010). Om de negatieve uitkomsten door kwetsbaarheid zoveel mogelijk te verminderen of te voorkomen is effectieve interprofessionele samenwerking nodig. Samenwerking tussen paramedici, maar ook tussen paramedici en andere professionals in zorg en welzijn. Samenwerking komt de kwaliteit van zorg ten goede en zorgt dat je als professional aansluit bij het huidige beleid waarin passende zorg een prominente plaats heeft (Zorginstituut Nederland 2022). In dit kader wordt samenwerking tussen zorgprofessionals specifiek benoemd als voorwaarde om passende zorg te leveren op basis van de volgende principes:

1. Passende zorg is waardegedreven.
2. Passende zorg komt samen met en gezamenlijk rondom de cliënt tot stand.
3. Passende zorg is de juiste zorg op de juiste plek.
4. Passende zorg gaat over gezondheid in plaats van over ziekte.

Uit bestaande kennis (Cobben 2016; Tsakitzidis 2012; Valentijn 2013; Zorginstituut Nederland 2022) zijn de volgende belangrijke aspecten met betrekking tot interprofessionele samenwerking naar voren gekomen:

• Meerdere disciplines zijn bij de zorg en ondersteuning betrokken (binnen en buiten de zorg).
• Er zijn gezamenlijke overleggen en bijeenkomsten.
• Er is een gemeenschappelijk doel en een gemeenschappelijke visie.
• Er is gelijkwaardigheid tussen disciplines.
• Professionals weten wat hun eigen krachten en beperkingen zijn.
• Er wordt gebruikgemaakt van een gezamenlijk zorgplan.
• Er worden concrete afspraken gemaakt over de taakverdeling t.b.v. het zorgplan.
• Disciplines hebben kennis van elkaars vakgebied.
• Er wordt een holistische aanpak gebruikt.
• Er wordt cliëntgecentreerd gewerkt.
• Samen beslissen met de cliënt wordt toegepast.
• De cliënt is actief betrokken.
• De behoeften en mogelijkheden van de cliënt staan centraal en niet de ziekte.
• Er is één aanspreekpunt voor de cliënt en naaste.
• Er is gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het zorgplan.
• Alternatieven buiten het zorgdomein worden overwogen.

Bovenstaande bevindingen zijn met name afkomstig van projecten in de eerstelijnszorg. Kenmerkend (en voorwaardelijk) voor interdisciplinaire samenwerking is dat deze één plan, één coördinator en één team vereist.
De werkgroep verwacht dat professionals graag volgens bovenstaande werkwijze willen werken.

Verwijzing

Het inschakelen van paramedici valt meestal onder de (eind)verantwoordelijkheid van de huisarts in overleg met het kernteam.

Informatie-uitwisseling

Er zijn gedurende de behandeling van kwetsbare ouderen diverse momenten aan te wijzen waarop de paramedici stilstaan bij de informatie-uitwisseling met de verwijzer (meestal de huisarts).
In de richtlijn ‘Informatie-uitwisseling huisarts-paramedicus’ (HASP-paramedicus) zijn op basis van consensus van de werkgroep aanbevelingen gevormd voor deze informatie-uitwisseling. De aanbevelingen voor de informatie-uitwisseling van de paramedicus naar de arts zijn overgenomen in deze richtlijn (NHG 2020).

Zie voor informatie over dossiervoering de vigerende ‘KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering 2019’ van het KNGF, de ‘Richtlijn Verslaglegging’ van de VvOCM, de ‘NVH-richtlijn Huidtherapeutische dossiervoering’, de ‘Richtlijn verslaglegging ergotherapie’, de ‘Richtlijn Logopedische dossiervorming’ en de ‘Richtlijn Informatie-uitwisseling huisarts- paramedicus’ (HASP-paramedicus). (KNGF 2019; VvOCM 2020; NVH 2017; Ergotherapie Nederland 2016; Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie 2019; NHG 2020).

Rol van de paramedici

Fysiotherapeut

De fysiotherapeut biedt deskundige hulp en ondersteuning wanneer bewegen niet meer vanzelfsprekend is. Dit gebeurt bij dreigende of bestaande gezondheidsproblemen die te relateren zijn aan het bewegend functioneren. Fysiotherapie ondersteunt bij het in beweging komen en blijven, op een manier die past bij de invulling die de patiënt aan zijn leven wil geven. Dit gebeurt in directe interactie en samenspraak met de patiënt en zijn leefomgeving en met oog voor de samenhang met eventuele andere vraagstukken in het leven van de patiënt. Fysiotherapie is daarmee een specialistische professie met bewegend functioneren als uitgangspunt en biedt ondersteuning op maat bij het stimuleren, hervinden, behouden en/of optimaliseren van het bewegend functioneren.
Een fysiotherapeut werkt lichaams-, bewegings- en persoonsgericht: met hoofd, hart en handen. Hierbij hanteert hij de volgende uitgangspunten:

• Redeneren vanuit het bio-psychosociaal model.
• Het bewegend functioneren van de patiënt in zijn eigen leefomgeving staat centraal.
• Handelen volgens evidence-based practice.
• Handelen volgens wettelijke kaders en beroeps- en kwaliteitsstandaarden.
• Op ethische wijze fysiotherapeutisch handelen; naar de waarden die daarbij horen en de normen waartoe de waarden leiden.

Fysiotherapeutische zorg en ondersteuning zijn geïndiceerd bij een hulpvraag gerelateerd aan het bewegend functioneren, binnen de specifieke leefomgeving van de individuele patiënt. Daarbij ondersteunt de fysiotherapeut het zelfmanagement van de patiënt in relatie tot het betekenisvol bewegend functioneren, als voorwaarde voor behoud en verbetering van de regie over het eigen leven, inclusief een gezonde leefstijl. Dit betekent dat het per patiënt kan verschillen of fysiotherapeutische zorg geïndiceerd is of dat de hulpvraag (mede) beantwoord kan worden door een andere (zorg)professional.

De rol, positie en werkzaamheden van de fysiotherapeut, de context waarbinnen deze plaatsvinden en de competenties die daarvoor nodig zijn, staan beschreven in het Beroepsprofiel van de fysiotherapeut (KNGF 2021).

Daarnaast zijn er fysiotherapeuten met een verbijzondering (specialisatie) en een eigen beroepsinhoudelijke vereniging. Voor deze verbijzonderingen binnen de fysiotherapie is een specifieke deskundigheid erkend door het KNGF, zoals beschreven in de Beroepscode voor de Fysiotherapeut (KNGF 2022). Hieronder vallen bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG) en de Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB). Deze verbijzonderingen zijn opgenomen in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL (KRF NL) van het Kwaliteitshuis Fysiotherapie (www.kwaliteitshuisfysiotherapie.nl) waarmee het op een goed niveau brengen en houden van de kennis en vaardigheden van deze zorgprofessionals worden gewaarborgd. Een beschrijving van de rol, positie en werkzaamheden van de fysiotherapeutische specialisaties, de context waarbinnen deze plaatsvinden en de competenties die daarvoor nodig zijn, staan beschreven in de beroepsprofielen van de specialisaties (KNGF).

Aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling door de fysiotherapeut staan beschreven in aandoeningsspecifieke richtlijnen voor de fysiotherapeut (KNGF).

Oefentherapeut

De oefentherapeut ondersteunt mensen met (langdurige) klachten of beperkingen in het dagelijks bewegen om (weer) de regie te krijgen, invulling te kunnen geven aan hun leven en mee te kunnen doen in de samenleving. Zo werkt de oefentherapeut aan geïndiceerde en zorggerelateerde preventie: hij voorkomt verergering van klachten, verdere complicaties van de aandoening en een verslechtering van kwaliteit van leven. Hierbij ligt het accent op het vermogen van mensen om zich aan te passen aan nieuwe omstandigheden en (lichamelijke) veranderingen. De oefentherapeut levert persoonsgerichte zorg en richt zich op het houdings- en beweeggedrag en het bewegend functioneren (functies, activiteiten en participatie). Hierbij is er specifiek aandacht voor de factoren (motoriek, cognitie, motivatie, emotie en omgeving) die het probleem ten aanzien van bewegend functioneren in stand houden dan wel beïnvloeden.
De oefentherapeut heeft altijd voor ogen dat een cliënt binnen de therapie ‘iets’ geleerd heeft; dit kan zijn op het niveau van bewustwording, inzicht, lichaamsbesef, motorische vaardigheid en de toepassing in de dagelijkse context. Dit leren bereikt de oefentherapeut vanuit twee belangrijke pijlers: motorisch leren en gedragsverandering. Deze kunnen vanuit de benaderingswijze van het bio-psychosociaal model niet los van elkaar worden gezien. Medische kennis wordt gecombineerd met de analyse van het beweeggedrag om duurzaam leren bewegen te bewerkstelligen. Wanneer gedragsverandering niet meer mogelijk is, probeert de therapeut zoveel als mogelijk via bewegen beweging uit te lokken en te stimuleren, zodat de aanwezige motorische capaciteiten behouden blijven.
De oefentherapeut:

• werkt vanuit het bio-psychosociaal model
• zet de patiënt met zijn hulpvraag, in zijn context centraal
• handelt volgens evidence-based practice en de aandoeningsspecifieke richtlijnen
• handelt binnen wettelijke kaders en volgens de beroepscode.

De rol, positie en werkzaamheden van de oefentherapeut, de context waarbinnen deze plaatsvinden en de competenties die daarvoor nodig zijn, staan beschreven in het Beroepsprofiel Oefentherapeut en Beroepsprofiel Geriatrie-oefentherapeut (VvOCM 2018). Daarnaast zijn er vier specialisaties met een eigen beroepsprofiel, te weten: kinderoefentherapie, psychosomatische oefentherapie, bekkenoefentherapie en geriatrische oefentherapie.
Oefentherapeuten en de gespecialiseerde oefentherapeuten staan geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.
Daarmee worden de werkervaring, kwaliteit en deskundigheid gewaarborgd.

Zie tevens het Beroepsprofiel Oefentherapeut (VvOCM 2018) en de Beroepscode Oefentherapeut (VvOCM 2019).

Ergotherapeut

‘Ergotherapie is gebaseerd op de gedachte dat wat mensen met hun tijd doen, hun dagelijkse activiteiten, van cruciaal belang is voor hun welzijn. Het zijn de dagelijkse activiteiten die het leven uiteindelijk zinvol maken.’

De ergotherapeut helpt mensen van alle leeftijden die een beperking ervaren, en hun naasten met de uitvoering van dagelijkse activiteiten die voor hen belangrijk zijn. Een ergotherapeut kijkt vooral naar wat iemand nog wél kan. De aanpak is persoonsgericht, met de focus op eigen regie, en draagt bij aan het mogelijk maken van de dagelijkse activiteiten van mensen in de eigen omgeving en het weer meedoen in de maatschappij. Ergotherapie is gericht op activiteiten, participatie, gezondheid en welbevinden van mensen die een beperking ervaren. Dat geldt ook voor mantelzorgers.

Op basis van gezamenlijke besluitvorming ondersteunt de ergotherapeut de keuzes van de persoon. Ergotherapeutische interventie (en preventie) is gericht op:

• het benutten, trainen of vergroten van de mogelijkheden in het uitvoeren van activiteiten
• het aanpassen of gebruikmaken van de omgeving.

Ergotherapie is een paramedisch beroep en heeft zes algemene uitgangspunten. Deze vormen samen het fundament van het beroep. Ergotherapie:

• is gericht op dagelijkse activiteiten
• is persoonsgericht
• wordt zo mogelijk aangeboden in de eigen omgeving
• is gebaseerd op bewijs
• maakt gebruik van technologie
• is gemeenschapsgericht.

Het verbinden van het biomedisch, psychosociaal en maatschappelijk perspectief en dit vertalen naar activiteiten in het dagelijks leven zijn de kracht en meerwaarde van het beroep ergotherapie.
Ergotherapie is geïndiceerd bij een hulpvraag gerelateerd aan zelfredzaamheid en zelfzorg binnen de persoonlijke leefomgeving, woonomgeving of werkomgeving.

De behandeling kan starten na een verwijzing van huisarts of specialist. Daarnaast kunnen personen gebruikmaken van Directe Toegang Ergotherapie (DTE) en zelf rechtstreeks een ergotherapeut benaderen.

De meeste ergotherapeuten professionaliseren zich na hun basisopleiding in specifieke werkvelden of doelgroepen door middel van werkervaring en scholing. Ergotherapie Nederland erkent daarnaast drie specialisaties, waaronder ouderenergotherapie.
Ergotherapeuten zijn paramedische professionals. Zij staan in nauw contact met professionals van andere disciplines en organisaties in zorg en welzijn, werken veel met hen samen en worden verwacht zich te houden aan de beroepscode en gedragsregels.
Het beroep ergotherapeut valt onder artikel 34 van De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en is hierdoor een beschermde opleidingstitel. De kwaliteit van de beroepsgroep wordt bewaakt met behulp van het Kwaliteitsregister Paramedici (KP). Elke vijf jaar dienen ergotherapeuten zich te laten herregisteren in het KP.
De rol, positie en werkzaamheden van de ergotherapeut en de context waarbinnen deze plaatsvinden, staan beschreven in het ‘Algemeen beroepsprofiel ergotherapeut’ en de ‘Beroepscode en gedragsregels ergotherapeut’ (Ergotherapie Nederland 2023; Ergotherapie Nederland 2015). De competenties die daarvoor nodig zijn, worden nader weergegeven in het ‘Competentieprofiel Ergotherapeut’ (Landelijk Opleidingsoverleg Ergotherapie 2023). Aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling door de ergotherapeut staan beschreven in aandoeningsspecifieke richtlijnen voor de ergotherapeut (Ergotherapie Nederland).

Huidtherapeut

De huidtherapeut is dé paramedicus voor de zorg van ons grootste orgaan: de huid. Bijna twee miljoen mensen in Nederland hebben een huidaandoening. Dit belemmert hun dagelijkse doen. De huidtherapeut vervult voor deze mensen een belangrijke rol in het leren voorkomen van, omgaan met en adequaat behandelen van huidproblemen.
Iedereen kan bij de huidtherapeut terecht met huidproblemen: van een medische indicatie (zoals acne, brandwondlittekens, eczeem en lymfoedeem) tot cosmetisch gewenst (zoals huidverbetering en verwijderen van overbeharing en tatoeages). Ook kan een bezoek aan de huidtherapeut preventief zijn om een probleem of verergering van een probleem te voorkomen.

De zorg van de huidtherapeut bestaat uit begeleiding, advies, educatie, het uitvoeren van verrichtingen en/of het aanmeten en leveren van hulpmiddelen. De huidtherapeut is hiermee de rechterhand van de huisarts en de medisch specialist. Volgens het Staatsblad (Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden 2010) worden de volgende zaken tot de deskundigheid van de huidtherapeut gerekend:

• Het herkennen van risicofactoren en symptomen bij de patiënt die wijzen op de mogelijke aanwezigheid van een aandoening waarvoor deskundigheid van een arts gewenst of noodzakelijk is, en bij constatering daarvan het verwijzen naar een arts.
• Het onderzoeken van een patiënt met een stoornis, beperking of handicap van de huid, ten gevolge van een pathologisch trauma of congenitale afwijking, en op basis van de verkregen gegevens, het opstellen van een behandelplan.
• Het behandelen van de patiënt met als doel het opheffen, verminderen of compenseren van een stoornis, beperking of handicap van de huid, het optimaliseren van de huidfuncties alsmede het geven van advies en instructie.
• Het aanmeten en verstrekken van medische hulpmiddelen en prothesen alsmede het adviseren met betrekking tot het gebruik daarvan.
• Het geven van advies en voorlichting aan een patiënt.

De huidtherapeut is aangeduid als paramedisch behandelaar die preventieve, curatieve en palliatieve huidzorg biedt binnen de gezondheidszorg. De belangrijkste grondslag van deze huidtherapeutische zorg is dat dit altijd als doel heeft om de problemen die door de patiënt worden ervaren, op het gebied van activiteiten en/of participatieproblemen in relatie tot de huid, te verminderen of op te heffen. Daardoor draagt de zorg van de huidtherapeut bij aan de verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt.

De rol, positie en werkzaamheden van de huidtherapeut, de context waarbinnen deze plaatsvinden, en de competenties die daarvoor nodig zijn, staan beschreven in het Beroepsprofiel Huidtherapeut (NVH 2023). Aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling door de huidtherapeut staan beschreven in kwaliteitsinstrumenten voor de huidtherapeut (NVH).

Diëtist

Een optimale voedingsstatus voor ieder mens als basis voor een gezond leven. Dat is waar de diëtist deskundige hulp bij biedt. Dit doet hij vanuit drie invalshoeken waarop de diëtetiek is gebaseerd, op wetenschappelijke kennis, ‘evidence- based practice’, en ‘practice-based evidence’, over het consumeren van voeding, het functioneren van het menselijk lichaam en de psychologie van gedragsverandering.
Diëtisten zijn opgeleid om dieetbehandelingen te geven aan mensen met een complexe medische geschiedenis.
De diëtist maakt de dieetbehandeling samen met de patiënt/cliënt op maat. Dit betekent dat deze doelgroepgericht en cultuursensitief is, aansluit bij medische condities (aandoening, bloedwaarden en medicatie) en in lijn is met levensovertuigingen, voorkeuren, smaak, sociale context en financiële situatie van een persoon.
Een gepersonaliseerde dieetbehandeling bestaat uit een dieetadvies in combinatie met begeleiding en/of coaching door de diëtist. Deze begeleiding ondersteunt de gewenste gedragsverandering en kan op individueel niveau gegeven worden, in groepsvorm of in de vorm van een programma, zoals de Gecombineerde Leefstijlinterventie. De duur van de behandeling is afhankelijk van de complexiteit van de aandoening, de gezondheidsproblemen, de persoonlijke wensen en de gekozen behandelvorm.
Het volgen van een gepersonaliseerd dieetadvies maakt bij veel aandoeningen het verschil. Het gaat hier bijvoorbeeld om aandoeningen als diabetes mellitus type 1 en 2, cardiovasculaire aandoeningen, maag-, darm- en leverziekten, oncologische aandoeningen, longaandoeningen, obesitas, ondervoeding, chronische nierschade, allergieën en inflammatoire aandoeningen.
Een geslaagde dieetbehandeling kan het verloop van de aandoening verbeteren en bijdragen aan genezing of vermindering van klachten. Ook kunnen de kwaliteit van leven, het functioneren en de conditie van de patiënt significant worden verbeterd. Dit leidt bijvoorbeeld tot het voorkomen van ondervoeding, sneller herstel na operatie, beter volhouden van een chemokuur, minder complicaties, minder medicatie en minder klachten.

De rol, positie en werkzaamheden van de diëtist, de context waarbinnen deze plaatsvinden, en de competenties die daarvoor nodig zijn, staan beschreven in het Beroepsprofiel Diëtist (NVD 2013) . Dit beroepsprofiel uit 2013 wordt momenteel herzien.
Daarnaast bestaan er diëtisten met een specifieke deskundigheid. De NVD kent 35 officieel erkende netwerken en expertgroepen met een specifieke deskundigheid, aandachtsgebied of specialisatie (NVD).
Informatie over indicaties en doelstellingen van de dieetbehandeling staan beschreven in de Artsenwijzer Diëtetiek (NVD). Daarnaast wordt er uitgebreide aanvullende informatie beschreven in het visiedocument van de NVD (NVD 2022).

Logopedist

De logopedist zet diens expertise in bij het beantwoorden van vragen en het aanpakken van problemen op het gebied van communicatieve, participatie-, taal-, spraak-, gehoor-, stem-, cognitie- en primaire mondfuncties zoals (veilig) eten, drinken, slikken en ademen. Problemen op het gebied van primaire mondfuncties kunnen grote impact hebben op de lichamelijke gezondheid. Bijvoorbeeld: regelmatig verslikken kan bij ouderen leiden tot ernstige longontstekingen. Door oplossingen te zoeken voor problemen rond effectieve communicatie, primaire mondfuncties en/of ademen, draagt de logopedist bij aan de gezondheid, het welbevinden en de (communicatieve) participatie van het individu en aan een inclusievere samenleving. Logopedie ondersteunt (preventief) in de communicatie en bij het bevorderen van de primaire mondfuncties, op een manier die past bij de invulling die de cliënt aan zijn leven wil geven. Dit gebeurt in overleg met de cliënt en zijn leefomgeving en met aandacht voor eventuele andere vraagstukken in het leven van de cliënt. Aandacht voor preventie op al deze verschillende terreinen draagt bij aan het terugdringen van (zorg)kosten en bevordert participatiemogelijkheden en levenskwaliteit.

Het werk van de logopedist bestaat uit verschillende rollen afgeleid van het CanMeds-model. De rol van de logopedist vormt de kern van het vak en staat centraal in dit model. De logopedist beschikt over de competenties om een aantal uiteenlopende rollen te vervullen op een geïntegreerde samenhangende manier. In al deze rollen oriënteert de logopedist zich op de samenleving, beroepsethiek en vakinhoudelijke overwegingen. De logopedist past logopedische kennis en vaardigheden en professionele waarden toe bij het leveren van hoogwaardige en veilige, cliëntgerichte zorg. Afhankelijk van de context en/of vraag vervult de logopedist ook een of meer van de andere rollen: professional, communicator, samenwerkingspartner, coach, ondernemer en innovator.
Een logopedist richt zich in een breed bereik op functioneren en participatie en werkt methodisch. Hierbij hanteert hij de volgende uitgangspunten:

• Leveren van doelmatige zorg, waarbij het functioneren en de participatie van de cliënt in zijn eigen leefomgeving centraal staat, vastgelegd in het ICF-model en volgens shared decision making.
• Handelen volgens evidence-based practice.
• Handelen volgens wettelijke kaders en beroeps- en kwaliteitsstandaarden.
• Ethisch handelen volgens de basisprincipes in de zorgcontext, met respect voor autonomie van de cliënt en diens wensen en overtuigingen, niet schaden en zoveel mogelijk weldoen om het welzijn van de cliënt en diens omgeving te bevorderen.

Logopedische zorg en ondersteuning zijn geïndiceerd bij een (preventieve) hulpvraag gerelateerd aan communicatieve participatie, taal, spraak, gehoor, stem, cognitie en het functioneren van de primaire mondfuncties binnen de specifieke leefomgeving van de individuele patiënt. De logopedist maakt hierbij maximaal gebruik van de zelfredzaamheid van de cliënt, met ondersteuning van de mogelijkheden in zijn leefomgeving en van praktische, technische en digitale hulpmiddelen.

De rol, positie en werkzaamheden van de logopedist, de context waarbinnen deze plaatsvinden en de competenties die daarvoor nodig zijn, staan beschreven in het Beroepsprofiel Logopedist en de Beroepscode Logopedisten (NVLF 2017; NVLF 2023).

Expertise van overige zorg- en hulpverleners

In de zorg voor kwetsbare ouderen vormen de huisarts, de praktijkverpleegkundige en de wijkverpleegkundige samen het kernteam en wordt dit desgewenst aangevuld met een specialist oudergeneeskunde, sociaal werker, (paramedische) zorgprofessionals of andere hulpverleners (Verlee 2017). Zorg- en hulpverleners die tevens als consulent, hoofd- of medebehandelaar betrokken zijn bij kwetsbare ouderen, zijn genoemd in kader 1 van de praktijkrichtlijn. Hieronder worden de (belangrijkste) zorg- en hulpverleners van het kernteam beschreven.

Huisarts

De (kader)huisarts screent de patiënt op alarmsymptomen en diagnosticeert, informeert en coördineert de zorg. De huisarts kan de patiënt verwijzen voor nadere diagnostiek of behandeling naar een groot scala aan zorgverleners in de eerste, tweede en derde lijn. Verwijzing vindt plaats op basis van de aard van de problematiek, de hulpvraag, de voorkeur van de patiënt en de lokale beschikbaarheid en deskundigheid van zorgverleners.

Aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling door de huisarts bij kwetsbare ouderen staan beschreven in aandoeningsspecifieke richtlijnen voor de huisarts (Nederlands Huisartsen Genootschap).

De werkzaamheden van de huisarts, alsmede de context waarbinnen deze plaatsvinden, en de competenties die daarvoor nodig zijn, staan beschreven in het competentieprofiel van de huisarts (Huisartsenopleiding Nederland 2016)

De praktijkondersteuner huisarts (POH)

Een praktijkondersteuner bij de huisarts (POH) ondersteunt de huisarts bij zijn werk. De huisarts blijft altijd eindverantwoordelijk voor de zorg.

De werkzaamheden van de POH, alsmede de context waarbinnen deze plaatsvinden, en de competenties die daarvoor nodig zijn, staan beschreven in het Beroepsprofiel van de praktijkondersteuners (Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners en Praktijkverpleegkundigen).

De specialist ouderengeneeskunde

De specialist ouderengeneeskunde behandelt en begeleidt patiënten met een complexe zorgproblematiek. Meestal zijn dat kwetsbare ouderen met complexe chronische aandoeningen, maar soms ook jongere patiënten. De specialist ouderengeneeskunde kijkt niet alleen naar het ziektebeeld, maar óók naar de gevolgen van de gezondheidsproblemen voor het dagelijks leven van de persoon en zijn omgeving.

Aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling door de specialist ouderengeneeskunde staan beschreven in aandoeningsspecifieke richtlijnen voor de specialist ouderengeneeskunde (Verenso).

De werkzaamheden van de specialist ouderengeneeskunde, alsmede de context waarbinnen deze plaatsvinden, en de competenties die daarvoor nodig zijn, staan beschreven in het competentieprofiel specialist ouderengeneeskunde (Verenso 2019).

Sociaal werker

Sociaal werkers zijn professionals die integraal helpen, uitgaan van de hele mens en diens welzijn en veerkracht versterken: rond gezondheid, psychische gesteldheid, financiële situatie, gezin, werk en sociaal functioneren.
Het sociaal werk werkt in buurten en het sociaal domein als partner nauw samen met gemeenten, ggz, huisartsen, politie en justitie, onderwijs, jeugdzorg, woningcorporaties en ondernemers.

Aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling door de sociaal werker staan beschreven in kwaliteitsproducten voor de sociaal werker en zijn te vinden op de website van de Beroepsvereniging van professionals in sociaal werk (Beroepsvereniging van professionals in sociaal werk).

De werkzaamheden van de sociaal werkers, alsmede de context waarbinnen deze plaatsvinden, en de competenties die daarvoor nodig zijn, staan beschreven in het Beroepsprofiel van de sociaal werker (Beroepsvereniging van professionals in sociaal werk 2022).

Multidisciplinaire samenwerking

Bij kwetsbare ouderen is veelal sprake van multidomeinproblematiek. (Para)medische behandeling van kwetsbare ouderen vraagt dan ook om afstemming tussen en samenwerking met een groot aantal betrokken zorg- en hulpverleners op lokaal en/of regionaal niveau. Om een goede samenwerking te kunnen bewerkstelligen, is het belangrijk dat de betrokken zorg- en hulpverleners kennis hebben van elkaars rol, expertise, competenties en (toegevoegde) waarde. Deze kennis beperkt zich niet alleen tot de eigen professie.
Het is van belang dat de paramedicus kennis heeft van en inzicht heeft in de expertise en behandeling van zowel de bij de behandeling van kwetsbare ouderen betrokken zorg- en hulpverleners als zorg- en hulpverleners met specialistische kennis (zoals een verbijzondering of aantekening). Vanuit deze kennis en dit inzicht beoordeelt de paramedicus of hij zich bekwaam en bevoegd acht om een individuele kwetsbare oudere paramedische zorg te bieden. Is dit niet het geval, dan volgt (terug)verwijzing naar de verwijzer, een doorverwijzing naar een andere paramedische zorgprofessional, of krijgt de kwetsbare oudere het advies contact op te nemen met een collega met specialistische kennis.

Het proces van hartrevalidatie is een bij uitstek multidisciplinaire aangelegenheid. Bij de hartrevalidatie zijn vele zorgverlenende deskundigen betrokken, zoals de cardioloog, de cardio-thoracaal chirurg, de (kader)huisarts, de revalidatiearts, de sportarts, de bedrijfsarts, de verzekeringsarts, de psychiater, de (neuro-)psycholoog, de psychotherapeut, de inspanningsfysioloog, de hartrevalidatiecoördinator, de praktijkondersteuner huisarts, de maatschappelijk werker, de diëtist, de ergotherapeut, de leefstijlcoach, de (hart- en vaat) verpleegkundige en de arbeidsdeskundige. De samenstelling van het multidisciplinaire behandelteam varieert en is ook afhankelijk van de individuele revalidatiedoelen van de kwetsbare oudere.

• • Beroepsvereniging van professionals in sociaal werk. Beroepsprofiel van de Sociaal Werker. Utrecht: BPSW; 2022. Beschikbaar via: https://www.bpsw.nl/app/uploads/Beroepsprofiel-van-de-Sociaal-Werker.pdf.
  •  Beroepsvereniging van professionals in sociaal werk. Beroepsvereniging van professionals in sociaal werk. Beschikbaar via: https://www.bpsw.nl.
  • Cobben C, Van Dongen J, Van Bokhoven L, Daniëls R. Best practices interprofessionele samenwerking. Tijdschrift voor Praktijkondersteuning. 2016;11:6-11.Digitaal samenwerkingsplatform. Protocol DSP Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen &Dementie Digitaal samenwerkingsplatform,; 2020. Beschikbaar via: https://www.pozob.nl/wp-content/uploads/2020/01/Protocol-Zorgprogramma-KODementie-2020.pdf.
  • Ergotherapie Nederland. Aandoeningsspecifieke richtlijnen Ergotherapie Nederland. Beschikbaar via: https://info.ergotherapie.nl/Richtlijn.
  • Ergotherapie Nederland. Algemeen beroepsprofiel ergotherapie. 2023. Beschikbaar via: https://www.beroepsprofielergotherapeut.nl.
  • Ergotherapie Nederland. Beroepscode en gedragsregels ergotherapeut. 2015. Beschikbaar via: https://ergotherapie.nl/wp-content/uploads/2020/05/Beroepscode-ergotherapeuten.pdf.
  • Ergotherapie Nederland, Langelaan M, Bouma M, Wissels M. Richtlijn Verslaglegging Ergotherapie: Ergotherapie Nederland (EN), ; 2016.
  • Gobbens R, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Towards an integral conceptual model of frailty. J Nutr Health Aging. 2010;13(3):175-81.
  • Huisartsenopleiding Nederland. LHV, Competentieprofiel van de huisarts, NHG,. Utrecht: Huisartsenopleiding Nederland; 2016. Beschikbaar via: https://www.huisartsopleiding.nl/wp-content/uploads/Competentieprofiel-huisarts.pdf.
  • KNGF. aandoeningsspecifieke richtlijnen KNGF. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen.
  • KNGF. Beroepscode voor de fysiotherapeut. Leidraad voor het professioneel fysiotherapeutisch handelen. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2022. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kennisplatform/ onbeveiligd/beroepscode-voor-de-fysiotherapeut/beroepscode-voor-de-fysiotherapeut-2022-leidraad-voor-het-professioneel- fysiotherapeutisch-handelen.pdf.
  • KNGF. Beroepsprofiel fysiotherapeut. Over het vakgebeid en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2021. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kngf/onbeveiligd/vak-en- kwaliteit/beroepsprofiel/kngf_beroepsprofiel-fysiotherapeut_2021.pdf.
  • KNGF. Beroepsprofielen van de specialisaties. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/article/kngf/beroepsinhoudelijke-verenigingen.
  • KNGF. Fysiotherapeutische dossiervoering 2019 versie 1.1. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2019. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kennisplatform/onbeveiligd/richtlijnen/fysiotherapeutische-dossiervoering-2019/ downloads/fysiotherapeutische-dossiervoering-2019-verantwoording-en-toelichting-versie-1.1.pdf.
  • kwaliteitsregisterparamedici.nl. Kwaliteitsregister Paramedici. Stichting Kwaliteitsregister Paramedici; Beschikbaar via: http://kwaliteitsregisterparamedici.nl.
  • Landelijk Opleidingsoverleg Ergotherapie. Competentieprofiel Ergotherapeut. 2023. Beschikbaar via: https://www. competentieprofielergotherapeut.nl.
  • Leids Universitair Medisch Centrum L, ARGO. Kwetsbare ouderen thuis. handreiking voor integrale zorg en ondersteuning in de wijk. LUMC, Laego, ARGO; 2019. Beschikbaar via: https://www.kwetsbareouderenthuis.nl/docs/handreiking/handreiking-kwetsbare- ouderen-thuis-mei-2019.pdf.
  • Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaarden. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/over-nhg-richtlijnen.
  • Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners en Praktijkverpleegkundigen. Competentieprofielen praktijkondersteuner.
  • Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners en Praktijkverpleegkundigen (NVvPO); Beschikbaar via: https://www.nvvpo.nl/vakinhoud/competentieprofielen.
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie. Richtlijn Logopedische dossiervorming. Nederlandse vereniging voor
  • Logopedie en Foniatrie (NVLF); 2019. Beschikbaar via: https://mijn.nvlf.nl/stream/nvlf-richtlijn-logopedische-dossiervorming-juni-2019
  • NHG. Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen arts en paramedicus (Richtlijn HASP-paramedicus)2020. Beschikbaar via: https://www.nhg.org/praktijkvoering/samenwerken/gegevensuitwisseling-ha-paramedicus.
  • NPCF. Informatieoverdracht in de keten voor (kwetsbare) ouderen. Kwaliteitscriteria vanuit het perspectief van de (kwetsbare) ouderen. Nederlandse Patienten Consumenten Federatie; 2014. Beschikbaar via: https://www.patientenfederatie.nl/downloads/rapporten/614-informatieoverdracht-in-de-keten-voor-kwetsbare-ouderen/file.
  • NVD. Artsenwijzer diëtetiek. Nederlandse Vereniging van Diëtisten; Beschikbaar via: https://www.artsenwijzerdietetiek.nl.
  • NVD. Beroepsprofiel diëtist. Nederlandse Vereniging van Diëtisten; 2013. Beschikbaar via: https://nvdietist.nl/app/uploads/2021/09/Beroepsprofiel_2013.pdf.
  • NVD. Een VISIE op de DIËTETIEK en de DIËTIST in 2030. Nederlandse Vereniging van Diëtisten; 2022. Beschikbaar via:https://nvdietist.nl/app/uploads/2022/01/NVD_visie_digitaal.pdf.
  • NVD. Landelijke kennisnetwerken en expertgroepen. Nederlandse Vereniging van Diëtisten; Beschikbaar via: https://nvdietist.nl/landelijke-kennisnetwerken-en-expertgroepen/.
  • NVH. Beroepsprofiel Huidtherapeut. Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten; 2023. Beschikbaar via: https://nvh.huidtherapie.nl/de-huidtherapeut/beroepsprofiel.
  • NVH. Huidtherapeutische dossiervoering. Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten; 2017. Beschikbaar via: https://nvh.huidtherapie.nl/praktijkvoering/kwaliteitsinstrumenten.
  • NVH. Kwaliteitsinstrumenten. Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten; Beschikbaar via: https://nvh.huidtherapie.nl/praktijkvoering/kwaliteitsinstrumenten.
  • NVLF. Beroepscode voor Logopedisten. Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie; 2017. Beschikbaar via: https://www.nvlf.nl/wp-content/uploads/sites/2/2020/12/Beroepscode-23102017-1.pdf.
  • NVLF. Beroepsprofiel Logopedist. Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie; 2023. Beschikbaar via: https://www.nvlf.nl/ wp-content/uploads/sites/2/2023/01/NVLF_Beroepsprofiel_Logopedist_2023-1.pdf.
  • Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden. 2010. Beschikbaar via: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb-2010-285.pdf.
  • Simmons-Mackie N, Raymer A, Armstrong E, Holland A, Cherney LR. Communication partner training in aphasia: A systematic review.Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2010;91(12):1814-37.
  • Simmons-Mackie N, Raymer A, Cherney LR. Communication partner training in aphasia: An updated systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2016;97(12):2202-21.
  • Tsakitzidis GVR, P. Leren interprofessioneel samenwerken in de gezondheidszorg: Standaard Uitgeverij; 2012.
  • Valentijn PS, SM. Opheij, W. Bruijnzeels, MA. Understanding integrated care: a comprehensive conceptual framework based on theintegrative functions of primary care. Int J Integrated Care. 2013;13.
  • Van Rijssen M, Ketelaar M, Vandenborre K, Oostveen J, Veldkamp M, Van Ewijk M, Visser-Meily J, Gerrits E. Evaluating communication partner training in healthcare centres: Understanding the mechanisms of behaviour change. International Journal of Language & Communication Disorders. 2021;56(6):1190-203.
  • Verenso. Competentieprofiel specialist ouderengeneeskunde. Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde; 2019. Beschikbaar via: https://www.verenso.nl/_asset/_public/Praktijkvoering_handreikingen/VERENSO_Competentieprofiel2019.pdf.
  • Verenso. Richtlijnen en praktijkvoering. Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde; Beschikbaar via: https://www.verenso.nl/kwaliteit/richtlijnen-en-praktijkvoering.
  • Verlee E, Van der Sande R, Abel R, Brandon S, De Groot J, Quist-Anholst GWL, Rijnbeek C, Van Bruchem-Steen Redeker H, Wilbrink N, Wisselink H, De Bont M, Vriezen J. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Zorg voor kwetsbare ouderen. Huisarts & Wetenschap. 2017(60):S1-S12.
  • VvCOM. Beroepscode Oefentherapeut. Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck; 2019. Beschikbaar via: https://vvocm.nl/Portals/2/Documents/Kwaliteit/Kwaliteitsregistratie/Beroepscode.pdf?ver=2020-02-27-110823-253.
  • VvOCM. Beroepsprofiel oefentherapeut. Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck; 2018. Beschikbaar via: https://vvocm.nl/Portals/2/Documents/Kwaliteit/Kwaliteitsregistratie/Beroepsprofiel%20oefentherapeut.pdf?ver=2020-03-15-204730-810.
  • VvOCM. Richtlijn verslaglegging. Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck; 2020. Beschikbaar via: https://vvocm.nl/Portals/2/VvOCM%20richtlijn%20verslaglegging%202022.pdf.
  • Zorginstituut Nederland. Kader Passende zorg. Zorginstituut Nederland; 2022. Beschikbaar via: https://open.overheid.nl/documenten/ronl-fd05c13ac5ac4177f0ba7c67746e5d1a32c164ca/pdf.