Aanleiding

Door de American College of Sports Medicine (ACSM) zijn trainingsprincipes ontwikkeld voor het behouden en verbeteren van cardiorespiratoire, musculoskeletale en neuromotor-fitness bij volwassenen (ACSM 2023; Garber 2011). Met betrekking tot fysieke activiteit zijn trainingsprincipes tevens specifieker uitgewerkt voor (kwetsbare) ouderen (Chodzko-Zajko 2009; Nelson 2007).
Echter, vanuit de praktijk bestaat de behoefte om meer inzicht te krijgen in belangrijke aandachtspunten bij het trainen van fysieke fitheid, functionele mobiliteit en loopvaardigheid bij kwetsbare ouderen; en in de vraag hoe het oefenprogramma aan te passen is aan de situatie en mogelijkheden van de kwetsbare oudere. Concreet betekent dit inzicht krijgen in de effectiviteit van op maat gemaakte interventies voor kwetsbare ouderen ten opzichte van niet op maat gemaakte (one size fits all) interventies. Tevens is het voor de oefen- en fysiotherapiepraktijk belangrijk om te weten hoe deze persoonsgerichte interventies er precies uitzien, uit welke componenten ze bestaan en welke eigenschappen ze kennen in termen van type training, opbouw, intensiteit, frequentie en duur.
Literatuuronderzoek geeft inzicht in de effectiviteit van op maat gemaakte interventies en de eigenschappen van deze interventies.

Uitgangsvraag

Hoe kan de training voor kwetsbare ouderen het beste worden opgebouwd ter behoud of verbetering van het fysiek functioneren?

Conclusies op basis van de literatuur

Conclusies op basis van de literatuur voor onderzoeksvraag 1

• Persoonsgerichte interventies lijken de fysieke fitheid te verbeteren (zeer lage kwaliteit van bewijs).
• Persoonsgerichte interventies lijken de functionele mobiliteit te verbeteren (lage kwaliteit van bewijs).
• Het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker over het effect van persoonsgerichte interventies op de kwaliteit van leven (zeer lage kwaliteit van bewijs).
• Persoonsgerichte interventies lijken het ADL te verbeteren (zeer lage kwaliteit van bewijs).
• Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van persoonsgerichte interventies op de loopsnelheid (zeer lage kwaliteit van bewijs).
• Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van persoonsgerichte interventies op de kwetsbaarheid zelf (zeer lage kwaliteit van bewijs).

Conclusies op basis van de literatuur voor onderzoeksvraag 2

Om inzicht te krijgen in de werkzame elementen van de persoonsgerichte interventies is een samenvatting gemaakt van de interventiebeschrijvingen uit de 15 gevonden RCT’s. Hier zijn een beknopte discussie en conclusie van de systematische review aan toegevoegd (Hill 2015). Daarbij zijn de persoonsgerichte aspecten van de interventie uitgelicht. De samenvatting van deze interventiebeschrijvingen is te vinden in bijlage C.2.7.
Om fysio- en oefentherapeuten concrete handvatten te geven ten aanzien van de invulling van persoonsgerichte interventies is samen met de werkgroep een indeling gemaakt van de geïdentificeerde persoonsgerichte aspecten over de FITT-principes (Frequentie, Intensiteit, Tijd en Type), zoals beschreven in het boek ACSM’s Exercise Testing and Prescription 2nd Edition (ACSM 2023). Deze indeling wordt hieronder gepresenteerd.

Frequentie van de interventie

• Uiteenlopend van 1x per week tot 3x per week voor fysio- en oefentherapie in de eerste lijn (en zorgcentra). Duur: 10 weken tot 12 maanden.
• 2 tot 5x per week voor de ziekenhuissetting en geriatrische revalidatiezorg.
• Zorg tussen intensieve (kracht- en weerstand) trainingssessies voor voldoende hersteltijd.

Intensiteit van de interventie

• Herzie het trainingsprogramma wekelijks om de intensiteit geleidelijk te verhogen.
• Stem de intensiteit af met bijvoorbeeld de Borgschaal of op basis van iemands subjectieve perceptie van inspanning (OMNI-schaal, range 5-7).
• Bij kracht- en weerstandstraining:
  • stem de intensiteit af op basis van bijvoorbeeld de vergelijking van Brzycki;
  • maak gebruik van periodieke (maximaal)tests. Kies voor submaximaaltests indien dit geschikter, wenselijker of passender is.
• Bij looptraining: stem de intensiteit af op basis van de 6-MWT.
• Bij balanstraining: laat oefeningen oplopen in moeilijkheidsgraad.

Tijd

• Uiteenlopend, en afhankelijk van de frequentie, opbouwend van 5 minuten per dag naar 1 uur per dag.
• Trainingstijd bij thuistraining kan flexibel worden verdeeld over meerdere momenten van de dag.

Type interventie

• warming-up en coolingdown
• balanstraining
• rompstabiliteit
• kracht- en weerstandsoefeningen, zowel voor boven- als onderlichaam
• looptraining en wandelaanbevelingen
• uithoudingsvermogen
• mobiliteitsoefeningen
• transfertraining
• functionele training
• flexibiliteitsoefeningen
• rekoefeningen
• exergaming / virtual reality
• basis/korte voedingsadviezen
• advisering van sociaal-fysieke groepsactiviteiten (wandelingen maken, gymnastiek)
• advisering van sociaal-culturele activiteiten

Algemene aandachtspunten bij persoonsgerichte interventies

• Bespreek persoonlijke uitkomstuitkomstdoelen. Vraag daarbij naar belangrijke en specifieke activiteiten die de patiënt niet of moeilijk kan uitvoeren
• Stel een geïndividualiseerd en (waar mogelijk) multidisciplinair behandelplan op met de patiënt, inclusief gedragsdoelen t.a.v. de persoonsgerichte interventie. Betrek hierbij indien mogelijk ook andere zorgprofessionals (multidisciplinair), zorgverleners, naasten en familie
• Wees alert m.b.t. zelfregulatie en zelfmanagement van de patiënt
• Breng fysieke beperkingen en mogelijkheden van de patiënt in kaart
• Wees alert op asymmetrie in de houding, het beweegpatroon en de balansvaardigheid
• Wees alert op medicijngebruik
• Setting zorgcentra: informeer andere collega's over de persoonlijke uitkomstdoelen van de patiënt
• Laat patiënten samen oefenen, waarbij men van elkaar kan leren en elkaar van feedback kan voorzien
• Maak gebruik van (visuele) hulpmiddelen passend bij individuele kenmerken
• Varieer, naast de weerstand, ook de beweegsnelheid tijdens weerstandtraining

Algemene aandachtspunten bij zelfstandige interventie-elementen (thuis oefenen)

• Voeg thuisoefeningen aan het interventieprogramma toe die zelfstandig uit te voeren zijn. Betrek hierbij partner, familie en/of mantelzorger om de kans op succes te vergroten
• Adviseer/stimuleer patiënten om ook buiten de training om fysiek actief te zijn. Bespreek daarbij ook het lokale aanbod aan passende activiteiten (zie C.5 ‘Aandachtspunten bij zelfmanagement van gezond beweeggedrag’ voor concrete handvatten hiervoor)
• Geef advies en ondersteuning voor het veilig kunnen volgen van een thuisoefenprogramma
• Overweeg huisbezoeken
• Zet digitale ondersteuning in, zoals applicaties voor tablet en telefoon, voor gepersonaliseerde coaching
• Maak gebruik van activity trackers, zoals stappentellers, waarmee de patiënt zelf zijn uitkomstdoelstellingen kan
• monitoren (zie C.5 ‘Aandachtspunten bij zelfmanagement van gezond beweeggedrag’)
• Maak gebruik van (digitale) activiteitendagboeken
• Maak gebruik van telefonische follow-upgesprekken, ook na de interventieperiode

Rationale van de aanbeveling

Ondanks de lage tot zeer lage bewijskracht voor de cruciale en belangrijke uitkomstmaten is er op vijf van de zes uitkomstmaten een klinisch relevant verschil gevonden in het voordeel van persoonsgerichte interventies ten opzichte van niet-persoonsgerichte interventies. De werkgroep geeft op basis van de beschikbare bewijskracht uit RCT’s, de klinische expertise uit de werkgroep en het patiëntperspectief de voorkeur aan persoonsgerichte interventies ten opzichte van niet-persoonsgerichte interventies. Voor alle kwetsbare ouderen en met name voor de zeer kwetsbare ouderen hebben persoonsgerichte interventies voordelen ten opzichte van niet-persoonsgerichte interventies. Ouderen in een voorstadium van kwetsbaarheid of met een verhoogd risico op kwetsbaarheid kunnen ook gebaat zijn bij niet-persoonsgerichte (groeps)interventies.
Naast de inzet van persoonsgerichte of niet-persoonsgerichte interventies wordt geadviseerd om (kwetsbare) ouderen te informeren over (en aan te sporen tot bewegen aan de hand van) de beweegrichtlijnen voor volwassenen en ouderen (Gezondheidsraad 2017).

Literatuur: zoeken en selecteren

Onderzoeksvragen

1. Wat is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies voor het verbeteren van het fysiek functioneren bij kwetsbare ouderen (ten opzichte van niet-persoonsgerichte interventies)?
2. Wat zijn de kenmerken van persoonsgerichte interventies voor kwetsbare ouderen (ter behoud of verbetering van het fysiek functioneren)?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte fysieke fitheid en functionele mobiliteit voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en kwaliteit van leven (QoL), algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), lopen (snelheid) en kwetsbaarheid voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
Bij veel vergelijkingen op uitkomstmaten zijn verschillende meetinstrumenten gebruikt. Er is daarom gekozen voor een standardized mean difference (SMD), waarbij de klinische-relevantiegrens is gesteld op een SMD van 0.2.

Zoekactie

Op 7 februari 2023 is door een informatiespecialist (H.W.J. Deurenberg, zelfstandig informatiespecialist) een systematische zoekactie afgerond in Medline en Cinahl (zie bijlage C.2.1a en C.2.1b voor de zoekverantwoordingen). De systematische zoekactie leverde 218 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria (zie onderstaande tabel) zijn 184 artikelen geëxcludeerd. Van 34 artikelen is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie 15 RCT’s op en 1 systematisch review waarvan de informatie is meegenomen tijdens het EtD-proces (Arrieta 2022; Arrieta 2019; Campo-Prieto 2022; Courtney 2012; Dondzila 2016; Ferreira 2018; Gronstedt 2013; Hill 2015; Jahanpeyma 2021; Lindberg 2022; Makizako 2020; McCullagh 2020; Skelton 2019; Suikkanen 2021; van den Helder 2020; van Lieshout 2018).

Zie bijlage C.2.2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd, en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.2.3.

Karakteristieken van geïncludeerde studies

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage C.2.4. De 15 ingesloten studies includeerden in totaal 1891 oudere kwetsbaren. De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde tussen 68 en 85.1 jaar en het percentage vrouwen varieerde van 0% tot 100%. De interventieduur varieerde tussen de 8 weken en 12 maanden. Er was 1 studie met een gemiddelde interventieduur van 8 dagen (ontslag ziekenhuis).
Een aandachtspunt is de controleconditie in veel studies. Sommige studies omschrijven de controlegroep als ‘usual care’, andere als ‘waiting-list’ en weer andere geven een meer omvangrijkere niet-persoonsgerichte interventie*.
De intensiteit van het controleprogramma is daarmee niet altijd gelijk aan die van de interventiegroepen. Voor de interventiebeschrijvingen passend bij onderzoeksvraag 2, zie bijlage C.2.7.

* Persoonsgerichte zorg (Nederlands Huisartsen Genootschap 2021): persoonsgerichte zorg is een manier om zorg op maat aan te bieden aan mensen met een zorgvraag. Persoonsgerichte zorg betreft een kernwaarde in de fysio- of oefentherapeutische zorg. De volgende aspecten zijn onderdeel van persoonsgerichte zorg:

• zorg waarbij de hele mens centraal staat en niet diens ziekte of beperking: een van de grondhoudingen van de fysio-en oefentherapeut is om alle aspecten van het bio-psychosociaal model hierbij te betrekken (Engel 1977);
• zorg die afgestemd is op individuele kenmerken, mogelijkheden, wensen, behoeften, leerstrategie en context van de patiënt;
• zorg die gebaseerd is op het ‘samen beslissen’. Hierbij wordt geëvalueerd welke zorg nodig en bij de persoon passend is, met als uitgangspunt dat de fysio- of oefentherapeut en de patiënt samen tot een besluit over de diagnostiek, behandeling, begeleiding en nazorg van de patiënt nadenken en tot besluitvorming komen;
• zorg met continuïteit, zodat het mogelijk is om een vertrouwensrelatie op te bouwen.

Individuele studiekwaliteit (RoB)

De opzet en uitvoering van de individuele studies (risk of bias, RoB) is door WG gescoord met behulp van de Cochrane Risk-of-Bias tool (Higgins 2011). Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) per studie is weergegeven in bijlage C.2.5.

Effectiviteit en bewijskracht

Voor de meta-analyse zijn uitkomsten van verschillende tests geclusterd als deze onder dezelfde uitkomstmaat/construct vallen. De gekozen clusters zijn hieronder per vergelijking benoemd.

Vergelijkingen

Het effect van persoonsgerichte interventies vergeleken met niet-persoonsgerichte interventies is beschreven in 15 studies. Een overzicht van de resultaten wordt weergegeven in de onderstaande SoF-tabellen. Zie bijlage C.2.6a t/m C.2.6f voor de forest plots van de zes uitkomstmaten. Hieronder worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Fysieke fitheid (timed-chair-test, FTSTS, 6-MWT, stair climb test, BBS, Tinetti-test, handknijpkracht)
In 10 studies is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies op de fysieke fitheid vergeleken met die van niet- persoonsgerichte interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was respectievelijk 0.28 punten (95% BI 0.01 tot 0.55); (n=1001) in het voordeel van persoonsgerichte interventies. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies, de verschillen in interventieduur, variatie in het control-groep programma, variatie in meetinstrumenten, de verschillen in de richting van het effect en het overschrijden van de klinische-relevantiegrens door het betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Functionele mobiliteit (SPPB, TUG, 8-feet-up-and-go-test)
In 10 studies is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies op de functionele mobiliteit vergeleken met die van niet-persoonsgerichte interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was 0.54 punten (95% BI 0.27 tot 0.81); (n=1097) in het voordeel van persoonsgerichte interventies. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd tot laag gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies en de verschillen in interventieduur, variatie in het control-groep programma, variatie in meetinstrumenten en de verschillen in de richting van het effect.

Kwaliteit van leven (RAND-36, SF-12, EuroQoL)
In 5 studies is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies op de kwaliteit van leven vergeleken met die van niet-persoonsgerichte interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was respectievelijk 0.6 punten (95% BI -0.09 tot 1.29); (n=808) in het voordeel van persoonsgerichte interventies. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies, de verschillen in interventieduur, variatie in het control- groep programma, variatie in meetinstrumenten en het overschrijden van de klinische-relevantiegrenzen door het betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Algemene dagelijkse levensverrichtingen; ADL (Barthel Index, IADL-schaal, FIM, Katz-6)
In 5 studies is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies op het ADL vergeleken met die van niet-persoonsgerichte interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was respectievelijk 0.49 punten (95% BI 0.10 tot 0.89); (n=1126) in het voordeel van persoonsgerichte interventies. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de potentiële bias van matig/onduidelijk gerandomiseerde studies op vragenlijsten, de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies, de verschillen in interventieduur, variatie in het control-groep programma, variatie in meetinstrumenten en het overschrijden van de klinische-relevantiegrens door het betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Lopen (WIQ, 10 meter walk test)
In 4 studies is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies op het lopen (snelheid) vergeleken met die van niet-persoonsgerichte interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was respectievelijk 0.54 punten (95% BI -0.00 tot 1.08); (n=690) in het voordeel van persoonsgerichte interventies. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies, de verschillen in interventieduur en variatie in het control-groep programma, variatie in meetinstrumenten, verschillen in de richting van het effect en het overschrijden van de klinische-relevantiegrens door het betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Kwetsbaarheid (TFI, GFI)
In 2 studies is de effectiviteit van persoonsgerichte interventies op kwetsbaarheid zelf vergeleken met die van niet-persoonsgerichte interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was respectievelijk 0.15 punten (95% BI 0.2 tot 0.5); (n=393) in het voordeel van persoonsgerichte interventies. Dit wordt beoordeeld als een niet klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies, de verschillen in interventieduur, variatie in het control-groep programma, variatie in meetinstrumenten, het kleine aantal studies en het overschrijden van de klinische-relevantiegrenzen door het betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Van bewijs naar aanbeveling

Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat een negental criteria, die hieronder worden opgesomd.

Criteria

Gewenste effecten en kwaliteit van bewijs

De cruciale uitkomstmaten fysieke fitheid (zeer lage bewijskracht) en functionele mobiliteit (lage bewijskracht) laten een klinisch relevant effect zien van persoonsgerichte interventies. De belangrijke uitkomstmaten lopen, QoL en ADL laten een klinisch relevant effect zien met een zeer lage bewijskracht. De uitkomstmaat kwetsbaarheid laat geen klinisch relevant verschil zien (zeer lage bewijskracht). Vijf van de zes uitkomstmaten laten daarmee een klinisch relevant verschil zien bij kwetsbare ouderen tussen persoonsgerichte en niet-persoonsgerichte interventies in het voordeel van persoonsgerichte interventies.
De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van persoonsgerichte interventies ten opzichte van niet-persoonsgerichte interventies als redelijk met een redelijke bewijskracht.

Ongewenste effecten

Uit de geïncludeerde studies van het literatuuronderzoek kwamen geen ongewenste effecten of adverse events naar voren die het gevolg zijn van de persoonsgerichte interventie.
Er is een aantal studies met een grote uitval van patiënten die hadden aangegeven te willen deelnemen aan de interventie. Dit leek echter vooral met de opzet van de studie te maken te hebben en niet zozeer met de kenmerken van de interventie. Reden voor uitval voorafgaande aan de interventie had in deze studies te maken met een lange tijd tussen informed consent en de start van de interventie, waarbij iemands veranderende gezondheidstoestand ook een rol gespeeld kan hebben.
De werkgroep geeft aan dat persoonsgerichte interventies binnen de fysiotherapie en oefentherapie kunnen worden afgestemd op de kwetsbaarheidsstatus en belastbaarheid van een patiënt. Verschillen tussen patiënten leiden daarmee tot individueel afgestemde interventietrajecten. Hierdoor verschillen de opbouw en het tijdspad per patiënt. Een persoonsgerichte interventie kan behalve door afstemming ten aanzien van belastbaarheid en opbouw van de training ook gekenmerkt worden door patiëntvoorkeuren in termen van trainingsfrequentie, -locatie en -tijdstip. Hierdoor kent de persoonsgerichte interventie geen ongewenste effecten voor de patiënt zelf.
De werkgroep beoordeelt de ongewenste effecten van persoonsgerichte interventies ten opzichte van niet- persoonsgerichte interventies als afwezig. (Het is niet mogelijk hierbij de bewijskracht te bepalen.)

Waarden en voorkeuren van patiënten

De werkgroep verwacht dat persoonsgerichte interventies voor de meeste kwetsbare ouderen laagdrempeliger zullen zijn. Persoonsgerichte interventies kunnen namelijk setting-onafhankelijk worden aangeboden, waarbij rekening wordt gehouden met iemands voorkeuren. Met name de zeer kwetsbare patiënten hechten wellicht meer waarde aan persoonsgerichte interventies. Persoonsgerichte programma’s worden veelal individueel aangeboden. Het sociale aspect, dat een ‘one size fits all’-groepsinterventie kenmerkt, ontbreekt hierdoor.

Het sociale aspect bij groepstrainingen kan voor sommige kwetsbare ouderen motiverend zijn, terwijl er ook patiënten zullen zijn die tijdens een groepsprogramma groepsdruk ervaren. De groepssamenstelling, de insteek (zoals competitief of buddy-systeem) en de manier waarop de groep wordt begeleid, spelen hierbij een rol. De werkgroep geeft aan dat groepsprogramma’s ook interventies kunnen aanbieden die op de patiënt worden afgestemd. Groepsinterventies kunnen door een goede differentiatie rekening houden met persoonlijke kenmerken van patiënten. Echter, deze interventies hebben een beperktere mogelijkheid tot persoonsgerichtheid. Individuele interventieprogramma’s kunnen een stap verdergaan in de persoonsgerichtheid, met daardoor grotere effecten op de uitkomstmaten. De te verwachten betere uitkomsten kunnen een rol spelen in iemands voorkeur.
De werkgroep verwacht dat met name ouderen in een voorstadium van kwetsbaarheid of met een verhoogd risico op kwetsbaarheid, gebaat zijn bij groeps- of niet-persoonsgerichte interventies en interventies met een meer preventief karakter.

De werkgroep geeft daarnaast aan dat de tweedeling wel/niet persoonsgericht een vereenvoudigde kijk op de werkelijkheid is en dat er in werkelijkheid sprake is van een continuüm waarin zowel individuele als groeps-interventies in meer of mindere mate persoonsgericht kunnen zijn. Echter, individuele interventies zijn geschikter in situaties waarin een sterke mate van persoonsgerichtheid gewenst is.
De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan persoonsgerichte interventie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten. De variatie in patiëntvoorkeuren zal naar verwachting samenhangen met de ernst/ kwetsbaarheidsstatus van een patiënt, waarbij persoonsgerichte interventies geschikter worden geacht voor de meer kwetsbare patiënten en deze interventies ook de voorkeur genieten van deze groep patiënten.

Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

Het preventieve karakter van zowel de persoonsgerichte als de niet-persoonsgerichte interventieprogramma’s speelt bij de economische overwegingen en kosteneffectiviteit een belangrijke rol. Over het algemeen geldt dat voor de maatschappij de kosten van het voorkomen van gezondheidsverslechtering opwegen tegen de kosten van het niet- voorkomen hiervan (verhoogde druk op de zorg en hogere zorgkosten).
Perspectief maatschappij. Voor de maatschappij kunnen persoonsgerichte interventies bij kwetsbare ouderen besparingen opleveren. De preventieve kant (selectieve preventie) van interventies bij kwetsbare ouderen zal gepaard gaan met kostenbesparingen voor de maatschappij. De werkgroep verwacht dat dit geldt voor zowel (individuele) persoonsgerichte interventieprogramma’s als groepsinterventies met een beperktere mogelijkheid tot persoonsgerichtheid (t.o.v. geen interventieprogramma).
Perspectief therapeut. Voor de fysio- en oefentherapeut kunnen persoonsgerichte programma’s financieel gunstiger zijn dan groepsinterventies, aangezien individuele programma’s intensievere een-op-een begeleiding vraagt van de fysio- of oefentherapeut. Individuele programma’s zorgen daarmee voor meer declarabele uren per patiënt.
Perspectief patiënt. Voor de patiënt kan een persoonsgerichte interventie duurder uitpakken. Individueel afgestemde interventieprogramma’s die worden verzorgd door een fysio- of oefentherapeut, zijn voor rekening van de patiënt. De patiënt is hiervoor vaak aanvullend verzekerd, maar niet altijd. Er zitten dan ook verschillen in óf iemand aanvullend verzekerd is en in welke mate iemand aanvullend verzekerd is voor fysio- en oefentherapie. Dit is een gevolg van de huidige vergoedingsstructuur binnen de fysiotherapie. Individuele preventieprogramma’s binnen de fysiotherapie kunnen daardoor voor sommige patiënten extra kosten met zich meebrengen, terwijl curatieve behandelingen (bijvoorbeeld na een heupfractuur) wel volledig voor de patiënt vergoed worden. Sommige ‘one size fits all’-groepsprogramma’s daarentegen, zoals valpreventieprogramma’s voor ouderen, worden vaak gesubsidieerd/gefinancierd door de gemeente of zijn ingekocht door verzekeraars en brengen daardoor voor deelnemers geen (of een kleine eigen bijdrage) extra kosten met zich mee.

De complexiteit van de financieringsstructuren en de verschillen tussen verzekeringen van patiënten maken het lastig hier een eenduidige weging in te kunnen maken. De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor persoonsgerichte interventies als besparing (voor de maatschappij) en merkt op dat de kosteneffectiviteit samenhangt met de kwetsbaarheidsstatus van de patiënt, waarbij bij patiënten met een verhoogd risico op kwetsbaarheid ook niet- persoonsgerichte groepsinterventies kosteneffectief kunnen zijn (t.o.v. géén interventie).

Gelijkheid

Zoals in de sectie hierboven al werd aangestipt, is ‘aanvullend verzekerd zijn’ voorwaardelijk voor persoonsgerichte interventies, tenzij patiënten de interventie zelf kunnen en willen bekostigen. Gezien de huidige trend (aanvullende verzekeringen worden duurder en de verzekeringspakketten worden kleiner) kan dit leiden tot een mogelijke toename van gezondheidsongelijkheid.
Daarnaast is er sprake van een grote prevalentie van patiënten met lage gezondheidsvaardigheden binnen de populatie kwetsbare ouderen. Verschillen in gezondheidsvaardigheden kunnen tussen persoonsgerichte en niet-persoonsgerichte interventies verschillend tot uiting komen. Wellicht zorgt bij een groepsinterventie de mogelijkheid tot imitatie, nadoen of kopiëren van een oefening tot een mogelijke afname van gezondheidsongelijkheid, waar deze mogelijkheid bij een individueel persoonsgericht programma ontbreekt. Anderzijds zou een persoonsgericht programma afgestemd kunnen worden op lage gezondheidsvaardigheden als patiëntkenmerk van sommige kwetsbare ouderen.
Bij de beoordeling of persoonsgerichte interventies tot meer of minder gezondheidsgelijkheid zorgen ten opzichte van niet-persoonsgerichte interventies spelen vele factoren een rol. De werkgroep geeft aan dat het onduidelijk is of persoonsgerichte interventies leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid (neutraal).

Aanvaardbaarheid

Met name voor kwetsbare en zeer kwetsbare ouderen zullen persoonsgerichte interventieprogramma’s geschikt zijn. Zij ‘passen’ niet altijd binnen een ‘one size fits all’-programma. Gezien de verschillende (financiële) belangen bij de stakeholders, bestaande en gefinancierde groepsinterventies en de complexiteit in de financieringsstructuur, verwacht de werkgroep dat het draagvlak voor persoonsgerichte interventies tussen stakeholders varieert.

Haalbaarheid

Een brede implementatie van een aanbeveling tot implementatie van persoonsgerichte interventies voor kwetsbare ouderen kan leiden tot meer geleverde zorg door fysio- en oefentherapeuten. Daarnaast neemt, met de huidige vergrijzing, het aantal kwetsbare ouderen toe. Dit kan leiden tot een (tijdelijk) capaciteitstekort binnen het werkveld fysio- en oefentherapie.
De implementatie van persoonsgerichte interventies wordt door de werkgroep als waarschijnlijk wel realistisch beoordeeld.

•  

  • ACSM. ACSM's Exercise Testing and Prescription. 2nd ed: American College of Sports Medicine; 2023.
  • Arrieta H, Rezola-Pardo C, Gil J, Kortajarena M, Zarrazquin I, Echeverria I, Mugica I, Limousin M, Rodriguez-Larrad A, Irazusta J. Effects of an individualized and progressive multicomponent exercise program on blood pressure, cardiorespiratory fitness, and body composition in long-term care residents: Randomized controlled trial. Geriatric Nursing. 2022;45:77-84.
  • Arrieta H, Rezola-Pardo C, Gil SM, Virgala J, Iturburu M, Antón I, González-Templado V, Irazusta J, Rodriguez-Larrad A. Effects of Multicomponent Exercise on Frailty in Long-Term Nursing Homes: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2019;67(6):1145-51.
  • Campo-Prieto P, Cancela-Carral JM, Rodriguez-Fuentes G. Feasibility and Effects of an Immersive Virtual Reality Exergame Program on Physical Functions in Institutionalized Older Adults: A Randomized Clinical Trial. Sensors. 2022;22(18):06.
  • Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, Fiatarone Singh MA, Minson CT, Nigg CR, Salem GJ, Skinner JS. Exercise and Physical Activity for Older Adults. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2009;41(7):1510-30.
  • Courtney MD, Edwards HE, Chang AM, Parker AW, Finlayson K, Bradbury C, Nielsen Z. Improved functional ability and independence in activities of daily living for older adults at high risk of hospital readmission: a randomized controlled trial. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2012;18(1):128-34.
  • Dondzila CJ, Swartz AM, Keenan KG, Harley AE, Azen R, Strath SJ. Translating exercise interventions to an in-home setting for seniors: preliminary impact on physical activity and function. Aging Clin Exp Res. 2016;28(6):1227-35.
  • Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196(4286):129-36.
  • Ferreira CB, Teixeira PDS, Alves Dos Santos G, Dantas Maya AT, Americano do Brasil P, Souza VC, Cordova C, Ferreira AP, Lima RM, Nobrega OT. Effects of a 12-Week Exercise Training Program on Physical Function in Institutionalized Frail Elderly. Journal of Aging Research. 2018;2018:7218102.
  • Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, Nieman DC, Swain DP. Quantity and Quality of Exercise for Developing and Maintaining Cardiorespiratory, Musculoskeletal, and Neuromotor Fitness in Apparently Healthy Adults: Guidance for Prescribing Exercise. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2011;43(7):1334-59. Gezondheidsraad. Samenvatting Beweegrichtlijnen 2017. 2017. Beschikbaar via: https://www.gezondheidsraad.nl/binaries/gezondheidsraad/documenten/adviezen/2017/08/22/beweegrichtlijnen-2017/samenvatting-Beweegrichtlijnen-2017.pdf.
  • Gronstedt H, Frandin K, Bergland A, Helbostad JL, Granbo R, Puggaard L, Andresen M, Hellstrom K. Effects of individually tailored physical and daily activities in nursing home residents on activities of daily living, physical performance and physical activity level: a randomized controlled trial. Gerontology. 2013;59(3):220-9.
  • Higgins JPT, Altman DG, Sterne JAC. Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1. 0 (updated March 2011). The Cochrane Collaboration, 2011. Beschikbaar via: handbook. cochrane. org, 243-962011.
  • Hill KD, Hunter SW, Batchelor FA, Cavalheri V, Burton E. Individualized home-based exercise programs for older people to reduce falls and improve physical performance: A systematic review and meta-analysis. Maturitas. 2015;82(1):72-84.
  • Jahanpeyma P, Kayhan Kocak FO, Yildirim Y, Sahin S, Senuzun Aykar F. Effects of the Otago exercise program on falls, balance, and physical performance in older nursing home residents with high fall risk: a randomized controlled trial. European Geriatric Medicine. 2021;12(1):107-15.
  • Lindberg K, Lohne-Seiler H, Fosstveit SH, Sibayan EE, Fjeller JS, Lovold S, Kolnes T, Varvik FT, Berntsen S, Paulsen G, Seynnes O, Bjornsen T. Effectiveness of individualized training based on force-velocity profiling on physical function in older men. Scand J Med Sci Sports. 2022;32(6):1013-25.
  • Makizako H, Nakai Y, Tomioka K, Taniguchi Y, Sato N, Wada A, Kiyama R, Tsutsumimoto K, Ohishi M, Kiuchi Y, Kubozono T, Takenaka T. Effects of a Multicomponent Exercise Program in Physical Function and Muscle Mass in Sarcopenic/Pre-Sarcopenic Adults. J. 2020;9(5):08.
  • McCullagh R, O'Connell E, O'Meara S, Dahly D, O'Reilly E, O'Connor K, Horgan NF, Timmons S. Augmented exercise in hospital improves physical performance and reduces negative post hospitalization events: a randomized controlled trial. BMC Geriatrics. 2020;20(1):46.
  • Nederlands Huisartsen Genootschap. Dossier Persoonsgerichte Zorg. NHG; 2021. Beschikbaar via: https://www.nhg.org/actueel/ dossiers/dossier-persoonsgerichte-zorg-0.
  • Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Judge JO, King AC, Macera CA, Castaneda-Sceppa C. Physical Activity and Public Health in Older Adults: Recommendation From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. 2007:14.
  • Skelton DA, Rutherford OM, Dinan-Young S, Sandlund M. Effects of a falls exercise intervention on strength, power, functional ability and bone in older frequent fallers: FaME (Falls Management Exercise) RCT secondary analysis. j. 2019;4(1):11-9.
  • Suikkanen S, Soukkio P, Aartolahti E, Kääriä S, Kautiainen H, Hupli MT, Pitkälä K, Sipilä S, Kukkonen-Harjula K. Effect of 12-Month Supervised, Home-Based Physical Exercise on Functioning Among Persons With Signs of Frailty: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 2021;102(12):2283-90.
  • van den Helder J, Mehra S, van Dronkelaar C, Ter Riet G, Tieland M, Visser B, Krose BJA, Engelbert RHH, Weijs PJM. Blended home- based exercise and dietary protein in community-dwelling older adults: a cluster randomized controlled trial. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2020;11(6):1590-602.
  • van Lieshout MRJ, Bleijenberg N, Schuurmans MJ, de Wit NJ. The Effectiveness of a Proactive Multicomponent Intervention Program on Disability in Independently Living Older People: A Randomized Controlled Trial. Journal of Nutrition, Health & Aging. 2018;22(9):1051-9.